甲状腺ATA2009指南

ATA2009年指南要点

甲状腺结节的处理

一、甲状腺结节发病情况

各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。

可触及结节发病率随年龄增加，50岁以后达到5%。但尸检、手术探查、超声检查发现率更高，可达50%。

女性发病率是男性4倍，50岁以后发病率最高。

自幼年起新发结节一般每年0.1%，照射后每年2%。

绝大多数甲状腺结节为良性，恶性占5～15%。

多个结节与单个结节恶变风险没有差异

二、如何评估甲状腺结节？

1、基本原则：

●甲状腺结节是甲状腺内的孤立病变，可触及结节但没有影像学异常不符合定义。

●可否触及的结节恶变率相同。

●一般只对＞1cm的结节进行评估（因其有较强的恶变潜能），但超声结果可疑或伴

有淋巴结病变、头颈部放射线照射史、甲状腺癌家族史等也应该对＜1cm的结节进

行评估。

●18PDG-PET扫描阳性结节33%会恶变且进展很快，需积极评估。

2、提示有恶性可能的特殊病史

●童年头颈部放射线照射史；

●甲状腺癌家族史；

●一级亲属患某些甲状腺癌综合征（Cowden综合征、家族性肠息肉病、Carney综合

征、MEN2、Werner综合征等）；

●儿童或青春期有放射性尘埃接触史；

●结节快速增大；

●声嘶或声带麻痹；

●结节同侧颈部淋巴结肿大；

●结节与周围组织相对固定。

3、实验室和影像学检查

a)甲状腺结节＞1cm或18PDG-PET扫描显示弥漫或局限性摄取时，应该检查TSH。

i.如果TSH低下，需要做核素扫描检查，高功能结节恶变率很低，无需细胞学评估。

ii.如果TSH升高，甚至只是接近正常值上限，也需要对结节进行评估，此时结节恶变率较高。

b)已知或可疑结节均应行超声检查（低回声、结节内血供丰富、不规则边缘、结节内微

小钙化、晕圈缺如或结节高度超过宽度等、以及颈部淋巴结浸润病变等）。

c)Tg不是常规检查项目，不特异也不敏感。

d)常规血清降钙素检测皆不支持也不反对。

e)FNA（或超声引导下FNA）是性价比最高和最准确的术前评估方法，一般用于＞1cm

的结节，可疑的＞5mm的结节也可使用。

三、甲状腺结节随访

结节增大，超声+FNA

●结节增大合理定义：

✓结节直径增加20%（相当于体积增大50%），或同时在2个方向增加至少2mm。

初次FNA为良性，应连续超声随访6～18月，大小不变则可以每3～5年检查一次。

反复检查不能确定，或囊性结节复发，可以考虑手术。

四、左旋甲状腺素钠片治疗选择

多个随机对照和三个荟萃分析研究共同提示，用优甲乐抑制TSH可能有助于减小结节，且可预防低碘地区人群长出新结节。

●但碘摄入正常人群效果不明显。

●大约只有17～25%的结节缩小达到50%以上。

碘摄入正常地区不推荐常规使用。

结节已经增大的患者没有数据支持继续应用，可以考虑继续观察或手术。

五、儿童甲状腺结节的处理

儿童甲状腺结节较少见，2%，每年7‰。

儿童甲状腺结节恶变率高于成年人15～20%（也有资料认为相似）。

FNA具有敏感性和特异性。

诊断和治疗儿童甲状腺结节应与成年人一样，包括临床评估、TSH、超声和FNA。

六、孕妇甲状腺结节的处理

孕妇甲状腺结节是否比非孕妇容易恶变尚不肯定。

结节评估方法与非孕妇相同。

FNA：TSH正常或升高者。

核素扫描禁用。

如果提示DTC，可以等待分娩后再手术，且一般不影响治疗效果。观察期间推荐使用TSH 抑制治疗（TSH0.1～1mU/L）。

早孕FNA发现的PTC到孕24周时明显增大（体积增大50%以上），则需要马上手术。

DTC规范化治疗要点

一、DTC的初始治疗方案

（一）、DTC初始治疗的目标

切除肿瘤原发灶、扩散至甲状腺包膜外的病变组织及受累的淋巴结。手术完全切除对于预后有重要影响。

最大限度降低治疗相关病死率。手术范围和术者经验影响大。

1、对肿瘤进行精确分期。有助于预后、治疗和随访。

2、术后适当时机进行碘131治疗。需要碘131治疗者，初始手术时切除所有正常甲状腺组

织非常关键。全切还可降低对侧叶复发风险。

3、术后需要长期精确监控疾病复发，RAI和Tg检测时必须的。而残余的正常甲状腺组织

会影响这两项检查结果的准确性，因此需要甲状腺全切。

4、最大限度降低肿瘤复发和转移风险。合适的手术方案是影响预后最重要的因素，碘131、

TSH抑制及外放疗只起辅助作用。

（二）、不确定的结节和DTC的处理

手术的目的是：明确诊断、切除原发肿瘤、为肿瘤精确分期、为术后碘131治疗和监测Tg 做准备。

手术方式：腺叶切除、全切、近全切（＜1g）

●不确定性质的单个结节，如果患者希望手术范围不大，可以考虑腺叶切除；

●恶性可能性较大，应考虑甲状腺全切；

●性质不确定的双侧结节，或单侧未定性质结节，患者不希望将来再次手术，应给予

全切或近全切。

（三）、活检确诊的DTC的手术方案

甲状腺全切（近全切）适应证

●肿瘤直径＞1cm；

●肿瘤对侧存在甲状腺结节；

●有头颈部放疗史；

●有甲状腺癌家族史；

●年龄较大（＞45岁）

理由：扩大手术范围可能提高高危和低危患者生存率

●一项超过50000名PTC患者的研究表明，甲状腺全切能明显改善＞1cm患者的复

发率和生存率。

●研究发现，即使是1～2cm的肿瘤，腺叶切除后仍有24%复发风险和49%的死亡风

险。

●另有研究指出，即使是低风险患者，甲状腺全切也可降低其复发率。

（四）、颈部区域淋巴结清扫

●伴有颈部中央区及侧方颈部淋巴结转移患者，应给予甲状腺全切及治疗性颈部中央

区淋巴结清扫。

●颈部淋巴结未受累的PTC患者，可行预防性单侧或双侧中央区淋巴结清扫。尤其

是那些侵袭性较强的肿瘤类型。