妇科护理病史采集及检查配合资料

妇科护理病史采集及检查配合

医生可采取适当的麻醉措施，如局部麻醉或镇静镇痛，以减轻患者的疼痛感。同时，医生应向患者解释检查的必要性，以增加患者的配合度。
预防感染
医生应严格遵守无菌操作原则，并确保所有使用的器械和材料都经过严格的消毒。此外，患者也应注意个人卫生，保持外阴清洁。
情绪紧张处理
医生应耐心倾听患者的担忧和顾虑，并给予适当的安慰和解释。同时，创造一个舒适、放松的检查环境也有助于缓解患者的紧张情绪。
分析方法
对比分析
将患者的检查结果与正常值或参考范围进行对比，判断是否
存在异常。
趋势分析
对连续的检查结果进行趋势分析，观察病情的变化情况。
综合评估
结合患者的病史、检查结果、临床症状等多方面因素进行综合评估，得出更准确的诊断结论。
统计方法
运用统计学方法对大量病例进行分析，总结疾病的发生规律
80%
护理效果
评估患者在接受护理后的效果，包括病情改善情况、生活质量提高程度和患者满意度等。
讨论与总结
讨论
针对病例分析结果进行讨论，探讨不同护理措施的优缺点和适用范围，提出改进意见和建议。
总结
总结病例的特点、护理需求和效果，提炼出妇科护理中的关键点和注意事项，为今后的护理工作提供参考和借鉴。
病例的可靠性
选择经过严格诊断和治疗的病例，确保病例的可靠性，为后续的讨论和总结提供可靠的依据。
病例分析
80%
疾病概述
对所选病例所患疾病进行概述，包括疾病的定义、发病机制、临床表现、诊断方法和治疗方案等。
100%
护理需求
分析患者在疾病治疗过程中的护理需求，包括病情监测、症状缓解、生活护理和心理支持等方面。
出血处理

妇科护理-PPT课件

3.宫颈管吸取涂片法
4.子宫吸取涂片法
严格消毒外阴、阴道及宫颈，用探针探测宫腔方向
后，将金属或塑料吸管放入宫腔，上下左右移动吸取分泌物，涂片固定。
5.局部印片法从病变局部表面直接印片检查。
（三）护理配合 1.检查前准备
2.取材时配合
3.取材后护理
三.子宫颈黏液检查：了解卵巢功能、测定排卵时
间、诊断妊娠和月经失调。
四.基础体温测定：临床上用于了解有无排卵、排
卵日期、黄体功能和早孕。
双合诊检查。如确有检查必要时，应在本人及家属同意后方可进行检查。
5.协助老年病人上下床，避免摔伤。遇危重病人，要
配合医生积极抢救，严密观察病情变化，以免贻误诊治。
6.凡腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚妇女，怀疑其
有盆腔内病变，盆腔检查不满意时，可行B超检查，必要时可在麻醉下进行盆腔检查。 7.男护士对患者进行妇科检查时，需有一名医护人员在场，以减轻患者紧张心理和避免不必要的误会。
病例分析：
刘某，33岁，因“接触性阴道流血1年。”拟“宫颈癌”
收入院。
思考：作为妇科护士，如何进行病史采集和身体评估？
第三节妇科常用特殊检查及护理配合
一.阴道分泌物悬滴检查（一）目的检查阴道内有无阴道毛滴虫或假丝酵母菌。
（二）操作方法
用物：溶液（查阴道毛滴虫用生理盐水，查假丝酵母菌用10%氢氧化钾）、小试管、长棉签、阴道窥阴器部位：阴道后穹窿（三）护理配合
（六）记录
盆腔检查结束后按照顺序记录检查结果。外阴：发育情况、阴毛分布形态、婚产类型（经产、已婚

未产或未婚）阴道：是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、味、性状。宫颈：大小、硬度，有无柱状上皮异位、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血，摇摆痛及举痛等。子宫：位置、大小、硬度及活动度，表面光滑与否，有无压痛等。附件：有无块状物、增厚、压痛。如扪及块状物，记录其位置、大小、硬度及活动度，表面光滑与否，有无压痛，与子宫及盆壁关系。

妇科护理病史采集及检查配合

按时复查：按照医生建议的时间进行复查
检查异常情况处理
患者发生晕厥等不良反应时，应立即停止检查，并给予相应处理。若检查过程中出现剧烈腹痛、阴道流血等症状，应及时告知医生并配合处理。若检查发现异常情况，如子宫肌瘤、卵巢囊肿等，应根据具体情况制定治疗方案。患者应遵循医生的指导，按时进行复查，以便及时了解病情变化。
妇科护理病史采集及检查配合
汇报人：
目录
01 妇科护理病史采集
02 妇科检查配合
03 妇科护理病史与检查的关联性
04 妇科护理病史采集及检查配合的伦理与法律责任
05 妇科护理病史采集及检查配合的未来发展
妇科护理病史采集
采集时间与地点
采集时间：在患者就诊时进行，通常在医生问诊之前。
采集地点：可以在医院、诊所或患者家中进行，但需确保环境安静、私密。
采集人员资质与培训
采集人员资质：具备相关医学背景和资质证书采集人员培训：经过专业培训，熟悉病史采集流程和注意事项采集人员态度：保持耐心、关心和尊重，确保患者隐私和舒适采集人员技能：掌握有效的沟通技巧，能够准确记录患者病史信息
妇科检查配合
提前了解检查项目和流程
检查前准备
避免月经期进行检查
添加标题
采集内容与目的
采集内容：患者的年龄、月经史、生育史、既往病史等采集目的：了解患者的基本情况，为后续护理提供依据，提高护理效果
采集方法与注意事项
采集方法：通过与患者进行沟通，了解其基本信息、既往病史、家族史、生育史等情况，并记录在案。
注意事项：采集时要尊重患者隐私，避免涉及患者不愿透露的信息；采集过程中要耐心细致，避免遗漏重要信息；采集后要及时整理并归档，以便后续查阅。

妇科病史及检查

停经后阴道出血：育龄女性－－流产、异位妊娠、葡萄胎等；
表面涂以润滑剂，若行分泌物检查或宫颈刮片检查则不用润滑剂
青春期少女：多为无排卵性功血生包理括性姓白名带、：性白别色、稀年糊龄状、或籍蛋贯清、样婚，姻粘、稠职，业量、少民，族无等异味
育龄女性：多与妊娠有关、也应除外生殖道恶性危重患者－－初步了解病情后，应立即进行抢救治疗，不能说话者，询问最了解其病情的家属或亲友
纸单，以防交叉感染检查时常取膀胱截石位对未婚、无性生活史患者禁作双合诊及阴道窥
器检查，应行直肠－腹部诊疑有盆腔内病变盆腔检查不满意或不能者可行
B超检查，必要时麻醉下检查
体格检查
盆腔检查的方法及歨骤
阴道窥器的使用
双合诊
三合诊
直肠－腹部诊
妇科检查
外阴部检查
外阴发育、阴毛分布、皮肤粘膜
妇科疾病常见症状
5
妇科常见症状
下
根据肿块质地不同分为囊性或实性
腹
部
囊性－－多为良性
肿
实性－－除妊娠子宫、子宫肌
块
瘤、卵巢纤维瘤、盆腔炎性包块外多考虑恶性
下腹部包块包括：子宫增大
、子宫附件包块、肠道肿块、泌尿系肿块、腹壁或腹腔肿块
妇科疾病常见症状
下腹部包块
子宫增大
妊娠子宫子宫肌瘤子宫腺肌病或腺肌瘤子宫恶性肿瘤子宫畸形宫腔积血或积脓
尿道口有无赘生物、有无尿失禁
阴道口处女膜有无闭锁、有无瘢痕、有无阴道前后壁脱垂、有无子宫脱垂等
妇科检查
阴道窥器检查
无性生活者禁用！临床常用鸭嘴型放置前应先将前后叶前端合拢表面涂以润滑剂，若行分泌物检查
或宫颈刮片检查则不用润滑剂
妇科检查

妇科病史采集及查体

三、产科病历书写：
（二）既往史：心、肺、肝、肾、高血压、贫血、甲亢史，过去妇科病史，手术史。（三）月经史：初潮年龄、末次月经、量、痛经、前次月经。（四）婚育史：结婚年龄、丈夫年龄、身体情况、有无近亲婚配。0-0-0-0，足月产数、早产数、流产数、
现存子女数、过去分娩顺产、难产、结局、产后出血及新生儿情况。注明末产或末孕时间及情况。（五）家族史：家族中有无遗传病及可能与遗传有关的疾病，传染病。
妇科疾病常见症状——阴道流血
年龄对阴道流血的诊断价值新生女婴：雌激素下降子宫内膜撤退性出血幼女：性早熟或生殖器恶性肿瘤青春期少女：多为无排卵性功血育龄女性：多与妊娠有关绝经过渡期女性：多为无排卵性功血，但应排除子宫内膜癌
妇科疾病常见症状
2
白带异常
白带：由阴道粘膜渗出液、宫颈管及宫内膜腺体分泌液混合而成
生理性白带：白色稀糊状或蛋清样，粘稠，量少，无异味
病理性白带：白带数量显著增多且性状有所改变
妇科疾病常见症状——异常白带
临床表现透明粘性白带：外观正常，量多－－考虑卵巢功能失调、阴道腺病及宫颈高分化腺癌可能灰黄色或黄白色泡沫状白带：滴虫性阴道炎特征凝乳块状或豆渣状白带：假丝酵母菌性阴道病特征灰白色匀质鱼腥味白带：常见于细菌性阴道病
妇科疾病常见症状——异常白带
临床表现脓性白带增多：阴道炎、急性宫颈炎及宫颈管炎；生殖器肿瘤并发感染、宫腔积脓或阴道内异物残留等血性白带：宫颈癌、内膜癌、宫颈息肉、粘膜下肌瘤或IUD放置后水样白带：晚期宫颈癌、阴道癌、粘膜下肌瘤伴感染或输卵管癌
妇科疾病常见症状
下腹痛
性质和特点起病缓急疼痛部位疼痛性质、时间疼痛放射部位、伴随症状
7、个人史 (personal history) 生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟酒嗜好等

妇科疾病常见症状护理病史采集

白带异常
1、正常白带
v 由阴道黏膜渗出物、宫颈管及子宫内膜腺体分泌物等混合
而成。
v 形成与雌激素的作用有关。
v
20
正常白带呈白色稀糊状或蛋清样，黏稠，无腥臭味，量少，
对妇女健康无不良影响
20
第一节护理病史采集
（三）妇科疾病常见症状
白带异常 2、异常白带
v 透明黏性白带 ——慢性宫颈炎、卵巢功能失调、阴道腺病或宫颈高分化腺癌
18
第一节护理病史采集
（三）妇科疾病常见症状
阴道出血 3、年龄
v 新生儿——生理性 v 幼女 ——性早熟，恶性肿瘤 v 青春期——无排卵型功能失调性子宫出血 v 育龄妇女——妊娠 v 绝恶境性过肿渡瘤期——无排卵型1功9 能失调性子宫出血多见，除外
19
第一节护理病史采集
（三）妇科疾病常见症状
宫腔、宫颈管粘连等 26
26
第一节护理病史采集
（三）妇科疾病常见症状
下腹疼痛 5、下腹痛性质
v 持续性钝痛 ——炎症或腹腔内积液 v 顽固性疼痛 ——晚期生殖器癌肿 v 阵发性绞痛 ——子宫或输卵管等空腔器官收缩 v 撕裂性锐痛 ——输卵管妊27娠或卵巢肿瘤破裂 v 下腹坠痛 ——宫腔内有积血或积脓不能排出
料？
5
2. 在收集病史资料时应该注意什么？
5
第一节护理病史采集
妇科护理病史的采集是护理评估的重要步骤，对护理问题的确定、护理计划的制定、护理结果的评价有重要意义，因此要做到全面、准确、完整。
6
6
第一节护理病史采集
（三）妇科疾病常见症状
下腹部包块 v囊性一般为良性病变，如充盈的膀胱、卵巢囊肿、
者就诊的主要目的与要求。 v主诉力求简明扼要，通常不超过20个字。 v按照发生时间的先后次序书写。

妇科护理病历

妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历病史采集方法病史内容身体评估心理社会评估护理计划掌握掌握熟练掌握了解掌握一、病史采集方法护理评估是护理程序的基础。

病史采集是护理评估的重要手段，其方法是通过观察、会谈及对病人进行身体检查、相关的实验室检查及相应的物理学诊断、心理测试等方法获得妇女生理、心理、社会等各方面的资料。

二、病史内容（一）一般项目包括病人的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院日期、入院方式。

（二）主诉指病人的主要症状及持续时间，病人的应对方式、主要心理问题。

妇科病人常见的症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部肿块及不孕等。

（三）现病史指病情发展及就医经过，采取的治疗、护理措施及效果。

此外按时间顺序详细询问病人相应的心理反应、饮食、大小便、体重变化、活动能力、睡眠、自我感觉、角色关系、应激能力的变化。

（四）月经史询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少、经期伴随症状，常规询问末次月经时间及其经量和持续时间。

如13岁初潮，每28～30日来一次月经，每次持续7日，可简写为13。

月经异常者应了解病人前次月经的日期。

绝经后病人应询问绝经年、绝经后有无不适、有无阴道出血和白带增多。

（五）婚育史包括结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、性病史。

足月产、早产、流产及现存子女数。

如足月产1次，无早产，流产1次，现存子女1人，可简写为1-0-1-1或用孕2产1表示。

分娩方式、有无难产史、产后或流产后有无出血、感染史，末次分娩或流产的时间，采用的计划生育措施及效果。

（六）既往史询问既往健康状况，曾患过何种疾病，传染病史，特别是妇科疾病、手术外伤史等。

同时应询问有无食物过敏史、药物过敏史。

（七）个人史询问病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好、自理程度等。

（八）家族史了解病人的家庭成员包括父母、兄弟、姊妹及子女的健康状况，询问家族成员有无遗传性疾病、可能与遗传有关的疾病以及传染病。

妇科护理病史特点及检查的配合.

【体格检查】
全身检查腹部检查盆腔检查妇科检查的记录

检查器械准备
石蜡油、窥阴器长镊子、手套等
【体格检查】
全身检查腹部检查盆腔检查妇科检查的记录

方法
§外阴检查：
§窥阴器检查
§双合诊检查
§三合诊检查
§肛腹诊检查
外阴检查
外阴发育情况、阴毛分布、有无溃疡、红肿、糜烂、处女膜情况、盆底有无松驰、阴道壁有无膨出（指导病人使用腹压）
一般项目主诉现病史月经史婚育史既往史个人史家族史
结婚和龄，有无近亲结婚，丈夫年龄及身体健康状态。
生育情况妊娠次数、分娩次数、人流次数、存活孩子数以及末次况及避孕方法、绝育方法。
【病史内容】

13

最后应包括对全身一般情况，如食欲、体重、大小便等加以描述。
【病史内容】

初潮年龄
月经经期

一般项目主诉现病史月经史婚育史既往史个人史家族史
月经周期
末次月经或绝经时间
经量
颜色性状有无痛经
PMP，对月经紊乱者应加以叙述。
【病史内容】

【病史内容】

一般项目主诉现病史月经史婚育史既往史个人史家族史
病人就诊的主要症状及其持续时间和严重程度，以及就诊的目的和要求。
常见的主要症状
阴道流血下腹疼痛白带异常下腹包块
其他：不孕、闭经。
【病史内容】

一般项目主诉现病史月经史婚育史既往史个人史家族史

妇科护理病史采集及检查配合

③
④
6．既往史
询问既往健康情况及患病史。重点应了
解与妇科和现病史有关的疾病史，外伤史、输血史
、预防接种史等。同时应询问过敏史，并说明对何
种食物、药物过敏。
7．个人史及家族史询问个人生活和居住状况，有
无烟酒嗜好；家庭成员健康状况及有无传染病和遗
传性疾病。
第二节
妇科体格检查及护理配合
一、身体评估及检查配合:
（八）输卵管通畅检查
可检查输卵管是否通畅，并兼有一定的治疗作用。适用于不孕症妇女有排卵证据、输卵管复通术后、输卵管轻度粘连者的检查、诊断和治疗。
（九）超声检查
目前临床最常用的是B超。可测定妊娠时胎儿发育情况、有无畸形，胎盘位置及成熟度、羊水量；探测子宫及附件、盆腔有无异常，如肿瘤、炎症等；监测卵泡发育，探查宫内节育器情况等。
包括全身检查、腹部检查和盆腔检查（一）全身检查测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高和体重，注意神志、发育、营养、体态、第二性征、毛发，检查皮肤、淋巴结、甲状腺、乳房、心、肺、脊柱及四肢。
（二）腹部检查
视：腹部有无隆起，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝等。触：肝、脾、肾有无增大及压痛，其他部位有无压痛、反跳痛、肌紧张，腹部能否扪到包块及包块的部位、大小（以 cm 为单位表示）、形态、质地、活动度、表面光滑度、有无压痛等。
肿，有无接触性出血、举痛及摇摆痛等
子宫附件位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等有无块物、增厚、压痛。如扪及块物，记录其位置、大小、硬度、表面光滑与否、活动度、有无压痛，与子宫及盆壁关系。左右两侧情况分别记录
4．注意事项
（1）月经期或有阴道流血者一般不做阴道检查，必须（ 3）男性医务人员检查时，必须有其他医务人检查者应严格消毒外阴阴道，使用无菌手套，以防感染。员在场，以避免患者紧张心里和发生不必要的（ 2）对未婚女子禁行阴道检查，禁用窥阴器。如确须误会。检查应向患者及家属说明情况并征得本人和家属签（4）检查时采集的标本如阴道分泌物、宫颈刮字同意后方可用示指放入阴道扪诊。

妇科病史采集及查体

妇科疾病常见症状——阴道流血
临床表现
经量增多、经期延长、周期正常：多为子宫肌瘤、其次子宫腺肌病、排卵性月经失调、IUD 放置后
周期不规则的阴道出血：无排卵性功血、早期子宫内膜癌、性激素或避孕药使用不当
无任何周期可辩的长期持续阴道出血：多为生殖道恶性肿瘤－－多为宫颈癌或子宫内膜癌
妇科疾病常见症状——阴道流血
（二）、检查方法
1、外阴检查 2、阴道窥器检查
双合诊：适用于已婚女 3、妇科检查三合诊：以上检查不清时
肛腹诊：适用于未婚女
妇科检查
口述
外阴部检查
外阴发育、阴毛分布、皮肤粘膜尿道口有无赘生物、有无尿失禁阴道口处女膜有无闭锁、有无瘢痕、有
无阴道前后壁脱垂、有无子宫脱垂等
妇科检查
阴道窥器检查
子宫内膜撤退性
幼女：性早熟或生殖器恶性肿瘤
青春期少女：多为无排卵性功血
育龄女性：多与妊娠有关
绝经过渡期女性：多为无排卵性功血，但应排除子宫内膜癌
妇科疾病常见症状
2
白带：由阴道粘膜渗出
液、宫颈管及宫内膜腺
白
体分泌液混合而成
带
生理性白带：白色稀糊
异
状或蛋清样，粘稠，量
常
少，无异味
病理性白带：白带数量
（三）月经史：初潮年龄、末次月经、量、痛经、前次月经。
（四）婚育史：结婚年龄、丈夫年龄、身体情况、有无近亲婚配。0-0-0-0，足月产数、早产数、流产数、现存子女数、过去分娩顺产、难产、结局、产后出血及新生儿情况。注明末产或末孕时间及情况。
（五）家族史：家族中有无遗传病及可能与遗传有关的疾病，传染病。
附件
卵巢
消化道阑尾网膜结肠直肠

妇科病史采集及查体

（三）月经史：初潮年龄、末次月经、量、痛经、前次月经。
（四）婚育史：结婚年龄、丈夫年龄、身体情况、有无近亲婚配。0-0-0-0，足月产数、早产数、流产数、现存子女数、过去分娩顺产、难产、结局、产后出血及新生儿情况。注明末产或末孕时间及情况。
（五）家族史：家族中有无遗传病及可能与遗传有关的疾病，传染病。
临床表现
停经后阴道出血：育龄女性－－流产、异位妊娠、葡萄胎等；围绝经期女性－－无排卵性功血、生殖道恶性肿瘤
阴道出血伴白带增多：晚期宫颈癌、子宫内膜癌、粘膜下肌瘤伴感染
接触性出血：早期宫颈癌、急性宫颈炎、宫颈息肉或粘膜下肌瘤
经间期出血：多为排卵期出血
妇科疾病常见症状——阴道流血
临床表现
（二）、检查方法
1、外阴检查 2、阴道窥器检查
双合诊：适用于已婚女 3、妇科检查三合诊：以上检查不清时
肛腹诊：适用于未婚女
妇科检查
口述
外阴部检查
外阴发育、阴毛分布、皮肤粘膜尿道口有无赘生物、有无尿失禁阴道口处女膜有无闭锁、有无瘢痕、有
无阴道前后壁脱垂、有无子宫脱垂等
妇科检查
阴道窥器检查
三、产科病历书写：
（六）全身体格检查：观察发育、营养状态、步态、身高，检查心、肺、肝、脾、甲状腺、乳房是否正常，脊柱四肢有无畸形及水肿。
（七）产科检查：
口述
腹围、宫高、胎位、胎心。
先露：先露与骨盆关系，预计胎儿体重。
骨盆径线评估，胎儿评分。
外阴：发育、充血情况、分泌物、性质、量、色、味。
阴道检查：宫颈位置、长短、质地、宫口大小，先露在棘上、下位置。
妇产科学
Gynecology and Obsterics
病历书写及体格检查