糖尿病诊疗的指南.ppt

平
糖
均
化
血
血
糖
红
水
蛋
平
白
m g/
水
需要调整治疗
平
dl
%
控制目标
糖化血红蛋白每变化1% 所对应的平均血糖的变化为30mg/dl.
糖化血清蛋白
• 反映1-2周内的血糖平均水平 • 在一些特殊情况下，如透析性的贫血、
急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊 娠、降糖药物调整期等，糖化血浆蛋白 可能更能准确反映短期内的平均血糖变 化 • 不能做为血糖控制的目标
中国糖尿病流行的现状
– 近20年我国T2DM患病率急剧上升 – 全国部分省市的调查
✓1980年 0.67% 人均年收入 376元 ✓1996年 3.21% 人均年收入 1271元 ✓2002年 4~5% 人均年收入 7078元 – 我国DM患病率还会继续增加
糖尿病合并症患病率高问题严重
– 2001年糖尿病学会对30省市住院病人调查： ✓合并高血压，心、脑血管病患者 60% ✓合并肾病、眼病患者各占 34% ✓成为糖尿病人主要致残、致死原因
糖尿病诊断新标准
1、糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 ≥11.1mmol/l(200mg/dl) 或
2、 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l (126mg/dl) 或
3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG 水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)
诊断新标准的解释
• 糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或 OGTT中2小时血糖值
• 联合用药宜采用不同作用机制的降糖 药物
• 口服降糖药物联合治疗后仍不能有效 地控制高血糖，应采用胰岛素与降糖 药的联合治疗或单独胰岛素治疗
选择降糖药物应注意的事项
• 三种降糖药物之间的联合应用的安全 性和花费-效益比尚有待评估
• 严重高血糖的患者应首先采用胰岛素 降低血糖，减少发生糖尿病急性并发 症的危险性。待血糖得到控制后，可 根据病情重新制定治疗方案
尿糖和尿酮体的监测
• 尿糖的监测
– 尿糖的监测不能代替血糖的监测 – 尿糖阴性时应依靠血糖监测来了解血糖的变
化情况 – 尿糖的控制目标应为阴性
• 尿酮体的监测
– 是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿 病患者日常糖尿病管理中的重要组成部分
糖尿病的治疗--口服降糖药
• 促胰岛素分泌剂:包括磺脲类药物和格 列奈类药物。刺激胰岛细胞分泌胰 岛素，增加体内胰岛素的水平
正常 IGR IFG IGT IFG+IGT
空腹血浆糖 (mmol/l)
<6.1
2小时血浆糖 (mmol/l)
<7.8
6.1-<7.0 <6.1
6.1-<7.0
<7.8 7.8-<11.1 7.8-<11.1
糖尿病
≥7.0
≥11.1
糖尿病分型
• 临床阶段
– 正常血糖—正常糖耐量阶段 – 高血糖阶段
常用胰岛素制剂和作用特点
胰岛 素制剂
超短 效胰岛 素 类似 物（IA）
起效 时间（ h） 0.25-0.5
高峰 时间（ h） 有效 作用时 间 （h）
0.5-1.5
3-4
药效 持续时 间 （h）
4-6
短效 胰岛素 （RI）
中效 胰岛素 （NPH）
长效 胰岛素 （PZI）
预混 胰岛素 70/30， （70%NPH 30% 短效 ）
糖尿病的治疗—胰岛素
• 正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础 胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛 素分泌占全部胰岛素分泌的40-50%，其主 要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速 度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平 衡。餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝 脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄 糖的利用和储存
• 双胍类药物: 主要抑制肝脏葡萄糖的 产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖 和增强胰岛素敏感性的作用
糖尿病的治疗--口服降糖药
• -糖苷酶抑制剂:延缓肠道对淀粉和果糖 的吸收，降低餐后血糖
• 格列酮类药物:属胰岛素增敏剂，可通过 减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用
选择降糖药物应注意的事项
• 肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其 他的健康状况如肾病、肝病可影响药 物选择
– 根据糖尿病的自然病程和病情及时调整糖 尿病的治疗方案
– 糖尿病教育,以帮助患者掌握糖尿病自我管 理的技巧
– 糖尿病并发症的监测和治疗 – 糖尿病患者相关数据的系统管理
戒烟
• 吸烟对糖尿病的不良作用
– 吸烟可能促进糖尿病的发生发展 – 吸烟与糖尿病大血管并发症相关 – 吸烟与糖尿病微血管并发症相关
• 血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性 病者应每天监测直到血糖得到良好控制
糖化血红蛋白
• 糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是评价 血糖控制方案的金标准
• 血糖控制未达到目标或治疗方案调 整后，糖尿病患者应每3个月检查 一次HbA1c
• 血糖控制达到目标的糖尿病患者应 每年至少检查2次HbA1c
平均血糖估计值＝30.9×(糖化血红蛋白值)－60.6
• 妊娠糖尿病的定义与以往不同，涵盖了以往的妊 娠糖尿病及妊娠糖耐量受损两种情况
2型糖尿病
• 最多见：占糖尿病者中的90%左右 • 中、老年起病：近来青年人亦开始多见 • 肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压 • 多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛
查中发现 • 发病初大多数不需用胰岛素治疗
妊娠糖尿病（GDM）
糖尿病诊治指南
糖尿病的发展现状与趋势
– 世界各国DM的发病率均在上升，其中 90%为2型糖尿病
– 据国际糖尿病研究所（IDI）2003年报告， 全世界现有糖尿病（已经诊断）约1.94亿， 到2025年将突破3.33亿
– 发展中国家增长的速度超过了发达国家。 （200%比45%），21世纪DM 将在中国、 印度等发展中国家流行
• 在2型糖尿病病程的晚期：大多数的2型糖尿病患者 需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在口服 降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服 降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗 。当联合治 疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多 次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰 岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同1型糖尿病
• 急性感染、创伤、循环或其他应激情况下 可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖 尿病，须在应 激过后复查
糖调节受损
（Impaired Glucose Regulation，IGR)
• 任何类型糖尿病（DM）的糖尿病前
期状态
空腹血糖
mmol/l 7.0
糖尿病 糖调节受损
6.1
负荷后2小时血糖 mmol/l
1型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰岛素替代治疗
胰岛素注射 早餐前 时间
方案1 方案2 方案3
RI或IA + NPH RI或IA + NPH RI或IA + PZI
午餐前 RI或IA
RI或IA
晚餐前
RI或IA
RI或IA + NPH RI或IA
睡前（10pm) NPH
注： RI，普 通（常 规、短 效）胰 岛素； NPH， 中效胰 岛素； PZ I， 精蛋白 锌胰岛 素； IA，胰 岛素类 似物（ 超短效 、速效 胰岛素 ）
• 戒烟干预
– 行为改变: 包括自我教育（阅、视、听 有关宣传材料）及个别和集体心理咨 询
– 药物戒烟 : 主要采用烟碱替代治疗
糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标
• 纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急 性并发症的发生和减小慢性并发症的风险
• 提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的感觉是 糖尿病治疗目标中不可缺少的成分
• 空腹指至少8小时内无任何热量摄入 • 任意时间指一日内任何时间，无论上
次进餐时间及食物摄入量 • OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷
量，溶于水内口服 (如用1分子结晶水 葡萄糖，则为82.5克)
糖尿病诊断注意点
• 在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿 病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内 三个标准之一 复测核实。如复测未达糖 尿病诊断标准，则需在随防中复查明确
糖尿病防治工作中存在的主要问题
– 对糖尿病的认识 ✓公众对糖尿病认识差，防病意识差 ✓已诊病人对治疗认识差 ✓专业人员的认识不足
– 人员问题 ✓专业人员不足 ✓现有专业人员，因地区、单位、本 身专业水平不平衡
– 经费不足
糖尿病的诊断
• 中华医学会糖尿病分会（Chinese Diabetes Society, CDS)推荐在中国 人中采用世界卫生组织（World Health Organization,WHO)1999 年提出的糖尿病诊断标准
• 考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心 理因素
• 综合性的治疗 – 饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育 和药物治疗 – 降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯
2型糖尿病控制目标
血糖(mmol/L)
HbA1c(%) 血压(mmHg)
BMI(kg/m2)
TC(mmol/L) HDL-C(mmol/L) TG(mmol/L) LDL-C(mmol/L)
≥27 ≥26
≥6.0
<0.9 ≥2.2 >4.0
饮食治疗的目标和原则
• 控制体重在正常范围内, 保证青少年的生长发 育
• 单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制 （血糖、血脂、血压)
• 饮食治疗应尽可能做到个体化 • 热量分配：25~30％脂肪、55~65％碳水化合物、
<15%蛋白质 • 限制饮酒，特别是肥胖、高血压和/或高甘油
空腹 非空腹