成都市总额控制下按病组分值付费第2版

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专家观点：按病种分值(DIP)付费制下,医院成本管理问题探讨

邹俐爱：按病种分值付费制下，医院成本管理问题探讨随着我国医保覆盖面加大，医疗费用快速持续上涨，现行的按项目付费方式缺陷明显，导致医保基金运行压力大，国家力求寻找到一种科学合理的医保支付方式。

今年，DIP作为新的支付方式进入大众视野，由于广东省推广面广、实践时间长等原因，国家医保局每次谈及此都会以广州作为案例来分析。

早在2010 年，中山市开始试点按病种分值付费，2018年广东全面推行，截止到目前已经实践了2年。

邹俐爱总结到国家今年推广的区域点数法总额预算和按病种分值付费是基于广州和上海的支付方式改革模型提出的。

在大会上，她从头梳理了医院在试点工作中的实践情况，希望为大家对在按病种分值付费下医院成本管理的发展提供新思路。

一、按病种分值付费的相关概念邹俐爱强调“在广东政策中，按病种分值付费政策的病种分值是一个综合概念，指含单病种分值、住院床日分值和综合病种分值三种形式”。

按病种分值付费，是按病种支付的一种形式，指在总额控制前提下，对单一病种在特定的住院时间内的所有服务，按照一个固定的分值进行支付。

其分值包含病种权重和点值的概念（权重按历史费用的均值确定，点值按筹资总额及当期全部医院的分值总数计算确定）。

二、按病种分值付费支付模式的特点首先它是总额控制下一种按病种支付的方式，医保局根据每年的预算“定工分”，医院来“挣工分”，比较形象的可以比喻成医保局每年定一个大蛋糕，医院从中分取属于自己的蛋糕份额。

按病种分值付费下，每个病种对应的蛋糕份额怎么算？邹俐爱举了一个例子: 某医院2018年腔镜下阑尾炎手术，医院与病人按服都项目结算费用为12300元，医保结算按分值为1000分，每分价值为15元，结算基金为15000元。

总结：在病种分值付费下，医保与医院按分值结算，病种不与医疗服务项目费用直接对应，而是与该病种对应的分值来结算。

而且每分价值次年确定，当年年初无法预知，避免医院预估该病种当年的结算金额导致医疗服务不足等问题。

国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范培训课件

三、结合实际，制定本地病种目录库。《病种库》将主目录区分为核心病种近11553组，综合病种2499组，各试点城市的病种目录库的分组规则与《病种库》保持一致。国家医保局统一组织使用试点城市报送的历史数据形成各试点城市的病种目录库。各试点城市在试点过程中按照统一的分组规则不断完善本地的病种目录库。
四、统一标准，做好历史数据报送工作。各试点医疗机构医保管理部门要协调病案、信息、财务等部门，做好有关数据来源的质量控制，确保医疗保障基金结算清单各指标项真实、准确、可追溯。要建立医疗保障基金结算清单和医疗服务明细信息表（KC22表）的唯一标识变量，并做好关联工作，确保同一患者信息的完整性（具体报送办法另行通知）。请各试点城市明确１名联络员，协助完成有关数据报送工作。附件：1.国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范
2.DIP病种目录库（1.0版）国家医疗保障局办公室 2020年11月9日
2022/1/18
附件 1
国 Healthcare Security Technical Specification of Diagnosis-Intervention Packet (DIP)
《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》培训课件
2021 年 03 月
2022/1/18
2022/1/18
国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知医保办发〔2020〕50号
有关省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：为持续推进医保支付方式改革，提升医保治理现代化水平，加强对区域点数法总额预算管理和按病种分值付费试点工作的技术指导，现将我局制定的《国家
2022/1/18
1.概述

总量控制下的病种分值结算管理

医疗偿付 3. 它是一条保、医、患三方共存、制约、和谐的生态链，，
是适合现实情况的
第二部分、总额控制下病种分值结算办法操作
一、总额预算二、月结算操作三、存在问题及解决办法四、配套管理措施五、年终决算
一、总额预算及分配方案
• 为实现“收支平衡、略有结余”的医保基金管理要求，我们要找出病种分值结算的基金总量。要找出病种分值结算的基金总量，就要预算年度基金总量以及参与基金支付的各个方面的数量，从而使我们既全面又清晰地了解年度基金的组成状态。
过度。
二、简要介绍“病种分值”结算办法
不同病种医疗费用比例关系分值各医院总分值费用偿付
设计思路
折合分值
将各病种前三年实际发生的住院次均费用除以一个固定的参数从而折合成相应的分值，这个初步的病种分值基本体现了各病种之间医疗消费的多少关系。
病种分值确定流程
2、选出常见病种
1、广泛调查前三年病种及费用情况
●促使医院自我控制和降低医疗费用
总额一定→同一病种医疗费用低的医院得到的费用补偿就相对的多→各医院之间又产生了相互约束、竞争机制。
总量控制下的病种分值结算办法较好地处理了“医疗服务管理缺乏规范，费用控制难，支
出压力只增不减”的矛盾 1. 实现了以收定支，解决了医保基金收支平衡的大问题 2. 既保障了参保人员的基本医疗又使定点医院得到了合理的
5、综合医院反馈意见确定病种分值
运用“德尔菲”法广泛征求信息再次得出了“医院修正后分值
病种分值确定示意表
科别普外呼吸妇产
…..
病种
急性阑尾炎
前三年实际人均费用（元）
1890
前三年实际人均费用折合分

医保按病组分值付费对医院的影响及医院管理策略调整探讨

一、按病组分值付费的概念和计算方法（一）概念病组是指以病例单元第一诊断为主的，与国际疾病分类编码相对应的一组具有相同临床特征、相同资源消耗的疾病组合。

病组不是单一的一种疾病，它与临床上所说的疾病概念有所区别，在管理上是一个分类学的概念。

按病组分值付费是指医保经办机构以基金总额控制为基础，对不同病组赋予不同的分值，医保经办机构年终根据基金总额和区域总分值计算出分值的单价，再按照各医疗机构的累计分值与定点医疗机构进行费用结算的一种付费方式。

这种支付方式兼具总额控制、按病种付费和点数法的特点。

（二）按病组分值付费的计算方法1．确定病组病组分组主要以病例第一诊断为主，与国际疾病分类ICD-10相对应，将具有相同临床特征、相同资源消耗的病组分为一类，再依据手术、放疗、化疗、内镜治疗等操作方式不同进行分组，分组中同时考虑了合并症、并发症、年龄等因素的差异。

2．确定病组分值病组分值=病组基础分值×调整系数病组基础分值=（该病组在该基金池当年次均费用/该基金池当年基准病组次均费用）×1000×基础分值系数调整系数在每年末根据6项指标考核得出，6项指标分别是自费率增长率、实际报销比增长率、平均住院天数增长率、统筹支付次均费用增长率、检查检验占比增长率、人次人头比增长率，主要是体现医疗机构过程管理的结果。

基础分值系数设立的目的是解决同一基金池内不同医疗机构治疗同一病组所消耗成本、所提供的服务差异大小，反映某医疗机构的服务质量、服务能力、病人个人负担、服务特点等，设置了12项指标体现这种差异，分别是疾病复杂指数CMI、住院时间指数、重点专科情况、医院均次手术费用指标、病组规模指标、医院职工职称指数、收费等级、机构类别、医院年龄分布综合指数、所在地区医疗费用水平、报销比例指数和住院时间指数，计算结果在每年年初公布。

为避免调整系数和基础分值系数对付费结果影响过大，通过标化将其值等比缩放在0.95-1.05之间。

总额控制下按病种分值付费的实践与思考

2023-11-07•引言•总额控制下按病种分值付费的原理与优势目录•总额控制下按病种分值付费的实践探索•总额控制下按病种分值付费的绩效评估与优化策略•案例分析与应用前景展望目录•结论与展望01引言背景随着医疗技术的迅速发展和医疗需求的不断增长，医疗费用逐渐成为社会关注的焦点。

总额控制下按病种分值付费是一种新型的医疗费用支付方式，旨在通过限制总费用和病种分值的计算来控制医疗费用，提高医疗资源的利用效率。

意义总额控制下按病种分值付费的实践对于控制医疗费用过快增长、优化医疗资源配置、提高医疗服务质量等方面具有重要的现实意义和理论价值。

研究背景和意义研究目的和方法•目的：本研究旨在通过对总额控制下按病种分值付费的实践进行深入探讨，分析其运行机制、实施效果及存在的问题，并提出相应的解决方案和发展建议。

•方法：本研究采用文献资料收集、实地调查、专家访谈和数据分析等多种方法，对总额控制下按病种分值付费的实践进行综合研究。

其中，文献资料收集主要是从国内外相关政策、研究报告、医疗机构官方网站等渠道收集相关资料；实地调查主要是对实施总额控制下按病种分值付费的医疗机构进行深入调查，了解其实施情况、运行效果及存在的问题；专家访谈主要是邀请相关领域的专家和学者，对总额控制下按病种分值付费的实践进行深入探讨和分析；数据分析主要是对收集到的数据进行分析和处理，以揭示总额控制下按病种分值付费的实践效果及影响因素。

02总额控制下按病种分值付费的原理与优势•总额控制是一种医疗费用支付方式，其核心是通过制定一个预算或支付上限，限制医疗机构或医生的费用支出。

它旨在防止医疗资源的过度利用和费用的不合理增长，以控制医疗费用的总体支出。

总额控制的原理及意义•按病种分值付费是一种基于疾病严重程度和复杂程度的一种支付方式。

它根据疾病类型、病情严重程度、治疗难度等因素，将疾病划分为不同的分值，然后根据这些分值支付相应的费用。

这种支付方式的优点在于能够鼓励医疗机构提高医疗服务的效率和质量，同时减少不必要的医疗费用支出。

成都市基本医疗保险总额控制下按病组分值付费实施细则解读2020

75%
正向支付差异
基层医院
339
249
73.45%
90
26.55%
25%
负向支付差异
合计 873
654
74.91%
219
25.09%
一、起草背景和过程
1.4 征求意见情况区县、市本级医院
卫健委、财政局
历经24次修正，形成送审稿
Part 02
➢ 主要内容
二、主要内容
正文：十三个部分，三十四条内容实施范围：（一）实施范围；（二）除外情况预算管理：（三）基金预算总额控制：（四）总额控制目标确定；（五）总额控制指标分配病种分组：（六）病组确定；（七）病组发布及调整基准病组：（八）基准病组确定病组分值：（九）病组原始分值；（十）病组基础分值；（十一）基础分值系数；
医院等级
医院总数
差值大于0 的医院数量
差值大于0 差值小于0 差值小于0 的医院占比的医院数量的医院占比
三级医
按照2019年实际总控指标测算院
69
54
78.26%
15
21.74%
873家医疗机构
二级医院
117
90
76.92%
27
23.08%
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
一级医院
348
261
75.00%
87
25.00%
（二）除外情况:
机构除外：床日付费的慢性病老年病专科医院、精神病专科医院和护理院等医疗机构发生的住院医疗费用。
费用除外：定点医疗机构发生的住院医疗费用中，采取按病种定额付费、按人头付费、按床日付费的费用。（其余支付方式产生的费用）
机构除外：年度内，新增、终止、解除协议的医疗机构。

基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法(2020年版)

XX市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法（2020年版）目录第一章总则 (2)第二章住院医疗费用结算 (5)第三章门诊及其他医疗费用结算 (15)第四章服务质量考评 (18)第五章监督管理 (19)第六章附则 (23)1第一章总则第一条根据《XX省人民政府办公厅关于印发XX省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（X府办〔2017〕65号）、《XX省人民政府办公厅关于印发XX省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》（X府办〔2019〕24号）及省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条定点医疗机构与基本医疗保险（以下简称：基本医保）参保人发生的医疗费用，由定点医疗机构与各级医保经办机构结算，适用本办法。

职工基本医疗保险（含生育保险，以下简称：职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称：居民医保）医疗费用结算实行分开列账、单独结算。

第三条基本医保基金坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，实行严格预算管理，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

坚持协调推进医疗、医保、医药联动，通过深化医保支付方式改革，充分发挥医保在医改中的基础性作用，更好地保障参保人员权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。

基本医保基金结算实行“总额预付、结余留用、合理超支分担”的奖励约束机制。

坚持中西医并重，推动中医药和西医药相互补充、协调发展，推动中医药事业高质量发展。

协调推进医共体、医联体、卫生强基、高水平医院等方面建设，有效落实分级诊疗制度。

第四条建立XX市基本医疗保险统筹基金结算联席会议制2度，联席会议负责对年度总额控制预决算、市内住院医疗费用增长率控制目标、医院系数等重大事项进行审核。

联席会议由市医疗保障局牵头，市财政局、市卫生健康局、市医保经办机构参与。

市医疗保障局负责牵头医保支付方式改革，健全付费标准动态调整机制和谈判协商机制，建立医保基金使用效率评价制度，推动建立DRGs付费方式改革的体制机制。

按病种分值支付下的医院控费及病案管理对策应用研究

按病种分值支付下的医院控费及病案管理对策应用研究【摘要】目的：分析医保分值付费方式对医疗控费的影响及探索医保改革新形势下病案管理对策。

方法：于2019年6月-2020年12月展开研究，分析按病种分值支付方式对医疗控费的影响，采取多种方法实施医疗控费及病案管理，分析效果。

结果：干预后，干预后，患者医保费用总额低于干预前，平均病种费用明显低于干预前（P＜0.05）。

结论：医保分值付费方式对医疗控费有积极影响，在实践中，需要采取多种途径加强按病种分值支付管控，从而实现更优的医疗控费，加强病案精细化管理，从而为广大患者提供更优良的就诊体验。

【关键词】医保分值付费；医疗控费；病案管理；对策医疗控费是国家的一项长期政策，自2015年以来我国相继出台一系列政策和意见，不断推进基本医疗保险支付方式的改革，2017年基本医保支付方式改革指导意见出台，提出要全面推行以病种付费为主的多元复合医保支付方式。

2018年1月广东正式全面实施按病种分值支付改革。

按病种分值付费，也叫大数据病种组合，简称DIP，其付费基础是总额控制和点数法，是指医疗机构在提供医疗服务过程中，将单一病种作为计价单位，给不同病种赋予不同分值，并包含患者入院治疗中发生的全部费用，在患者出院时通过累计分值与定点医疗机构进行费用结算[1]。

文章探讨按病种分值支付下医院控费和病案管理的价值，为进一步完善医保分值付费方式提供新思路，现报道如下。

1 资料与方法1.1一般资料以2017年1月-2017年12月为干预前，以2019年1月-2019年12月。

在干预前后，以密集抽样法，分别随机抽取120例患者。

干预前患者中，男性69例，女性51例，年龄18~67岁，平均（52.36±4.12）岁；患者就诊科室：心内科28例，骨科15例，普外科32例，泌尿外科20例，妇产科15例，内分泌科10例。

干预后患者中，男性71例，女性49例，年龄18~68岁，平均（52.41±4.57）岁；患者就诊科室：心内科23例，骨科17例，普外科31例，泌尿外科19例，妇产科18例，内分泌科12例。

医保总额预算下按病种分值付费(DIP)风险防控业务

3）.根据公式（定点医疗机构调节系数=等级系数×(1+加成权重系数)）确定定点医疗机构调节系数。
步骤三：按病种分值付费年终确定医疗机构病种年度总分值
1）.对医疗机构病种进行分类，针对不同类别相应计算各病种分值；
2）.对特殊病种和无对应分值病种的罕见病，由医疗机构提出申请，经办人员组织相关人员进行审核，并提交医保局组织医保支付制度评议专家进行评议，分别确定病种分值。
权限范围：按照政策和工作程序核实数据，在规定时限内办理医保费用拨付手续。
报告关系：直接上级，审核岗；直接下级，无
报告关系：直接上级，审核岗；直接下级，无
风险防控
一、总额预算按病种分值付费（DIP)业务风险防控
1.可用于按病种分值付费总额预算
(1)业务描述
按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则,以保障参保人基本医疗需求以及医疗发展刚性需要为前提,合理确定年度区域可用于按病种分值付费医保基金额度，职工和城乡居民指标分别确定。
2.经办岗
岗位类型：一般岗位
岗位职责：初步确定病种分值，初步确定医疗机构年度病种总分值。
权限范围：根据我市的病种分组，初步确定病种分值，提交复核岗复核。收集辖区内医疗机构执行 DIP 过程中出现的分值偏离问题，配合市医保局组织评议专家进行纠偏。计算偏差病例分值，提交特殊病历例由评议专家评议确认。计算医疗机构加成权重系数（CMI加成系数、考年患者比例加系数、老年患者比例加成系数、儿科患者比例加成系数、中医加成系数、医疗重点或特色专科加成系数），结合等级系数，生成医疗机构调节系数。初步确定各定点医疗机构年度病种总分值。
2).爱岗敬业，履职尽责。严格按照制度要求和规定程序办事，及时完成部门预算的编制、审核、上报等工作。
3).积极配合审计监督工作，认真整改落实，不断改进工作。

基本医疗保险住院医疗费用按病种分值付费实施细则

基本医疗保险住院医疗费用按病种分值付费实施细则为切实保障基本医疗保险参保人的医疗权益，引导医疗资源合理配置，规范医疗行为、控制成本，控制医疗费用不合理增长，促使我市医保基金支付分配更为科学合理，根据《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕50 号）、《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）、《广东省医疗保障局关于转发国家医疗保障局DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（粤医保发〔2021〕54 号）、《地级市DIP 支付方式改革三年行动实施方案》（湛医保发〔2022〕号）等文件的有关要求和规定，在基本医疗保险基金统筹支出总额预算的基础上，结合我市实际情况，制定我市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值付费（DIP）实施细则。

一、适用范围地级市基本医疗保险参保人(含职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人，以下简称参保人)在本统筹区内的基本医疗保险定点医疗机构住院发生的医疗费用。

本市统筹区内所有提供医疗保险住院医疗服务的定点医疗机构均纳入按病种分值付费（DIP）实施范围，自2023年1月1日起的相关住院医疗费用实施按病种分值付费（DIP）。

职工生育保险住院医疗费用纳入按病种分值付费（DIP）自2024年1月1日起开始- 1 -实施。

二、实施原则按病种分值付费（DIP）是指在总额预算机制下，根据基本医疗保险基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值下计算分值的点值，医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准（区域点数法总额预算和按病种分值付费，简称按病种分值付费（DIP））。

按病种分值付费（DIP）遵循“总额预算、病种赋值、月预结算、年终清算”的办法，将医保基金年度可分配资金总额按各定点医疗机构年度病种分值点数总和进行分配结算。

DIP付费模式精要

2024/5/21
医保结算
2024/5/21
医保结算清单
2024/5/21
➢ DIP 将对医院的经营与发展带来哪些影响？
疾病病案首诊页断手术操作
2024/5/21
疾病诊断、手术操作是DIP分组的核心
1. 主要诊断和手术操作决定DIP入组 2. 其他诊断决定DIP分组的权重
疾病诊断、手术操作决定DIP分值
实现DIP形式下医院的高质量发展
2024/5/21
2024/5/21
病案人眼中的DIP与医院高质量发展
1 DIP 政策学习、内化 2 建立”病案—临床“ 双向培训、交流机制 3 建立临床科室DIP运营管理策略 4 DIP的医疗成本控制
5
4
医院层面建立DIP运营工作组
DIP的多学科协作MDT 制定本机构工作计划，深入推进医
剖宫产术，子宫下段横切口
108.69
6546.27 7085.19
2024/5/21
诊断编码
诊断名称
手术编码
手术名称
病种分值
目录均费
d25.9
未特指的子宫平滑肌瘤
68.4100
腹腔镜经腹全子宫切除术
149.63
d25.9
未特指的子宫平滑肌瘤
68.4901
经腹全子宫切除术
137.74
9754.46 8979.06
算和按病种分值付费实施办法》
2024/5/21
2. 建立”病案—临床“ 双向培训交流机制，保证成绩不流失
解读DIP政策、DIP分组、医院DIP入组与病案书写规范、诊疗规范等
2024/5/21
2. 建立”病案—临床“ 双向培训交流机制，保证成绩不流失

按病种分值付费下医院医保控费管理实践分析

院管理的影响及应对措施基本集中在政策的宏观层
对模式ꎮ 现行按病种分值付费方式的付费基础与逻辑
面ꎬ鲜有深入到医院控费管理执行层面的微观分
与以往任何一种结算方式相比都具有较强的革新性ꎬ
４６
现代医院管理２０２１年６月第１９卷第３期ＭｏｄｅｒｎＨｏｓｐｉｔａｌＭａｎａｇｅｍｅｎｔꎬＪｕｎ. ２０２１ꎬｖｏｌ. １９ꎬＮｏ. ３
码)、手术及操作编码( ＩＣＤ－９－ＣＭ－３) 进行病种组
病种分值付费方式下管理部门间密切联系ꎬ医院医保
累计分值ꎬ结合权重系数ꎬ遵循“总额预付、病种赋值、月
用本身进行控费ꎬ必须通过积极协同部门合作ꎬ形成合
预结算、年度清算”原则与医院结算的付费方式(见表１)ꎮ
力ꎬ才能达到良好的控费效果ꎮ
医保管理部门通过计算机处理系统对医院上传的
１６８８个疾病诊断ꎮ ２０２０年１月１日ꎬ对分值库进行了
于以往支付方式下ꎬ医院通过人工方式在结算端进行
调整ꎬ病种分值表更新为１１４２０个病种组合ꎬ２２７４个
结算方式勾选ꎬ医保局再进行人工审核的模式ꎮ 随着
疾病诊断ꎬ基本上实现了病种广覆盖ꎮ 以往按次均定
Ａ０８０
轮状病毒性肠炎
ｎ( ｙ)
保守治疗( 含简单操作)
Ａ０９０
传染性病因的胃肠炎和结肠炎ꎬ其他的
ｎ( ｙ)
保守治疗( 含简单操作)
Ａ０９９
胃肠炎和结肠炎
ｎ( ｙ)
保守治疗( 含简单操作)
Ａ１５０
肺结核ꎬ经显微镜下痰检查证实ꎬ伴有或不伴有痰培养
ｎ( ｙ)
保守治疗( 含简单操作)
Ａ１５０

国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知

国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2024.07.17•【文号】医保办发〔2024〕9号•【施行日期】2024.07.17•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知医保办发〔2024〕9号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：为贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，持续深化医保支付方式改革，不断优化医保付费技术标准，国家医保局组织专家研究制订了按病组（DRG）付费分组方案2.0版和按病种分值（DIP）付费病种库2.0版（以下合并简称为“2.0版分组”）。

现印发给你们，并就做好分组应用及支付方式改革相关工作通知如下。

一、做好2.0版分组落地执行工作（一）加快推进2.0版分组落地。

各地要高度重视2.0版分组落地使用工作，充分认识2.0版分组对于加强医保支付管理，提高医保基金结算水平，推动支付方式改革纵深发展的重要意义。

原则上，2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展DRG/DIP付费的统筹地区应在2024年12月31日前完成2.0版分组的切换准备工作，确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本，提高支付方式改革工作的规范性、统一性。

（二）结合实际调整本地分组。

在坚持DRG核心分组（ADRG）全国一致，DIP 病种库分组规则全国一致的基础上，各地可按照国家制定的技术规范，结合实际调整确定本地DRG细分组（DRGs）和DIP病种库，也可直接使用2.0版分组。

及时做好医保信息平台支付方式管理子系统DRG/DIP相关功能模块本地参数配置和落地应用，确保新版分组嵌入后，能够顺利实现分组、结算、清算等工作，不影响医保业务正常开展。

同时，要加强与医疗机构的协同，及时维护医保业务信息编码、上传医保结算清单，确保数据真实、完整、准确。

按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程(试行)

按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，深化医保支付方式改革，提高医疗保障基金使用效率，积极稳妥推进区域点数法总额预算和按病种分值付费，规范按病种分值付费（DIP）的经办管理工作，制定本规程。

第一章总则第一条 DIP是深化医保支付方式改革的重要组成部分，是符合中国国情的一种原创付费方式。

DIP以大数据为支撑，把点数法和区域总额预算相结合，引导医疗卫生资源合理配置，体现医务人员劳务价值，保障参保人员基本医疗需求，推进医保基金平稳高效运行。

第二条医疗保障经办机构（以下简称经办机构）按照国家医疗保障政策要求，积极推进DIP经办管理服务工作，做好协议管理，开展数据采集和信息化建设，建立区域总额预算管理，制定分值等指标，开展审核结算、考核评价、稽核检查，做好协商谈判及争议处理等经办管理工作。

同时，建立激励约束和风险分担机制，激励定点医疗机构建立健全与DIP相适应的内部管理机制，合理控制医疗费用，提高医疗服务质量，有序推进与定点医疗机构按病种分值付费方式结算。

第三条省级经办机构要切实落实指导和组织责任，指导统筹地区制定适合本统筹地区的DIP经办管理规程、扎实推进规程落实，并对经办运行情况进行监测评估。

省级经办机构应当依据本规程制定全省DIP付费经办管理规程。

第四条 DIP业务的主要内容包括：（一）完善协议管理，建立健全医保经办机构与定点医疗机构协商谈判机制；（二）按照全国统一的业务和技术标准，加强数据治理，为DIP业务开展提供支撑；（三）实施区域总额预算管理，合理制定DIP支付预算总额；（四）确定统筹地区病种分值和医疗机构等级系数；（五）开展审核及月度预结算，也可按月结算；（六）开展年度清算，计算各定点医疗机构DIP年度清算医保基金支付金额；（七）强化DIP全流程监测，加强考核评价。

第五条 DIP主要适用于统筹地区医保住院医疗费用结算（包括日间手术等）。

按病种分值付费(DIP)

什么是按病种分值付费(DIP)?按病种分值付费(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。

在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值。

医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付。

按病种分值付费(DIP)的适用范围DIP主要适用于住院医疗费用结算(包括日间手术、医保门诊慢特病医疗费用结算)，精神类、康复类及护理类等住院时间较长的病例不宜纳入DIP范围。

DIP的适应性及可扩展性可探索应用于普通门急诊付费标准的建立，也可以应用于医疗机构收费标准的改革。

按病种分值付费(DIP)的质量要求1、基础代码统一国家医保版《医疗保障疾病诊断分类及代码(ICD-10医保V1.0版)》和《医疗保障手术操作分类与编码(ICD-9-CM3医保V1.0版)》标准是医保结算统一和规范使用的疾病诊断和手术操作编码，DIP以其为基础，通过大数据比对形成客观分类及组合。

2、结算清单质量控制医保结算清单管理及质量控制符合《医保结算清单填写规范》等有关要求，医保结算清单中常用的标量、称量等数据项应当使用国家和医保、卫生行业等相关标准。

其中，诊疗信息数据指标填报主要来自于住院病案首页数据，医疗收费信息数据指标填报口径应与财政部、国家卫生健康委员会、国家医疗保障局统一的“医疗住院收费票据”信息一致。

西医疾病诊断代码统一使用《医疗保障疾病诊断分类及代码》(ICD-10医保V1.0版)，手术和操作代码应当统一使用《医疗保障手术操作分类与编码》(ICD-9-CM3医保V1.0版)，中医病症诊断代码统一使用《医疗保障中医病症分类与代码》(中医病症分类与代码医保V1.0)，日间手术病种代码统一使用《医保日间手术病种分类与代码》。

区域点数法总额预算和按病种分值付费下的医院应对-答案

各课程答案1、DRGs的分组原则，不包括（ B）A、具有相同或相近的住院天数B、具有不同的临床特点C、消耗相同或相近的医疗资源、医疗费用D、医疗资源消耗强度2、美国把DRGs分了（A ）组A、876B、986C、700D、5833、卫生部推出了近（C ）种疾病的临床路径A、500B、200C、300D、1004、MBC中的“1”代表（ D）A、女性生殖系统疾病及紊乱B、呼吸系统疾病及紊乱C、眼和附器疾病及紊乱D、神经系统疾病及紊乱5、实施DRGs需要的条件，不正确的是（C ）A、数据标准化B、建立健全成本核算体系C、只需要医生的配合D、医院的信息化水平要达到一定程度6、“泌尿系统疾病及紊乱”属于MBC中的第（ C）组A、13B、12C、11D、101、住院参保人在同一协议医疗机构内部转科继续住院治疗的，按（ C）结算A、两次住院B、多次住院C、同一次住院D、费用多的E、费用少的2、按参保人出院的（A ）及其诊治方式确定其所对应的分值A、临床第一诊断B、临床病例C、临床检查D、临床药物使用E、临床费用3、分值付费规则中，病种费用占分值费用在40%-100%时，医保实际支付（ B）A、40%B、100%C、所花费用D、<40%E、>100%4、分值付费规则中，病种费用占分值费用在101%-200%时，医保实际支付（A ）A、100%B、40%C、200%D、所花费用E、101%5、医院管理正在面临的挑战包括（E ）A、药品零加成B、医保控费C、多点执业的影响D、分级诊疗的压力E、以上均是6、挂床住院是指社保局同一天（C ）检查医保患者均无故不在病房的A、1次B、2次C、3次D、4次E、5次1、因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过（ D）A、12小时B、24小时C、36小时D、48小时E、60小时2、日间手术是指患者按照诊疗计划在（B ）内入出院完成的手术或操作A、12小时B、24小时C、36小时D、48小时E、60小时3、日间手术的培训和宣传，协同部门描述错误的是（A ）A、患者B、医务C、质控D、医保E、财务4、日间手术的职业部门，描述错误的是（B ）A、门诊医生站B、服务台C、手术室D、日间病房E、日间管理中心5、参保人档次发生的常见病住院医疗费用除以所在集团当年度病种单价后，低于该医疗机构对应病种分数（ B）以下A、20%B、30%C、40%D、50%E、60%6、针对降低医保可疑违规数量的措施（ E）A、医生站医嘱录入界面增加限制用药弹框提示B、信息科在HIS系统维护限制用药使用规则C、组织临床科室培训限制用药相关内容D、根据医保反馈的违规数据制定处罚机制E、以上均是1、在诊疗行为规范合理的情况下，仍出现医保分值缺失或医保分值较低，该如何解决（ A）A、交由医保科申诉B、自行改变分值C、交由门诊办申诉D、交由医务科申诉E、交由财务科申诉2、病种分值单价测算的重要性，描述错误的是（ C）A、医院指导科室管理工作需要B、医疗成本管理的需要C、提高医院利润的需要D、合理把握病种结构、费用结构的需要E、促进医疗技术水平提高的需要3、对于优化病种分值单价测算，描述错误的是（ C）A、持续关注、不断更新B、完成全员所有临床科室及所有病种不同时间病种损益分析C、减少未达标病种的处方D、完成按科室、按病种、医疗费用构成情况的分析E、完成重点科室、重点病种的分析4、病种分值单价测算的重点科室，描述错误的是（C ）A、神经内科B、心血管内科C、消化内科D、呼吸内科E、皮肤科5、病种分值付费的特点是（E ）A、医保基金总额管理无风险B、费用风险由医院承担，倒逼医院节约成本C、按医院级别划分医疗集团，按集团分配基金总额D、促进医院提高医疗技术水平及能力E、以上均是6、关于2018年医保新政策，描述错误的是（ C）A、集团总额控制B、病种赋值C、按月拨付D、年终清算E、按月预付1、医保报表重点关注的问题，描述错误的是（B ）A、0分病例B、患者治愈率C、病种占比D、费用异常增长E、严重超费病例2、分值清算规则中，得分项是（A ）A、权重系数B、偏差病例C、综合病种D、基层病种E、审核扣减分值3、关于医保按病种分值付费政策，错误的是（ D）A、支付方式改变，平均定额向病种分值转变B、管理模式改变，以“量”增收向以“成本”提效C、政策及控费管理向综合性质量绩效管理过渡D、按病种分值付费改革是一个部门需要完成的事E、按病种分值付费改革需要不断适应与摸索4、可以向医保局申诉的问题，错误的是（A）A、疾病分类B、特殊病例缺乏特殊申诉途径C、分值表偏差问题D、付费政策问题E、分组不均衡5、医保按病种分值付费改革，仍然存在的问题是（E ）A、医保报表看什么B、如何分析超费原因C、如何联合其他部门共同解决超费问题D、哪些问题可以和医保局沟通，如何沟通E、以上均是6、按病种分支付费逻辑的关键点有（ E）A、权重系数（CMI）B、年度病例评审系数C、偏差病例D、综合病例E、以上均是1、癫痫患者目前无发作，来院仅做视频脑电图检查，正确诊断选择（ C）A、癫痫病史B、癫痫发作C、脑电图检查D、癫痫治疗E、癫痫复查2、患者，女，75岁，半年前脑出血，遗留左侧下肢不完全性瘫痪，本次入院为肢体康复治疗，入院时左侧跟骨、坐骨肩胛区期I期压疮，主要康复训练，创面换药治疗，2周后病情好转出院。

区域点数法总额预算和按病种分值付费DIP经办规程试行

区域点数法总额预算和按病种分值付费（D1P）经办规程（试行）第一章总则第一条为进一步深化医保支付方式改革，提高医疗保障基金使用效率，保障参保人员基本权益，规范区域点数法总额预算和按病种分值付费（以下简称“DIP”）业务经办管理，根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》《区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实施办法（试行）》（以下简称“实施办法”）等文件规定，结合实际，制定本规程。

第二条医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）与DIP 付费管理的医疗机构，就参保人员住院诊疗中产生的基本医保统筹基金费用结算,适用本规程。

第三条医保经办机构应根据相关规定加强对医疗机构的指导、监督检查和考核，督促医疗机构根据DIP付费管理要求,健全内部管理机制、完善信息系统建设、提高病案管理质量、规范诊疗服务行为、保障参保人员权益。

第二章协议管理第四条完善服务协议。

医保经办机构按照《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（医保局令2号）等有关规定，完善补充协议。

D1P协议内容包括DIP数据报送、费用审核、申报结算、费用拨付、违规处理及争议处理等内容。

第五条签订服务协议。

医保经办机构与医疗机构通过签订DIP补充服务协议，明确双方权利义务。

第三章系统建设第六条D1P付费系统建设。

医保经办机构通过政府采购方式引入第三方技术服务公司，开发建设DIP付费管理系统，实现DIP 业务所属的数据采集及质量管理、DIP病种分组及分值赋值、定点医疗机构数据处理及医疗机构调整系数或医疗机构病种系数、病种分值计算、审核结算管理、智能监控预警等功能。

第七条医疗机构信息系统建设。

医疗机构在医保经办机构督促下建立医院信息系统并根据DIP业务需要进行信息系统升级改造。

第八条系统对接。

DIP付费系统通过数据接口连接医保平台，实现与核心经办系统双向对接。

《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》政策解读

《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》政策解读文章属性•【公布机关】国家医疗保障局,国家医疗保障局,国家医疗保障局•【公布日期】2024.07.23•【分类】法规、规章解读正文《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》政策解读为做好按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案的落地实施，国家医保局近日印发《国家医疗保障局办公室关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（以下简称《通知》）。

现对有关内容解读如下。

一、《通知》出台的背景为贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出建立管用高效的支付机制的要求，国家医保局积极推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。

截至2023年底，全国超九成的统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革，改革对促进医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为起到了积极作用。

但随着支付方式改革的深入，部分地方医保部门和医疗机构、医务人员反映现行分组不够精准、不够贴近临床等问题，希望国家对分组进行动态调整。

为有效回应各方关切，国家医保局通过医保信息平台收集医疗机构真实历史数据，其中DRG收集2020年以来78个城市的5371万条病例数据，DIP收集91个城市的4787万条病例数据，形成基础数据库。

经过统计学专家的统计分析，依托中华医学会、中华口腔医学会等开展几十场临床论证，广泛征求并吸收卫生健康部门、财政部门、地方医保部门、医疗机构的意见建议，形成了2.0版分组方案。

二、《通知》的主要内容《通知》主要包括三部分内容。

（一）新版分组落地执行，规范各地分组。

一是要求原则上2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展的应在2024年12月31日前完成切换准备工作，提高支付方式规范统一性。

人民医院按病种分值付费(DIP)专项工作实施方案及领导组

人民医院按病种分值付费(DIP)专项工作实施方案及领导组为认真贯彻落实《**关于深化医疗保障制度改革的意见》和《国家医保局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)试点工作方案的通知》以及*省医疗保障局《关于进一步推进*省基本医疗保险支付方式改革的实施意见》等文件精神，进一步深化医保支付方式改革，提高医疗服务透明度，提升医保基金使用效率，推进按病种分值付费(DIP)，探索建立适合医疗服务体系和医保管理能力的DIP 付费体系，结合我院实际，特制定如下实施方案。

一、成立按病种分值付费(DIP)专项工作领导小组组长:院长副组长:业务副院长**业务副院长**业务副院长成员:**医保科主任**医务科主任**.病案科主任**信息科主任**财务科主任**绩效办主任**核算办主任领导下组下设办公室，办公室设在医保科，**为办公室主任，负责DIP付费改革的组织协调。

二、各部门分工院领导:统筹协调。

医务科:加强医疗管理和学科建设，提升医院整体疑难重症疾病的救治能力。

推行临床路径。

医保科:1.做好DIP政策的宣传培训;2.负责联系信息科将《医保结算清单》与院内相关数据进行接口改造后上传。

各临床科室:1.科室成立DIP工作小组;2.测算科室各病组的成本情况，通过分析对比医保局反馈的DIP分组信息，与医院实际成本做对比，分析科内DIP组的盈亏情况，便于内部优化调整。

3.制定各个病种与DIP付费匹配的临床路径。

4.加强专科建设，提升科室疑难重症疾病的救治能力。

5.规范填好病案首页，填好病案首页主要诊断、其他诊断(并发症、合并症和伴随症)、手术及操作等信息。

病案管理科:1.对所有临床科室的编码知识培训指导到位;2.对实行DIP付费的出院患者的病案首页在3日内完成病历质控审核、编码校准，以便DIP付费的顺利实施。

信息科:1.对实行DIP付费的患者设置信息系统提示。

2.做好医保结算清单与病案首页的数据接口改造。

绩效办:做好DIP支付方式考核下的绩效考核分配。

按病种分值付费模式下口腔专科医院经济运营的实践和探讨

按病种分值付费模式下口腔专科医院经济运营的实践和探讨摘要：在国家鼓励探索多种医保支付方式的背景下，具有中国本土化特色的DIP付费模式纷纷开始试点运行。

推广初期，方案的制定和实施更强调普适性，主要基于大数据进行决策，对临床因素的考虑尚不深入，这一问题在口腔专科的垂直领域格外突出。

作为医保支付的主体之一，口腔专科医院在医保付费方式转变的浪潮中应当快速响应，梳理病组分组、倒逼DRG成本核算，协同医保机构完善DIP方案逻辑，实现双向赋能。

关键词：病种分值付费口腔专科分值计算 DRG成本核算1.前言医保支付是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆，是引导医疗服务供需关系良性发展的有力工具。

新一轮医改以来，国内积极探索医保支付方式改革，2017年6月，国务院办公厅确定了改革的主要内容包括重点推行按病种付费和开展按疾病诊断相关分组付费试点。

以广州“大数据病种分值付费（DIP）”为代表的具有中国特色的实践取得了较好的实施效果，各地掀起了探索DIP付费模式的浪潮。

公立口腔专科医院作为医疗服务的供应方，也是医保改革的引导制约对象，必须推动内部改革，适应新的医保支付方式，以实现深化医改、优化服务、提升绩效的目标。

2.口腔专科医院的特异性2.1小门诊，大病房口腔专科医院的结构特点是“大门诊，小病房”，但医保拨付比例则是“小门诊，大病房”。

2.2重耗材、轻医药耗占比高、药占比低是口腔专科医院的突出特点。

口腔类卫生材料及相关技术更新迭代较快，但多数医用耗材和较为前沿的诊疗技术并未纳入医保范畴，在耗材方面病人负担相对较重。

2.3门诊以医师诊疗操作为主口腔门诊诊疗以医师操作为主，如牙周洁治、根管治疗等，单次诊疗时间长，单颗患牙的治疗周期也比较长，在医师、场地有限的情况下，业务扩容难度较大，难以加快患者周转。

2.4患者对手术创口美观度的要求较高口腔专科医院开展的手术集中在头颈颌面部，如颌面部肿瘤手术、唇腭裂手术等，手术创口对患者面容存在一定影响，故大部分患者对手术创口的美观度有较高要求。