中国胰肾联合移植现状

中国胰肾联合移植现状

－适应证、外科技术和结果

明长生

由于胰腺外分泌处理和移植胰腺排斥反应难以诊断的特殊性，胰腺移植在移植总数和移植效果上曾远远落后于肾、心脏和肝等器官移植。直至近10余年，随着新型强效免疫抑制剂的临床应用、器官保存技术的改进和移植手术方式的日趋成熟，胰腺移植受者和移植胰腺的存活率均显著提高。胰、肾联合移植已成为治疗1型糖尿病、部分2型糖尿病合并尿毒症的有效方法。

一、胰、肾联合移植的适应证

美国糖尿病协会推荐胰、肾联合移植作为治疗1型糖尿病伴终末期肾功能衰竭的有效方法[1]。但2型糖尿病合并终末期肾病的患者是否接受胰肾联合移植，以往存在较大争议。由于2型糖尿病同时存在胰岛素阻抗和胰岛素相对不足，理论上，功能完全正常的胰腺能克服2型糖尿病的胰岛素阻抗，因此，2型糖尿病伴终末期肾功能衰竭亦是胰肾联合移植的适应证。明尼苏达大学报告[2]，17例2型糖尿病患者接受胰、肾联合移植或单纯胰腺移植，术后均停用胰岛素，与1型糖尿病受者比较，受者及移植胰存活率、远期糖代谢状况均无明显差异。近年来，2型糖尿病接受胰腺移植的比例呈增多趋势。UNOS资料显示，2000-2004年接受SPK的2型糖尿病受者上升至7.2%。SPK术后，1型和2型糖尿病的受者和移植胰1年存活率无明显差异[3]。

中国糖尿病发病率约为5%, 现有糖尿病患者5000万以上，90%为2型糖尿病，1型糖尿病约占10％。因此，中国施行的胰肾联合移植受者中，２型糖尿病所占比例较欧美国家大。中国医科大学附属一院报告25例胰肾联合移植，18例（72%）2型糖尿病患者长期疗效好，无胰岛素抵抗及β细胞功能衰竭现象[4]。同济医院器官移植研究所施行的50例胰肾联合移植中，2 型14例，占28%，除1例术后早期发生移植胰血管并发症外，其余受者移植胰均恢复正常功能。与1型糖尿病受者比较,虽然2型糖尿病受者术后空腹血糖恢复正常的平均时间显著延长（21.4 ±12.3 vs 11.10 ± 5.97)d，但并不影响远期疗效。出院后，受者空腹血糖和餐后2小时血糖均可维持在正常范围，疗效良好。值得注意的是，2型糖尿病受者移植时的年龄较大、糖尿病血管病变显著，移植前受者评估与选择应更谨慎、更严格，否则，移植术后易发生心脑血管并发症[5]。

二、胰肾联合移植的外科技术

１．供体器官的切取与修整

供体手术采用腹主动脉插管，用UW液灌注，整块切取肝脏、全胰、十二指肠、脾及双侧肾脏，注意切取双侧髂血管备用。修整时，先将胰腺、肾脏分离，供肾由另一组医生同时修整。沿十二指肠球部和供胰上缘仔细游离、结扎胆总管，注意避免损伤供肝侧胆总管周围营养血管。距供胰上缘约0.5-1cm处切断门静脉和胆总管。游离肝总动脉和肝固有动脉时，要特别注意肝左动脉和肝右动脉有无变异。最常见的变异是：肝左动脉来自胃左动脉，肝右动脉来自肠系膜上动脉。肝动脉无变异时，在靠近腹腔干处切断肝总动脉，在胃十二指肠动脉起始处切断胃十二指肠动脉，将肝总动脉主要部分留给供肝，将胃十二指

作者单位：430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所教育部/卫生部器官移植国家重点实验室

肠动脉与肝总动脉残端端－端吻合，或将胃十二指肠动脉与胃左动脉端－端吻合。如供肝动脉有变异，酌情重建供肝和供胰血管。供胰上缘门静脉残端与一段髂外静脉或髂总静脉端－端吻合，将门静脉约延长3-5cm。于胰头处保留十二指肠约8－10ｃｍ，用胃肠闭合器(GIA-Stapler)或手工缝合关闭十二指肠近、远端，最后紧靠胰尾切除脾脏[6]。

2. 移植胰腺外分泌处理方式

移植胰外分泌的处理是胰腺移植的焦点问题。1966年Kelly[7]施行的全球首例临床胰、肾联合移植，即为胰液空肠引流。由于难以控制的排斥反应和胰外分泌引起的严重并发症，导致移植失败。此后，人们探索了如胰管腹腔内开放术、胰液胃引流术、胰液输尿管引流术、胰管堵塞等术式，均未能解决胰液引流问题。80年代中期，膀胱引流术式问世，大大降低了移植胰排斥反应发生率和与胰液空肠引流术式相关的外科并发症，尤其是腹腔内化脓性感染，显著提供了SPK的存活率，因此，很快成为全球最常用的标准术式。90年代中期以前，胰液膀胱引流术式在美国约占胰腺移植的80%~90%。但是，胰液长期经尿道排出，引起慢性尿道感染、出血性膀胱炎等并发症达62% [8,9]。移植前已有尿流动力学异常的受者，尿道并发症发生率高达79%[10]。约14%以上的病例因远期尿道并发症需再次手术转换为胰液空肠引流, 转换手术也易引起外科并发症，甚至死亡[10]。尿道远期并发症又成为胰腺移植棘手的问题。

近10年来，他克莫司和霉酚酸酯等强效免疫抑制剂的应用，能有效预防移植胰腺的排斥反应，尤其是在胰肾同期移植（SPK），血肌酐的改变亦有利于移植胰排斥反应的监测, 空肠引流和膀胱引流两种术式的排斥反应发生率，已无明显差异[3]。另一方面，移植外科技术进一步成熟，胰液空肠引流术和膀胱引流术式的技术失败率，也非常接近，分别为10% 和8%。因此，更符合生理的胰液空肠引流术式所占比例已超过80%，成为越来越多的移植中心首选术式[3]。

我国在2000年以前，施行胰腺和胰肾联合移植约68例，多采用膀胱引流术式[4, ,11~14]，仅个别病例为胰液肠引流，疗效不佳，极少数病例长期存活。2000年1月至2008年9月，施行胰肾联合移植169例，其中胰液肠引流113例，占66.9%。胰液空肠引流术式技术相对较复杂，手术失败率较膀胱引流术式高，术后易并发肠漏、胰漏及严重腹腔感染等早期并发症[6]。因此，提高胰液空肠引流术式胰肾联合移植的成功率关键在于预防术后早期并发症。华中科技大学同济医学院器官移植研究所选择更符合生理功能的胰液空肠引流术式作为首选术式，而且，仅将移植物十二指肠与受者空肠仅行侧侧吻合，不作Roux-en-Y型吻合。该术式简化了操作，缩短了手术时间，减少了腹腔污染机会[6]，并可避免膀胱引流术式引起的远期并发症，术后早期未发生肠漏、胰漏、严重腹腔感染等并发症。

3．移植胰腺内分泌回流方式

移植胰腺内分泌回流方式包括体循环静脉回流（SVD）门静脉回流（PVD）两种。理论上，胰外分泌肠引流加胰内分泌PVD是最理想的术式。PVD的优点是：（1）可以避免胰岛素直接进入体循环导致的脂质代谢紊乱及由此引起的动脉硬化；（2）胰岛素直接进入肝脏，也更有利于胰岛素发挥作用，促进糖代谢，以免引起胰岛素抵抗；（3）移植胰抗原或抗原抗体复合物等在肝脏内得到处理，有利于减少排斥反应的发生[15-17]。

Philosophe等[15]回顾性分析了两种静脉回流方式的的疗效，PVD（54例）和SVD（63例）两组SPK，术后移植胰腺3年存活率接近，分别为74 %和76 %，但PVD组移植胰腺排斥反应的发生率为9 ％，显著低于SVD组的45 ％（P＜0.01），PVD组发生排斥反应的程度亦明显轻于SVD组。Petruzzo等[18]对连续施行40例SPK进行了前瞻性研究，术前随机分组，SVD组19例，PVD组21例，两组免疫抑制方案相同，随访3