护理病史采集 第一讲

护理病史采集
讲解者：wzj
目录
目录
一般情况
简要病史
生活状况 及自理能
力
心理与社 会评估
护理体检
一般情况
姓名、性别、年龄、工作、文化程度、宗教信仰、籍贯 、婚姻 、 联系方式、入院时间、入院诊断、记录时间、病史陈述者、
注意： 若非本人陈述，记录关系 儿童、婴幼儿应记录实足年龄
简要病史
床
现既过家月婚手
如“风湿性心脏病3年”等。
现病史
现病史
起病情 主要症 病情发 伴随症 诊治经 病后情
况
状
展
状
过
况
现病史
起病情况 起病时间 病因和诱因 发病缓急
现病史-发病情况
发病时间
指患病到就诊或入院的时间。 ➢ 如先后出现几个症状，应分别记录。如“心悸3月，劳累后呼吸
困难2周，下肢浮肿3天”等。 ➢ 缓慢发病者，时间的长短可用数年、数月、数周、数日计算。 ➢ 急骤者发病者可按数小时、数分钟计算。
主
染
诉病往敏族经育术病
史史史史史史史史
主诉
方式：最感痛苦的症状或体征+其持续时间。
➢ 简明扼要，一般不超过21个字。
如“发热、胸痛、咳嗽2天”；“活动性心悸气促1年，下肢水肿2周”；
“反复右上腹疼痛2年，加重伴呕吐1天”等。
➢ 应按症状先后顺序排列：
如“反复发作上腹部疼痛2年，柏油样便2天”。
➢ 不能用医生的诊断用语。
如胃溃疡患者出现突然全腹呈刀割样剧痛等新症状，要考虑胃 溃疡穿孔的可能。如慢支炎并肺气肿患者，在咯血、咳嗽的基 础上，突然出现一侧胸痛和严重的呼吸困难，应考虑气胸。
现病史-伴随症状
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 现病史-主要治疗
现病史-病后情况
谢谢
明天见
现病史-发病情况 诱因和原因
➢ 询问时尽可能了解与本次发病有关的病因和诱因有助于明确诊断与治疗。 ➢ 病因：外伤、中毒、感染等 ➢ 诱因：气候变化，环境改变、起居、饮食、情绪等
现病史-发病情况
发病缓急
➢ 询问时还要注意发病的缓急。 ➢ 如脑溢血、急性心梗、急性胃肠穿孔等发病就急骤； ➢ 而结核病、肿瘤、溃疡、风心病等起病就较缓慢。
现病史-病情主要症状 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度。
如某病人有发作性胸痛，加之疼痛部位在胸骨中上段，波及心前区， 为压榨性或紧缩感，3～5分钟内可消失，体力劳动或情绪激动可诱发， 去除诱因症状得以缓解。根据上述特点，就可判定为心绞痛。
现病史-病情发展 包括患病过程中主要症状的变化和新症状的出现。