急性心肌梗死ppt课件
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心梗心电图分期 急性期 缺血性T波— 1.超急期 损伤性ST段—2.进展期 坏死性Q波— 3.确立期 亚急性期 T波演变
坏死性Q波
慢性期 坏死性Q波
ST段抬高型心肌梗死
急性ST段抬高型心肌梗死的心电图基本 改变包括：T波、 ST段及Q波
ST段抬高型心肌梗死
急性心肌梗死心电图
T波改变
1、超急性期的T波改变
泵衰竭 （ Killip分级 ）
Ⅰ 级 无明显心衰 Ⅱ 级 左心衰，肺部啰音＜50％肺野 Ⅲ 级 有急性肺水肿 Ⅳ 级 有心源性休克
诊断思路
心肌损伤特异性 标志物 特征性心电图 缺血症状
AMI
典型缺血 症状
1. 疼痛: 胸骨后或心前区剧烈的压榨样、挤压痛、闷痛、钝痛，程度重、时间长、休 息或含化硝酸甘油无效
ST段的改变 ⑴ST段抬高出现的时间： ST段抬高出现在超急性期T波改变出现后，坏死性Q波出
前，损伤型ST段的抬高在心肌缺血损伤后马上则能出现，
心电图显著的ST段抬高是急性心梗最具有临床意义的心 电图，虽然据此不能确定心梗的诊断，但高度提示发生了心梗。
ST段改变
ST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重 要依据。（1）标准： 2个以上相邻导联上新出现ST 段抬高：V2~V3导联，男性≥0.2mv或 女性≥0.15mv； 和（或）其他导联≥0.1mv （2）ST段抬高的形态： 随着缺血损伤程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上 型、 斜直型、凸面向上型，单向曲线样逐渐进展的 过程，严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高。
⑴ 出现的时间：心肌严
重、持续缺血和胸痛发
作的同时，或其后几分
钟到几小时
急性心肌梗死心电图
⑵心电图特征
典型者：
• T波增高变尖
• 呈帐顶状或尖峰状 • 电压振幅可达2mV
不典型者：
• T波仅有微细的外型变化
• 振幅相对增高而无高尖T波出现
急性前间壁+前壁心肌梗死（超急性期）
急性心肌梗死心电图
a、可有放散痛 b、可伴有胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛
临床表现
放射痛： 部分病例 可放射至左 上臂尺侧、 下颌、颈部、 上背部。
其他症状
1. 胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛 2. 心律失常: 最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 3. 低血压和休克: 在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要 为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致 4. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发 生肺水肿
病理性Q波
非ST段抬高型心肌梗死
急性冠脉综合征广义包括：①ST段抬高型心梗、wenku.baidu.com非ST段抬高型心梗， ③不稳定型心绞痛。非ST段抬高的急性心肌梗死与不稳定型心绞痛共称“非ST 段抬高的急性冠脉综合征”，虽然两者的病因与临床表现极为相似，但缺血的 程度、诊断标准仍有明显不同 。
病因和发病机制
一、基本病因：
冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动 脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞） →严重狭窄。
ACS发病机制
斑块破裂 血小板粘附
血小板激活
血栓部分堵塞动脉 引起不稳定心绞痛 微血栓引起NSTEMI
血栓完全堵塞动脉引起STEMI
Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.
3.临床常将左前降支（LAD）、
左回旋支（LCX）和右冠脉 （RCA）视为三大主支 。
心 肌 梗 死 （myocardial infarction，MI）
定义：心肌缺血性坏死；在冠状动脉病 变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减 少或中断使得心肌严重而持久的缺血导 致心肌坏死 新定义：缺血引起任何大小的心肌 坏死，均为心肌梗死
急性心肌梗死的心电图分类
透壁性心梗和非透壁性心梗（20世纪80年代前） Q波心梗和非Q波心梗（80年代） ST段抬高型心梗和非ST段抬高型心梗（到近年随着再灌注治疗的临床应用已 演变为）
ST段抬高心肌梗死血栓为富含红细胞及纤维蛋白原的红色血栓 非ST段抬高心肌梗死血栓为富含血小板的白色血栓
ST段抬高心肌梗死特征心电图
病理演变
心肌病变： 20~30min → 心肌开始坏死
1~2h → 心肌凝固性坏死
1~2 w → 开始吸收、纤维化
6~8 w → 瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗
）
病理生理
血流动力学变化
左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常
心室重塑（remodeling）
心壁变薄、体积增大、形状改变 、对心室的收缩效应 及电活动均有持续不断的影响。
急性心肌梗死的识别
急性心肌梗死
1、发病机制
2、临床表现
3、诊断标准 4、鉴别诊断 5、治疗原则
冠 状 动 脉 解 剖
图示
左 冠 状 动 脉 主 干 右 冠 状 动 脉 左 回 旋 支 左 前 降 支
1.冠状动脉分为左冠脉系统
和右冠脉系统；
2.左冠脉主干（LM）粗短，
起于左冠脉窦、长约2-3cm， 分为左前降支（LAD）和左回 旋支（LCX）；
A、凹面向上型
B.斜直型
C.凸面向 上型 D.墓碑型 E.巨R波型
返回
STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STⅠ、aVL下移
急性前间壁、前壁心肌梗死
急 性 前 间 壁 心 肌 梗 死
心电图表现
ST段抬高
梗急 死性 广 泛 前 壁 心 肌
心电图表现
Q波
急性心肌梗死后6～14h，多数患者心电图出现病理性Q波
新出现的病理性Q波是确定急性心梗诊断的依据之一。传统
观念认为病理性Q波的出现意味着心肌已经坏死，一旦出现
难以恢复。目前认为出现病理性Q波的原因有两种：①组织 过性的电功能丧失：表现为可逆性Q波。
学上的心肌坏死：一般表现为不可逆性Q波；②心肌顿抑一
心电图表现
病理性Q波传统标准 时限≥40ms 振幅≥同导联的1/4R波 病理性Q波新标准 时限≥30ms 振幅≥1mm
不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
血栓
lipid core 脂核
→
外膜
破裂的斑块
二 诱因
6Am～12Am 交感活性增加时 饱餐 重体力活动，情绪激动或用力大便时 休克、脱水、出血等 AMI可发生在无心绞痛病史的患者
病 理
冠状动脉病变
AS + 闭塞性血栓（ 96% ）
坏死性Q波
慢性期 坏死性Q波
ST段抬高型心肌梗死
急性ST段抬高型心肌梗死的心电图基本 改变包括：T波、 ST段及Q波
ST段抬高型心肌梗死
急性心肌梗死心电图
T波改变
1、超急性期的T波改变
泵衰竭 （ Killip分级 ）
Ⅰ 级 无明显心衰 Ⅱ 级 左心衰，肺部啰音＜50％肺野 Ⅲ 级 有急性肺水肿 Ⅳ 级 有心源性休克
诊断思路
心肌损伤特异性 标志物 特征性心电图 缺血症状
AMI
典型缺血 症状
1. 疼痛: 胸骨后或心前区剧烈的压榨样、挤压痛、闷痛、钝痛，程度重、时间长、休 息或含化硝酸甘油无效
ST段的改变 ⑴ST段抬高出现的时间： ST段抬高出现在超急性期T波改变出现后，坏死性Q波出
前，损伤型ST段的抬高在心肌缺血损伤后马上则能出现，
心电图显著的ST段抬高是急性心梗最具有临床意义的心 电图，虽然据此不能确定心梗的诊断，但高度提示发生了心梗。
ST段改变
ST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重 要依据。（1）标准： 2个以上相邻导联上新出现ST 段抬高：V2~V3导联，男性≥0.2mv或 女性≥0.15mv； 和（或）其他导联≥0.1mv （2）ST段抬高的形态： 随着缺血损伤程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上 型、 斜直型、凸面向上型，单向曲线样逐渐进展的 过程，严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高。
⑴ 出现的时间：心肌严
重、持续缺血和胸痛发
作的同时，或其后几分
钟到几小时
急性心肌梗死心电图
⑵心电图特征
典型者：
• T波增高变尖
• 呈帐顶状或尖峰状 • 电压振幅可达2mV
不典型者：
• T波仅有微细的外型变化
• 振幅相对增高而无高尖T波出现
急性前间壁+前壁心肌梗死（超急性期）
急性心肌梗死心电图
a、可有放散痛 b、可伴有胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛
临床表现
放射痛： 部分病例 可放射至左 上臂尺侧、 下颌、颈部、 上背部。
其他症状
1. 胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛 2. 心律失常: 最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 3. 低血压和休克: 在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要 为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致 4. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发 生肺水肿
病理性Q波
非ST段抬高型心肌梗死
急性冠脉综合征广义包括：①ST段抬高型心梗、wenku.baidu.com非ST段抬高型心梗， ③不稳定型心绞痛。非ST段抬高的急性心肌梗死与不稳定型心绞痛共称“非ST 段抬高的急性冠脉综合征”，虽然两者的病因与临床表现极为相似，但缺血的 程度、诊断标准仍有明显不同 。
病因和发病机制
一、基本病因：
冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动 脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞） →严重狭窄。
ACS发病机制
斑块破裂 血小板粘附
血小板激活
血栓部分堵塞动脉 引起不稳定心绞痛 微血栓引起NSTEMI
血栓完全堵塞动脉引起STEMI
Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.
3.临床常将左前降支（LAD）、
左回旋支（LCX）和右冠脉 （RCA）视为三大主支 。
心 肌 梗 死 （myocardial infarction，MI）
定义：心肌缺血性坏死；在冠状动脉病 变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减 少或中断使得心肌严重而持久的缺血导 致心肌坏死 新定义：缺血引起任何大小的心肌 坏死，均为心肌梗死
急性心肌梗死的心电图分类
透壁性心梗和非透壁性心梗（20世纪80年代前） Q波心梗和非Q波心梗（80年代） ST段抬高型心梗和非ST段抬高型心梗（到近年随着再灌注治疗的临床应用已 演变为）
ST段抬高心肌梗死血栓为富含红细胞及纤维蛋白原的红色血栓 非ST段抬高心肌梗死血栓为富含血小板的白色血栓
ST段抬高心肌梗死特征心电图
病理演变
心肌病变： 20~30min → 心肌开始坏死
1~2h → 心肌凝固性坏死
1~2 w → 开始吸收、纤维化
6~8 w → 瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗
）
病理生理
血流动力学变化
左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常
心室重塑（remodeling）
心壁变薄、体积增大、形状改变 、对心室的收缩效应 及电活动均有持续不断的影响。
急性心肌梗死的识别
急性心肌梗死
1、发病机制
2、临床表现
3、诊断标准 4、鉴别诊断 5、治疗原则
冠 状 动 脉 解 剖
图示
左 冠 状 动 脉 主 干 右 冠 状 动 脉 左 回 旋 支 左 前 降 支
1.冠状动脉分为左冠脉系统
和右冠脉系统；
2.左冠脉主干（LM）粗短，
起于左冠脉窦、长约2-3cm， 分为左前降支（LAD）和左回 旋支（LCX）；
A、凹面向上型
B.斜直型
C.凸面向 上型 D.墓碑型 E.巨R波型
返回
STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STⅠ、aVL下移
急性前间壁、前壁心肌梗死
急 性 前 间 壁 心 肌 梗 死
心电图表现
ST段抬高
梗急 死性 广 泛 前 壁 心 肌
心电图表现
Q波
急性心肌梗死后6～14h，多数患者心电图出现病理性Q波
新出现的病理性Q波是确定急性心梗诊断的依据之一。传统
观念认为病理性Q波的出现意味着心肌已经坏死，一旦出现
难以恢复。目前认为出现病理性Q波的原因有两种：①组织 过性的电功能丧失：表现为可逆性Q波。
学上的心肌坏死：一般表现为不可逆性Q波；②心肌顿抑一
心电图表现
病理性Q波传统标准 时限≥40ms 振幅≥同导联的1/4R波 病理性Q波新标准 时限≥30ms 振幅≥1mm
不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
血栓
lipid core 脂核
→
外膜
破裂的斑块
二 诱因
6Am～12Am 交感活性增加时 饱餐 重体力活动，情绪激动或用力大便时 休克、脱水、出血等 AMI可发生在无心绞痛病史的患者
病 理
冠状动脉病变
AS + 闭塞性血栓（ 96% ）