病历附件炎

姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号

入院记录

姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：出生地：交口县石口乡职业：

入院记录：

记录日期：

陈述者：患者本人

主诉：左下腹痛半月

现病史：患者半月前出现左下腹痛，时轻时重，伴腰痛，月经量多，经期延长，白带增多，自行购买妇宝、替硝唑片等药口服，病情时好时坏，今日来我院就诊，发病以来，精神状态一般，饮食正常，睡眠好，小便正常，大便干结，五六日一次。

既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤史。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史。

结婚史：爱人体健，夫妻关系和睦。

家族史：否认家族中有遗传性病史。

体格检查

体温：36.8℃呼吸：20次/分脉搏：78次/分血压：130/80mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。

皮肤、粘膜：面部皮肤蜡黄，无水肿、黄疸出血及皮疹。

姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。

眼：眼结膜苍白，无充血，巩膜无黄染。

耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。

鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。

口腔：唇色淡红，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。

颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部:胸廓对称，无畸形。

肺部

视诊：肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。

触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。

叩诊：两肺呈清音。

听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏

视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。

触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。

听诊：心率78次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。

姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）

锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.

周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。

腹部

视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。

触诊：左下腹附件区压痛，肝、脾、胆囊及肾未触及。

叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。

肛门及外生殖器未查。

脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，四肢关节无肿胀畸形，关节活动不受限。

神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。

最后诊断初步诊断

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1、附件炎 1、附件炎

病程记录

首次病程记录

2012年月日

患者，性，岁生于原籍。主因左下腹痛半月入院。

一、本病历特点

1、主因左下腹痛半月入院。

2查体：体温36.8℃呼吸20次/分脉搏78次/分血压130/80mmHg。发育正常，营养中等，面部皮肤蜡黄，自动体位，精神疲乏，神志清晰。左下腹部附件区压痛。余未见明显异常。

二、初步诊断：附件炎

三、诊断依据:1、主因左下腹痛半月。

2、左下腹部附件区压痛

3、白带增多，月经量多，经期延长

四、诊断鉴别：

1、附件炎与陈旧性宫外孕诊断鉴别：两者病史不同。陈旧性宫外孕常有月经短期延迟，突然下腹部疼痛，伴有恶心、头晕甚至晕厥等内出血症状，可自行减轻，甚至恢复正常生活。以后又有反复多次突发性腹痛。发作后时有隐痛及下坠感，自觉下腹部有包块，阴道有持续少量流血等，都与慢性附件炎有别。且有外貌贫血，双合诊，包

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块多偏于一侧，质实而有弹性，形状极不规则，压痛较炎症轻，可通过后穹窿穿刺吸出陈旧性血液或小血块而得到确诊。

2、附件炎与子宫内膜异位症诊断鉴别：

有时很难鉴别，因共有痛经、月经多、性交痛、排便痛、不孕及盆腔包块、粘连等体征而易混淆。仔细询问病史，子宫内膜异位症之痛经为渐进性，愈来愈剧烈，经前开始，经期剧烈并持续至经后数日。多为原发不孕，无白带增多及炎症病史。双合诊附件增厚，与后倾子宫的后壁粘连。如子宫骶韧带出现触痛性结节则易诊断，量常缺乏这一体征。也可通过子宫输卵管造影或腹腔镜检查，以得出正确诊断。

五、诊疗计划：1、II级护理。

2、普通饮食

3、抗炎、补液等对症支持治疗。