妇科病史采集及查体

（二）、检查方法
1、外阴检查 2、阴道窥器检查 双合诊：适用于已婚女 3、妇科检查 三合诊：以上检查不清时 肛腹诊：适用于未婚女
妇科检查

口述
外阴部检查



外阴发育、阴毛分布、皮肤粘膜 尿道口有无赘生物、有无尿失禁 阴道口处女膜有无闭锁、有无瘢痕、有 无阴道前后壁脱垂、有无子宫脱垂等
妇科检查
三、产科病历书写：


（二）既往史：心、肺、肝、肾、高血压、贫血、 甲亢史，过去妇科病史，手术史。 （三）月经史：初潮年龄、末次月经、量、痛经、 前次月经。 （四）婚育史：结婚年龄、丈夫年龄、身体情况、 有无近亲婚配。0-0-0-0，足月产数、早产数、流产 数、现存子女数、过去分娩顺产、难产、结局、产 后出血及新生儿情况。注明末产或末孕时间及情况。 （五）家族史：家族中有无遗传病及可能与遗传有 关的疾病，传染病。
伴随症状
妇科疾病常见症状——外阴瘙痒

症状与特点：


多为阵发性，也可持续性 存在个体差异 TV及VVC以外阴搔痒及白带增多为主要症状 外阴上皮非瘤样病变以外阴奇痒为主要症状 蛲虫病患者多为夜间发作 无原因者多见于育龄女性及绝经期妇女 全身性疾病外阴搔痒常为全身搔痒的一部分
下腹部肿块

阴道窥器检查




无性生活者禁用！ 临床常用鸭嘴型 放置前应先放松螺丝，将前后叶前端合 拢 表面涂以润滑剂，若行分泌物检查或宫 颈刮片检查则不用润滑剂
口述
妇科检查

用左手示指和拇指分开两 侧小阴唇，暴露阴道口
阴道窥器检查

右手持预先备好的阴道窥 器，倾斜45°，沿阴道侧 后壁缓慢插入阴道内，直 至完全暴露宫颈为止，拧 紧此螺丝
例 如：




停经60天，阴道流血13天，腹痛2天 患“卵巢囊肿”5年 普查发现子宫肌瘤3个月 下腹隐痛、腰酸伴白带增多1月，加重3 天
3、现病史

现病史――指发病始至应诊时疾病的 发生、发展和治疗的全过程。对诊断 和鉴别诊断疾病，判断预后，确定治 疗方案甚为重要。
妇科病史

现病史 (present illness)
常见主要症状的描述



与妊娠有关的病证：有无呕吐、阴道流血、 腹痛、水肿、小便不通或小便淋漓等。 与产褥有关的病证：有无腹痛、恶露异常、 阴道出血、发热、溢乳、二便异常或汗出不 止等。 腹痛与腹部包块：了解起病时间、发病部位、 持续时间与病势缓急，有无停经史、外伤史， 发热及阴道出血情况，与月经有无关系。
妇科疾病常见症状——阴道流血

临床表现


经前或经后点滴出血：排卵性功血、激素或 避孕药使用不当 绝经多年后阴道出血：

量少－－多为萎缩性子宫内膜或萎缩性阴道炎 量多、持续、反复－－多为子宫内膜癌

间歇性阴道排出血性液：警惕输卵管癌 外伤后阴道流血：多见于骑跨伤后
妇科疾病常见症状——阴道流血
常见主要症状的描述


不孕症：同居年限，既往孕史及避孕 情况，丈夫健康状况，既往诊治情况。 伴随月经周期或绝经前后出现的症状： 持续的时间，症状的轻重，是偶病还 是每次必病，能否自行缓解消失。
4、月经史

初潮年龄、月经周期、经期、经量及经质 情况。经期有无伴随症状，末次月经时间， 绝经年龄。
初潮

二、体格检查

全身检查

一般情况 头、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢等 视诊－－腹型、瘢痕、妊娠纹、腹壁疝等 触诊－－压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肾情况， 包块（位置、大小、形状、质地、活动度、光滑 度、压痛）等 叩诊－－移动性浊音等 听诊－－肠鸣音等 若妊娠－－宫高、腹围、胎位、胎心、宫缩等
三、产科病历书写：


（六）全身体格检查：观察发育、营养状态、步态、 身高，检查心、肺、肝、脾、甲状腺、乳房是否正 常，脊柱四肢有无畸形及水肿。 （七）产科检查： 口述
妇科疾病常见症状——异常白带

临床表现




透明粘性白带：外观正常，量多－－考虑卵巢 功能失调、阴道腺病及宫颈高分化腺癌可能 灰黄色或黄白色泡沫状白带：滴虫性阴道炎特 征 凝乳块状或豆渣状白带：假丝酵母菌性阴道病 特征 灰白色匀质鱼腥味白带：常见于细菌性阴道病
妇科疾病常见症状——异常白带

临床表现
妇科检查记录格式




外阴：发育情况及婚产式 阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物颜色、 性状、量及有无异味 宫颈：大小、硬度、撕裂、息肉、腺囊肿、 触 血、举痛及摇摆痛 宫体：位置、大小、活动度、硬度及有无压 痛 附件：有无包块、增厚及压痛，包块的位置、 大小、活动度、有无压痛及与子宫及盆壁关 系，两侧分别记录

常见原因



卵巢内分泌功能失调 与妊娠有关的子宫出血 生殖器炎症 生殖器肿瘤 损伤、异物和外源性雌激素 与全身疾病有关的阴道流血
妇科疾病常见症状——阴道流血

临床表现



经量增多、经期延长、周期正常：多为子宫肌 瘤、其次子宫腺肌病、排卵性月经失调、IUD 放置后 周期不规则的阴道出血：无排卵性功血、早期 子宫内膜癌、性激素或避孕药使用不当 无任何周期可辩的长期持续阴道出血：多为生 殖道恶性肿瘤－－多为宫颈癌或子宫内膜癌
妇科疾病常见症状——阴道流血

临床表现


停经后阴道出血：育龄女性－－流产、异位 妊娠、葡萄胎等；围绝经期女性－－无排卵 性功血、生殖道恶性肿瘤 阴道出血伴白带增多：晚期宫颈癌、子宫内 膜癌、粘膜下肌瘤伴感染 接触性出血：早期宫颈癌、急性宫颈炎、宫 颈息肉或粘膜下肌瘤 经间期出血：多为排卵期出血
妇产科学
Gynecology and Obsterics 病历书写及体格检查
Department of Obstetrics & Gynecology 1st Affiliated Hospital of Kunming Medical University Chenzhuo Nov. 08, 2013
教学目的要求


重点 : 妇科病史的采集及书写，腹部检 查，盆腔双合诊及窥器检查 掌握:妇科病史书写的特点 熟悉:妇科检查方法
内容


一、病史的特点、内容及采集方法 二、体检：

全身检查 妇科检查 辅助检查

三、妇科病史常见症状鉴别点
（一）、病史的采集要求



全面、客观、真实准确完整而系统。 态度和蔼、语言亲切耐心细致的询问病情。 有目的性，勿遗漏关键性的病史内容。 为重患者，初步了解病情后立即抢救。 自己不能口述者可询问最了解其病情的人 注意照顾患者的隐私，未婚者，需行直肠 腹部诊和相应的化验检查明确病情后，再询问 与性生活有关的问题。

腹部检查


盆腔（妇科）检查

口述
（一）检查前注意事项及基本要求
1、检查前自解小便。 2、取膀胱截石位。 3、经期尽量不查，否则应严格消毒。 4、未婚者禁作阴道检查和窥器检查，否则 必须征得本人家属同意签字 5、男医生检查时需有其它医生在场。 6、防止交叉感染。




应以主诉为核心，按时间顺序书写 包括起病时间、主要症状特点、伴随症 状、诊疗情况、饮食睡眠及二便等一般 情况 应记录与鉴别诊断有关的阴性或阳性资 料等 与本病无关仍需治疗的疾病，在现病史 后另起一段记录
常见主要症状的描述



月经停闭：年龄、婚否、性生活情况、 避孕方式、是否哺乳、有无创伤或环境 改变，是否患有其他疾病或手术史。 阴道流血：了解末次月经情况，必要时 追问再上一次月经。询问量、色、质、 气味、持续时间、有无腹痛、有无组织 物排出。 白带异常：量、色、质、气味、持续时 间、有无腹痛、有无阴痒。
持续时间 周期时间

5 13 天 28～30

白带：量、色、质、气味、持续时间、有 无腹痛、有无外阴瘙痒。
5、婚育史

生育史简写


Hale Waihona Puke Baidu
足月产—早产—流产—现存子女数 1-0-2-1 孕3产1 G3P1


结婚年龄、配偶健康状况、夫妻同居情况
妊娠流产，及分娩的经过，分娩方式，新生儿 情况。产后有无大出血、感染或其他并发症。 流产是人工还是自然所致，是否刮宫等
直肠－腹部诊
检查者一手食指伸入直肠，另一
只手在腹部配合检查称为直肠腹部 诊

适用于无性生活史、阴道闭锁或其他 原因不能或不宜行双合诊的患者
妇科检查
双合诊或三合诊检查的内容
阴道：了解其通畅度、弹性、及深度，有无畸形、 瘢痕、结节或肿块及阴道穹窿情况，有无触痛 宫颈：了解宫颈硬度、大小、形状及外口情况， 有无接触性出血、有无宫颈举痛及摇摆痛 子宫：扪清子宫的位置、大小、形状、硬度、活 动度、表面情况以及有无压痛 附件：查清子宫附件处有无增厚、肿块或压痛。 以及肿块的位置、大小、形状、硬度、活动度和 子宫的关系
消化道
泌尿道 输尿管 膀胱
生殖道 子宫
附件 卵巢
阑尾
网膜结 肠直肠
后腹膜 子宫直 肠陷窝
妇科疾病常见症状——下腹部肿块

根据肿块质地不同分为囊性或实性

囊性－－多为良性 实性－－除妊娠子宫、子宫肌瘤、卵 巢纤维瘤、盆腔炎性包块外多考虑恶 性
产科病历书写和要求
产科病历书写重点
（一）现病史

6、既往史 ( past history)

包括以往健康状况、疾病史、传染病史 外伤手术史及药敏史等 生活和居住情况、出生地和曾居住地、 文化程度、烟酒嗜好等 直系亲属健康情况 家族成员中有无患遗传病及传染病或有 可能与遗传有关的疾病者

7、个人史 (personal history)


8、家族史 (family history)



脓性白带增多：阴道炎、急性宫颈炎及 宫颈管炎；生殖器肿瘤并发感染、宫腔 积脓或阴道内异物残留等 血性白带：宫颈癌、内膜癌、宫颈息肉、 粘膜下肌瘤或IUD放置后 水样白带：晚期宫颈癌、阴道癌、粘膜 下肌瘤伴感染或输卵管癌
妇科疾病常见症状
性质和特点
起病缓急
下 腹 痛
疼痛部位
疼痛性质、时间
疼痛放射部位、

检查宫颈


双合诊

口述


检查者用一手的两指放 入阴道，另一手在腹部 配合检查 目的是检查阴道、宫颈、 宫体、输卵管、卵巢、 宫旁结缔组织及骨盆腔 内壁有无异常 盆腔检查最重要的项目
妇科检查
双合诊查子宫 双合诊查附件
三合诊

经直肠、阴道、腹部 联合检查成为三合诊 是对双合诊的重要弥 补 在生殖器官肿瘤、结 核、内异症、炎症的 检查时尤为重要
1、末次月经，推算预产期

按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7
2、妊娠过程：现在妊娠的情况，早、中、晚 期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎 动出现时间，头痛、头昏、水肿、气急、抽搐、 阴道流血等的出现时间、性质）。 产检次数、发现什么异常、接受过什么治疗。 饮食睡眠及二便等一般情况
未婚或无性生活者，非经 本人同意，禁用窥器检查。

窥器放置后侧面观
窥器放置后正面观
阴道窥器检查

口述
检查阴道



观察阴道四壁及穹窿部粘膜颜色、皱襞多少 有无阴道横隔、双阴道等畸形 有无溃疡、赘生物、囊肿等 检查阴道分泌物－－有无滴虫、假丝酵母菌、 淋菌等 观察大小、有无出血、糜烂、溃疡、赘生物、 肿物等 可行宫颈细胞学检查及宫颈分泌物检查

年龄对阴道流血的诊断价值


新生女婴：雌激素下降 子宫内膜撤退性 出血 幼女：性早熟或生殖器恶性肿瘤 青春期少女：多为无排卵性功血 育龄女性：多与妊娠有关 绝经过渡期女性：多为无排卵性功血，但应 排除子宫内膜癌
妇科疾病常见症状
2

白 带 异 常


白带：由阴道粘膜渗出 液、宫颈管及宫内膜腺 体分泌液混合而成 生理性白带：白色稀糊 状或蛋清样，粘稠，量 少，无异味 病理性白带：白带数量 显著增多且性状有所改 变
（二）、妇科病史的主要内容
1、一般项目
姓名 性别 年龄 出生地 入院日期 陈述者 籍贯 民族 职业 住址 记录时间 可靠程度
注意：不同的年龄阶段有不同的生理特点和易发疾病
2、主诉
促使患者就诊的主要症状或体征加持续时间。
要求：语言描述简单明了，通常不超过20个字
妇科常见的主要症状： 1）阴道出血 2）白带 3）腹痛 4）腹部包块 5）闭经 6）不孕
主要内容
三
妇科疾病常见症状 及鉴别要点
妇科疾病常见症状
1 2 3 4 5
阴 道 流 血
白 带 异 常
下 腹 部 痛
外 阴 瘙 痒
下 腹 部 肿 块
妇科疾病常见症状
1

阴 道 流 血

正常月经以外的女 性生殖系统各器官 如外阴、阴道、宫 颈、宫体、输卵管 等处的异常出血 为妇科最常见症状
妇科疾病常见症状——阴道流血