湖南省农村居民重大疾病救治审批表
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湖南省农村居民重大疾病救治审批表
姓名 联系电话 合作医疗证编号
性别 家庭住址 初步诊断
出生年月
照片
个人申请
申来自百度文库人签字：
县（市、区） 合管办 审批意见
（公章） 年月日
定点医院 复诊意见：疾病 诊断及治疗理由
医师签字（公章）： 年月日
定点医院 合管办 审批意见
（公章） 年月日
患者因患
疾病， 年 月 日入住我院治疗，于
年 月 日治愈（缓解）出院。
该病种医疗费用定额标准为
元，新农合应补偿 元。
（可附页）
定点医院 治疗及费用情况
（公章） 年月日
注：1、此表一式3份，分别由县（市、区）合管办、定点医院和患者本人留存。 2、申请人需提交以下补充材料：身份证(户口本）及合作医疗证复印件，县级及以上医 院的诊断病历。
姓名 联系电话 合作医疗证编号
性别 家庭住址 初步诊断
出生年月
照片
个人申请
申来自百度文库人签字：
县（市、区） 合管办 审批意见
（公章） 年月日
定点医院 复诊意见：疾病 诊断及治疗理由
医师签字（公章）： 年月日
定点医院 合管办 审批意见
（公章） 年月日
患者因患
疾病， 年 月 日入住我院治疗，于
年 月 日治愈（缓解）出院。
该病种医疗费用定额标准为
元，新农合应补偿 元。
（可附页）
定点医院 治疗及费用情况
（公章） 年月日
注：1、此表一式3份，分别由县（市、区）合管办、定点医院和患者本人留存。 2、申请人需提交以下补充材料：身份证(户口本）及合作医疗证复印件，县级及以上医 院的诊断病历。