妇科护理_病史采集与检查配合
妇科护理病史采集及检查配合
预防感染
医生应严格遵守无菌操作原则，并确保所有使用的器械和 材料都经过严格的消毒。此外，患者也应注意个人卫生， 保持外阴清洁。
情绪紧张处理
医生应耐心倾听患者的担忧和顾虑，并给予适当的安慰和 解释。同时，创造一个舒适、放松的检查环境也有助于缓 解患者的紧张情绪。
分析方法
对比分析
将患者的检查结果与正常值或 参考范围进行对比，判断是否
存在异常。
趋势分析
对连续的检查结果进行趋势分 析，观察病情的变化情况。
综合评估
结合患者的病史、检查结果、 临床症状等多方面因素进行综 合评估，得出更准确的诊断结 论。
统计方法
运用统计学方法对大量病例进 行分析，总结疾病的发生规律
80%
护理效果
评估患者在接受护理后的效果， 包括病情改善情况、生活质量提 高程度和患者满意度等。
讨论与总结
讨论
针对病例分析结果进行讨论，探讨不同护理措施的优缺点和适用 范围，提出改进意见和建议。
总结
总结病例的特点、护理需求和效果，提炼出妇科护理中的关键点 和注意事项，为今后的护理工作提供参考和借鉴。
病例的可靠性
选择经过严格诊断和治疗的病例，确保病例的可靠 性，为后续的讨论和总结提供可靠的依据。
病例分析
80%
疾病概述
对所选病例所患疾病进行概述， 包括疾病的定义、发病机制、临 床表现、诊断方法和治疗方案等 。
100%
护理需求
分析患者在疾病治疗过程中的护 理需求，包括病情监测、症状缓 解、生活护理和心理支持等方面 。
出血处理
妇科护理-PPT课件
3.宫颈管吸取涂片法
4.子宫吸取涂片法
严格消毒外阴、阴道及宫颈，用探针探测宫腔方向
后，将金属或塑料吸管放入宫腔，上下左右移动吸 取分泌物，涂片固定。
5.局部印片法 从病变局部表面直接印片检查。
（三）护理配合 1.检查前准备
2.取材时配合
3.取材后护理
三.子宫颈黏液检查：了解卵巢功能、测定排卵时
间、诊断妊娠和月经失调。
四.基础体温测定：临床上用于了解有无排卵、排
卵日期、黄体功能和早孕。
双合诊检查。如确有检查必要时，应在本人及家属同 意后方可进行检查。
5.协助老年病人上下床，避免摔伤。遇危重病人，要
配合医生积极抢救，严密观察病情变化，以免贻误诊 治。
6.凡腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚妇女，怀疑其
有盆腔内病变，盆腔检查不满意时，可行B超检查，必 要时可在麻醉下进行盆腔检查。 7.男护士对患者进行妇科检查时，需有一名医护人员 在场，以减轻患者紧张心理和避免不必要的误会。
病例分析：
刘某，33岁，因“接触性阴道流血1年。”拟“宫颈癌”
收入院。
思考：作为妇科护士，如何进行病史采集和身体评估？
第三节 妇科常用特殊检查及护理配合
一.阴道分泌物悬滴检查 （一）目的 检查阴道内有无阴道毛滴虫或假丝酵母菌。
（二）操作方法
用物：溶液（查阴道毛滴虫用生理盐水，查假丝酵母菌 用10%氢氧化钾）、小试管、长棉签、阴道窥阴器 部位：阴道后穹窿 （三）护理配合
（六）记录
盆腔检查结束后按照顺序记录检查结果。 外阴：发育情况、阴毛分布形态、婚产类型（经产、已婚
未产或未婚） 阴道：是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、味、性状。 宫颈：大小、硬度，有无柱状上皮异位、撕裂、息肉、腺 囊肿，有无接触性出血，摇摆痛及举痛等。 子宫：位置、大小、硬度及活动度，表面光滑与否，有无 压痛等。 附件：有无块状物、增厚、压痛。如扪及块状物，记录其 位置、大小、硬度及活动度，表面光滑与否，有无压痛， 与子宫及盆壁关系。
妇科护理病史采集及检查配合
按时复查：按照医生建议 的时间进行复查
检查异常情况处理
患者发生晕厥等不良反应时，应立即停止检查，并给予相应处理。 若检查过程中出现剧烈腹痛、阴道流血等症状，应及时告知医生并配合处理。 若检查发现异常情况，如子宫肌瘤、卵巢囊肿等，应根据具体情况制定治疗方案。 患者应遵循医生的指导，按时进行复查，以便及时了解病情变化。
妇科护理病史采集 及检查配合
汇报人：
目录
01 妇科护理病史采集
02 妇科检查配合
03 妇科护理病史与检查的关联性
04 妇科护理病史采集及检查配合的伦 理与法律责任
05 妇科护理病史采集及检查配合的未 来发展
妇科护理病史 采集
采集时间与地点
采集时间：在患者就诊时进行，通常在医生问诊之前。
采集地点：可以在医院、诊所或患者家中进行，但需确保环境安静、私密。
采集人员资质与培训
采集人员资质：具备相关医学背景和资质证书 采集人员培训：经过专业培训，熟悉病史采集流程和注意事项 采集人员态度：保持耐心、关心和尊重，确保患者隐私和舒适 采集人员技能：掌握有效的沟通技巧，能够准确记录患者病史信息
妇科检查配合
提前了解检查项目和流程
检查前准备
避免月经期进行检查
添加标题
采集内容与目的
采集内容：患者的年龄、月经史、生育史、既往病史等 采集目的：了解患者的基本情况，为后续护理提供依据，提高护理效果
采集方法与注意事项
采集方法：通过与患者进行 沟通，了解其基本信息、既 往病史、家族史、生育史等 情况，并记录在案。
注意事项：采集时要尊重患 者隐私，避免涉及患者不愿 透露的信息；采集过程中要 耐心细致，避免遗漏重要信 息；采集后要及时整理并归 档，以便后续查阅。
3-病史采集与检查 妇产科护理学
叩：注意有无移动性浊音，听诊肠鸣音有无亢进或
减弱。 听：胎心音、胎动等。
（三）盆腔检查
为妇科特殊检查，又称妇科检查，包括外阴、阴道、
宫颈、宫体及双侧附件。
基本要求 检查器械 检查方法
记录
1)检查者关心体贴病人，做到态度严肃，语言亲切， 动作轻柔。检查前向病人做好解释工作。 2)除尿失禁病人外，检查前嘱咐病人排空膀胱，必要 时先导尿。大便充盈者应在排便或灌肠后进行。 3)置于臀部下面的垫单、检查器械和无菌手套应一人 一换，一次性使用，以免交叉感染。
未婚妇女禁作此检查。
• 观察阴道是否通畅，有无畸形，囊肿
• 粘膜有无充血、出血、溃疡
• 分泌物量、色、质，有无臭味
• 观察宫颈是否光滑，大小、有无糜烂、裂伤、息
肉或肿物。
放松此螺丝
拧紧此螺丝
合拢 双叶， 倾斜 45°。
窥器转 正，打 开，
暴露 宫颈， 拧紧 此螺 丝。
2.检查方法
• 双合诊
目的：了解盆腔情况 子宫位置、大小、活动度、是否有触痛或压痛 ; 了解附件区有无肿块、肿块质地、活动度、边 界是否清楚，输卵管卵巢是否有压痛、增厚。
直肠-腹部诊
一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合检查。 适用于未婚、阴道闭锁或经期不宜阴道检查者。
外阴 阴道 宫颈
发育情况、阴毛分布形态、婚产类型 是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状及有无臭味 大小、硬度，有无柱状上皮异位、撕裂、息肉、腺囊肿， 有无接触性出血、举痛及摇摆痛等
妇科疾病常见症状护理病史采集
白带异常
1、正常白带
v 由阴道黏膜渗出物、宫颈管及子宫内膜腺体分泌物等混合
而成。
v 形成与雌激素的作用有关。
v
20
正常白带呈白色稀糊状或蛋清样，黏稠，无腥臭味，量少，
对妇女健康无不良影响
20
第一节 护理病史采集
（三）妇科疾病常见症状
白带异常 2、异常白带
v 透明黏性白带 ——慢性宫颈炎、卵巢功能失调、阴道腺病 或宫颈高分化腺癌
18
第一节 护理病史采集
（三）妇科疾病常见症状
阴道出血 3、年龄
v 新生儿——生理性 v 幼女 ——性早熟，恶性肿瘤 v 青春期——无排卵型功能失调性子宫出血 v 育龄妇女——妊娠 v 绝恶境 性过肿渡瘤期——无排卵型1功9 能失调性子宫出血多见，除外
19
第一节 护理病史采集
（三）妇科疾病常见症状
宫腔、宫颈管粘连等 26
26
第一节 护理病史采集
（三）妇科疾病常见症状
下腹疼痛 5、下腹痛性质
v 持续性钝痛 ——炎症或腹腔内积液 v 顽固性疼痛 ——晚期生殖器癌肿 v 阵发性绞痛 ——子宫或输卵管等空腔器官收缩 v 撕裂性锐痛 ——输卵管妊27娠或卵巢肿瘤破裂 v 下腹坠痛 ——宫腔内有积血或积脓不能排出
料？
5
2. 在收集病史资料时应该注意什么？
5
第一节 护理病史采集
妇科护理病史的采集是护理评估的重要步骤， 对护理问题的确定、护理计划的制定、护理结果的 评价有重要意义，因此要做到全面、准确、完整。
6
6
第一节 护理病史采集
（三）妇科疾病常见症状
下腹部包块 v囊性一般为良性病变，如充盈的膀胱、卵巢囊肿、
者就诊的主要目的与要求。 v主诉力求简明扼要，通常不超过20个字。 v按照发生时间的先后次序书写 。
妇科护理病历
妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历病史采集方法病史内容身体评估心理社会评估护理计划掌握掌握熟练掌握了解掌握一、病史采集方法护理评估是护理程序的基础。
病史采集是护理评估的重要手段，其方法是通过观察、会谈及对病人进行身体检查、相关的实验室检查及相应的物理学诊断、心理测试等方法获得妇女生理、心理、社会等各方面的资料。
二、病史内容（一）一般项目包括病人的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院日期、入院方式。
（二）主诉指病人的主要症状及持续时间，病人的应对方式、主要心理问题。
妇科病人常见的症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部肿块及不孕等。
（三）现病史指病情发展及就医经过，采取的治疗、护理措施及效果。
此外按时间顺序详细询问病人相应的心理反应、饮食、大小便、体重变化、活动能力、睡眠、自我感觉、角色关系、应激能力的变化。
（四）月经史询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少、经期伴随症状，常规询问末次月经时间及其经量和持续时间。
如13岁初潮，每28～30日来一次月经，每次持续7日，可简写为13。
月经异常者应了解病人前次月经的日期。
绝经后病人应询问绝经年、绝经后有无不适、有无阴道出血和白带增多。
（五）婚育史包括结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、性病史。
足月产、早产、流产及现存子女数。
如足月产1次，无早产，流产1次，现存子女1人，可简写为1-0-1-1或用孕2产1表示。
分娩方式、有无难产史、产后或流产后有无出血、感染史，末次分娩或流产的时间，采用的计划生育措施及效果。
（六）既往史询问既往健康状况，曾患过何种疾病，传染病史，特别是妇科疾病、手术外伤史等。
同时应询问有无食物过敏史、药物过敏史。
（七）个人史询问病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好、自理程度等。
（八）家族史了解病人的家庭成员包括父母、兄弟、姊妹及子女的健康状况，询问家族成员有无遗传性疾病、可能与遗传有关的疾病以及传染病。
第十三章 妇科护理病史采集及检查配合
（4）涂片应薄而均匀，禁止来回涂抹损伤细胞，涂片标 记后用 95 ％乙醇或 10 ％甲醛溶液固定，及时送检并收 集结果。
（四）宫颈活体组织检查（简称宫颈活检） 可确定宫颈病变性质，是确诊宫颈癌的主要
方法。常在宫颈外口3、6、9、12点处钳取组织，将
所取组织分别放置于装有10%福尔马林固定液的标 本瓶内，并做好部位标记送病理检查。
室内物
品应固定安放，整齐有序，每日清点，及时补 积极配合医生做好病史采集和体格检查，
做好各项记录和资料登记、整理，对年老体弱、 病情危重者应安排优先就诊。
3．减轻患者的心理压力 蔼、主动热情地接待患者员应态度和 解释诊疗程序和目的，耐心解答患者及家属
注意白带（ leucorrhea）的量、颜色、性 通常按时间顺序进行询问并了解患者 状、气味，与月经的关系，有无外阴搔痒等。 的伴随症状及出现时间、特点和演变过程 了解腹痛发生的时间、部位、程度，疼痛 ，特别是与主要症状的关系。如：注意阴 道流血的时间、量、血液颜色，有无血块 的性质，腹痛与月经的关系等。此外还应了解 或组织物，与月经周期的关系，有无发热 患者的睡眠、饮食、活动能力及心理反应等情 、腹痛等伴发症状。 况。
2.检查方法
• 外阴部检查
2.检查方法
• 阴道窥器检查
2.检查方法
• 双合诊
检查者一手食指 和中指伸入阴道内， 另一手放在腹部配合 检查,为双合诊检查。 目的：扪清阴道、宫 颈、宫体、输卵管、 卵巢、宫旁结缔组织、 子宫韧带以及盆腔内 壁情况。
三合诊
将双合诊时的中指退出，进入直肠，即一手 食指在阴道内，中指在直肠 内，另一手在腹部配合，此 为三合诊检查。可弥补双合 诊的不足，主要查清盆腔后 部的情况。
（二）妇科诊室的护理管理
妇科病史采集及查体
接触性出血：早期宫颈癌、急性宫颈炎、宫 颈息肉或粘膜下肌瘤
经间期出血：多为排卵期出血
2021/8/12
妇科疾病常见症状——阴道流血
临床表现
经前或经后点滴出血：排卵性功血、激素或 避孕药使用不当
绝经多年后阴道出血：
➢ 量少－－多为萎缩性子宫内膜或萎缩性阴道炎 ➢ 量多、持续、反复－－多为子宫内膜癌
产科病历书写和要求
2021/8/12
产科病历书写重点
（一）现病史
1、末次月经，推算预产期
➢ 按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7
2、妊娠过程：现在妊娠的情况，早、中、晚 期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎 动出现时间，头痛、头昏、水肿、气急、抽搐、 阴道流血等的出现时间、性质）。
2021/8/12
妇科检查记录格式
外阴：发育情况及婚产式 阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物颜色、
性状、量及有无异味 宫颈：大小、硬度、撕裂、息肉、腺囊肿、
触 血、举痛及摇摆痛 宫体：位置、大小、活动度、硬度及有无压
痛 附件：有无包块、增厚及压痛，包块的位置、
大小、活动度、有无压痛及与子宫及盆壁关 系，两侧分别记录
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妇科疾病常见症状
2
白带：由阴道粘膜渗出
液、宫白色稀糊
异
状或蛋清样，粘稠，量
常
少，无异味
病理性白带：白带数量 显著增多且性状有所改
变
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妇科疾病常见症状——异常白带
临床表现
透明粘性白带：外观正常，量多－－考虑卵巢 功能失调、阴道腺病及宫颈高分化腺癌可能
观察大小、有无出血、糜烂、溃疡、赘生物、 肿物等
妇科手术护理配合要点
妇科手术护理配合要点
妇科手术护理是非常重要的，它需要专业的护理人员来配合医
生进行，以确保手术的顺利进行和术后的康复。
以下是妇科手术护
理配合的要点：
1. 术前准备，在手术前，护理人员需要确保患者已经完成了所
有必要的检查和准备工作。
他们需要检查患者的病史，确保患者了
解手术的过程和风险，并提供必要的心理支持。
2. 术中协助，在手术过程中，护理人员需要协助医生进行手术。
他们需要准备好所有必要的器械和药物，确保手术室的环境清洁和
安全，协助医生进行手术操作，并随时监测患者的生命体征。
3. 术后护理，术后护理是非常重要的，护理人员需要确保患者
在手术后得到良好的护理。
他们需要监测患者的疼痛和不适症状，
确保患者按时服用药物，协助患者进行康复训练，并提供必要的心
理支持。
4. 定期复诊，手术后，护理人员需要确保患者按时进行复诊，
以确保手术效果和患者的康复情况。
他们需要监测患者的病情变化，
及时调整护理计划，确保患者的健康和安全。
综上所述，妇科手术护理配合要点是非常重要的，它需要护理人员和医生密切合作，共同为患者提供最佳的护理服务，确保手术的成功和患者的康复。
妇科护理检查的配合操作方法
妇科护理检查的配合操作方法妇科护理检查是一项重要的医学检查，主要用于妇女生殖器官的健康评估和疾病的早期筛查。
在进行妇科护理检查时，病人的配合操作是至关重要的。
下面将介绍妇科护理检查的配合操作方法。
1. 了解检查过程在进行妇科护理检查前，医生会向病人解释检查的目的、过程和注意事项。
病人应该仔细听取医生的说明，并提出相关问题。
了解检查的过程可以减少紧张和恐惧感，提高病人的配合度。
2. 保持良好的卫生习惯在进行妇科护理检查前，病人应该坚持良好的卫生习惯，包括每天洗澡、更换干净的内裤、避免使用有刺激性的洗液等。
保持外阴干净和干燥对于妇科护理检查的顺利进行是非常重要的。
3. 放松身体和心情妇科护理检查通常涉及到身体的接触，因此放松身体和心情对于进行检查来说非常重要。
病人可以进行深呼吸、放松肌肉，尽量保持平静和放松的心态。
心情的紧张和恐惧会导致肌肉紧张和不适感，影响检查的进行。
4. 维持良好的沟通在进行妇科护理检查时，病人和医生之间的沟通是非常重要的。
病人应该告知医生有关自己的症状、生理周期和其他相关信息。
这将有助于医生更好地评估病人的健康状况，并提供相关的建议和治疗。
5. 遵循医生的指示在进行妇科护理检查时，病人应该严格遵循医生的指示。
医生通常会告知病人如何摆放身体、如何配合检查、如何进行膀胱充盈等。
病人应该积极配合医生的指示，以确保检查的准确性和有效性。
6. 注意卫生环境在进行妇科护理检查时，病人应该注意卫生环境的整洁和消毒。
医生通常会使用无菌手套和器械，但病人也应尽量保持干净和整洁，以减少感染的风险。
如果有任何不适或异常情况出现，病人应及时告知医生。
7. 保持合理的体位在进行妇科护理检查时，医生可能会要求病人采取不同的体位。
病人应该积极配合医生的要求，以便医生能够更好地进行检查。
在进行体位转换时，病人应小心轻柔地动作，以避免刺激和不适。
8. 注意身体感受在进行妇科护理检查时，病人应关注自己的身体感受。
妇科实习总结妇科病史采集与初步诊断的关键步骤
妇科实习总结妇科病史采集与初步诊断的关键步骤妇科实习总结：妇科病史采集与初步诊断的关键步骤在妇科临床实习过程中，病史采集和初步诊断是了解病情及制定治疗方案的关键步骤之一。
准确的采集病史信息以及基于症状和体征进行初步诊断，对于确定疾病的性质和程度具有重要意义。
本文将就妇科病史的采集和初步诊断的关键步骤进行探讨。
一、病史采集（一）主诉和现病史病史采集的第一步是了解患者的主诉以及现病史。
主诉是患者表述自己的症状，应详细询问患者的主诉内容，如月经异常、白带异常、盆腔疼痛等，有助于初步了解患者的主要问题。
根据主诉，细致地了解患者的现病史，包括症状的起始时间、发病频率、持续时间、发展过程以及是否有明显的诱因等。
（二）既往史了解患者的既往史是判断疾病原因和病情发展的重要依据。
要详细询问患者的月经史、婚育史、手术史、药物过敏史以及其他过去是否存在过与疾病相关的情况，如宫颈炎、附件炎等。
这些信息可以帮助医生更准确地进行初步诊断。
（三）家族史家族史是了解患者遗传性疾病和某些病因相关疾病的重要依据。
询问患者的一级亲属是否患有妇科疾病，如乳腺癌、子宫肌瘤、卵巢囊肿等，有助于排除或考虑某些疾病的可能性。
（四）个人史和生活方式了解患者的个人史和生活方式对判断和干预疾病的发展有着重要的指导作用。
询问患者的生殖史、性生活史、避孕史、环境暴露史以及饮食和运动习惯等信息，可以帮助医生更好地了解患者的整体情况。
二、初步诊断（一）病情评估根据对患者病史的全面了解，医生可以进行初步的病情评估。
通过分析主诉、现病史、既往史、家族史、个人史和生活方式等信息，判断病情的轻重缓急，确定是否需要进一步检查和治疗。
（二）体格检查体格检查是初步诊断的重要手段之一。
医生应按照一定的顺序进行妇科检查，包括外阴、阴道、宫颈、子宫和附件等部位的检查。
通过观察患者的外阴是否有红肿、溃疡等异常情况，检查阴道和宫颈是否有异常分泌物、息肉等病变，以及触诊子宫和附件是否有异常肿块等，可以获得进一步诊断的线索。
妇科科室标本采集与送检规范
妇科科室标本采集与送检规范随着医疗技术的不断进步，妇科科室在女性健康保障中发挥着重要的作用。
而妇科标本的采集与送检是确保疾病诊断准确性的关键环节。
本文将介绍妇科科室标本采集与送检的规范，并强调其重要性和注意事项。
一、概述妇科科室标本采集与送检是一项专业技术工作，旨在获取准确、可靠的病理标本，帮助医生进行正确的疾病诊断和治疗方案制定。
二、标本采集规范1. 仪器灭菌与消毒在任何标本采集前，必须确保采集工具和仪器已经进行了彻底的灭菌和消毒处理，以防止交叉感染的发生。
2. 采集引导根据患者的病情和医生的要求，妇科医生应准备好检查工具，并向患者详细解释采集过程与注意事项，确保患者理解并能配合操作。
3. 标本采集根据不同的检查要求，妇科科室标本的采集包括：阴道分泌物、宫颈涂片、子宫内膜组织等。
在采集过程中，医生应尽量避免对患者造成过多的不适，保障患者的隐私和尊严。
4. 标本保存采集完标本后，医生应在规定的容器中进行保存，并确保标本的稳定性和完整性，避免标本因不当保存而导致无法有效送检或结果不准确。
三、送检规范1. 填写标本送检单在标本送检前，医生应仔细填写标本送检单，包括患者的基本信息、临床病史、标本的种类和数量等，确保送检单的完整和准确。
2. 标本包装与运输标本送检前，医生应将其适当地包装，避免在运输过程中出现破损或溢液等情况。
同时，也要确保标本的送检时间和温度要求，确保标本在送达实验室时仍保持良好的状态。
3. 快速送检为了确保检测结果的准确性和临床的实效性，医生应尽量将标本尽快送往相关的实验室进行检测，避免过长时间的延误。
四、注意事项1. 医疗废物处理标本采集和送检完成后，妇科科室应按照相关的医疗废物处理规定进行处理，包括标本容器的丢弃、采集工具的集中消毒等，确保医疗废物不对环境和他人造成危害。
2. 处理结果的及时反馈在收到实验室的检测结果后，妇科医生应及时与患者进行沟通，向其解释结果并提供相关的治疗建议，以确保患者能够及时接受到正确的治疗和护理。
妇产科护理学-课件第十三章--妇科病史及检查
（三）下腹痛伴附件包块
1、卵巢囊肿扭转或破裂 2、盆腔脓肿
（四）周期性的下腹疼痛
1、经期下腹痛 （1）原发性痛经 （2）子宫内膜异位症或腺肌病 2、月经中期的下腹痛 3、无月经来潮者，可见于先天性生殖道畸形、
宫颈粘连等。
（五）其他
无周期规律的慢性下腹痛，可见于盆腔静脉淤 血综合征；顽固性下腹疼痛伴恶液质者多考虑 晚期肿瘤。
2、全身原因 3、不明原因的外阴瘙痒
第十三章 妇科病史及检查
第一节 妇科病史
疾病的正确诊断取决于患者提供的病史资料是 否客观、真实、完整、系统，获得详尽、准确 的病史资料，要求医务人员熟悉有关疾病的基 本知识，掌握采集病史的基本方法和手段。
一、病史采集技能
态度和蔼、语言通俗、耐心倾听。 询问应有目的性。 切记遗漏关键性病史内容。 尊重患者的隐私权。 对未婚者需行直肠-腹部诊和相应的生化检查。 对转诊者病情进行重点核对和必要补充。 危重者了解病情与急救处理同时进行。 不能口述者，询问家属或亲友，应注明可信度。
（一）检查注意事项
6.避免在经期作盆腔检查。 7.对无性生活史患者禁作阴道窥器或双合诊检
查，可行直肠-腹部扪诊。 8.男医师对患者检查时，需有其他医护人员在
场，以减轻患者紧张心理和避免不必要的误会。 9若盆腔检查不满意，可行B型超声检查，必
要时在麻醉下进行盆腔检查。
（二）检查方法及步骤
1.外阴部检查 观察外阴发育，有无畸形，注意大阴唇、小阴
膜癌或宫颈癌的可能。 4．停经后阴道流血 发生于育龄妇女，应首先考虑与妊娠相关疾病；
发生于绝境过渡期妇女，多为无排卵性功能失 调性子宫出血，但应排除生殖道恶性肿瘤。 年龄对阴道流血有重要的诊断价值。
二、 异常白带
妇科护理病例采集及书写
2、宫颈刮片
❖ 方法：用刮板沿宫颈糜烂面及宫颈管口内刮一周， 轻涂于破片上，须薄而均匀，放入固定液中，经巴 氏染色，查瘤细胞。
❖ 目的：是发现早期宫颈癌的重要方法，适用于门诊 常规检查或防癌普查。
3、宫颈活体组织检查
❖ 在鳞柱状上皮交界处取材，一般宜作多点活检，即 在3、6、9、12点处取材。
❖ 目的：可协助了解子宫直肠陷凹积液性质，如血液 或脓液，以诊断宫外孕、盆腔脓肿等。
ห้องสมุดไป่ตู้、护理诊断
（North American Nursing Diagnoses Association NANDA）
❖ 现存的护理诊断 ❖ 潜在的护理诊断
三、预期目标
❖ 长期目标（远期目标）：数月、数周达到 的目标
❖ 生育史的表示方法 足月产、早产、流产及现存子女数 足-早-流-存 孕2产1(G2P1)
（三）生理评估内容
1、全身检查 2、腹部检查 3、盆腔检查 ❖ 外阴检查 ❖ 阴道窥器检查 ❖ 双合诊、三合诊 ❖ 直肠-腹部检查
妇科检查
双合诊
记录
❖ 外阴：发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常； ❖ 阴道：是否通常、粘膜、分泌物量、性状、气味 ❖ 子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、囊
及卵巢黄体功能。一般连续测三个月以上。
⑵宫颈粘液检查
❖ 目的：对诊断不孕症、早孕、闭经及功能性子宫出 血等方面有一定应用价值。
⑶子宫内膜检查
❖ 方法：于经前1～3天或行经初12小时内取内膜，送 病检。
❖ 意义：如病检结果为分泌期子宫内膜说明有排卵， 增殖期宫内膜则无排卵。
⑷阴道脱落细胞检查（阴道涂片）
妇科护理病史采集流程
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在进行妇科护理病史采集之前，护理人员需要做好充分的准备。
门诊妇科护士职责
门诊妇科护士职责妇科护士是医疗团队中的重要成员，负责在门诊妇科部门提供高质量的护理服务。
她们与妇科医生密切合作，为女性患者提供全面的护理，确保患者在就诊过程中得到安全和舒适的体验。
以下是门诊妇科护士的职责和工作内容：1. 患者接待和登记：- 欢迎患者来到门诊妇科部门，提供友好的服务和指导。
- 确认患者的个人信息，如姓名、年龄、联系方式等，并进行登记。
- 向患者解释门诊流程和注意事项，回答患者的疑问。
2. 病史采集和评估：- 与患者进行面对面的交流，了解她们的病史、症状和相关情况。
- 根据患者的病情，进行初步评估，以便医生做出准确的诊断和治疗计划。
3. 辅助医生进行检查和诊断：- 协助医生进行妇科检查，如妇科内诊、宫颈涂片、阴道镜检查等。
- 提供必要的器械和材料，确保检查过程的顺利进行。
- 在医生的指导下，进行常规的实验室检查，如血液检查、尿液检查等。
4. 协助进行妇科手术和操作：- 在手术室中为医生提供必要的器械和设备。
- 协助医生进行妇科手术，如宫腔镜手术、子宫肌瘤切除术等。
- 监测患者的生命体征，在手术过程中及时发现和处理异常情况。
5. 赋予患者妇科护理：- 提供个人卫生教育，如月经卫生、阴道冲洗等。
- 为患者提供妇科护理，如阴道冲洗、宫颈护理等。
- 教育患者关于妇科疾病的预防和自我管理的知识。
6. 赋予患者心理支持：- 倾听患者的需求和问题，提供情感支持和安慰。
- 解答患者对疾病和治疗的疑问，匡助患者树立正确的健康观念。
- 在患者面临手术或者治疗时，赋予心理上的支持和鼓励。
7. 管理医疗记录和文档：- 确保患者的医疗记录完整、准确，并按照规定进行归档。
- 记录患者的病情变化、治疗效果和医嘱执行情况。
- 按照隐私保护的原则，妥善保管患者的个人信息和医疗记录。
8. 协调和沟通：- 与其他科室和医疗团队成员进行有效的沟通和协作。
- 与患者家属进行沟通，解答他们的疑问和提供必要的支持。
- 及时向医生汇报患者的病情变化和治疗效果。
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第一节
妇科护理病史采集
一、病史采集方法
妇科护理病史是护理评估的重要依据，其全面性、
准确性对正确制定护理计划有决定作用。 2.方法:通过观察、会谈、对患者进行身体检查、 心理测试、阅读检查报告等方法获取妇女生理、心
理、社会、精神、文化等方面的信息，并加以整理、
综合、判断收集到有关患者的全面资料。
二、妇科病史内容
（4）涂片应薄而均匀，禁止来回涂抹损伤细胞，涂片标 记后用 95 ％乙醇或 10 ％甲醛溶液固定，及时送检并收 集结果。
（四）宫颈活体组织检查（简称宫颈活检） 可确定宫颈病变性质，是确诊宫颈癌的主要
方法。常在宫颈外口3、6、9、12点处钳取组织，将
所取组织分别放置于装有10%福尔马林固定液的标 本瓶内，并做好部位标记送病理检查。
三合诊
将双合诊时的中指退出，进入直肠，即一手 食指在阴道内，中指在直肠 内，另一手在腹部配合，此 为三合诊检查。可弥补双合 诊的不足，主要查清盆腔后 部的情况。
直肠-腹部诊
一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合检查。 适用于未婚、阴道闭锁或经期不宜阴道检查者。
3、记录
外阴 阴道 发育情况、阴毛分布形态、婚产类型 是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状及有无臭 味 子宫颈 大小、硬度，有无柱状上皮异位、撕裂、息肉、腺囊
提出的有关问题，维持候诊秩序，避免非工作人
员和其他人员随意进出，为患者创造一个良好的
就诊环境。
4．复诊及用药指导 对需要多次诊治（如人工周期） 的患者，护理人员需详细加以说明并 使其认识坚持诊治的必要性，对复诊 （用药）时间进行交待，以免半途而 废失去治疗的最佳时机。
5 ．健康指导 充分利用候诊室的宣传设施 进行有关妇女保健、防癌普查、计划生育的 宣传指导。
1.基本要求
4)除尿瘘病人有时需取膝胸位外，一般妇科检查取 膀胱截石位。不宜搬动的危重病人不能上检查台 ，可在病床上检查。 5)应避免于月经期做盆腔检查。如阴道异常出血必 须检查时应先消毒外阴，并使用无菌手套及器械 ，以免感染。
1.基本要求
6)无性生活病人禁做阴道窥器检查、双合诊和三合诊 检查，一般仅限于直肠-腹部诊。如确有检查必要时 ，应先征得病人及其家属同意。 7)怀疑有盆腔内病变而腹壁肥厚、高度紧张不合作或 无性生活史病人，如妇科检查不满意时，可行B型超 声检查，必要时可在麻醉下进行盆腔检查。 8)男性医护人员对病人进行妇科检查时，应有女性医 护人员在场，以减轻病人紧张心理，避免误会。
1 ．一般项目 包括患者姓名、年龄、婚姻状况、 籍贯、职业、民族、文化程度、宗教信仰、家庭 住址等；并记录入院日期，观察患者入院的方式。 2 ．主诉 促使患者就诊的主要症状及持续时间、 性质和严重程度。 妇科病人的主诉常有阴道流血、白带异常、下腹 痛、腹部包块、外阴瘙痒等。
3．现病史
通常按时间顺序进行询问并了解患者 的伴随症状及出现时间、特点和演变过程 ，特别是与主要症状的关系。如：注意阴 道流血的时间、量、血液颜色，有无血块 注意白带（ leucorrhea）的量、颜色、性 或组织物，与月经周期的关系，有无发热 状、气味，与月经的关系，有无外阴搔痒等。 、腹痛等伴发症状。 了解腹痛发生的时间、部位、程度，疼痛 的性质，腹痛与月经的关系等。此外还应了解 患者的睡眠、饮食、活动能力及心理反应等情 况。
包括全身检查、腹部检查和盆腔检查 （一）全身检查 测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高和体重， 注意神志、发育、营养、体态、第二性征、毛发，
检查皮肤、淋巴结、甲状腺、乳房、心、肺、脊柱
及四肢。
（二）腹部检查
视：腹部有无隆起，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊 娠纹、腹壁疝等。 触：肝、脾、肾有无增大及压痛，其他部位有无压 痛、反跳痛、肌紧张，腹部能否扪到包块及包块的 部位、大小（以 cm 为单位表示）、形态、质地、活 动度、表面光滑度、有无压痛等。
6．既往史
询问既往健康情况及患病史。重点应了
解与妇科和现病史有关的疾病史，外伤史、输血史
、预防接种史等。同时应询问过敏史，并说明对何
种食物、药物过敏。
7．个人史及家族史 询问个人生活和居住状况，有
无烟酒嗜好；家庭成员健康状况及有无传染病和遗
传性疾病。
第二节
妇科体格检查及护理配合
一、身体评估及检查配合:
（二）妇科诊室的护理管理
1．保持室内清洁
室内应每日定时通风，进行清洁整理和消毒，
患者检查时应做到一人一具并更换臀下垫单。
使用过的物品、器具可先用消毒液浸泡30分钟
预处理，然后流水冲洗干净高压消毒备用。 每日室内用紫外线照射30分钟进行空气消毒1 次，每周彻底清洁消毒1次。
2．做好开诊前的组织和准备工作 充备齐。提醒患者检查前先解小便。
（五）诊断性刮宫（简称诊刮）
刮取子宫内膜和宫腔内组织行病理检查。 将刮出组织装入标本瓶中送检。采取分段诊断 性刮宫时，应先刮子宫颈管，后刮子宫腔，将 刮出组织分装入盛有10%福尔马林的小瓶中标 记送病理检查。用于诊断月经失调、不孕症、 子宫内膜结核、子宫内膜癌等。
（六）基础体温测定 （basal body temperature，BBT） 妇女每日清晨 （至少睡眠6h）醒来 时，不做任何活动， 先在床上用口表测体 温5min，然后记录， 连续3个月不间断。 用于了解有无排卵、 排卵日期、黄体功能 和早孕等。
第三节 妇科常用特殊检查及护理配合
（一）阴道分泌物悬滴检查 检查阴道内有无滴虫或假丝酵母菌。
二、妇科常用特殊检查及护理配合
（二）宫颈黏液检查
二、妇科常用特殊检查及护理配合
（三）阴道脱落细胞学检查
阴道侧壁刮片：
用于了解卵巢功能。
宫颈刮片：用于宫颈癌筛查。
子宫腔及宫颈管涂片： 主要用于子宫内膜癌检查。
妇产科护理学
第十三章 妇科护理病史采集 及检查配合
第十三章
妇科护理病史采集及检查配合
学习目标：
1 ．掌握妇科病史的采集方法与内容，掌握妇 科检查的护理配合及注意事项。
2 ．熟悉妇科检查和常用特殊检查的操作方法 及妇科常用特殊检查的护理配合。 3．了解妇科门诊及病区的护理管理规程。 4．培养良好的职业素质和医德修养，能对妇 科病人进行心理社会评估。
肿，有无接触性出血、举痛及摇摆痛等
子宫 附件 位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等 有无块物、增厚、压痛。如扪及块物，记录其位置、 大小、硬度、表面光滑与否、活动度、有无压痛，与 子宫及盆壁关系。左右两侧情况分别记录
4．注意事项
（1）月经期或有阴道流血者一般不做阴道检查 （ 3）男性医务人员检查时，必须有其他医务人 ，必须检查者应严格消毒外阴阴道，使用无 员在场，以避免患者紧张心里和发生不必要的 菌手套，以防感染。 误会。 （2）对未婚女子禁行阴道检查，禁用窥阴器。 （ 4）检查时采集的标本如阴道分泌物、宫颈刮 如确须检查应向患者及家属说明情况并征得 片等应及时送检以免影响结果。 本人和家属签字同意后方可用示指放入阴道 （ 5）对年龄大、体质虚弱者应协助其上下床避 扪诊。 免摔伤，遇危重病人检查时应观察其血压、脉 博、呼吸。
叩：注意有无移动性浊音，听诊肠鸣音有无亢进或
减弱。 听：胎心音、胎动等。
（三）盆腔检查
为妇科特殊检查，又称妇科检查，包括外阴、阴道、
宫颈、宫体及双侧附件。
基本要求 检查器械 检查方法
记录
1.基本要求
1)检查者关心体贴病人，做到态度严肃，语言亲切， 动作轻柔。检查前向病人做好解释工作。 2)除尿失禁病人外，检查前嘱咐病人排空膀胱，必要 时先导尿。大便充盈者应在排便或灌肠后进行。 3)置于臀部下面的垫单、检查器械和无菌手套应一人 一换，一次性使用，以免交叉感染。
物品配备
（1）妇科检查床：床上铺褥垫、床单、橡皮 （ 4 ）药品类： 95 ％乙醇、 75 ％乙醇、 2.5 ％碘酊 单和无菌巾，床旁备踏足凳、床下放污物桶、床 （或碘伏）、 1％甲紫、0.5％～1％普鲁卡因、生理 盐水、 10 ％～ 20 ％硝酸银、 10 ％氢氧化钠、 10 ％甲 尾配一转凳以供治疗、护理用。 醛、无菌石蜡油、 10％肥皂液、1‰苯扎溴铵液或其 （2）照明用具：保证室内光线充足，备可移 他消毒液。 动的照明灯。 （3）器械类：备消毒阴道窥器、无菌手套、 （5）敷料类：长棉签、大棉球、纱布块、带线棉球、 长镊子、宫颈钳、子宫探针、卵圆钳、导尿管、 消毒纸垫或无菌巾等。 活体组织钳等。
4.月经史
询问初潮年龄、月经周期及经期持续时间、 经量、有无痛经等伴随症状，询问末次月经日 期(LMP)或绝经年龄。 例如，初潮12岁，月经周期28～30日，经期持 续3～5日，末次月经2011年3月10日，可记录为：
3～ 5
12 28～30 2011.3.10。
5．婚育史
① 结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、 同居情况、双方性功能、性病史； ② 生育情况包括：足月产、早产、流产及现存子女数 （可用数字简写表达，依次为：足-早-流-存或孕x 产x），如足月产1次，无早产，流产1次，现存子 女1人，可简写为“1-0-1-1”或以孕2产1（G2P1） 表示。 ③ 分娩方式、新生儿出生情况；有无难产史、产后大 量出血或产褥感染史、末次分娩或流产的时间和情 况， ④ 询问并记录采用何种避孕措施及效果。
2、准备用物
无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊、
子宫探针、宫颈刮板、玻片、棉拭子、
消毒液、石蜡油或肥皂水、生理盐水等
2.检查方法
外阴部检查
2.检查方法
• 阴道窥器检查
2.检查方法
• 双合诊
检查者一手食指 和中指伸入阴道内， 另一手放在腹部配合 检查,为双合诊检查。 目的：扪清阴道、宫 颈、宫体、输卵管、 卵巢、宫旁结缔组织、 子宫韧带以及盆腔内 壁情况。
(一)妇科诊室的布局和设施
1 ．布局 妇科病史和检查具有特殊性，为方便