护理病史采集 第一讲
护理病史采集
在护理评估中的应用
评估患者的状况
通过对患者病史的采集和分析，护士可以全面了解患者的状况， 为后续的护理评估提供依据。
确定护理目标
根据患者的病史，护士可以确定护理的目标，如控制病情、提高 生活质量等，为后续的护理工作提供指导。
调整护理方案
通过对患者病史的评估和后续护理效果的观察，护士可以及时调 整护理方案，提高护理效果。
护理病史采集
contents
目录
• 护理病史采集的重要性 • 护理病史采集的内容 • 护理病史采集的方法 • 护理病史采集的注意事项 • 护理病史采集的实践应用 • 护理病史采集的未来发展
01
护理病史采集的重要 性
了解患者健康状况
收集患者的基本信息
了解患者家族病史
包括年龄、性别、身高、体重、生命 体征等，以了解患者的生理状况和基 础疾病情况。
数据挖掘
通过分析护理病史数据 ，挖掘潜在的疾病风险 、患者行为习惯等信息 ，为个性化护理提供依 据。
预测模型
基于历史数据构建预测 模型，预测患者的健康 状况和疾病发展趋势， 提前制定护理计划。
患者分类
根据患者的护理需求和 健康状况，将患者进行 分类，为不同类型的患 者提供针对性的护理服 务。
个性化护理计划
提升护士专业水平
通过护理病史采集的实践 ，提升护士的专业水平和 临床思维能力，提高整体 护理质量。
02
护理病史采集的内容
患者基本信息
姓名、性别、年龄、 联系方式等基本信息 。
职业、工作状况等社 会经济状况。
出生日期、出生地、 住址等出生信息。
健康状况
既往病史
包括慢性疾病、急性疾病 、手术史等。
病情变化。
神经内科护理病史采集原则及注意事项
4、系统完整有序，尽量不要中途打断，阳性 体征要记录，重要的阴性体征不能忽视。
护理病史采集原则与技巧
5、重点突出，围绕主诉提问。 6、避免暗示及诱导性提问，尽量避免使用医
学术语，要善于引导患者按时间顺序讲述。 7、对昏迷或者智能、语言等障碍不能自己陈
皮肤与粘膜
➢检查皮肤粘膜完整度、颜色、温度、 质地、清洁度、有无破损、水肿、 皮疹、水疱或结节。
皮肤与粘膜
➢黄染：肝昏迷、药物中毒 ➢发绀：心肺疾患 ➢苍白：休克、贫血、低血糖 ➢潮红：高热、阿托品类药、乙醇 ➢樱红色：一氧化碳中毒 ➢面部黄色瘤：结节硬化病
发育和体型
➢发育的判断： ➢身材矮小 ➢ 线粒体脑肌病 ➢ 某些遗传代谢病
述病情的患者，让患者家属或陪护陈述。 8、总结要点，对疑问、矛盾内容要与患者进
一步核实。
护理病史采集的注意事项
系统完整 客观真实 重点突出 避免暗示 分析归纳
病史采集内容
➢主诉 ➢现病史 ➢既往史 ➢个人史 ➢家族史 ➢心理社会状况
现病史
现病史是主诉的延伸 诱因和前驱症状 症状发生和演变的过程 伴随症状 诊断、治疗、护理经过 一般情况：饮食、睡眠、二便、精神状
神经内科护理 病史
采集原则及注 意事项
病史采集的重要性
完整准确的病史采集是神经系统疾病正 确诊断与科学护理的关键，属于护理评估的 范畴，全面的收集资料和身体评估有助于临 床诊断，有助于实现护理目标，是目前护理 教育和临床实践中的重要内容。许多神经系 统疾病并无异常的体征和实验室发现，确切 的病史是诊断的主要依据，甚至是唯一的依 据。
营养状态
➢检查方法：
➢评估：
➢
妇科护理病史采集及检查配合
按时复查：按照医生建议 的时间进行复查
检查异常情况处理
患者发生晕厥等不良反应时，应立即停止检查，并给予相应处理。 若检查过程中出现剧烈腹痛、阴道流血等症状，应及时告知医生并配合处理。 若检查发现异常情况，如子宫肌瘤、卵巢囊肿等，应根据具体情况制定治疗方案。 患者应遵循医生的指导，按时进行复查，以便及时了解病情变化。
妇科护理病史采集 及检查配合
汇报人：
目录
01 妇科护理病史采集
02 妇科检查配合
03 妇科护理病史与检查的关联性
04 妇科护理病史采集及检查配合的伦 理与法律责任
05 妇科护理病史采集及检查配合的未 来发展
妇科护理病史 采集
采集时间与地点
采集时间：在患者就诊时进行，通常在医生问诊之前。
采集地点：可以在医院、诊所或患者家中进行，但需确保环境安静、私密。
采集人员资质与培训
采集人员资质：具备相关医学背景和资质证书 采集人员培训：经过专业培训，熟悉病史采集流程和注意事项 采集人员态度：保持耐心、关心和尊重，确保患者隐私和舒适 采集人员技能：掌握有效的沟通技巧，能够准确记录患者病史信息
妇科检查配合
提前了解检查项目和流程
检查前准备
避免月经期进行检查
添加标题
采集内容与目的
采集内容：患者的年龄、月经史、生育史、既往病史等 采集目的：了解患者的基本情况，为后续护理提供依据，提高护理效果
采集方法与注意事项
采集方法：通过与患者进行 沟通，了解其基本信息、既 往病史、家族史、生育史等 情况，并记录在案。
注意事项：采集时要尊重患 者隐私，避免涉及患者不愿 透露的信息；采集过程中要 耐心细致，避免遗漏重要信 息；采集后要及时整理并归 档，以便后续查阅。
病史采集知识点总结
病史采集知识点总结一、病史采集的目的1. 确认诊断：病史采集是诊断过程的第一步，对于许多疾病来说，病史采集是确诊的关键步骤。
通过详细的病史采集，医生可以了解到患者的症状表现、发病时间、病程特点、病因、家族史等信息，从而初步确定可能的诊断。
2. 制定治疗方案：病史采集可以帮助医生了解患者的病情，包括当前症状、既往治疗情况、不良反应、过敏史等信息，从而制定个性化的治疗方案，提高治疗效果。
3. 评估预后：通过病史采集，医生可以了解到患者的病情严重程度、病程进展速度、并发症风险等信息，从而对患者的预后进行评估，为患者提供更准确的医疗建议。
二、病史采集的流程1. 主诉：患者自觉症状，通常由患者或陪护亲属提供，是病史采集的第一步。
医生应主动询问患者的主诉，了解其症状的发生时间、发作频率、持续时间、伴随症状等信息。
2. 现病史：现病史是对患者当前患病情况的详细描述，包括病因、起病时间、临床表现、就诊情况、用药治疗情况等。
医生需要根据患者的主诉逐一了解患者的现病史，注意询问患者的症状特点、变化规律、诱因、诊断过程、治疗效果等信息。
3. 既往史：既往史包括过去的疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史、家族史等，对于某些疾病的诊断和治疗非常重要。
医生需要了解患者的既往史，尤其是现患疾病以外的其他疾病情况，以帮助诊断和治疗。
4. 个人史：个人史包括患者的生活方式、饮食、睡眠、职业、精神状态等信息，其中一些因素与特定疾病的发生和发展密切相关。
医生需要了解患者的个人史，了解患者的生活方式、工作环境、饮食结构等对疾病的影响。
5. 体格检查：病史采集过程中，医生需要对患者进行全面、系统的体格检查，以了解患者的体征和病情变化，为后续的诊断和治疗提供必要的信息。
体格检查的内容包括一般状况、生命体征、面色、体形、皮肤、淋巴结、心肺腹四大系统等方面。
三、病史采集的技巧1. 主动询问：在病史采集过程中，医生应主动与患者和家属交流，引导他们逐一描述患者的症状、病史及相关信息，避免遗漏关键信息。
执业医师技能(三)病史采集第一讲ppt课件
2014年执业医师资格考试技能辅导
侧位拍摄时，桡侧在上，前臂指向对侧
12
复习上次课的内容——如何识别长骨的左右 二、其他均为前后位进展拍摄
2014年执业医师资格考试技能辅导
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复习上次课的内容——如何识别长骨的左右 二、其他均为前后位进展拍摄
2014年执业医师资格考试技能辅导
图1
图2
侧位拍摄时，内侧在上，髌骨指向伤侧
复习上次课的内容——如何识别长骨的左右 一、手和桡骨、尺骨远端为后前位，即手掌向下进展拍摄，侧位桡骨在上
桡
尺
骨
骨
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2014年执业医师资格考试技能辅导
复习上次课的内容——如何识别长骨的左右 一、手和桡骨、尺骨远端为后前位，即手掌向下进展拍摄
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2014年执业医师资格考试技能辅导
复习上次课的内容——如何识别长骨的左右 一、手和桡骨、尺骨远端为后前位，即手掌向下进展拍摄
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一、从简要主诉中迅速找出初步诊断和病症的数目
2014年执业医师资格考试技能辅导
一个好的主诉应具有 1.有明确意向性：指向系统疾病 如：发热、咳嗽3个月，咯血2天 2.能给出疾病起病的时间或急缓 如：继续时间为X小时→急性
继续时间为X月年→慢性 ★结合性别、年龄思索初步诊断
29
2014年执业医师资格考试技能辅导
一、什么是病史采集？ 病史采集是医生经过对患者或相关知情人的系统讯问而获得病史资料的过程，是医生
诊治疾病的第一步。
主题性 完好性 条理性 准确性 逻辑性
留意：考试时不是提供应他一个病人或 其家属及亲友让他进展问诊。而是在答 题纸上进展。所以在答题时必需可以尽 量的表达“五性〞。
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2014年执业医师资格考试技能辅导
护理病史采集
在病人回答问题后，护士应确认自己理解的信息是否准确，并让 病人确认所提供的信息是否正确。
注意语言和非语言信息的收集
语言信息
在采集病史时，护士应注意病人的语言表达和描述，从中获取疾病 症状、治疗经历等信息。
非语言信息
护士还应关注病人的非语言信息，如面部表情、肢体动作等，以全 面了解病人的状况和情绪状态。
01
通过了解病人的症状、体征和实验室检查结果，评估病情的严
重程度和预后。
评估病人的生活质量
02
了解病人的生活质量和功能状态，有助于制定更全面的护理计
划。
评估病人的风险因素
03
了解病人的危险因素，如吸烟、饮酒、不良饮食习惯等，有助
于预防和减少并发症的发生。
02
采集内容
基础信息
姓名、性别、年龄、 出生日期、身份证号 、联系方式等基本信 息。
吸烟、饮酒习惯
记录患者是否吸烟、饮酒 ，以及频率和量。
03
采集方法
直接询问
患者基本信息
包括姓名、年龄、性别、 民族、籍贯、婚姻状况、 职业等。
健康状况
询问患者既往病史、家族 病史、用药情况、过敏史 等，以及目前的症状和不 适感。
生活习惯
了解患者的饮食、睡眠、 运动、吸烟、饮酒等生活 习惯，以及是否有不良嗜 好。
05
采集流程
初步接触
建立信任关系
在初次接触患者时，护士应友善 、耐心地与患者建立信任关系，
让患者感到舒适和放松。
了解基本情况
询问患者的姓名、年龄、病情等 基本信息，以便后续核对身份和
记录。
确定采集目的
明确护理病史采集的目的和用途 ，以便有针对性地收集相关信息
项目二 护理病史采集内容
4．既往史
包括既往的健康状况和过去曾经患过的疾病， 特别是与现病有密切关系的疾病，如各种传染 病、外伤史、手术史、预防接种史、过敏史。
5．个人史
（1）社会经历：出生、迁居及居住时间； （2）习惯与嗜好：生活饮食习惯，烟、酒、异食 癖等嗜好； （3）劳动、职业与毒物接触史； （4）有无不洁性交史及吸毒史；有无患过淋病、 梅毒、尖锐湿疣等。 （5）重大精神创伤史。
6．婚姻史
记述未婚或已婚，结婚年龄，配偶身体状况， 性生活情况，夫妻关系。
7．月经史
行经期(天) 记录格式：初潮年龄 ———（LMP）末次月经时
间。 月经周期(天) 并记明有无白带、有无痛经、血量、色泽及有 无其它症状。
8．生育史
妊娠及生育次数、年龄、人工或自然流产次数、 有无死产、手术产及产褥热。男性有无患有影响生 育的疾病。
（5）诊治经过
病人在就诊前接受过何医院诊疗，结果如何；用过 何种药物，应问明药名、剂量、疗效等，采取了哪 些护理措施，效果如何等，以作本次治疗、护理的 参考。
（6）病后一般情况
病后精神、体力状况、饮食情况、睡眠及大小便 情况。这对评估病人病情的轻重、预后、采用什么 辅助治疗措施都有十分重要的意义。
2．主诉 是最感痛苦的症状或体征及其持续时间。
（1）其特点 ①简明扼要，一般不超过21个字。如“发热、胸痛、 咳嗽2天”；“活动性心悸气促1年，下肢水肿2 周”；“反复右上腹疼痛2年，加重伴呕吐1天”等。 ②应按症状先后顺序排列：如“反复发作上腹部疼 痛2年，柏油样便2天”。
③不能用医生的诊断用语。如“风湿性心脏病3年”等。
（3）社会关系：包括受教育的程度，社交情 况，与领导、同事、朋友等关系如何？
二、戈登（Gordon）功能形态回顾
病史采集PPT演示课件
(3) 询问者应正确称呼患者。
(4) 询问病人的全名、年龄、民族、籍贯、住
址(或工作单位)、出生地、婚姻、职业等。
(5)先和病人简单交谈，再开始问诊。目的是使
病人轻松自在，以取得病人的信任。例如： “今天我询
问你的病史，也许会涉及一些你私人的问题，但全面的资
料对于诊断非常重要，并且只限于你我知道，希望你理解
配合”
13
掌握问诊的提纲
2 主诉 询问者用通俗易懂的一般性问题提问，如“你今天来，
有哪里不舒服?” 用病人自己的语言概括其就诊的主要症 状（体征）及其时间。
用1-2句话，一般在20字以内，包含疾病发生到就诊 的时间。要求：体现归纳和提炼性，反映诊断的趋向性 （系统或部位）。
问诊(Inquiry)—病史采集
1
问诊的概念
问诊（inquiry）是医生通过对患者或相关人员的系 统的询问疾病的发生、发展过程而获取的病史资料，经过 综合分析而作出的临床判断的一种诊断方法。问诊是病史 采集的主要手段，狭义的病史采集就是问诊。
病史的采集配合系统的体格检查，即可提出初步诊断 或印象。
(2) 询问主要症状的特点 包括所在部位、放射区域、性 质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。 各种症状有不同特点，这与询问者的医学知识和经验密 切相关。
例如：典型偏头痛多位于单侧颞部，疼痛呈阵发性 搏动样（性质），每次持续半小时至三天（持续时间）， 日常活动受影响，严重时伴呕吐，
18
掌握问诊的提纲
忽视问诊，容易漏诊、误诊。
3
问诊的重要性
问诊是一门艺术，其重要性超出了问诊本 身。
1、耐心、关心、细致、体贴、有利建立良好的医患关系。 （避免医疗纠纷）
护理病史的采集操作流程
护理病史的采集操作流程（1）主诉（2）简要病史（3）重要既往史（4）家族史、过敏史1）饮食、睡眠、排泄（2）嗜好、兴趣、性格、活动3）感觉、生活自理程度1）外表、行为、语言2）思维、认知、情绪（3）对健康问题与疾病理解应对能力4）人格类型，价值观与信仰家庭、工作、学习等护理病史采集评分标准护理体格检查操作流程1、 服装、鞋帽整洁2、 仪表大方，举止端庄3、 微笑服务，语言柔和恰当、态度和蔼可亲1、护士： (1)核对确认病人,自我介绍(2)熟悉病人,做操作前解释 (3)评估病人 (4)洗手，戴口罩2、物品：备齐用物，放置合理3、环境：安静、温暖、光线适宜，关闭门窗，必要时放置屏风4、 病人：取舒适体位，解释目的及配合要求1、测体温：口表与腋表法2、测脉搏：观察每分钟脉搏次数、是否规则3、测呼吸：观察呼吸频率、节律、深浅度4、测血压：测量体检对象血压(收缩压、舒张压)5、观察意识状态：清楚与否，口述观察有无嗜睡、昏睡、昏迷等6、观察面容、表情：面容是否正常,表情是否自然7、观察瞳孔：形状与大小，两侧是否对称；有无直接对光反射 8、角膜反射检查：方法,判断9、口腔检查：检查口唇及口腔粘膜色泽,有无溃疡、出血点及真菌感染10、观察判断营养状况及体位等11、观察皮肤粘膜：颜色、温度、湿度、皮疹、紫癜、弹性、蜘蛛痣、水肿12、肺部检查：(1)视诊：胸部正常与否,有无桶状胸、扁平胸(2)听诊：方法(前、侧、后,左右对比),呼吸音正常 与否,有无粗糙与啰音13、心脏检查： (1)各瓣膜听诊区与听诊顺序(2)二尖瓣区听心率与心律，包括每分钟心 率次数、节律、有无杂音14、腹部检查：(1)体位 (2)视诊：腹部平坦，腹壁静脉是否曲张(3)触诊:方法正确与否，紧张度、压痛与反跳痛 (4)听诊：肠鸣音15、四肢、脊柱检查：(1)四肢：活动度,有无杵状指(趾)(2)脊柱：畸形16、神经系统检查： (1)膝腱反射检查方法及判断(2)巴彬斯基征检查方法及判断安置病人，整理用物 、洗手、记录护理体格检查评分标准备用床（被套式）操作流程表1、服装、鞋帽整洁2、仪表大方，举止端庄3、微笑服务，语言柔和恰当，态度和蔼可亲、护士：（1）核对确认床号，自我介绍（2）向同病室内病人做好解释工作，取得同病室内病人的理解（3）评估铺床用物及环境（4）洗手、戴口罩物品:（1）备齐用物，折叠正确、整齐（2）按使用顺序放置护理车上: 安静、整洁，周围无病人进餐或治疗: 为入院新病人准备、移桌距床旁20cm2、移椅距床尾15cm检查床及床垫性能→根据需要翻床垫→齐床头平铺床褥→将用物按序置椅上置大单于床中部，正面向上，中线正→展开大单（床头→床尾）铺大单：床头→床尾→中间（近侧→对侧）被套正面向外对齐床中线展开（床头→床尾）→被套开口端上层倒转向上1/3→S形棉胎套入被套→逐层拉平，系带→被头平床头→叠成被筒→被尾塞于床垫下拍松枕头→平放于床头盖被上（枕套开口背门）桌、椅归位护患沟通情况，操作熟念程度备用床操作评分标准麻醉床操作流程表2、仪表大方，举止端庄3、微笑服务，语言柔和恰当，态度和蔼可亲1、护士：（1）核对确认病人，自我介绍（2）评估病人，理解目标（3）了解手术部位、麻醉方式（4）向同病室内病人做好解释工作，取得同病室内病人的理解（5）洗手、戴口罩2、物品：（1）备床上用物，置于护理车上（2）按需要准备麻醉护理盘等3、环境：安静、整洁，周围无病人进餐或治疗4、病人：解释、安慰，送至手术室1、移床旁桌距床20cm2、移床旁椅距床尾15cm3、用物按顺序放于椅上1、撤除原有枕套、被套、大单等2、检查床及床垫性能3、翻转床垫4、齐床头平铺床褥1、铺大单（同备用床）2、床中部铺橡胶单及中单（距床头45~55cm，近侧→对侧）3、边沿部分塞于垫下4、转至对侧，同法铺好5、可根据手术部位选择铺中单1、同备用床套被套2、盖被上端齐床头3、两侧和下端向内折叠4、盖被三折于一侧床边5、开口向门1、枕套套于枕芯上，四角充实2、拍松枕芯，横立于床头3、开口背门1、床旁桌放回原处2、床旁椅放于折叠被同侧3、麻醉盘置于桌上4、输液架置于床尾麻醉床操作评分标准洗手流程表毛巾、烘手机、肥皂或洗手液1、衣帽整洁、剪指甲2、取下手上饰物及手表、卷袖过肘3、打开水龙头、调节合适水流及水温1、双手涂抹肥皂或洗手液，关上水龙头2、洗手顺序见六步洗手法（如图），洗手范围包括双手、手腕及腕上10cm，持续15s3、开水龙头、冲净双手。
妇科疾病常见症状第一节护理病史采集
8
第一节 护理病史采集
（二）病史采集内容
主诉
入院的主要症状及其持续时间和严重程度，或患
者就诊的主要目的与要求。
主诉力求简明扼要，通常不超过20个字。
按照发生时间的先后次序书写 。
9
若患者无任何自觉症状，而为妇科检查时发现妇
科疾病 。
9
第一节 护理病史采集
（二）病史采集内容
现病史
2、临床表现：阵发性发作，也可持续性，一般夜间 29
加剧，个体差异不同。
29
第一节 护理病史采集
（三）妇科疾病常见症状
外阴瘙痒 外阴阴道假丝酵母菌和滴虫阴道炎——外阴瘙痒， 白带增多 外阴鳞状上皮增生——外阴奇痒，外阴皮肤发白； 蛲虫病——夜间更甚；
30
糖尿病
30
第一节 护理病史采集
34
34
考一考
某女士，无流产史，早产一次，足月产一次，现有子女 两人，其生育史可简写为 A．1-1-0-2 B．1-0-1-2 C．2-1-0-1 D．1-2-0-1 E．1-0-2-1 35
答案：A
35
经量增多，经期延长或正常——子宫肌瘤 周期不规则 长期持续性阴道出血 接触性出血 ——宫颈癌、宫颈息肉，黏膜下肌瘤 阴道流血伴白带增多——晚期宫颈癌、子宫内膜癌或子宫 17 黏膜下肌瘤伴感染。 阴道间歇排血水 ——输卵管癌
17
第一节 护理病史采集
（三）妇科疾病常见症状
阴道出血 2、表现形式
腹部包块：发生时间、部位、大小、活动度、硬
度、有无疼痛及其他伴随症状。
11
11
第一节 护理病史采集
（二）病史采集内容
月经史
月经史记录方法
护理患者的病史采集与健康档案管理
04
护理实践中的病例分析
病例选择与采集
病例选择
根据患者病情、护理需求和护理 目标，选择具有代表性的病例进
行采集。
信息采集
通过与患者及其家属的沟通，了 解患者的病史、生活习惯、家族
史等信息，并做好详细记录。
采集方法
采用问卷调查、面对面访谈、观 察等多种方式进行信息采集，确
保信息的全面性和准确性。
病例分析与评估
3 互动式指导
根据患者的年龄、性别、病情等因素，制定个性化的指 导方案。
4 家庭支持
根据患者的年龄、性别、病情等因素，制定个性化的指 导方案。
效果评估与反馈
评估指标
制定科学的评估指标，包括患者对疾 病认知水平的提高程度、健康生活方 式的形成情况、心理状态的变化情况 等。
反馈机制
建立有效的反馈机制，及时收集患者 的意见和建议，对指导效果进行评估 和调整。
数据同步
系统支持多用户同时操作 ，保证数据实时同步更新 ，提高工作效率。
系统安全与隐私保护
数据加密
系统采用高级加密技术对患者的 健康档案信息进行加密存储，确
保数据安全。
权限控制
系统对不同用户设定不同的访问权 限，保证只有经过授权的人员才能 访问患者的健康档案信息。
隐私保护
系统在采集、存储和使用患者健康 档案信息时，严格遵守相关法律法 规和隐私政策，确保患者隐私得到 充分保护。
个人生活习惯
了解患者的饮食、运动、吸烟、 饮酒等生活习惯，以及睡眠质量 和精神状态。
01
既往病史
询问患者过去的疾病史，包括慢 性疾病、传染性疾病、手术史等 。
02
03
用药情况
记录患者正在使用的药物和曾经 使用的药物，包括处方药和非处 方药。
项目一护理病史的收集方法ppt课件
男，21岁，3天前因受凉、淋雨后出现咳嗽咳痰、 发热，体温持续在39℃以上，就诊入院。
问题：
1. 作为接诊护士该如何问诊？ 2.在问诊过程中，采取哪些方法和 技巧？
篮球比赛 是根据 运动队 在规定 的比赛 时间里 得分多 少来决 定胜负 的，因 此，篮 球比赛 的计时 计分系 统是一 种得分 类型的 系统
篮球比赛 是根据 运动队 在规定 的比赛 时间里 得分多 少来决 定胜负 的，因 此，篮 球比赛 的计时 计分系 统是一 种得分 类型的 系统
2．交谈时
（1）一般应由主诉开始,逐渐有目的、有层次、 有顺序的深入询问。先问病人感受最明显、最容易 回答的问题。如“你感到哪些不舒服？”，“病多 久了？”等，当病人适应后再询问症状的起始特点、 诱因、症状的主要特点等。
②开放性提问
是指使用的特殊疑问句，患者必须详细描述才 能回答的问题。如“你这次住院有哪些不舒 服？”，“请你告诉我你过去的健康状况？”开 放性提问内容复杂，不具有暗示性，必须有一定 的语言表达能力，才能回答清楚。 3．交谈后 应礼貌感谢病人的配合，同时安慰病人放松心情。
篮球比赛 是根据 运动队 在规定 的比赛 时间里 得分多 少来决 定胜负 的，因 此，篮 球比赛 的计时 计分系 统是一 种得分 类型的 系统
2．应用合适的提问方式
提问有开放性提问和闭合性提问两种方式。
3．交谈时语言要通俗易懂，不要用医学术语， 如隐血、里急后重等，以免尴尬或答错。 4．避免诱问和逼问：如“你头痛时伴有恶心呕吐 吗?”,“痰是铁锈色的吗？”等，以免病人顺口应 答。 5．避免重复性提问：提问时应全神贯注的倾听病 人的回答，不要问了再问，以免产生烦躁、反感情 绪。
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现病史
现病史
起病情 主要症 病情发 伴随症 诊治经 病后情
况
状
展
状
过
况
现病史
起病情况 起病时间 病因和诱因 发病缓急
现病史-发病情况
发病时间
指患病到就诊或入院的时间。 ➢ 如先后出现几个症状，应分别记录。如“心悸3月，劳累后呼吸
困难2周，下肢浮肿3天”等。 ➢ 缓慢发病者，时间的长短可用数年、数月、数周、数日计算。 ➢ 急骤者发病者可按数小时、数分钟计算。
现病史-发病情况 诱因和原因
➢ 询问时尽可能了解与本次发病有关的病因和诱因有助于明确诊断与治疗。 ➢ 病因：外伤、中毒、感染等 ➢ 诱因：气候变化，环境改变、起居、饮食、情绪等
现病史-发病情况
发病缓急
➢ 询问时还要注意发病的缓急。 ➢ 如脑溢血、急性心梗、急性胃肠穿孔等发病就急骤； ➢ 而结核病、肿瘤、溃疡、风心病等起病就较缓慢。
现病史-病情主要症状 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度。
如某病人有发作性胸痛，加之疼痛部位在胸骨中上段，波及心前区， 为压榨性或紧缩感，3～5分钟内可消失，体力劳动或情绪激动可诱发， 去除诱因症状得以缓解。根据上述特点，就可判定为心绞痛。
现病史-病情发展 包括患病过程中主要症状的变化和新症状的出现。
主
染
诉病往敏族经育术病
史史史史史史史史
主诉
方式：最感痛苦的症状或体征+其持续时间。
➢ 简明扼要，一般不超过21个字。
如“发热、胸痛、咳嗽2天”；“活动性心悸气促1年，下肢水肿2周”；
“反复右上腹疼痛2年，加重伴呕吐1天”等。
➢ 应按症状先后顺序排列：
如“反复发作上腹部疼痛2年，柏油样便2天”。
➢ 不能用医生的诊断用语。
护理病史采集
讲解者：w
简要病史
生活状况 及自理能
力
心理与社 会评估
护理体检
一般情况
姓名、性别、年龄、工作、文化程度、宗教信仰、籍贯 、婚姻 、 联系方式、入院时间、入院诊断、记录时间、病史陈述者、
注意： 若非本人陈述，记录关系 儿童、婴幼儿应记录实足年龄
简要病史
床
现既过家月婚手
如胃溃疡患者出现突然全腹呈刀割样剧痛等新症状，要考虑胃 溃疡穿孔的可能。如慢支炎并肺气肿患者，在咯血、咳嗽的基 础上，突然出现一侧胸痛和严重的呼吸困难，应考虑气胸。
现病史-伴随症状
现病史-主要治疗
现病史-病后情况
谢谢
明天见