胰腺移植讲稿

四 供胰植入术
供胰静脉重建有两种情况: 1、移植胰静脉汇入体循环术式：供胰肝门静脉（胰节段移植用 脾静脉）与受者髂外静脉或髂总静脉行端-侧吻合。 2、移植胰静脉汇入肝门静脉术式：供胰肝门静脉（胰节段移植 用脾静脉）与受者肠系膜上静脉行端-侧吻合。 移植胰外分泌处理方式： 目前最常用的方式为胰液肠引流术式（约80%以上），其次为 膀胱引流术式。 • 3、胰液肠引流：全胰十二指肠与受者空肠吻合。 • 4、胰液膀胱引流：全胰十二指肠与受者膀胱吻合。 • 放置引流管：关腹前，胰周放置多根引流管。（为什么要放引流 管？）
七 免疫抑制用药方案
免疫抑制用药原则
• 免疫抑制药的基本用药原则是在有效预防排斥反应的前提下，尽量减少毒副 作用。
•
•
•
• •
1、一般采用免疫抑制药联合用药方法，利用免疫抑制药之间的协同作用，增强药物的 免疫抑制效果，同时减少各种药物的剂量，降低其毒副作用。 2、遵循个体化的用药原则，制定个体化用药方案，即根据不同的个体，或同一个体不 同时段以及个体对wk.baidu.com物的顺应性和毒副作用，调整用药种类和剂量。 3、由于存在个体内和个体间的药动学差异，某些药物（如环孢素A，他克莫司）需要 检测血药浓度及时调整免疫抑制药的用量。 4、避免过度使用免疫抑制药，以减少免疫功能降低导致的感染，肿瘤。 5、胰腺移植术后早期易发生排斥反应，免疫抑制药药效较强。维持期应酌情减量。
• 预防方法主要有选择损伤小的灌注液、缩短冷缺血时间、 预防性使用肝素等抗凝药物、术后卧床休息、完善切取 移植技术，其中预防性使用抗凝药物是预防血栓形成的 关键。
谢 谢
八 并发症
• • • • • • （1）腹腔内出血 （2）移植胰血栓形成 （3）移植胰胰腺炎 （4）胰漏与胰瘘 （5）代谢性酸中毒 （6）淋巴漏
八 并发症
• 血栓形成，是胰腺移植的严重并发症，而且常需行急诊 移植胰切除．其发生率在10％—20％
• 研究发现胰腺移植术后血栓形成主要与胰腺低压供血和 局部高凝状态有关。
七 免疫抑制用药方案
免疫抑制的联合用药
• 目前一般采用环孢素A （CsA）或他克莫司（TAC）为代表的钙调 磷酸酶抑制剂作为基础免疫抑制药，加用抗增殖类药物如吗替麦 考酚酯（MMF）或硫唑嘌呤，同时辅助糖皮质类固醇激素，三类 药物联合应用，以及各种抗体诱导剂。 • 常用的三联免疫抑制药方案： （1）CsA，MMF或硫唑嘌呤或西罗莫司，激素。 （2）TAC，MMF或硫唑嘌呤或西罗莫司，激素。
预防感染
预防性应用广谱抗生素和抗厌氧菌药物3-5d。
引流管处理 其他临床观察
术后可能发生消化道出现血，腹腔内出血，吻合口漏，代谢性酸中毒， 精神症状等，应密切观察。
七 免疫抑制用药方案
• 同种胰腺移植或胰肾联合移植术后，使用免疫抑制药达到预防 排斥反应发生的目的。
• 目前已有多种免疫抑制药供临床使用，而且新的药物和措施不 断推陈出新，可以选择不同的药物制定不同的免疫抑制方案， 但需要遵循免疫抑制药使用的基本原则
二 适应证
I型糖尿病患者具有下列情况
• (1)存在明确的糖尿病并发症(如：肾功能损害、外周血 管病变、视网膜病变、神经系统病变等)； • (2)糖尿病高度不稳定，胰岛素难以控制血糖或反复出 现低血糖伴意识障碍、严重酮症酸中毒等； • (3)难于脱敏的胰岛素过敏或出现抗皮下注射胰岛素状 态。
二 适应证
五 术式的选择
移植胰的血管重建（内分泌的引流方式）；
移植胰的外分泌处理。
五 术式的选择
内分泌引流
1、体循环引流(systemic venous drainage，SV)。
优点：sv的技术简单，操作容易，所以早期多采用SV，使胰岛素直接回流 入体循环。 缺点：未经肝脏代谢，但常导致高胰岛素血症和脂质代谢紊乱、高胆固醇 血症，并可造成动脉硬化。
七 免疫抑制用药方案
抗体诱导治疗
• 抗体诱导是指术前和（或）术后2周内使用各种抗淋巴细胞生物 制剂。 • 对于可能存在高危和高致敏因素，如群体反应性抗体（Penel reactive antibody, PRA）水平过高，再次移植，以及移植物功能恢 复延迟者，建议使用抗体诱导治疗。
七 免疫抑制用药方案
淀粉酶是监测移植胰外分泌功能的主要指标，可根据血淀粉酶，尿淀粉 酶，胰周引流液淀粉酶水平综合判断移植胰功能。 术后可选择应用经脉注射生长抑素或皮下注射奥曲肽7-14d。
六 术后处理
• 6 • • 7 • 8 • 9 凝血功能的监测和抗凝治疗
预防血栓的形成，可应用肝素，低分子右旋糖酐，阿司匹林等综合抗凝措 施，从小剂量开始并根据凝血指标的变化及时调整用药剂量。
• SPK是采用最广泛的术式，移植胰存活率高于其它两种术式。全世界迄今为止 已实施的胰腺移植中约90％采用该术式。 • 优点 • ① 能阻止移植肾糖尿病肾病的复发，适用于患尿毒症或者是终末期前肾病 (肌酐清除率CCr<50 ml／min)的糖尿病患者； • ②同时纠正了糖代谢紊乱和尿毒症； • ③胰肾取自同一供体，抗原单一； • ④只需一次手术和一次大剂量免疫抑制剂治疗； • ⑤移植胰的早期排斥反应可通过移植肾来监测； • ⑥胰肾免疫保护作用和移植成功率高。
时，可利用超声引导下经皮穿刺肾活检技术和血肌酐监测排斥反应．几乎无远期并发症。
结果：新型免疫抑制剂的应用使排斥反应发生率减少，另外，由于吻合器的使用和外科技
术的改进使肠瘘等并发症明显减少， ED不存在膀胱内引流术式的尿路并发症与代谢问题，因此 得以广泛认可和采用。
六 术后处理
术后一般处理
• • • • • 1 2 3 4 5 血压监测与处理。 维持水，电解质平衡。 血糖监测（观察移植胰内分泌功能的重要指标）。 体温检测（与感染，排斥反应密切相关）。 淀粉酶的监测与胰液外分泌抑制药应用。
一 胰腺移植概况
目的
• 胰腺移植是在有血管的器官移植中，唯一不用来挽救生命， 而是起着稳定或防止因Ⅰ型糖尿病并发症破坏靶器官作用的 一种治疗方法。
分类
• 按是否合并肾移植，可分为SPK，PAK，PTA三 种类型。
一 胰腺移植概况
胰肾联合移植
（simultaneous pancreas-kidney transplantation，SPK）
2、门静脉引流(portal venous drainage，PV) 。采用脾静脉或 肠系膜上静脉引流。
优点：这种引流方式使体静脉胰岛素水平正常，避免了肝脏胰岛素抵抗并 导致血清脂蛋白增多，可阻止I型糖尿病特征性的动脉粥样硬化，并将最终延 长胰腺移植患者的生存期。由此推断相对于SV而言，PV在胰腺移植中不仅更 合乎生理结构需要，而且在移植免疫方面更具有优势。
• 存在明确的糖尿病并发症或药物难于控制血糖的II 型糖尿病患者，但需相当谨慎。 • 各种原因(如慢性胰腺炎、胰腺肿瘤、胰腺损伤等) 导致行全胰切除术后。目前因糖尿病而接受胰腺 移植占所有受体的98％以上，只有不到2％的受体 因其它原因而接受胰腺移植。
三 术前治疗
透析治疗：糖尿病并发或伴有终末期肾病，若出现明显水钠潴留和 高钾血症等，应开始或加强透析治疗，消除水肿。 控制血糖：糖尿病饮食，胰岛素的需要量应个体化，根据血糖值进 一步调整胰岛素用量，血糖控制的目标值是空腹血糖 7.8mmol/L(140mg/dl)，餐后血糖11.2mmol/L(200mg/dl)以下。 控制血压，改善心功能。 改善贫血状况。 改善全身状况（体温，脉搏，呼吸，血压，意识状态）。
胰腺移植 (transplantation of pancreas)
主讲人：吕文文
目录
• • • • • • • • 一、概况 二、适应症 三、术前治疗 四、供胰植入术 五、术式的选择 六、术后处理 七、免疫抑制用药方案 八、并发症
一 胰腺移植概况
背景
• 1966年12月7日，美国明尼苏达州立大学的Kelly和Lillehei完 成临床上首例胰腺移植。 • 据国际胰腺移植登记中心(IPTR)的资料显示，全球施行胰腺移 植总数已达23000余例，我国自1982年开展首例胰腺移植的SPK 以来，至今国内已有20多个单位施行SPK，移植病例达200余例。 • 我国同济医院自2000年1月至2005年1月所行的SPK，移植病人及 移植物1年存活率已经超过95％。
四 供胰植入术
• 麻醉：可采用连续硬脊膜外麻醉或气管内插管全麻。 • 体位：平卧位。 • 一般移植胰静脉血汇入体循环术式采用右下腹部腹直肌旁切 口或下腹部正中切口，移植胰静脉汇入肝门静脉术式采用中腹部 正中切口。 • 进入右下腹腔，胰腺植入腹腔内，胰液膀胱引流术式，可进 入髂窝部腹膜外间隙植入胰腺。 • 术中采取相应措施避免供胰的复温。 • 供胰动脉重建 ：供胰肠系膜上动脉和腹主动脉（或脾动脉）的 Carrel片”Y”形髂血管与受者髂总动脉或髂外动脉行端-侧吻合。
性尿道感染、尿道炎、尿道狭窄。返流性移植物急性胰腺炎，出血性膀胱炎等，其中尿道并发症 发生率高达79%。
2、肠道引流法（ED）
缺点：ED操作相对较复杂，手术失败率较BD术式高。术后易发生肠漏、胰漏、严重腹腔感
染等近期并发症。
优点：然而ED术式更符合消化生理，不引起代谢性酸中毒。ED常应用于SPK、胰肾联合移植
五 术式的选择
五 术式的选择
五 术式的选择
外分泌引流
1、膀胱引流法（BD）
酶。膀胱镜可活组织检查十二 指肠黏膜及胰腺移植物，检测诊断早期移植胰腺排斥反应。并能降低移植后近期感染及吻合口渗 漏风险。使移植胰腺1年存活率明显提高。
优点：BD能较好地监测胰腺排斥反应敏感标志物尿淀粉
缺点：胰液经尿道排出术后极易引起远期并发症．如慢性代谢性酸中毒、脱水．血尿，慢
关于排斥反应和免疫抑制
1、胰腺移植术后的免疫抑制治疗可分为免疫诱导治疗和免疫抑制治疗。 2、移植免疫学研究已经证实急性排斥反应的关键为细胞免疫，其核心环节为 T淋巴细胞被激活、增殖，产生细胞毒效应，首次多发生在移植术后4—14 d。 3、其中大量的细胞因子在移植免疫反应中发挥重要作用，其对免疫反应的调 节有两种不同的结果。由Thl细胞分泌的细胞因子主要促进免疫反应的发生， 即上调免疫排斥反应，使移植物向排斥方向发展；Th2细胞分泌的细胞因子 主要参与介导移植耐受，即下调免疫排斥反应，使移植物向耐受方向发展。