创建三级甲等综合医院评审资料48项核心条款汇总
新三甲48项核心条款任务分工及督查
消毒供应室
雷玉群
43
核心 条款
第五章护 理管理与 质量持续 改进
五、特 殊护理 单元质 量管理 与监测
5．5．2．2.1实施 集中管理，合理配 备工作人员，建立 与其相适应的管理 体制，符合规范要 求。 ★ 自治区卫 生厅调整为核心条 款
护理部
消毒供应中 心
曾锦霞
第 11 页，共 13 页
编号
核心 条款
4．6．8．2医院对 手术科室有明确的 质量与安全指标， 医院与科室能定期 评价，有能够显示 持续改进效果的记 录。★
医务部
质控科手术 科室
陆锐明
19
核心 条款
六、手 4．6．8．3有“非 第四章 医 术治疗 计划再次手术”的 疗质量安 管理与 监测、原因分析、 全管理与 持续改 反馈、整改和控制 持续改进 进 体系。★
主管领导
39
核心 条款
4．27．5．2建立出 院病案信息的查询 系统。（★） 5．3．1．1根据分 级护理的原则和要 求，实施护理措 施，有护理质量评 价标准，有质量可 5．3．3．1实施“ 以病人为中心”的 整体护理，为患者 提供适宜的护理服 务（★）
质控科
病案科
雷玉群
40
核心 条款
护理部
各临床科室
4．20．5．2有多部 门共同参与的多重 耐药菌管理合作机 制。（★） 4．20．5．3有预防 多重耐药感染措施 培训。（★） 4．27．5．1采用卫 生部发布的疾病分 类ＩＣＤ10与手术 操作分类ＩＣＤ9ＣＭ-3，对出院病 案进行分类编码。
院感科
院感科医务科 护理部药学部 检验科各临床 科室 院感科科教科 检验科各临床 科室
33
核心 条款
第四章 医 疗质量安 全管理与 持续改进
三甲评审48个核心条款
织和应急指挥系统，负责 医院应急管理工作。 （★）
2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3．主管职能部门负责日常应急管理工作。 4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
ห้องสมุดไป่ตู้
有手术安全核查与手术风 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
险 评 估 制 度 与 流 程 。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录。
（★）
第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病
案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮
并有语音或醒目的文字提示。 【A】符合“B”，并
工作建议
李红纳
有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 九、妥善处理医疗安全（不良）事件
评审标准
评审要点
责任科室
工作建议
3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了 解。
3.9.1.1
【C】
有主动报告医疗安全（不 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
三、医疗技术管理
评审标准
评审要点
责任科室
工作建议
4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进 行技术能力与质量绩效的评价。
4.3.5.1
【C】
实行高风险技术操作的卫 1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度 生 技 术 人 员 授 权 制 度 。 与审批程序。
三甲综合医院评审标准及实施细则48项核心条款
1。根据灾害脆弱性分析得结果制订各种专项预案,明确应对不同突发公共事件得标准操作程序。
2.制订医院应对各类突发事件得总体预案与部门预案,明确在应急状态下各个部门得责任与各级各类人员得职责以及应急反应行动得程序。
３.有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分得应急处理资源,包括人员、应急物资、应急通讯工具等、
3、主管职能部门负责日常应急管理工作、
4。有各部门、各科室负责人在应急工作中得具体职责与任务。
５.医院总值班有应急管理得明确职责与流程。
6.有应急队伍,人员构成合理,职责明确。
7.相关人员知晓本部门、本岗位得履职要求。
B
１、有院内、外与院内各部门、各科室间得协调机制,有明确得协调部门与协调人。
2.有信息报告与信息发布相关制度。
C
1.有保障患者合法权益得相关制度并得到落实、
２.医务人员尊重患者得知情选择权利,对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施与医疗风险告知得同时,能提供不同得诊疗方案。
３.医务人员熟知并尊重患者得合法权益。
B
1、患者或近亲属、授权委托人对医务人员得告知情况能充分理解并在病历中体现。
2。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施、
2.有专门部门与人员负责下级医院支援协调工作。
3.针对受援医院得需求,制订重点扶持计划并组织实施,在一、二级专业中选择２～3个重点,实施系统得技术指导、人才培养及管理帮扶。
4。参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容、
B
主管部门加强对口支援工作监督管理,尤其就是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面,定期对受援情况进行实地检查总结,提高帮扶效果。
６
第二章
２.3。2。2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种得急诊服务流程与规范、(★)
【等级医院评审】48项核心条款
【等级医院评审】48项核心条款三级综合医院评审标准实施细则（2011版）核心条款摘录（共48条）第一章坚持医院公益性（4项）1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（★）【Ｃ】1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。
【Ａ】符合“Ｂ”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。
原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。
1．4．2 加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。
1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
（★）【Ｃ】1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。
3．主管职能部门负责日常应急管理工作。
4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
2．有信息报告和信息发布相关制度。
3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。
三级医院评审规范标准核心条款
三级综合医院评审标准实施细则2011 年版）48 项核心条款第一章至第六章评审结果要求第一章至第六章各章节的条款分布第一章坚持医院公益性第一款（P 4-5）第二款（P 7-8）第三款（P8）第四款（P 8）第二章医院服务第六款（P 17-18）第七款（P 20-21）六、患者的合法权益第八款（P 22）第三章患者安全第十款（P 26）第十一款（P 29）三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误评审标准评审要点3．3．3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
第十二款（P 31-32）第十三款（P 33）第四章医疗质量安全管理与持续改进第十四款（P 43）第十五款（P 43-44）第十六款（P52）第十七款（P 52）第十八款（P 57）第十九款（P 58）P 61）第二十款（第二十一款（P 61）第二十二款（P 67）第二十三款（P69）九、重症医学科管理与持续改进第二十五款（P 92）第二十六款（P 92）五、药事和药物使用管理与持续改进第二十八款（P 93）第二十九款（P 93）第三十款（P 93-94）第三十一款（P 123）第三十二款（P 123）第三十三款（P123-124 ）第三十四款（P 124-125）第三十五款（P 127-128）第三十六款（P 129）二十、医院感染管理与持续改进第三十七款（P129）第三十八款（P129-130 ）第三十九款（P 161）第四十款（P 161）第五章护理管理与质量持续改进第四十一款（P 169）第四十二款（P 169）第六章医院管理第四十三款（P180）第四十四款（P 181）第四十五款（P 182）第四十六款（P 198-199）第四十七款（P 202）第四十八款（P 207）。
三甲综合医院评审标准和实施细则48项核心条款
B A
1．各科室严格执行查对制度。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。 1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2．实施“三步安全核查”，并正确记录。
11
3．3．3．1有手术安全核查与 第三章 手术风险评估制度与流程。 （★）
信息系统能自动识别提示危急值相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告并有语音或醒目的文字提序号核心条款级别评审要点自查结果问题整改措施备注章节内容13第三章14第四章有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库定期更新
三甲综合医院评审标准及实施细则核心条款
序号 章节 核心条款 内容 级别 评审要点 1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。 1．3．1 将对口支援县医院和 乡镇卫生院（以下简称受援医 院）和支援社区卫生服务工作 第一章 纳入院长目标责任制与医院年 度工作计划，有实施方案，专 人负责。（★） 2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。 C 3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3 个重点， 实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 B A 主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定 期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。 通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院 的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。 1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3．主管职能部门负责日常应急管理工作。 C 4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 2 1．4．2．1建立健全医院应急 第一章 管理组织和应急指挥系统，负 责医院应急管理工作。（★） B 7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。 2．有信息报告和信息发布相关制度。 3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的 协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。 1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作 。 2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 C 3 1．4．3．1开展灾害脆弱性分 第一章 析，明确医院需要应对的主要 突发事件及应对策略。（★） B A 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点 。 有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加 强医院应急管理的措施。 定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育 。 自查结果 问题 整改措 备注 施
48条核心条款内容及分工汇总
卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
（★）卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款（★）卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。
卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
（★）卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款系。
（★）卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款．7．5．2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。
（★）卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款．9．1．1．1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款．9．2．1有重症医学科工作制度、岗位职责和技卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。
（★）卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款作机制。
（★）卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款卫生部三级综合医院评审标准 48项核心条款落实到位。
卫生部三甲48条核心条款
第一章坚持医院公益性一、1. 3. 1. 1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责。
二、1. 4. 2. 1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
三、1. 4. 3. 1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
四、1. 4. 3. 2编制各类应急预案。
第二章医院服务五、2. 3. 2. 1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
六、2. 3. 2. 2 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。
七、2. 6. 1. 1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
八、2. 7. 1. 1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
九、2. 7. 1. 2妥善处理医疗纠纷。
第三章患者安全十、3. 1. 2. 1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
十一、3. 3. 3. 1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
十二、3. 6. 2. 1严格执行“危急值”报告制度与流程。
十三、3. 9. 1. 1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。
第四章医疗质量安全管理与持续改十四、4. 3. 5. 1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。
十五、4. 3. 5. 2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。
十六、4. 5. 7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
十七、4. 5. 7. 5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
十八、4. 6. 8. 2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。
三级医院评审核心条款(48条)
2.查看病历记录、询问病人。
授权委托人对病 2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲 3.查看相关制度落实情况。
情、诊断、医疗措 属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险 4.查看职能部门督导检查记录、改进措施
施和医疗风险等 告知的同时，能提供不同的诊疗方案
及成效。
具有知情选择的 3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
理的措施。
4.分析报告对可能造成影响和医院的承受
能力与担风险能力进行系统分析与改进，
【Ａ】符合“Ｂ”，并
加强管理的措施。
定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对 5.医院能定期进行分析，动态调整应对重
相应预案进行修订，并开展再培训与教育。
点并修订相应预案，并开展再培训与教育，
且记录资料完整。
有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改
进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进重点病种急诊服务有成效。
六、患者的合法权益
评审标准
评审要点
检查方法
2．6．1 医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权
利。
2．6．1．1
【Ｃ】
1.查看相关制度、流程资料。
患者或其近亲属、1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
3．相关人员熟悉流程并履行相应职责。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，
有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．建立发言人制度。
2．持续改进有成效。
第三章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
评审标准
【等级医院评审】48项核心条款
三级综合医院评审标准实施细则（2011版）核心条款摘录（共48条）第一章坚持医院公益性（4项）第二章医院服务（5项）第三章患者安全（4项）第四章医疗质量安全管理与持续改进（27项）第五章护理管理与质量持续改进（2项）第六章医院管理（6项）管。
【Ａ】符合“Ｂ”，并急救类、生命支持类装备完好率 100%。
若能觅得一方喜欢的山水，在空旷的风里，种上淡暖如许，清欢如许。
我愿用无尘的诗句，沾染些许晨露，轻叩那些老去的时光，让曾经的你我，重走一遍依旧开满鲜花的小径。
时光里的我们，不说话。
只是凝望着彼此旧时的模样，任凭花落清溪，任凭日暮烟霞。
陌上的时光，匆匆如流。
指尖，一直贪恋着世间所有的暖香。
而那些没有着落过往，早已随风而散。
往事已旧，一切，终会在念与不念，忘与不忘之间，莞尔一笑，变得风轻云淡。
岁月的风，就这样翩跹而过。
还好，总有一些不离不弃的相伴，安暖着岁月的荣辱沧桑。
然后，在玲珑的小字里尘埃落定。
珍惜着，不早也不晚的缘分。
愿你永远在我文字的四季，可以与那些草木葳蕤的深情一样，青青又青青。
纵使某天，错过了所有，只剩下一个人忧伤，也不要怪罪时光。
时光里那些牵过的手，给错的爱，都是情不由衷。
开始与结束，一样美丽。
我们应该，原谅时光，记住爱！那些过往里的施与舍，恩与惠，何必计较太多。
我们在山水间喂养清风，在草木间描摹明月，云淡风轻一天又一天。
任凭年华一去不返，依旧无怨无悔，不负岁月，不负时光。
那些风花雪月的重逢与离别，终将陨落在时光深处，被过往的烟尘一一覆盖。
当时光里，那些被岁月漂白的光阴，再回首时，风住尘香，缘已渺渺，我们也不必遗憾。
苍茫处，风景依旧，繁华笙歌，人事无恙。
那些散落在流年深处的芬芳，也是依旧静美如初，相宜静好。
不如，安静着，于寂寂红尘中，为自己开一扇般若门，将一切浮云过往都放逐在红尘之外，只留一颗琉璃心，只守一池为我而开的莲荷，一粥一饭，一笔一墨，闲渡流年。
未来的路，那么远。
从未想过会遇见谁，也从未想过会错过谁。
【等级医院评审】48项核心条款
三级综合医院评审标准实施细则（2011版）
核心条款摘录（共48条）
第一章坚持医院公益性（4项）
第二章医院服务（5项）
第三章患者安全（4项）
第四章医疗质量安全管理与持续改进（27项）
第五章护理管理与质量持续改进（2项）
第六章医院管理（6项）
管。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
急救类、生命支持类装备完好率 100%。
3、张小娴说：当时间过去，我们忘记了我们曾经义无反顾地爱过一个人，忘记了他的温柔，忘记了他为我做的一切。
我对他再没有感觉，我不再爱他了。
为甚么会这样？原来我们的爱情败给了岁月。
首先是爱情使你忘记时间，然后是时间使你忘记爱情。
4、张小娴说：思念一个人，不必天天见，不必互相拥有或相互毁灭，不是朝思暮想，而是一天总想起他几次。
听不到他的声音时，会担心他。
一个人在外地时，会想念和他一起的时光。
5、张小娴说：爱情，原来是含笑饮毒酒。
6、张小娴说：不被人珍视的爱情，就只是个羞耻的笑话。
7、张小娴说：寂寞的人，感冒会拖得特别的久，因为她自己也不想痊愈。
8、张小娴：女人放弃一个跟不上她的男人，是有志气。
男人放弃一个跟不上他的女人，则是无义。
9、张小娴说：清醒一点吧，世上没有未完的事，只有未死的心。
10、张小娴说：遗憾，也是一种幸福。
因为还有令你遗憾的事情。
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25。
三级评审核心条款及检查方法(48项)
第一章坚持医院公益性（4项）
1．3．1．1
将对口支援县医院和乡
镇卫生院（以下简称受援
医院）及支援社区卫生服
务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计
划，有实施方案，专人负
责。（★）
[查阅资料]（时限为1个年度）
1、院长年度目标责任考核方案；
2、医院年度工作计划、实施方案、考核办法与工作总结；
1．4．2．1
建立健全医院应急管理
组织和应急指挥系统，负
责医院应急管理工作。
（★）
[查阅资料]（时限为1个年度）
1、医院成立应急工作领导小组、明确具体负责职能部门的相关文件；
2、明确各部门、各科室、总值班、应急队员的工作职责与考核办法的文件；
3、医院制订的应急工作程序、启动程序和响应机制的规章制度；
3、设立社会服务部门及确定专职人员的相关文件；
4、重点扶持受援医院一、二级专业名录与能力评估报告；
5、派出支援人员的阶段或年度考核总结、考评结果。
【Ｃ】
1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
[跟踪核实]医院提供案例说明医院在信息报告和信息发布方面的制度执行情况，解析医院应急队伍垂直和水平关系图，包括后勤系统和医学装备部门的支持，证明能确保应急行动的协调和高效。
[现场核查]
1、核查医院应急管理组织、应急队伍人员构成是否符合相关规定，符合率100%；
2、抽查总值班在岗、履职情况，合格率100%。
创建三级甲等综合医院评审资料48项核心条款汇总
通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院
是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效.
编号
评审内容
C项要求
B项要求
A项要求
备注
1．4．2．1
建立健全医院应急管理
组织和应急指挥系统，负
责医院应急管理工作。
（★）
1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理.
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育.
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．建立发言人制度。
2．持续改进有成效。
编号
评审内容
C项要求
B项要求
A项要求
备注
3．1．2．1
在诊疗活动中，严格执
行“查对制度”,至少
同时使用姓名、年龄两
层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，
提高效率。
编号
评审内容
C项要求
B项要求
A项要求
备注
2．3．2．2
建立急性创伤、急性心
肌梗死、急性心力衰
竭、急性脑卒中、急性
颅脑损伤、急性呼吸衰
竭等重点病种的急诊服
务流程与规范。(★）
1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损
抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容.
第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手
术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查
由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
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并
修订总体预案和
编制医院应急预 专项预案，持续完
案手册，方便员工随 善。
时查阅，各部门各级
各类人员知晓本部门
和本岗位相关职
责与流程。
页脚内容- 3 -
XXXXXX 医院创“三甲”工作奖惩办法
编号
评审内容
3．2．1
加强急诊检诊、分诊， 1．有专人负责急诊检诊、分诊工作， 【Ｂ】符合
（★）
1．有保障患者合法权益的相关制度并 得到落实。
2．医务人员尊重患者的知情选择权 利，对患者或其近亲属、授权委托人进行
病情、诊断、医疗措施和医疗风险告 知的同时，能提供不同的诊疗方案。
3．医务人员熟知并尊重患者的合法权 益。
【Ｂ】符合
【Ａ】符合
“Ｃ”，并
能够得到后勤系
统和医学装备部
门的支持。
备注
页脚内容- 2 -
XXXXXX 医院创“三甲”工作奖惩办法
编号 1．4．3．1
1．4．3．2
评审内容
C 项要求
B 项要求
A 项要求
备注
开展灾害脆弱性 分析，明
确医院需要应对 的主要
突发事件及应对 策略。
（★）
组织有关人员对医院面临的各种潜在危害 加以识别，进行风险评估和分类排
转科有病情交接。 救、急诊与院内
4．建立急危重症患者抢救协作协调机
各相关科室、急
制，保障患者优先收住入院，制定急诊
诊
科与120 急救中心、基层医疗机构急
与卫生行政
诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救
部门的信息对
治疗，保持绿色通道畅通。
接，急诊科能够
在患者送达前获
取急救中心转送
或基
层医疗机构
转诊患者信息，
改进应急管
程。
2．有信息报 理工作。
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 告和信息发布相
2．有新闻发
7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要 关制度。
言人制度，根据
求。
3．应急队伍 法律法规和有关
组成垂直和水平 部门授权履行信
关系明晰，跨度合 息发布。
理，覆盖应急反应
的各个方面，
确保应急行
动的协调和高效，
1．有院内、
1．有应急演
管理的第一责任人。
外和院内各部门、 练或应急实践总
3．主管职能部门负责日常应急管理工作。 各科室间的协调 结分析，对应急
4．有各部门、各科室负责人在应急工作中 机制，有明确的协 指挥系统的效能
的具体职责与任务。
调部门和协
进行评价，持续
5．医院总值班有应急管理的明确职责和流
调人。
院内相关各科室
在患者收住入院
前获取病历资
料，
提高效率。
备注
页脚内容- 4 -
XXXXXX 医院创“三甲”工作奖惩办法
编号
评审内容
C 项要求
B 项要求
A 项要求
2．3．2．2
建立急性创伤、急性
1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急
【Ｂ】符合
【Ａ】符合
心
性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损 “Ｃ”，并
“Ｂ”，并
2．有专门部门和人员负责下级医院支 援协调工作。
3．针对受援医院的需求，制订重点扶 持计划并组织实施，在一、二级专业中
选择2～3 个重点，实施系统的技术指 导、人才培养及管理帮扶。
5
任制与医院年度工作计 划，有实施方案，专人负 责。（★） 4．参与支援下级医院服务纳入各级人员 晋升考评内容。
【Ｂ】符合 “Ｃ”，并
序，明确应对的重点。
【Ｂ】符合“Ｃ”， 【Ａ】符合
并
“Ｂ”，并
有灾害脆弱性分
定期进行灾
析报告，对突发事件 害脆弱性分析，
可能造成的影响以及 对应对的重点进
医院的承受能力进行 行调整，对相应
系统分析，提出 预案进行修订，
加强医院应急管理的 并
措施。
开展再培训
与教育。
编制各类应急预 案。（★）
1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专 项预案，明确应对不同突发公共事
服
务流程与规范。（★）
备注
页脚内容- 5 -
XXXXXX 医院创“三甲”工作奖惩办法
编号
评审内容
C 项要求
B 项要求
A 项要求
备注
页脚内容- 6 -
XXXXXX 医院创“三甲”工作奖惩办法
2．6．1．1
患者或其近亲属、授 权委
托人对病情、诊断、 医疗
措施和医疗风险等具 有
知情选择的权利。医 院有相关制度保证医务人 员履行告知义务。
主管部门加 强对口支援工作 监督管理，尤其是 医院管理、学科建 设、医疗质量
与安全等方 面，定期对受援情 况进行实地检查 总结，提高帮扶效 果。
【Ａ】符合 “Ｂ”，并
通过三年对 口帮扶，使受援 县医院整体达到 二级甲等医院水 平。原来受援医 院
是二级甲等 医院的，通过帮 扶，其重点专科 建设取得显著成 效。
件的标准操作程序。 2．制订医院应对各类突发事件的总体预案 和部门预案，明确在应急状态下各 个部门的责任和各级各类人员的职责以及 应急反应行动的程序。 3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配 备充分的应急处理资源，包括人员、 应急物资、应急通讯工具等。
【Ａ】符合
“Ｂ”，并
【Ｂ】符合“Ｃ”， 定期并及时
XXXXXX 医院创“三甲”工作奖惩办法
创建三级甲等综合医院评审资料 48 项核心条款汇总
编号
评审内容
C 项要求
B 项要求
A 项要求
1．3．1．1
将对口支援县医院和 乡
镇卫生院（以下简称 受援
医院）及支援社区卫 生服
务工作纳入院长目标 责
1．支援下级医院工作纳入院长目标责 任制管理，有计划和具体实施方案。
备注
页脚内容- 1 -
XXXXXX 医院创“三甲”工作奖惩办法
编号
评审内容
C 项要求
B 项要求
A 项要求
1．4．2．1
建立健全医院应 急管理
组织和应急指挥 系统，负
责医院应急管理 工作。
（★）
1．有医院应急工作领导小组，负责医院应
【Ｂ】符合
【Ａ】符合
急管理。
“Ｃ”，并
“Ｂ”，并
2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急
肌梗死、急性心力衰
伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊
有重点病种
持续改进重
竭、急性脑卒中、急 服务流程。
急诊抢救登记、总 点病种急诊服务
性
2．有重点病种患者紧急会诊和优先入 结、分析、反馈及 有成效。
颅脑损伤、急性呼吸 院抢救的相关规定。
持续改进措施。
衰
3．重点病种相关科室及医务人员熟悉
竭等重点病种的急诊 本科室重点病种急诊抢救流程和职责。
【Ａ】符合
落实首诊负责制，及 有效分流非急危重症患者。
“Ｃ”，并
“Ｂ”，并
时
2．落实首诊负责制，急危重症患者实
急诊抢救登
有急诊信息
救 治 急 危 重 症 患 者 行“先抢救、后付费”。
记完善，病历资料 网络支持系统，
（★）
3．落实急会诊制度，保障急危重症患者 完整，入院、转诊、 有急诊与院前急
得到及时救治。