妇科护理病史采集和检查配合要求
妇科护理病史采集及检查配合
预防感染
医生应严格遵守无菌操作原则，并确保所有使用的器械和 材料都经过严格的消毒。此外，患者也应注意个人卫生， 保持外阴清洁。
情绪紧张处理
医生应耐心倾听患者的担忧和顾虑，并给予适当的安慰和 解释。同时，创造一个舒适、放松的检查环境也有助于缓 解患者的紧张情绪。
分析方法
对比分析
将患者的检查结果与正常值或 参考范围进行对比，判断是否
存在异常。
趋势分析
对连续的检查结果进行趋势分 析，观察病情的变化情况。
综合评估
结合患者的病史、检查结果、 临床症状等多方面因素进行综 合评估，得出更准确的诊断结 论。
统计方法
运用统计学方法对大量病例进 行分析，总结疾病的发生规律
80%
护理效果
评估患者在接受护理后的效果， 包括病情改善情况、生活质量提 高程度和患者满意度等。
讨论与总结
讨论
针对病例分析结果进行讨论，探讨不同护理措施的优缺点和适用 范围，提出改进意见和建议。
总结
总结病例的特点、护理需求和效果，提炼出妇科护理中的关键点 和注意事项，为今后的护理工作提供参考和借鉴。
病例的可靠性
选择经过严格诊断和治疗的病例，确保病例的可靠 性，为后续的讨论和总结提供可靠的依据。
病例分析
80%
疾病概述
对所选病例所患疾病进行概述， 包括疾病的定义、发病机制、临 床表现、诊断方法和治疗方案等 。
100%
护理需求
分析患者在疾病治疗过程中的护 理需求，包括病情监测、症状缓 解、生活护理和心理支持等方面 。
出血处理
妇科诊断工作制度
妇科诊断工作制度一、总则妇科诊断工作制度旨在规范妇科疾病的诊断流程，提高诊断准确率，确保患者安全，提升医疗服务质量。
本制度适用于我院妇科门诊、急诊和病房的诊断工作。
二、病史采集与检查1. 接诊医生应详细询问患者的主诉、病史、月经史、生育史等，并进行全面的体格检查。
2. 根据患者的病情，医生应选择适当的辅助检查方法，如超声波、实验室检查、宫腔镜、腹腔镜等。
3. 医生应认真分析检查结果，结合病史和体征，作出初步诊断。
三、诊断与鉴别诊断1. 医生应根据病史、体征和辅助检查结果，明确诊断。
对于疑难病例，应多次查房、讨论，必要时请相关科室会诊。
2. 对于疑似病例，应进行鉴别诊断，排除其他疾病。
鉴别诊断过程中，医生应详细分析病情，必要时进行重复检查。
3. 对于确诊困难的病例，医生可采用微创手术、病理检查等方法，以获取更准确的诊断结果。
四、诊断流程与时间要求1. 医生在接诊后应尽快完成病史采集、体格检查和辅助检查，并在24小时内作出初步诊断。
2. 对于疑似病例，医生应在48小时内明确诊断或转诊至相应科室。
3. 对于确诊困难的病例，医生应在72小时内采取相应措施，如微创手术、病理检查等。
五、诊断变更与更正1. 如遇诊断变更或更正，医生应立即更新病历，并向患者及家属说明情况。
2. 医生应详细记录诊断变更或更正的原因、过程及结果。
六、病历管理与归档1. 医生应按照相关规定，认真填写病历，确保病历的真实性、完整性和规范性。
2. 妇科诊断病历应按照规定时间归档，便于查阅和质控。
七、质量控制与持续改进1. 妇科诊断工作应遵循医院质量管理相关规定，定期进行质量评估和监控。
2. 科室应定期组织业务培训，提高医生的诊断能力。
3. 对于诊断失误、并发症等不良事件，科室应进行深入分析，提出改进措施。
八、法律责任与伦理要求1. 医生在诊断过程中应遵守法律法规，尊重患者隐私。
2. 医生应遵循医学伦理，不得故意误诊、漏诊。
3. 科室应建立健全监管机制，确保诊断工作的合规性。
妇科病史及检查模板
血、白血病、肝功能损害
常见症状
阴道流血临床表现
❖ 经量增多
❖ 周期不规则的阴道流 血
❖ 长期持续阴道流血 ❖ 停经后阴道流血 ❖ 阴道流血伴白带增多
❖ 性交后出血 ❖ 经间出血 ❖ 经前或经后点滴出血 ❖ 绝经多年后阴道流血 ❖ 间歇性阴道排出血水 ❖ 外伤后阴道流血
1.检查子宫：了解子宫大小、形状、位置、质地和活动度、有 无举痛。 “倾”：指宫体纵轴与身体纵轴的关系。前倾：宫体朝向耻 骨；后倾：宫体朝向骶骨。 “屈”：宫体与宫颈间的关系。前屈：指两者间的纵轴形成 的角度朝向前方；后屈则相反。
2.附件包括输卵管和卵巢。正常输卵管不能扪及，卵巢偶可扪 及，约3cm*2cm*1cm大小并可活动的块物，触之略有酸胀感。
听诊器。如合并妊娠患者腹部检查应备软尺、骨盆测 量器、听筒或胎心多普勒。盆腔检查应备无菌手套、 阴道窥器、宫颈钳、长镊子、子宫探针、玻片、棉拭 子、消毒液、石蜡油或肥皂水、生理盐水。
体格检查
全身检查
内容
❖ 常规检查身高，体重，体温，呼吸， 脉搏，血压。
❖ 神志，精神状态，面容，体态。 ❖ 全身发育，毛发分布情况，皮肤。
如足月产1次 无早产 人工流产1次 现有 子女1人,可简写为1-0-1-1;G2P1 人流1次
❖ （6）既往史：了解与现病有关的病史，以往 的健康状况，治疗经过，有无药物过敏等。
❖ （7）个人史：生活嗜好、卫生习惯、居住环 境、工作性质、平素性情、夫妇感情等。
❖ （8）家族史：父母、兄妹及子女的健康状况， 有无遗传病及传染病等。
第三节 妇科疾病常见症状的鉴别要点
妇科护理病史特点及检查的配合
妇科护理病史特点及检查的配合第—节妇科护理病史的特点妇科护理评估的首要步骤是采集妇科病史。
妇科病史在采集方法、内容和书写格式上与内外科病史既有相同之处，也有其重点及特点。
妇科疾病是女性生殖器官特有的疾病，多与月经、性、生殖有关；因此, 从事妇产科工作的医护人员要多关怀体贴病人，态度和气，言语亲切，举止端庄，取得病人信托，病人才会如实详尽地反映病情；配合医生检查时要认真细致，动作柔和；使采集的病史完整、精确、真实可信。
⒈主诉病人就诊的主要病症及病程。
妇科病人的常见病症有:白带异常、阴道流血、下腹痛、腹部包块等。
⒉现病史指从发病到就诊时的病情演变过程及医治经过。
是病史的重要组成局部，应以主诉为中心，按时间先后顺序依次进行描述。
询问及描述要点如下：〔1〕白带异常：发病时间、量、色、性状、气味，与月经的关系及伴随病症。
〔2〕阴道流血：出血日期、量、有无血块或组织物，色、质，与月经的关系，有无诱因与伴随病症，如发热、腹痛、腹部包块等。
此外，正常的末次月经和前次月经日期及延续天数亦应问及。
〔3〕腹痛：发生时间、部位、性质及程度，起病缓急、延续时间，疼痛与月经或体位有无关系、有无诱因及伴随病症。
〔4〕腹部包块：发觉时间、部位、大小、生长速度、硬度、活动度及伴随病症。
3.月经史 包含初潮年龄，周期和经期时间，经量〔可问每日更换卫生巾次数〕，有无血块，经前有无不适，有无痛经，末次月经〔LMP 〕的日期。
绝经年龄，绝经后有无阴道流血、异常白带或其他不适。
如13岁初潮，周期为28~30日，经期延续4~5日，48岁绝经，可简写为1330~285~448。
4.婚育史 婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚，丈夫年龄及健康状况、性生活情况。
初孕或初产年龄、足月产、早产、流产次数和现存子女数。
如足月产2次，无早产，流产3次，现存子女2人，可简写为2-0-3-2，或仅用孕5产2〔G 5P 2〕表示。
分娩方法，新生儿出生情况，有无难产、产后大出血或感染史。
妇科护理-PPT课件
3.宫颈管吸取涂片法
4.子宫吸取涂片法
严格消毒外阴、阴道及宫颈，用探针探测宫腔方向
后，将金属或塑料吸管放入宫腔，上下左右移动吸 取分泌物，涂片固定。
5.局部印片法 从病变局部表面直接印片检查。
（三）护理配合 1.检查前准备
2.取材时配合
3.取材后护理
三.子宫颈黏液检查：了解卵巢功能、测定排卵时
间、诊断妊娠和月经失调。
四.基础体温测定：临床上用于了解有无排卵、排
卵日期、黄体功能和早孕。
双合诊检查。如确有检查必要时，应在本人及家属同 意后方可进行检查。
5.协助老年病人上下床，避免摔伤。遇危重病人，要
配合医生积极抢救，严密观察病情变化，以免贻误诊 治。
6.凡腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚妇女，怀疑其
有盆腔内病变，盆腔检查不满意时，可行B超检查，必 要时可在麻醉下进行盆腔检查。 7.男护士对患者进行妇科检查时，需有一名医护人员 在场，以减轻患者紧张心理和避免不必要的误会。
病例分析：
刘某，33岁，因“接触性阴道流血1年。”拟“宫颈癌”
收入院。
思考：作为妇科护士，如何进行病史采集和身体评估？
第三节 妇科常用特殊检查及护理配合
一.阴道分泌物悬滴检查 （一）目的 检查阴道内有无阴道毛滴虫或假丝酵母菌。
（二）操作方法
用物：溶液（查阴道毛滴虫用生理盐水，查假丝酵母菌 用10%氢氧化钾）、小试管、长棉签、阴道窥阴器 部位：阴道后穹窿 （三）护理配合
（六）记录
盆腔检查结束后按照顺序记录检查结果。 外阴：发育情况、阴毛分布形态、婚产类型（经产、已婚
未产或未婚） 阴道：是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、味、性状。 宫颈：大小、硬度，有无柱状上皮异位、撕裂、息肉、腺 囊肿，有无接触性出血，摇摆痛及举痛等。 子宫：位置、大小、硬度及活动度，表面光滑与否，有无 压痛等。 附件：有无块状物、增厚、压痛。如扪及块状物，记录其 位置、大小、硬度及活动度，表面光滑与否，有无压痛， 与子宫及盆壁关系。
妇科护理病史采集及检查配合
按时复查：按照医生建议 的时间进行复查
检查异常情况处理
患者发生晕厥等不良反应时，应立即停止检查，并给予相应处理。 若检查过程中出现剧烈腹痛、阴道流血等症状，应及时告知医生并配合处理。 若检查发现异常情况，如子宫肌瘤、卵巢囊肿等，应根据具体情况制定治疗方案。 患者应遵循医生的指导，按时进行复查，以便及时了解病情变化。
妇科护理病史采集 及检查配合
汇报人：
目录
01 妇科护理病史采集
02 妇科检查配合
03 妇科护理病史与检查的关联性
04 妇科护理病史采集及检查配合的伦 理与法律责任
05 妇科护理病史采集及检查配合的未 来发展
妇科护理病史 采集
采集时间与地点
采集时间：在患者就诊时进行，通常在医生问诊之前。
采集地点：可以在医院、诊所或患者家中进行，但需确保环境安静、私密。
采集人员资质与培训
采集人员资质：具备相关医学背景和资质证书 采集人员培训：经过专业培训，熟悉病史采集流程和注意事项 采集人员态度：保持耐心、关心和尊重，确保患者隐私和舒适 采集人员技能：掌握有效的沟通技巧，能够准确记录患者病史信息
妇科检查配合
提前了解检查项目和流程
检查前准备
避免月经期进行检查
添加标题
采集内容与目的
采集内容：患者的年龄、月经史、生育史、既往病史等 采集目的：了解患者的基本情况，为后续护理提供依据，提高护理效果
采集方法与注意事项
采集方法：通过与患者进行 沟通，了解其基本信息、既 往病史、家族史、生育史等 情况，并记录在案。
注意事项：采集时要尊重患 者隐私，避免涉及患者不愿 透露的信息；采集过程中要 耐心细致，避免遗漏重要信 息；采集后要及时整理并归 档，以便后续查阅。
妇科临床诊疗指南及操作规范
妇科临床诊疗指南及操作规范一、异位妊娠【病史采集】1.停经史: 须注意个别病人无停经史；2.阴道出血；3.下腹疼痛；4.伴随病症: 恶心、呕吐、直肠刺激病症, 晕厥、休克病症；前次月经期, 生育史、避孕及盆腔炎史。
【物理检查】1.全身检查, 病容、面色、血压、脉搏、腹部腹膜刺激征、移动性浊音；妇科检查, 阴道血迹, 宫颈着色、举痛, 子宫大小、漂浮感, 后穹隆饱满, 一侧盆腔有无压痛、边界不清包块。
【辅助检查】1.实验室检查（1）血常规、尿常规, 出、凝血时间, 血型:（2）尿HCG或血B-IICG；必要时动态观察血B-HCG。
2.器械检查, 盆腹腔B超；有条件时可行阴道B超。
3.特殊检查（1）后穹隆穿剌术；（2）诊断性刮宫；（3）腹腔镜检查。
【鉴别诊断】1.早孕；2.黄体破裂；3.滤泡破裂；4.急性盆腔炎；5.巧克力囊肿破裂；6.急性出血性输卵管炎。
【治疗原那么】1.保守治疗（1）消炎；（2）止血;（3）杀胚胎药物。
2.手术治疗（1）手术指征1）出现内出血、休克；2）妊娠月份较大；3）间质部妊娠、宫角妊娠或腹腔妊娠；4）保守中HCG持续阳性或上升, 腹痛反复发作者；5）不需保存生育功能或要求绝育者。
（2）手术方式1）剖腹患侧输卵管切除术；2）腹腔镜下输卵管开窗术。
二、滴虫性阴道炎【病史采集】白带增多, 呈灰黄色泡沫状, 外阴骚痒, 蚁走感或灼热感。
可伴排尿痛及性交痛。
【体格检查】阴道粘膜充血, 易出血, 可见散在性红色点状丘疹。
以穹窿部最明显。
【实验室检查】取阴道分泌物置生理盐水悬液找阴道毛滴虫。
【鉴别诊断】通过临床表现及阴道分泌 '物的检查与其他病原体引起的阴道炎相鉴别。
【治疗原那么】1.灭滴灵0.2g/次, 每日3次, 10天为一疗程。
反复发作者夫妇双方同时使用。
孕妇及哺乳期妇女忌用。
2.灭滴虫栓每晚塞阴道1粒, 10天为1个疗程。
3.用1:5000高镒酸钾溶液坐浴, 1次/日, 2()分钟/次。
3-病史采集与检查 妇产科护理学
叩：注意有无移动性浊音，听诊肠鸣音有无亢进或
减弱。 听：胎心音、胎动等。
（三）盆腔检查
为妇科特殊检查，又称妇科检查，包括外阴、阴道、
宫颈、宫体及双侧附件。
基本要求 检查器械 检查方法
记录
1)检查者关心体贴病人，做到态度严肃，语言亲切， 动作轻柔。检查前向病人做好解释工作。 2)除尿失禁病人外，检查前嘱咐病人排空膀胱，必要 时先导尿。大便充盈者应在排便或灌肠后进行。 3)置于臀部下面的垫单、检查器械和无菌手套应一人 一换，一次性使用，以免交叉感染。
未婚妇女禁作此检查。
• 观察阴道是否通畅，有无畸形，囊肿
• 粘膜有无充血、出血、溃疡
• 分泌物量、色、质，有无臭味
• 观察宫颈是否光滑，大小、有无糜烂、裂伤、息
肉或肿物。
放松此螺丝
拧紧此螺丝
合拢 双叶， 倾斜 45°。
窥器转 正，打 开，
暴露 宫颈， 拧紧 此螺 丝。
2.检查方法
• 双合诊
目的：了解盆腔情况 子宫位置、大小、活动度、是否有触痛或压痛 ; 了解附件区有无肿块、肿块质地、活动度、边 界是否清楚，输卵管卵巢是否有压痛、增厚。
直肠-腹部诊
一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合检查。 适用于未婚、阴道闭锁或经期不宜阴道检查者。
外阴 阴道 宫颈
发育情况、阴毛分布形态、婚产类型 是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状及有无臭味 大小、硬度，有无柱状上皮异位、撕裂、息肉、腺囊肿， 有无接触性出血、举痛及摇摆痛等
妇科疾病常见症状护理病史采集
白带异常
1、正常白带
v 由阴道黏膜渗出物、宫颈管及子宫内膜腺体分泌物等混合
而成。
v 形成与雌激素的作用有关。
v
20
正常白带呈白色稀糊状或蛋清样，黏稠，无腥臭味，量少，
对妇女健康无不良影响
20
第一节 护理病史采集
（三）妇科疾病常见症状
白带异常 2、异常白带
v 透明黏性白带 ——慢性宫颈炎、卵巢功能失调、阴道腺病 或宫颈高分化腺癌
18
第一节 护理病史采集
（三）妇科疾病常见症状
阴道出血 3、年龄
v 新生儿——生理性 v 幼女 ——性早熟，恶性肿瘤 v 青春期——无排卵型功能失调性子宫出血 v 育龄妇女——妊娠 v 绝恶境 性过肿渡瘤期——无排卵型1功9 能失调性子宫出血多见，除外
19
第一节 护理病史采集
（三）妇科疾病常见症状
宫腔、宫颈管粘连等 26
26
第一节 护理病史采集
（三）妇科疾病常见症状
下腹疼痛 5、下腹痛性质
v 持续性钝痛 ——炎症或腹腔内积液 v 顽固性疼痛 ——晚期生殖器癌肿 v 阵发性绞痛 ——子宫或输卵管等空腔器官收缩 v 撕裂性锐痛 ——输卵管妊27娠或卵巢肿瘤破裂 v 下腹坠痛 ——宫腔内有积血或积脓不能排出
料？
5
2. 在收集病史资料时应该注意什么？
5
第一节 护理病史采集
妇科护理病史的采集是护理评估的重要步骤， 对护理问题的确定、护理计划的制定、护理结果的 评价有重要意义，因此要做到全面、准确、完整。
6
6
第一节 护理病史采集
（三）妇科疾病常见症状
下腹部包块 v囊性一般为良性病变，如充盈的膀胱、卵巢囊肿、
者就诊的主要目的与要求。 v主诉力求简明扼要，通常不超过20个字。 v按照发生时间的先后次序书写 。
妇科护理病历
妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历病史采集方法病史内容身体评估心理社会评估护理计划掌握掌握熟练掌握了解掌握一、病史采集方法护理评估是护理程序的基础。
病史采集是护理评估的重要手段，其方法是通过观察、会谈及对病人进行身体检查、相关的实验室检查及相应的物理学诊断、心理测试等方法获得妇女生理、心理、社会等各方面的资料。
二、病史内容（一）一般项目包括病人的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院日期、入院方式。
（二）主诉指病人的主要症状及持续时间，病人的应对方式、主要心理问题。
妇科病人常见的症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部肿块及不孕等。
（三）现病史指病情发展及就医经过，采取的治疗、护理措施及效果。
此外按时间顺序详细询问病人相应的心理反应、饮食、大小便、体重变化、活动能力、睡眠、自我感觉、角色关系、应激能力的变化。
（四）月经史询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少、经期伴随症状，常规询问末次月经时间及其经量和持续时间。
如13岁初潮，每28～30日来一次月经，每次持续7日，可简写为13。
月经异常者应了解病人前次月经的日期。
绝经后病人应询问绝经年、绝经后有无不适、有无阴道出血和白带增多。
（五）婚育史包括结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、性病史。
足月产、早产、流产及现存子女数。
如足月产1次，无早产，流产1次，现存子女1人，可简写为1-0-1-1或用孕2产1表示。
分娩方式、有无难产史、产后或流产后有无出血、感染史，末次分娩或流产的时间，采用的计划生育措施及效果。
（六）既往史询问既往健康状况，曾患过何种疾病，传染病史，特别是妇科疾病、手术外伤史等。
同时应询问有无食物过敏史、药物过敏史。
（七）个人史询问病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好、自理程度等。
（八）家族史了解病人的家庭成员包括父母、兄弟、姊妹及子女的健康状况，询问家族成员有无遗传性疾病、可能与遗传有关的疾病以及传染病。
妇科病史采集及查体
接触性出血：早期宫颈癌、急性宫颈炎、宫 颈息肉或粘膜下肌瘤
经间期出血：多为排卵期出血
2021/8/12
妇科疾病常见症状——阴道流血
临床表现
经前或经后点滴出血：排卵性功血、激素或 避孕药使用不当
绝经多年后阴道出血：
➢ 量少－－多为萎缩性子宫内膜或萎缩性阴道炎 ➢ 量多、持续、反复－－多为子宫内膜癌
产科病历书写和要求
2021/8/12
产科病历书写重点
（一）现病史
1、末次月经，推算预产期
➢ 按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7
2、妊娠过程：现在妊娠的情况，早、中、晚 期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎 动出现时间，头痛、头昏、水肿、气急、抽搐、 阴道流血等的出现时间、性质）。
2021/8/12
妇科检查记录格式
外阴：发育情况及婚产式 阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物颜色、
性状、量及有无异味 宫颈：大小、硬度、撕裂、息肉、腺囊肿、
触 血、举痛及摇摆痛 宫体：位置、大小、活动度、硬度及有无压
痛 附件：有无包块、增厚及压痛，包块的位置、
大小、活动度、有无压痛及与子宫及盆壁关 系，两侧分别记录
2021/8/12
妇科疾病常见症状
2
白带：由阴道粘膜渗出
液、宫白色稀糊
异
状或蛋清样，粘稠，量
常
少，无异味
病理性白带：白带数量 显著增多且性状有所改
变
2021/8/12
妇科疾病常见症状——异常白带
临床表现
透明粘性白带：外观正常，量多－－考虑卵巢 功能失调、阴道腺病及宫颈高分化腺癌可能
观察大小、有无出血、糜烂、溃疡、赘生物、 肿物等
妇科病史及检查模板
常为阵发性发作，也可为持续性， 一般夜间加剧。
部位
多位于阴蒂、小阴唇，也可波及大 阴唇、会阴甚至肛周。
常见症状
下腹部肿块原因
原因分类
子宫增大
妊娠子宫 子宫肌瘤 子宫腺肌病 子宫畸形 子宫阴道
积血或子宫积脓 子宫恶性肿瘤
子宫附件肿块 输卵管妊娠 附件炎性肿块 卵巢非赘生性肿块 卵巢
赘生性肿块
1.检查子宫：了解子宫大小、形状、位置、质地和活动度、有 无举痛。 “倾”：指宫体纵轴与身体纵轴的关系。前倾：宫体朝向耻 骨；后倾：宫体朝向骶骨。 “屈”：宫体与宫颈间的关系。前屈：指两者间的纵轴形成 的角度朝向前方；后屈则相反。
2.附件包括输卵管和卵巢。正常输卵管不能扪及，卵巢偶可扪 及，约3cm*2cm*1cm大小并可活动的块物，触之略有酸胀感。
盆腔检查
(4)三合诊 (是双合诊的补充检查)
即腹部、肠道、直肠联合检查。
可了解后倾后屈子宫大小；有无子宫后壁、直 肠子宫陷凹或宫底韧带的病变；估计病变范围，尤 其是癌肿的侵润范围以及阴道直肠隔、骶骨前方或 直肠内有无病变等。
（5）直肠-腹部诊：适用于无性生活史、阴道闭锁 或其他原因不宜行双合诊的患者。
－现病史
❖ 与妊娠有关的病证：有无呕吐、阴道流血、 腹痛、水肿、小便不通或小便淋漓等。
❖ 与产褥有关的病证：有无腹痛、恶露异常、 阴道出血、发热、缺乳或乳汁自出、二便 异常或身痛、汗出不止等。
❖ 腹痛与腹部包块：了解起病时间、发病部 位、持续时间与病势缓急，有无停经史、 外伤史，发热及阴道出血情况，与月经有 无关系。
（2）主诉：从患者所述病情中归纳出来 的主要证象或最痛苦的典型症状。 要求――精练、确切
❖ 患“卵巢囊肿”病5年
妇科病史及检查
一侧裤腿
（二）、注意事项 1、检查时认真仔细，动作轻柔，保证良好的光源。 2、每检查1人，更换垫单，避免交叉感染。 3、正常月经期应避免做阴道检查，若有异常阴道流血 必须检查者，应先消毒外阴并使用消毒手套及器具。 4.未婚病人或无性生活的病人禁止做双合诊及阴道窥阴 器检查。 5、协助老人上下床，避免摔伤 6、男医生对女病人进行检查时，必须要有女医务人员在 场，以减轻病人紧张心理和避免发生不必要的误会。
妇科常见的症状
1、阴道流血 2、白带异常 3、下腹部包块 4、下腹痛
1、阴道流血 除正常月经外均称为阴道流血，是女性生殖 系统最常见的一种症状。
阴道流血可来自于外阴、阴道、子宫颈、子宫体
阴道流血的表现形式归为二大类
1、有周期规律的阴道流血 （1）经量增多 子宫肌瘤 2、无周期规律的阴道流血 （1）接触性阴道流血 宫颈癌 宫颈息肉 子宫粘膜下肌瘤 (2) 停经后阴道流血 宫外孕 流产 （3）绝经后阴道流血 子宫内膜癌 (4)外伤后阴道流血
4．妇科检查时，下述哪项是不对的 A．盆腔检查前应首先排空膀胱 B．每检查一个病人应更换臀垫 C．查内诊应消毒外阴 D．避免月经期内诊检查 E．未婚者禁内诊检查
5．发现子宫后壁、直肠子宫陷凹，宫骶韧带病变选用 A．双合诊 B．三合诊 C． 直肠腹部诊 D． 腹部扪诊 E． 肛诊
临床表现及鉴别要点
1.囊性肿块 一般为良性或炎性肿块。 (1)活动性囊性肿块：位于子宫侧旁，边界清楚，囊壁薄、光滑， 无触痛的肿块，一般为卵巢肿块。囊肿壁无乳头，直径＜6cm，增大 缓慢或停滞，于月经净后略有缩小的肿块多为卵巢非赘生性囊肿，囊 肿壁有或无乳头，直径≥6cm，有增大趋势的肿块则多为卵巢赘生性 囊肿。囊肿在短期内增大明显者应考虑卵巢恶性肿瘤可能。肿块有明 显触痛，且患者有短期停经后阴道少量流血及腹痛史，应考虑输卵管 妊娠。
妇科护理病史采集及检查配合
③
④
6．既往史
询问既往健康情况及患病史。重点应了
解与妇科和现病史有关的疾病史，外伤史、输血史
、预防接种史等。同时应询问过敏史，并说明对何
种食物、药物过敏。
7．个人史及家族史 询问个人生活和居住状况，有
无烟酒嗜好；家庭成员健康状况及有无传染病和遗
传性疾病。
第二节
妇科体格检查及护理配合
一、身体评估及检查配合:
（八）输卵管通畅检查
可检查输卵管是否通畅，并兼有一定的治 疗作用。适用于不孕症妇女有排卵证据、输卵 管复通术后、输卵管轻度粘连者的检查、诊断 和治疗。
（九）超声检查
目前临床最常用的是B超。可测定妊娠时胎儿 发育情况、有无畸形，胎盘位置及成熟度、羊水量；探测子宫及附件、盆腔 有无异常，如肿瘤、炎症等；监测卵泡发育，探查宫内节育器情况等。
包括全身检查、腹部检查和盆腔检查 （一）全身检查 测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高和体重，注意神志、发育、营养、体态、 第二性征、毛发，检查皮肤、淋巴结、甲状腺、乳房、心、肺、脊柱及四肢。
（二）腹部检查
视：腹部有无隆起，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊 娠纹、腹壁疝等。 触：肝、脾、肾有无增大及压痛，其他部位有无压 痛、反跳痛、肌紧张，腹部能否扪到包块及包块的 部位、大小（以 cm 为单位表示）、形态、质地、活 动度、表面光滑度、有无压痛等。
肿，有无接触性出血、举痛及摇摆痛等
子宫 附件 位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等 有无块物、增厚、压痛。如扪及块物，记录其位置、 大小、硬度、表面光滑与否、活动度、有无压痛，与 子宫及盆壁关系。左右两侧情况分别记录
4．注意事项
（1）月经期或有阴道流血者一般不做阴道检查，必须 （ 3）男性医务人员检查时，必须有其他医务人 检查者应严格消毒外阴阴道，使用无菌手套，以防 感染。 员在场，以避免患者紧张心里和发生不必要的 （ 2）对未婚女子禁行阴道检查，禁用窥阴器。如确须 误会。 检查应向患者及家属说明情况并征得本人和家属签 （4）检查时采集的标本如阴道分泌物、宫颈刮 字同意后方可用示指放入阴道扪诊。
妇科护理病史采集流程
妇科护理病史采集流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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在进行妇科护理病史采集之前，需要做好充分的准备工作。
妇科病史的采集方法
妇科病史的采集方法一、采集方法为了能采集到准确、完整的病史，医师不但要熟悉疾病的基本知识，还需掌握采集病史的方法，因此必须做到以下几点。
1亲自询问在询问病史时既要作风严谨，又要态度和蔼、言语亲切，以取得患者的信任。
2.患者主动叙述为主如话题扯得太远应打断，必要时给予适当的启发及引导，但要避免暗示。
3.向家属了解对危重患者应向家属简单询问，初步了解病情后，立即组织抢救，以免贻误治疗。
4.不偏听偏信当患者有难言之隐，故意否认与性生活有关的关键情节时，勿盲目轻信，也不必反复追问，可先行检查，若发现子宫增大或尿妊娠试验阳性时，再单独作补充询问。
5•其他若为外院转诊者，应索要病情介绍，以作参考。
6,分析整理最后应对患者叙述的病史进行整理，去伪存真，加以鉴别，使采集的病史系统化。
二、病史的内容1一般项目包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、职业、住址、入院日期、病史记录日期、病史陈述者。
2.主诉主诉是指患者就诊的主要症状、发生时间及严重程度。
要求简单明了，并按发生先后的顺序描写。
主诉应是病史的精华，一般通过主诉就可初步估计疾病的大致范围。
妇科常见症状有阴道出血、腹痛、白带异常、腹部包块、闭经及不孕等。
3,现病史现病史是病史的主要组成部分，应详细记述,其范围是从最早发病至就诊时整个病情的演变过程和诊治经过，应按发生时间的先后依次描述。
一个完整的病史应包括起病情况或诱因、主要症状特点、伴随症状、诊治经过、病情发生发展及演变过程、有鉴别诊断价值的阳性症状等几个方面。
妇科常见症状及询问要点如下。
(1)阴道出血：出血发生时间、量、颜色、有无血块或组织物混杂，与月经周期的关系，有无接触性出血、诱因及伴随症状，还应追问正常末次月经或前次月经日期。
(2)白带异常：发生时间、白带性状、颜色、量、气味及与月经周期的关系，是否伴有外阴瘙痒等症状。
(3)腹痛：疼痛的部位、性质、程度、发作或持续时间，疼痛与月经的关系，有无诱因及伴随症状。
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6．既往史 询问既往健康情况及患病史。重点应了 解与妇科和现病史有关的既往史、手术史。同时应 询问过敏史，并说明对何种食物、药物过敏。
7．个人史及家族史 询问个人生活和居住状况，有 无烟酒嗜好，家庭成员健康状况及有无传染病和遗 传性疾病。
第二节 身体及心理评估
一、身体评估及检查配合: 包括全身检查、腹部检查和盆腔检查 （一）全身检查
二、妇科病史内容
1．一般项目 包括患者姓名、年龄、婚姻状况、 籍贯、职业、民族、文化程度、宗教信仰、家庭 住址等；并记录入院日期，观察患者入院的方式。 2．主诉 促使患者就诊的主要症状及持续时间、 性质和严重程度。
➢妇科病人的主诉常有阴道流血、白带异常、下腹 痛、腹部包块、外阴瘙痒等。
注意白带（3le．uco现rr病hea史）的量、颜色、性
测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高和 体重，注意神志、发育、营养、体态、第二性 征、毛发，检查皮肤、淋巴结、甲状腺、乳房、 心、肺、脊柱及四肢。
（二）腹部检查
➢ 视：腹部有无隆起，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊 娠纹、腹壁疝等。
➢ 触：肝、脾、肾有无增大及压痛，其他部位有无压 痛、反跳痛、肌紧张，腹部能否扪到包块及包块的 部位、大小（以cm为单位表示）、形态、质地、活 动度、表面光滑度、有无压痛等。
• 阴道：是否通畅，黏膜情况，分泌物的量、色 、性状、有无臭味。
• 子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、息肉、腺囊 肿，有无接触性出血、举痛等
子宫：位置、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ小、形状、硬度、活动度及有无 压痛。
附件：有无肿块、增厚、压痛，以及肿块的位置 、大小、形状、硬度、表面光滑与否、活动度 、有无压痛、与子宫的关系。左右两侧分别记 录。
4．注意事项
（1）月经期或有阴道流血者一般不做阴道检查 （，3必）男须性检医查务者人应员严检格查消时毒，外必阴须阴有道其，他使医用务无人 员菌在手场套，，以以避防免感患染者。紧张心里和发生不必要的 （误2会）。对未婚女子禁行阴道检查，禁用窥阴器。 （如4确）检须查检时查采应集向的患标者本及如家阴属道说分明泌情物况、并宫征颈得刮 片本等人应和及家时属送签检字以同免意影后响方结果可。用示指放入阴道 （扪5诊）。对年龄大、体质虚弱者应协助其上下床避 免摔伤，遇危重病人检查时应观察其血压、脉 博、呼吸
➢ 对于经期或异常阴道出血必须行阴道检查者，配 合医生做好外阴、阴道严格消毒。
2.检查方法
• 外阴部检查
2.检查方法
• 阴道窥器检查
2.检查方法
• 双合诊
检查者一手食指 和中指伸入阴道内， 另一手放在腹部配合 检查,为双合诊检查。 目的：扪清阴道、宫 颈、宫体、输卵管、 卵巢、宫旁结缔组织、 子宫韧带以及盆腔内 壁情况。
状、的气伴味随通，症常与状按月及时经出间的现顺关时序系间进，、行有特询无点问外和并阴了演搔解变痒患过等者程。 ，了特解别腹是痛与发主生要的症时状间的、关部系位。、如程：度注，意疼阴痛
的道性质流，血腹的痛时与间月、经量的、关血系液等颜。色此，外有还无应血了块解 患或者的组睡织眠物、，饮与食月、经活周动期能的力关及系心，理有反无应发等热情 况。、腹痛等伴发症状。
➢ 冬季应注意保暖，保证检查室温度适宜。
（2）准备用物：照明灯、无菌手套、窥阴器、无齿 长镊子、无菌持物钳、臀垫、消毒敷料、生理盐 水、石蜡油、污物桶、内盛消毒液的器具浸泡盆 等。
（3）检查前嘱咐病人排空膀胱，必要时先导尿。
➢（大4）便每充检盈查者完应一在人排，便及或时灌更肠换后置进于行。臀下垫单（或塑 ➢料尿布瘘、病纸人单有）时、需无取菌膝手胸套位和接检受查妇器科械检，查以，防危交重叉病感 染人。不对能于上检检查查使台用者过可物协品助及医时生消在毒病处床理上。检查。
➢ 叩：注意有无移动性浊音，听诊肠鸣音有无亢进或 减弱。
➢ 听：胎心音、胎动等。
（三）盆腔检查 为妇科特殊检查，又称妇科检查。
1．护理配合
（1）护理人员要热情接待病人，做到态度和蔼，语 言亲切，关心体贴，使其尽量放松。
➢ 耐心向病人解释检查方法、目的及注意事项。消除 病人紧张、羞怯心理，做好屏风遮挡，注意保护病 人的隐私，取得患者的信任和配合。
二、妇科常用特殊检查及护理配合
（一）阴道分泌物悬滴检查 检查阴道内有无滴虫或假丝酵母菌。
二、妇科常用特殊检查及护理配合
（二）宫颈黏液检查
科病人进行心理社会评估。
第一节 妇科护理病史采集
一、病史采集方法 妇科护理病史是护理评估的重要依据，其全面性、 准确性对正确制定护理计划有决定作用。
2.方法:通过观察、会谈、对患者进行身体检查、 心理测试等方法获取妇女生理、心理、社会、精神、 文化等方面的信息，并加以整理、综合、判断收集 到有关患者的全面资料。
三合诊
将双合诊时的中指退出，进入直肠，即一手 食指在阴道内，中指在直肠 内，另一手在腹部配合，此 为三合诊检查。可弥补双合 诊的不足，主要查清盆腔后 部的情况。
直肠-腹部诊
一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合检查。 适用于未婚、阴道闭锁或经期不宜阴道检查者。
3.记录
• 外阴：发育情况、阴毛分布形态、婚产类型， 有无异常。
4.月经史
询问初潮年龄、月经周期及经期持续时间、 经量、有无痛经等伴随症状，询问末次月经日 期(LMP)或绝经年龄。例如，初潮12岁，月经周 期28～30日，经期持续3～5日，末次月经2011 年3月10日，可记录为：
3～5
12
2011.9.10。
28～30
5．婚育史
足月产、早产、流产及现存子女数（可用数 字简写表达，依次为：足-早-流-存或孕x产x）， 如足月产1次，无早产，流产1次，现存子女1人， 可简写为“1-0-1-1”或以孕2产1（G2P1）表示。询 问并记录采用何种避孕措施及效果。
妇产科护理学
妇科护理病史采集 和检查配合要求
第十三章 妇科护理病史采集及检查配合
学习目标： 1．掌握妇科病史的采集方法与内容，掌握妇
科检查的护理配合及注意事项。 2．熟悉妇科检查和常用特殊检查的操作方法
及妇科常用特殊检查的护理配合。 3．了解妇科门诊及病区的护理管理规程。 4．培养良好的职业素质和医德修养，能对妇