气管插管、呼吸机辅助呼吸知情同意书

重庆西南铝医院

气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗同意书

科别病室床号住院号：姓名性别年龄职业

目前诊断：

根据目前病情患者需作气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗，该操作存在许多困难以预防和防范的不良后果及并发症，或出现下列情况主要有：

1、气道损伤、出血；

2、窒息、心跳呼吸骤停

3、呼吸机相关性肺炎

4、气压伤、气胸、血气胸

5、脱机困难

6、咽喉水肿；

7、其它无发生预料的危险因素危及生命；

我医方将严守操作规程，细心操作，使潜在的各项不良后果和并发症的风险降低，出现上述情况，医方将全力积极抢救。请患者、家属及受委托单位或个人仔细阅读以上各项，理解并愿承担上述风险及其他责任，同意行气管插管、呼吸机辅助呼吸请签字！

患者：

家属：与患者关系：

受委托单位负责人或受委托人：