护理安全警示教育ppt课件
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护理安全警示教育PPT(共55张PPT)
事件2：一患者做B超检查显示有尿， 但患者自述排不出，于早晨7点行导 尿术。晨会8点护士交班说：患者 行导尿术后无尿液排出。交班后到 患者床前查看，发现尿管和尿袋内 无尿液。检查后发现导尿管的管道 堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。
分析原因：
1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应查
3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生等）。
采取的改正4措、施是医购院入洗停澡用电的温后度计，，检护讨护士理把程序婴，培儿训及放监督在年资暖较气浅护片理人上员。，后来电后婴儿被烤
宣教时多重复一句，让病人记得准确。
死。原因是护士交班内容不全不细。 牢记250ml液体加钾不超，500ml液体加钾不超15ml。
是查对制度执行不好。不认真执行各种查对制度在不良事件
中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液、 输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输 液单、输血单认真核对，而造成差错。
•病例介绍：
患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在 住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静 脉输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性性差， 拔针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。
下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、诊断、检验项目匆匆送 走了标本。
（2）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自操作， 未做到带教工作“放手不放眼”的原则，违反<中华人民 共和国护士管理办法>第四章第十九条：“护理专业在校 生进行专业实习，必须按照卫生部的有关规定在护士的 指导下进行。”
•案例介绍：
（M玉用药为阿奇霉素，N玉用药为林可霉素，患者无不良反应。）
护理安全警示教育PPT课件
案例 4 止血带
违反诊疗护理规范
来源：法律快车
病人,女，76岁因慢性支气管炎并发感染入院。入院后由护士甲为其静脉输液。 甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定钟头后，由于病人的衣 袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲要去给自己的孩子喂奶，交护 理员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中， 病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并 且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。经过6个小时，输完了 500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所 致，未予处理。静脉穿刺9个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止 血带还扎着，于是立即解下来并报告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医 生。 止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个，误 认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。
据了解，10月27日，朝阳公安分局派出所民 警将二人在住处控制后带回，闫某和刘某因涉嫌 医疗事故罪被刑事拘留。目前，二人已被取保候 审。
a
13
患者急诊输血原则
受血者血型 首选
A
A
B
B
O
O
AB
AB
红细胞
次选 O O 无
A或B
三选 无 无 无 O
血浆及冷沉淀
首选 A B O AB
次选 AB AB A、B及AB 无
a
12
案例 2 输血
错给O型血患者输B型血朝阳医院两护士被刑拘
2013年12月03日 08:37:42 来源： 京华时报
处理结果：贺某的家属于以实名举报的方式将 朝阳区卫生局举报至检察院，检方在调取当年鉴 定报告及听取相关人员的汇报后于2013年8月向朝 阳区卫生局发函，要求将涉案医护人员闫某、刘 某移送公安机关以涉嫌医疗事故罪给予刑事处理。
护理安全警示教育ppt
护理安全警示教育
目录
CONTENTS
• 引言 • 护理安全事故案例分析 • 护理安全风险因素 • 护理安全防范措施 • 护理安全警示教育效果评估
01 引言
CHAPTER
目的和背景
提高护理人员对安全 问题的认识，减少护 理差错和事故的发生。
促进护理行业的健康 发展，提高护理工作 的社会认可度。
保障患者的安全和权 益，提高医疗服务质 量。
加强护士培训、规范工作流程、建立 药物核对制度等。
给药错误的后果
病人病情恶化、产生耐药性、甚至危 及生命。
案例二：病人跌倒
病人跌倒的原因包括
医院地面湿滑、走廊有障碍物、病床高度不合适、病人自身身体 状况等。
病人跌倒的后果
可能导致骨折、脑震荡、软组织损伤等，甚至危及生命。
预防措施
加强医院设施管理、完善安全警示标识、加强病人及家属安全教育 等。
评估护理人员对安全规定的理解和遵 守情况，以及安全意识的整体水平。
护理操作规范性
评估护理人员在执行各项护理操作时 的规范性和准确性，如给药、输液、 伤口护理等。
患者安全事件发生率
统计患者跌倒、压疮、误吸等安全事 件的发生率，以评估护理安全水平。
患者满意度
调查患者对护理服务的满意度，了解 患者对护理安全的评价和需求。
评估方法
观察法
问卷调查法
通过观察护理人员的实际操作，评估其安 全意识和操作规范性。
向患者发放问卷，了解其对护理安全的满 意度和需求。
事件报告法
数据分析法
鼓励护理人员主动报告安全事件，以便及 时发现和改进。
对收集到的数据进行统计分析，了解安全 事件的发生率和原因。
评估结果分析和改进措施
目录
CONTENTS
• 引言 • 护理安全事故案例分析 • 护理安全风险因素 • 护理安全防范措施 • 护理安全警示教育效果评估
01 引言
CHAPTER
目的和背景
提高护理人员对安全 问题的认识，减少护 理差错和事故的发生。
促进护理行业的健康 发展，提高护理工作 的社会认可度。
保障患者的安全和权 益，提高医疗服务质 量。
加强护士培训、规范工作流程、建立 药物核对制度等。
给药错误的后果
病人病情恶化、产生耐药性、甚至危 及生命。
案例二：病人跌倒
病人跌倒的原因包括
医院地面湿滑、走廊有障碍物、病床高度不合适、病人自身身体 状况等。
病人跌倒的后果
可能导致骨折、脑震荡、软组织损伤等，甚至危及生命。
预防措施
加强医院设施管理、完善安全警示标识、加强病人及家属安全教育 等。
评估护理人员对安全规定的理解和遵 守情况，以及安全意识的整体水平。
护理操作规范性
评估护理人员在执行各项护理操作时 的规范性和准确性，如给药、输液、 伤口护理等。
患者安全事件发生率
统计患者跌倒、压疮、误吸等安全事 件的发生率，以评估护理安全水平。
患者满意度
调查患者对护理服务的满意度，了解 患者对护理安全的评价和需求。
评估方法
观察法
问卷调查法
通过观察护理人员的实际操作，评估其安 全意识和操作规范性。
向患者发放问卷，了解其对护理安全的满 意度和需求。
事件报告法
数据分析法
鼓励护理人员主动报告安全事件，以便及 时发现和改进。
对收集到的数据进行统计分析，了解安全 事件的发生率和原因。
评估结果分析和改进措施
护理安全ppt(共75张PPT)
护理安全相关概念：
▪ 护理安全管理（nursing safety management）：是运用技术、教育、
管理三大对策，采取有效措施，把隐患消灭在萌芽状态，把差错事
故减少到最低限度，防患意外，创造一个安全高效的护理环境，确
保病人生命安全。
▪ 护理安全是护理高质量的基础
是护理优质服务的关键
护理安全管理的意义:
热水袋 的使用
烫伤
护士指导
班班交接
水温﹤50℃
摔伤
地面滑
穿鞋大小
衣裤长短
行走困难
患者
安全宣教
锁楼梯 侧门
钱物丢失
随身携带
可疑者 询问
不请假外出或老年人出现意外或丢失
安全宣教
外出请假
留取联系 巡视陪护
方式
安全管理
☞留置胃管患者有胃管脱出误入气道窒息的危险
▪ 指导病人及其家属做好宣教
▪ 固定好胃管 ▪ （鼻饲时）胃管注入前必须回抽胃液，确定在胃内后方可
▪ 目标二：提高用药安全。
3、病区药柜的注射药、内服药与a外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格
分类存放，输液处置用品、备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒 剂严格分类分室存放管理。
4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签 名程序，认真遵循。
5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。
1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必要的保障 。 按时给予翻身，使用气垫床、海绵垫或气圈，床垫平整、清洁，无皱褶，无碎屑 护理安全管理的意义: 医疗不良事件报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；
护理安全警示教育案例ppt课件
原因分析 （1）在执行给药环节两人查对只看到药名，没有注意剂量
的改变。 （2）医嘱查对时精力不集中，粗心大意，流于形式。 （3）责任护士对病人病情改变及用药目的不能掌握。
输液外渗引起肢体红肿案例
案例简介： • 患者手术后应用止痛泵镇痛，输液结束4小时后，患者感
穿刺部位（手腕部）上方胀痛，轻微红肿，考虑为止痛泵 药液外渗引起，取下留置针未做处理。次日，患者左上肢 红肿、瘙痒，用50%硫酸镁湿敷，用药12小时后红肿消失 。观察两天无异常。 原因分析： （1）留置针在手腕部，固定不牢固，活动容易引起针芯脱 出血管外致药液渗出。 （2）责任护士巡视病房不及时。 （3）发现液体外渗时未积极处理。
案例7：非计划性拔管案例分析
案例介绍： 患者，女，84岁，于2012年11月11日，因言语不清伴
左侧肢体活动障碍5天入院，小便失禁，给予保留导尿， 导尿管标识齐全。家属陪护一人。患者于11月13日7:20 突发烦躁，自行将导尿管拔出。
• 事件原因分析： （1）患者突发烦躁，未及时采取措施。 （2）护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐患。 （3）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固。
应用化疗泵忘记打开调节夹案例分析
案例简介： • 白班责任护士17点40分为患者接化疗泵输注药物，忘
记打开调节夹。至次日7点30分，患者家属发现调节夹 关闭，通知值班护士打开，化疗药物才开始输入。
事件原因分析： 1、责任护士对化疗泵操作流程不熟练。 2、未严格交接班制度，夜班护士巡视病房不认真。 3、护士长监督力度不够，特别是重点环节、重点时段的
案例6：实习护士送错标本的风险事件案例分析
• 病例介绍；
• 患者A，女性，74岁，因急性上消化道出血、失血性休克 在家神志不清，由“120”接急诊室抢救。在抢救过程中 患者出现间断性呕吐鲜血200ml，给予胃肠减压引出 600ml血性胃内容物，根据病情扩容输入红细胞悬液，据 医嘱查血常规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另 一位低血糖休克的B患者，也抽了血常规标本未及时送检 。一实习护士匆忙之中取错标本将B患者的标本给A患者检 验，因检验结果与化验单诊断不符，检验师提出怀疑，电 话通知当班护士，经查对发现送错标本，后给A患者重抽 血检验避免了一起差错事件的发生。
的改变。 （2）医嘱查对时精力不集中，粗心大意，流于形式。 （3）责任护士对病人病情改变及用药目的不能掌握。
输液外渗引起肢体红肿案例
案例简介： • 患者手术后应用止痛泵镇痛，输液结束4小时后，患者感
穿刺部位（手腕部）上方胀痛，轻微红肿，考虑为止痛泵 药液外渗引起，取下留置针未做处理。次日，患者左上肢 红肿、瘙痒，用50%硫酸镁湿敷，用药12小时后红肿消失 。观察两天无异常。 原因分析： （1）留置针在手腕部，固定不牢固，活动容易引起针芯脱 出血管外致药液渗出。 （2）责任护士巡视病房不及时。 （3）发现液体外渗时未积极处理。
案例7：非计划性拔管案例分析
案例介绍： 患者，女，84岁，于2012年11月11日，因言语不清伴
左侧肢体活动障碍5天入院，小便失禁，给予保留导尿， 导尿管标识齐全。家属陪护一人。患者于11月13日7:20 突发烦躁，自行将导尿管拔出。
• 事件原因分析： （1）患者突发烦躁，未及时采取措施。 （2）护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐患。 （3）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固。
应用化疗泵忘记打开调节夹案例分析
案例简介： • 白班责任护士17点40分为患者接化疗泵输注药物，忘
记打开调节夹。至次日7点30分，患者家属发现调节夹 关闭，通知值班护士打开，化疗药物才开始输入。
事件原因分析： 1、责任护士对化疗泵操作流程不熟练。 2、未严格交接班制度，夜班护士巡视病房不认真。 3、护士长监督力度不够，特别是重点环节、重点时段的
案例6：实习护士送错标本的风险事件案例分析
• 病例介绍；
• 患者A，女性，74岁，因急性上消化道出血、失血性休克 在家神志不清，由“120”接急诊室抢救。在抢救过程中 患者出现间断性呕吐鲜血200ml，给予胃肠减压引出 600ml血性胃内容物，根据病情扩容输入红细胞悬液，据 医嘱查血常规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另 一位低血糖休克的B患者，也抽了血常规标本未及时送检 。一实习护士匆忙之中取错标本将B患者的标本给A患者检 验，因检验结果与化验单诊断不符，检验师提出怀疑，电 话通知当班护士，经查对发现送错标本，后给A患者重抽 血检验避免了一起差错事件的发生。
护理部护理安全警示教育PPT
类型：深静脉置管脱出
患者直肠粘膜脱垂术后第二天，于13点更换液 体后约10分钟，出现深静脉导管滑脱，当时陪护 一人外出，未告知值班人员，返回时发现导管已 脱出，值班人员立即床旁查看，敷贴固定良好， 缝线未脱落，针眼处无渗血。经询问，患者无特 殊不适，报告值班医师，查看病人后未予特殊处 理。另选部位重置静脉留置针，继续输液治疗。
可以给患者减轻痛苦，更是
作
熟 的
在危急时刻抢救患者生命的
钥匙。
护理安全的自我保护
写 好
临床护理记录它不仅是检查衡量护
临
床 理质量的重要资料，也是医生观察诊
护
理 记
疗效果，调整治疗方案的重要依据，
录 在法律上有不容忽视的重要性。
护理安全的自我保护
掌 护士要明确自己的职业功能范围，对
握
原则疑难问题及时请教、汇报、不擅自盲目 处理。
操度
,
作严
规格
程执
行
护理安全的自我保护
不
护 理 专 业 知 识
断 学 习 拥 有 扎 实
的
随着医学科学的发展，护士不仅要受 过专业正规的学习和训练，还要在实 践中，理论结合实际，不断提高和更 新自己的专业知识以适应发展中的工 作需要。
护理安全的自我保护
技
精 湛
掌握精湛的护理技术，不仅
术 操
而 娴
管道护理的一般原则
• 妥善固定的原则 • 保持通畅的原则 • 防止感染的原则 • 严密观察的原则 • 严密记录的原则 • 保持置管功能的护理
如何有效防范导管脱出
• 病情
• 一般情况
• 生命体征
• 管道种类 • 管道数量
评估
• 管道位置
医院护理安全警示教育PPT课件
案例分析法教育
模拟实战训练
通过专业的讲解，让医护人 员深入理解护理安全的重要 性，以及在日常工作中如何 做到安全护理。
通过分析历史上的护理安全 事故案例，让医护人员从中 吸取教训，提高护理安全意 识。
通过模拟真实的护理场景， 让医护人员在实际操作中体 验和学习护理安全知识和技 能。
谢谢大家
医院护理安全警示教育
提升护理水平，保障患者安全
作者: XX 汇报时间: 2024/02/22
目录
01 护理安全概述 03 常见的护理安全问题 05 护理安全事故的处理流程
02 护理安全的重要性 04 预防护理安全事故的策略 06 护理安全教育培训方法
01 护理安全概述
护理安全概述
1 护理安全的重要性
安全、有效的护理服务。
02 护理安全的重要性
护理安全的重要性
护理安全关乎生命
护理安全是医疗工作中的重 要环节，关系到患者的生命 安全和康复效果，任何疏忽 都可能导致严重的后果。
护理安全影响医院声 誉
医院的护理安全水平直接影 响其社会声誉和公众信任度 ，只有保证护理安全，才能 赢得患者和社会的广泛认可 。
护理安全推动医疗进 步
护理安全不仅是医疗工作的 基本要求，也是推动医疗技 术和服务不断进步的动力， 通过提高护理安全，可以提 升医疗服务的整体质量。
03 常见的护理安全问题
常见的护理安全问题
护理操作失误
护理操作失误是常见的安全 问题，如药物剂量计算错误 、输液速度控制不当等，可 能导致病人受到不必要的伤 害。
对发生的护理安全事故进行 详细的记录，包括事故发生 的时间、地点、过程和结果 ，然后进行深入的分析，找 出事故的原因。
护理安全事故的处理 与预防
相关主题
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21
多人值班时 工作清闲时 工作繁忙时 人员变更时 临床带教时
防止相互依赖 防止大意散漫 防止草率慌乱 防止情绪波动 防止放任自流
22
何谓不良事件？
• 护理不良事件是指不符合常规护理和 治疗，预期结果之外所发生的非正常 事件，包括护理差错及事故、严重护 理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、 严重输血、输液反应、特殊感染、跌 倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫 伤、自杀、走失等）等情况。
转抄或重整 服药、输液、 药物质量、
医嘱不经两 注射有疑问 标签、有效期
人核对
不查询
不检查
药物的作用 配伍禁忌 不清楚
易过敏的药物 不做过敏试验
中心摆药 不经两人核对
使用毒、麻、 剧药品不反
复核对
输血不经 两人核对
17
护理安全行为准则
护士交接班“十不交、十不接”
18
不交不接
病人病 情不清
治疗药 物不清
23
不良事件的分级
• （一）警告事件 —— 非预期的死亡，或是
非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧 失。
• （二）不良事件——在疾病医疗过程中是
因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体 与功能损害。
24
不良事件的分级
• （三）未造成后果事件 —— 虽然发生 错误事实，但未给患者机体与功能造 成任何损害，或有轻微后果而不需任 何处理可完全康复。
术 而 者减轻痛苦，更是在危急时刻抢救患
操娴
作 熟 者生命的钥匙。
的
7
护理安全的自我保护
写 好
临床护理记录它不仅是检查衡量护理质量的重
临 床
要资料，也是医生观察诊疗效果，调整治疗方案
护 理
的重要依据，在法律上有不容忽视的重要性。
记
录
8
护理安全的自我保护
掌 护士要明确自己的职业功能范围，对疑难问题 握 原及时请教、汇报、不擅自盲目处理。 则
护理安全警示教育
护理部
1
• 随着社会的发展，人们的法律意识逐渐增 强。作为护理队伍中的一员，护理安全始 终是我们工作中至关重要的环节，我们除 了做好日常的护理工作外，要把安全管理 摆在首位，时常做到安全警钟长鸣，这样 才能防范护患纠纷的发生。
2
护理安全的自我保护
如何实现自我保护 1、高度的责任意识 2、遵守工作制度，严格执行各项技术操作规程 3、不断学习，有扎实的护理专业知识 4、精湛而娴熟的技术操作 5、写好临床护理记录 6、掌握原则 7、慎独精神、实事求是 8、科学的工作态度
• （四）隐患事件 —— 由于及时发现错 误，未形成事实。
25
不良事件的报告流程
（一）发生护理不良事件后应在第一时 间通知主管医师（或值班医师），配合 医师及时采取相应处理措施，最大限度 地减少对患者的伤害程度，并在护理记 录单上真实记录相关病情变化、处理及 护理措施。
26
不良事件的报告流程
• （二）护士长应及时了解情况，于24 小时内电话上报护理部并及时在护理 单元内通报，以引起每位护理人员的 重视。护士长一周内组织全体护理人 员进行讨论并记录在科内不良事件讨 论记录本上，确定不良事件级别，分 析事件发生的原因，对立即采取的措 施、事件处理结果进行评价，同时制 定整改措施，通过不良事件上报系统 及时上报。
9
护理安全与法律有关的问题
近年来,人们法律意识的不断提高与护 士法律意识的相对不足,形成了鲜明的对比。
10
2010年7月23日深圳一名孕妇在凤凰医院顺产下男婴 后，被丈夫发现肛门处被缝线了。助产士称是免费为其 做了痔疮手术，但其丈夫陈先生怀疑助产士因索要红包 不成伺机报复。凤凰医院院长则表示，肛门肯定没有被 缝上，并非医疗事故。由于助产士和产妇属各执一词， 这一事件也被媒体称为暂无结果的“缝肛”事件。后经 央视《新闻调查》深入调查发现：这是一则假新闻，产 妇肛门并未被缝，而是对产后痔疮的紧急止血处理。伪 造夸大这则假新闻“缝肛事件”的南方都市报记者柴会 群与肖友若事后接受央视记者采访，也承认自己为了博 取公众眼球，赚取点击率，在未充分调查双方当事人的 情况下，凭患者单方面的说辞和自己的推测，撰文写出 了这则影响广泛的“缝肛门事件”。
操度
,
作严
规格
程执
行
5
护理安全的自我保护
不
护 理 专 业 知 识
断 学 习 拥 有 扎 实
的
随着医学科学的发展，护士不仅要受 过专业正规的学习和训练，还要在实 践中，理论结合实际，不断提高和更 新自己的专业知识以适应发展中的工 作需要。
6
护理安全的自我保护
技
精 湛
掌握精湛的护理技术，不仅可以给患
“多次组织、资助他人非法聚集，扰乱社会秩 序，情节严重的，依照前款的规定处罚。”
13
护理安全的重要性
我们要有严谨的工作作风和防范意识， 杜绝事故，差错的发生及护理工作中潜在的 法律问题。
14
护士安全行为准则
15
护理安全行为准则
“十不查对、十不执行”
16
不执行
医嘱
口头医嘱
不“三查八对” 不复述两遍
3
护理安全的自我保护
高
护理工作面对着“人”这一特殊的服务
度 对象，护理差错事故直接关系到病人的疾
的 责
苦和生命安危，是影响医疗质量的重要因
任 补的。
识
4
护理安全的自我保护
遵
各守
项规 技章 术制
不遵守制度,违反操作规程所致的差 错事故、压疮等这些都是责任错误。
11
2015年9月28号，河南周 口，太康县人民医院门前， 医生和护士被逼着轮流抱 着一名幼儿的尸体，护人 员怀中抱着的幼儿名叫耀 耀，耀耀的家人要求医护 人员轮流抱着孩子的尸体。 孩子家人在一旁指责、谩 骂和威胁。在这次事件中 一名护士和一名保安受伤。
12
聚众扰乱社会秩序，情节严重，致使工作、生 产、营业和教学、科研、医疗无法进行，造成严重 损失的，对首要分子，处三年以上七年以下有期徒 刑；对其他积极参加的，处三年以下有期徒刑、拘 役、管制或者剥夺政治权利。” 增加二款作为第三款、第四款：“多次扰乱国家机 关工作秩序，经行政处罚后仍不改正，造成严重后 果的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制。
危重病人床 单位不整洁
病人输液外 漏渗不处理
抢救病人抢 救经过不清
当班护理 记录不完整
新入院病人 评估未完成
病人特殊 药物过敏试验 病房物品、
治疗未完成 结果未观察
药品不齐
19
护理安全行为准则
护理人员上岗“十时、十防止”
20
各项查对时 行交接班时 业务生疏时 假日值班时 单独值班时
防止主观臆断 防止工作脱节 防止随意蛮干 防止思想涣散 防止精神倦怠
多人值班时 工作清闲时 工作繁忙时 人员变更时 临床带教时
防止相互依赖 防止大意散漫 防止草率慌乱 防止情绪波动 防止放任自流
22
何谓不良事件？
• 护理不良事件是指不符合常规护理和 治疗，预期结果之外所发生的非正常 事件，包括护理差错及事故、严重护 理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、 严重输血、输液反应、特殊感染、跌 倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫 伤、自杀、走失等）等情况。
转抄或重整 服药、输液、 药物质量、
医嘱不经两 注射有疑问 标签、有效期
人核对
不查询
不检查
药物的作用 配伍禁忌 不清楚
易过敏的药物 不做过敏试验
中心摆药 不经两人核对
使用毒、麻、 剧药品不反
复核对
输血不经 两人核对
17
护理安全行为准则
护士交接班“十不交、十不接”
18
不交不接
病人病 情不清
治疗药 物不清
23
不良事件的分级
• （一）警告事件 —— 非预期的死亡，或是
非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧 失。
• （二）不良事件——在疾病医疗过程中是
因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体 与功能损害。
24
不良事件的分级
• （三）未造成后果事件 —— 虽然发生 错误事实，但未给患者机体与功能造 成任何损害，或有轻微后果而不需任 何处理可完全康复。
术 而 者减轻痛苦，更是在危急时刻抢救患
操娴
作 熟 者生命的钥匙。
的
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护理安全的自我保护
写 好
临床护理记录它不仅是检查衡量护理质量的重
临 床
要资料，也是医生观察诊疗效果，调整治疗方案
护 理
的重要依据，在法律上有不容忽视的重要性。
记
录
8
护理安全的自我保护
掌 护士要明确自己的职业功能范围，对疑难问题 握 原及时请教、汇报、不擅自盲目处理。 则
护理安全警示教育
护理部
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• 随着社会的发展，人们的法律意识逐渐增 强。作为护理队伍中的一员，护理安全始 终是我们工作中至关重要的环节，我们除 了做好日常的护理工作外，要把安全管理 摆在首位，时常做到安全警钟长鸣，这样 才能防范护患纠纷的发生。
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护理安全的自我保护
如何实现自我保护 1、高度的责任意识 2、遵守工作制度，严格执行各项技术操作规程 3、不断学习，有扎实的护理专业知识 4、精湛而娴熟的技术操作 5、写好临床护理记录 6、掌握原则 7、慎独精神、实事求是 8、科学的工作态度
• （四）隐患事件 —— 由于及时发现错 误，未形成事实。
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不良事件的报告流程
（一）发生护理不良事件后应在第一时 间通知主管医师（或值班医师），配合 医师及时采取相应处理措施，最大限度 地减少对患者的伤害程度，并在护理记 录单上真实记录相关病情变化、处理及 护理措施。
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不良事件的报告流程
• （二）护士长应及时了解情况，于24 小时内电话上报护理部并及时在护理 单元内通报，以引起每位护理人员的 重视。护士长一周内组织全体护理人 员进行讨论并记录在科内不良事件讨 论记录本上，确定不良事件级别，分 析事件发生的原因，对立即采取的措 施、事件处理结果进行评价，同时制 定整改措施，通过不良事件上报系统 及时上报。
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护理安全与法律有关的问题
近年来,人们法律意识的不断提高与护 士法律意识的相对不足,形成了鲜明的对比。
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2010年7月23日深圳一名孕妇在凤凰医院顺产下男婴 后，被丈夫发现肛门处被缝线了。助产士称是免费为其 做了痔疮手术，但其丈夫陈先生怀疑助产士因索要红包 不成伺机报复。凤凰医院院长则表示，肛门肯定没有被 缝上，并非医疗事故。由于助产士和产妇属各执一词， 这一事件也被媒体称为暂无结果的“缝肛”事件。后经 央视《新闻调查》深入调查发现：这是一则假新闻，产 妇肛门并未被缝，而是对产后痔疮的紧急止血处理。伪 造夸大这则假新闻“缝肛事件”的南方都市报记者柴会 群与肖友若事后接受央视记者采访，也承认自己为了博 取公众眼球，赚取点击率，在未充分调查双方当事人的 情况下，凭患者单方面的说辞和自己的推测，撰文写出 了这则影响广泛的“缝肛门事件”。
操度
,
作严
规格
程执
行
5
护理安全的自我保护
不
护 理 专 业 知 识
断 学 习 拥 有 扎 实
的
随着医学科学的发展，护士不仅要受 过专业正规的学习和训练，还要在实 践中，理论结合实际，不断提高和更 新自己的专业知识以适应发展中的工 作需要。
6
护理安全的自我保护
技
精 湛
掌握精湛的护理技术，不仅可以给患
“多次组织、资助他人非法聚集，扰乱社会秩 序，情节严重的，依照前款的规定处罚。”
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护理安全的重要性
我们要有严谨的工作作风和防范意识， 杜绝事故，差错的发生及护理工作中潜在的 法律问题。
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护士安全行为准则
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护理安全行为准则
“十不查对、十不执行”
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不执行
医嘱
口头医嘱
不“三查八对” 不复述两遍
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护理安全的自我保护
高
护理工作面对着“人”这一特殊的服务
度 对象，护理差错事故直接关系到病人的疾
的 责
苦和生命安危，是影响医疗质量的重要因
任 补的。
识
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护理安全的自我保护
遵
各守
项规 技章 术制
不遵守制度,违反操作规程所致的差 错事故、压疮等这些都是责任错误。
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2015年9月28号，河南周 口，太康县人民医院门前， 医生和护士被逼着轮流抱 着一名幼儿的尸体，护人 员怀中抱着的幼儿名叫耀 耀，耀耀的家人要求医护 人员轮流抱着孩子的尸体。 孩子家人在一旁指责、谩 骂和威胁。在这次事件中 一名护士和一名保安受伤。
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聚众扰乱社会秩序，情节严重，致使工作、生 产、营业和教学、科研、医疗无法进行，造成严重 损失的，对首要分子，处三年以上七年以下有期徒 刑；对其他积极参加的，处三年以下有期徒刑、拘 役、管制或者剥夺政治权利。” 增加二款作为第三款、第四款：“多次扰乱国家机 关工作秩序，经行政处罚后仍不改正，造成严重后 果的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制。
危重病人床 单位不整洁
病人输液外 漏渗不处理
抢救病人抢 救经过不清
当班护理 记录不完整
新入院病人 评估未完成
病人特殊 药物过敏试验 病房物品、
治疗未完成 结果未观察
药品不齐
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护理安全行为准则
护理人员上岗“十时、十防止”
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各项查对时 行交接班时 业务生疏时 假日值班时 单独值班时
防止主观臆断 防止工作脱节 防止随意蛮干 防止思想涣散 防止精神倦怠