房颤的规范化治疗

的规范化治疗

遵循原则:1．发作频繁的阵发性房颤要积极恢复并维持窦性,首选药物治疗.

2．明确与肺静脉或上腔静脉肌袖相关的房颤可以进行电隔离消融治疗,但要严格掌握适应症.

3.偶发的房颤不须长期治疗，发作不能自行终止时予以电复律或药物终止即可。

4．病程不超过半年的持续房颤也应尽量恢复窦律并维持药物治疗，预防复发。

5．对于病程超过半年的持续房颤，不足一年者仍可试行电复律或药物转复。

6．永久性房颤、药物或电隔离未成功的阵发性房颤采用控制心室率的方法，同时要进行抗凝治疗。7．与甲状腺功能亢进有关的房颤首先要纠正甲状腺功能。

治疗策落：控制心室率、转复和维持窦性心律、以及预防栓塞性事件。

药物复律和电复律的治疗规程

1．复律病人选择

药物复律主要使用于频繁的阵发性房颤、时间不超过半年的持续房颤，房颤持续时间超过半年、不足一年者如果迫切要求复律也应给予机会。现有的临床实践表明，持续时间超过半年的房颤复律成功的机会明显减少，而超过一年者决大多数都不能成功转复。另外，持续时间越长，发生血栓栓塞的机会越多，转复后维持窦律越困难，因此一般将持续房颤复律的指征掌握在半年以内。

电复律使用于房颤发作时心室律恨快、患者出现血压下降或心功能不全需要立即终止的情况。2．复律前的准备

确定有无器质型，了解心功能状况，有无相关心外疾病，有无诱发因素，为此，都应检查心脏、肝脾超声、甲状腺功能等。同时，也要判断窦房结和房室结功能。

持续时间超过48小时的患者复律前要抗凝3周。一般使用华法令，使用剂量通过监测凝血指标来调整。INR值为2–3比较合适，既能达到有效抗凝目的，又不会发生出血并发症。对于持续时间不超过一周的患者，如果食管超声确认没有左心房内血栓的，可连用数日低分子肝素后进行复律治疗。

窦房结和房室结功能低下的患者，有明确永久起搏适应症的要安置起搏器后再进行复律。永久起搏治疗不明确者，需要在临时起搏保护下进行电复律；对于药物复律者，在心电监护下用药，如出现较多的长间歇或心动过缓的相关症壮，应停药，最好安置起搏器后再进行复律。

电解质不正常的要于纠正后再开始复律治疗。

甲状腺功能亢进应先行治疗。

无器质型心脏病或心功能不全的患者，要治疗基础心脏病和心功能不全，不能只着眼于房颤。3．同步直流电击复律

一般在病房即可，要在单间内进行，家属和其他患者不得在场，以免影响工作。复律前患者禁食4–6小时。如有活动义齿需摘除。连接好除颤器的心电监护，专人记录血压、心率、心律、用药情况。静脉注射咪唑3–5㎎,或20–30㎎使患者入睡，具体用药情况根据患者神智情况而定，以电击时患者无痛觉、电击后又能尽快醒来为度。对于老年人需特别注意剂量勿过，以免发生呼吸抑制。

两个除颤电极板通常分别放在心尖部和靠胸骨右缘锁骨下区域，一般阴极在心尖部，首次电击能量一般100–200J根据患者的胖瘦程度和以前的电击效果酌情决定。如果复律未成功，可每次增加电能50–100J，立即再次电击1–2次，如300J仍未成功，放弃电击复律。复律成功后立即呼唤病人，令起尽快醒来，并检查有无栓塞征象。有栓塞征象者，按其治疗原则进行治疗。无论复律成功与否，电击后都要继续监护1–2小时，注意患者血压、心率、心律情况及进行相应临床处理。

对于非急诊电击复律的患者，复律后继续用电击复律前的用药以维持窦性心律。对于急诊电击复律的患者，根据具体情况决定复律后的治疗方案。

4．药物复律

药物复律通常采用口服的方法，复律后要继续用药以维持窦性心律，复律和维持窦性心律是一连续治疗过程。在我国。常用药物有胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪、索他洛尔。阵发性房颤的药物复律可以在房颤发作时开始，也可在窦律时开始。

胺碘酮甲状腺功能异常者不宜使用。为半有心功能不全的房颤患者首选复律药物。该药开始需有负荷量，一般7g，通常在两周内给完。国内习惯用法：每日三次，每次0．2g,连服一周，然后每日2次，每次0．2g，连服一周。从第三周开始维持量，一般每日0．2g。体重较大的患者负荷量可能要大些，可以适当增加1–2g，增加剂量在5–10日内给完。复律最多发生在用药第二周，少数在10天以内或第三周以后。如果增加负荷量或第三周以后仍未复律，可酌情联合应用ß阻剂，选用比索洛尔或阿替洛尔，从小剂量开始，注意心率，联合用药后心率不低于50次/分，一般是安全的。美托洛尔也可选用。每日0．2g维持量持续半年较为稳妥，减量不宜太快，否则容易复发，以后酌情每3—6个月减量一次，可每服3日或2日停药1日逐渐到隔日1次，最后每周服药2次，每次0．2g。副作用有对甲状腺功能的影响，肺毒性，主要是肺间质纤维化，故每6个月应做相关检查。此外还有皮疹、瘙痒及角膜色素沉着。

莫雷西嗪复律成功率低于胺碘酮，因胺碘酮副作用停药的患者再服用仍然有效。副作用较少。常规用法：150—200㎎/次每日3次，效差可酌加ß阻剂，具体方法和注意事项同胺碘酮。

普罗帕酮复律作用与莫雷西嗪相仿，毒副作用也较少。常规用法：150㎎/次每日3次，效果不佳可酌情加量至600㎎/天。同样，也可与ß阻剂合用。心功能不全者慎用。

索他洛尔有较强的ß阻剂作用，心功能不全者不宜用。目前国内经验较少，一般用法：每次80—120㎎，每日2次。应在住院条件下用药，注意监测QT间期，QT间期超过0．5秒时要停药。

与胺碘酮不同，普罗帕酮、莫雷西嗪、索他洛尔都没有负荷量与维持量之分，有效的患者要长期服同样的剂量，窦性心律维持半年后可是减量，但勿过急，现尚无成熟的减量方法。

复律前要抗凝3周的患者，复律后继续抗凝4周，阵发性房颤，复律前持续时间不超过48小时者，复律后也不需要抗凝。

房颤的急诊处理首选是静脉用药控制心室率或同步直流电复律，一般不需静脉药物复律。对于没有复律条件或心室律控制不满意者，也可静脉用普罗帕酮或胺碘酮复律。普罗帕酮静脉复律效果优于胺碘酮。静脉用胺碘酮同样要有负荷量，一般用150㎎胺碘酮稀释于100ml生理盐水中与15—20分钟内快速静脉滴入，然后500—1000ug/分维持静滴。复律后需药物维持者在静脉用胺碘酮的同时开始口服负荷量的胺碘酮，具体用法同前。静脉用胺碘酮一般需连续用3—4天，待口服胺碘酮开始起效后才能停用。普罗帕酮的用法：一般将70㎎普罗帕酮稀释于20ml5﹪葡萄糖中静脉推注，复律后立即停药，如果无效，30—60分钟后可以重复。用药过程中一定要心电监护，如出现心动过缓或长RR 间歇,即使未复律也要停药。

控制心室率

近来大型临床研究提示：转复并维持窦性心律并不优于药物控制心室率。因此，控制心室率可作为持续行房颤的一种治疗方法，但窦性心律的益处是需要进一步肯定的。当房颤血流动力学平稳，临床症状不明显可首选控制心室率治疗，应用包括地高辛、ß阻剂和钙拮抗剂，为长期控制心室率，口服ß阻剂、钙拮抗剂、维拉帕米或地尔硫卓比地高辛好，应为首选。但对有者，地高辛应作为一线治疗药物，对合并动脉栓塞高危患者配以华法令抗凝治疗。对持续时间较久的慢性房颤或心房明显扩大或基础病因未解除者，也应首选控制心室率治疗首选控制心室率治疗，控制心室率的非药物治疗，包括：房室结射频消融术＋永久性心脏起搏；房室结改良术。

预防血栓栓塞

华法令华法令治疗中应注意以下四点：一是选择合适的剂量；二是应用华法令的早期密切监护患者；三是要保持适宜的INR;如INR﹤2．0栓塞并发生率将增加。INR﹥4．0—5．0严重出血发生率大大增加。最低危险的有效抗凝剂量为INR保持在3．0；四是要注意药物相互作用和患者的其他危险因素。

阿司匹林近年来阿司匹林75㎎/天预防血栓及栓塞的疗效已予否定。大多数文献认为，对于小于65岁、无、栓塞病史、近期心衰病史的房颤，使用阿司匹林300—325㎎/天对于防栓塞并发症既安全又有效；而对于大于65岁，特别是75岁以上，先前存在基础心脏病或危险因素的房颤应给予华法令治