神经内科护理病史采集原则及注意事项共33页文档

神经系统疾病的病史采集

神经系统疾病的病史采集
病史采集的重要性
完整、准确的病史是神经系统疾病诊断的最重要依据，对病变的定位、定性、病情的分析和预后的推断均有重要意义许多神经系统疾病并无异常的体征和实验室发现，确切的病史是诊断的主要依据甚至是唯一的依据

注意事项
尽可能让患者自己陈述疾病的主要痛苦和经过对昏迷或有智能、语言等障碍不能自己陈述病情大患者，让其家属或陪护陈述要善于引导患者按时间顺序讲述仔细询问术语的具体内容态度和蔼、耐心，尊重患者，取得信任
生长发育情况个人生活情况既往病史：外伤史、感染史、中毒史、过敏史、心血管病和肿瘤病史、输血史或输血制品史神经系统遗传性疾病较多，必须详细询问家族史

意识障碍及其检查
中山大学第三临床学院神经病学教研室伍爱民
意识(consciousness)
是指人对周围环境及对自身状态的识别和觉察能力。意识清醒：觉醒状态和正常的意识内容正常的大脑皮质是维持正常意识内容的基础上行性网状激活系统功能正常是维持觉醒状态的基础

肢体无力(weakness)
发生急缓有无外伤史无力影响范围一过性或持续性、加重或减轻伴发症状四肢无力者注意呼吸情况：呼吸麻痹？

视力障碍
视物不清还是全盲视野缺损、复视、眼球震颤？全盲可能为眼科疾病单眼盲可能为眼动脉和视网膜中央动脉闭塞

精神及智力障碍
正常的大脑皮质是维持正常意识内容的基础上行性网状激活系统功能正常是维持觉醒状态的基础嗜睡嗜睡somnolencesomnolence精神萎靡动作减少持续的处于睡眠状态能被唤醒正确回答问题及配合身体检查但刺激停止后又进入睡眠昏睡昏睡stuporstupor需高声喊叫或较强烈疼痛刺激方能唤醒醒后表情茫然能简单含混的回答问题不能配合检查刺激停止后立即进入熟浅昏迷浅昏迷comacoma意识丧失高声喊叫不能唤醒对强烈疼痛刺激如压眶可有反应可有较少无意识自发动作腹壁反射消失但角膜反射光反射咳嗽反射吞咽反射腱反射存在生命体征无明显改变抑制水平达到皮层中昏迷中昏迷对疼痛反应消失四肢完全处于瘫痪状态腱反射亢进病理反射阳性角膜反射光反射咳嗽反射和吞咽反射减弱呼吸和循环功能尚稳定抑制达到皮层下深昏迷深昏迷眼球固定瞳孔散大角膜反射光反射咳嗽反射和吞咽反射均消失四肢弛缓性瘫痪腱反射病理反射均消失呼吸循环和体温调节功能障碍抑制达到脑干谵妄谵妄deliriumdelirium意识内容清晰度降低对周围环境的理解和判断失常定向力发生部分或完全障碍出现错觉或幻觉紧张不安甚至出现躁狂间歇期可完全清醒持续时间不等意识模糊意识模糊confusionconfusion意识轻度障碍表现意识范围缩小常有定向力障碍突出表现是错觉幻觉较少见情感反应与错觉相关可见于癔症发作缺血性脑卒中代谢性脑病系统性感染及发热高龄术后病人等去皮质综合征去皮质综合征decorticatedsyndromedecorticatedsyndrome能无意识地睁闭眼光反射角膜反射存在对外界刺激无反应无自发性言语及有目的的动作呈上肢屈曲下肢伸直姿势去皮质强直状态可有病理征因中脑及脑桥上行网状激活系统未受损故可保持觉醒睡眠周期可有无意识咀嚼和吞咽动作见于缺氧性脑病大脑皮质广泛损害的脑血管疾病及外伤等无动性缄默无动性缄默akineticmutismakineticmutism病变在脑干上部和丘脑网状激活系统大脑半球及其传出通路则无病变能无目的地注视检查者及周围的人貌似觉醒而不能言语不能活动尿便失禁肌肉松弛常无锥体束征给予刺激也不能使其真正清醒存在睡眠觉醒周期闭锁综合征闭锁综合征lockedlockedinsyndrome脑桥基底部病变大脑半球及脑干被盖部的网状激活系统无损害意识保持清醒对言语理解无障碍可用眼球运动示意不能讲话脑桥以下脑神经和四肢瘫痪主要见于脑桥血管病脱髓鞘病变炎症和肿瘤等昏迷患者

神经病学课件：神经系统疾病的病史采集和体格检查

一、主诉
相当于新闻的“导语”，要求简明扼要，一般不超过20个字
▪主要症状 ▪发病时间 ▪疾病变化或演变情况
诊断的第一线索
第N章
第一节病史采集
二、现病史
现病史是主诉的延伸 ➢ 诱因和前驱症状 ➢ 症状发生和演变的过程 ➢ 各种症状发生的时间关系和相互关系
第一节病史采集
二、现病史
症状的发生情况症状的特点症状的发展和演变伴随症状及相互关联
五、运动系统检查
（三）肌力
上肢平伸试验
轻瘫
Barre分指试验
检
小指征
查法
Jackson征
下肢轻瘫试验
五、运动系统检查
（四）不自主运动
舞蹈样动作
检
手足徐动
查内
肌束颤动
容
肌痉挛
震颤
肌张力障碍
五、运动系统检查
（五）共济运动
观察患者日常活动是否协调，
有无动作性震颤和语言顿挫
检查
指鼻试验
方
轮替试验
检
观察有否伸舌偏斜、舌肌萎缩和肌束颤动
查
方
嘱患者做舌的侧方运动，以舌尖隔着面颊
法
顶住检查者手指，比较两侧舌肌肌力
四、脑神经检查
（九）舌下神经
异
核下性病变
常
表
现
核性损害
和
定
位
核上性损害
五、运动系统检查
检查内容
肌肌肌
不
共
自
济
姿势
容张
主
与
积力力
运
运
动
动
步态
五、运动系统检查
（1）肌张力
嘱患者肌肉放松检

神经内科病历

神经内科病历第十节神经科病历-----------科病历书写要求（附两个检查）病史按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下几点：1．对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、“头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕。

2．对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。

如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等）；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。

这些资料，患者本人往往不能完全提供，要问目睹者或了解者。

小儿、昏迷患者及有精神症状者，应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。

3．必须详细了解起病时情况的轻重缓急，症状出现的先后次序，以及整个病情的演变过程。

有的患者难以详细回答，尤其是有某些精神障碍的患者，因此往往须反复询问。

4．记录时，对主诉与现病史，宜尽量保留原来语气，甚至逐字逐句地按患者原话，加以摘录。

5．采取病史时，应注意观察一般状况，如：面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷，面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。

病史的价值还在于对体格检查起指导作用。

根据病史及初步观察，可以合理地安排检查计划，着重检查的内容，如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。

例如病史提示脊髓圆锥病变，则应详查会阴“马鞍”部位，以确定有无骶部感觉缺失；怀疑脑部病变，应着重查失认症、失语、偏瘫等。

病史提示的这些部位，检查时要求特别注意。

如起立头晕，应查是否直立低血压；发作性肢体麻刺，黑朦、昏倒或提示癫病，可让患者过度换气3分钟，观察有无症状及体征出现，上楼无力者应观察其登楼情况；吞咽困难者可试给东西吃；过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉，可嘱患者作100次重复动作和作重症肌无力药物试验。

神经内科护理病史采集原则及注意事项

3、尽可能让患者自己陈述疾病的主要痛苦和经过。
4、系统完整有序，尽量不要中途打断，阳性体征要记录，重要的阴性体征不能忽视。
护理病史采集原则与技巧
5、重点突出，围绕主诉提问。 6、避免暗示及诱导性提问，尽量避免使用医
学术语，要善于引导患者按时间顺序讲述。 7、对昏迷或者智能、语言等障碍不能自己陈
皮肤与粘膜
➢检查皮肤粘膜完整度、颜色、温度、质地、清洁度、有无破损、水肿、皮疹、水疱或结节。
皮肤与粘膜
➢黄染：肝昏迷、药物中毒 ➢发绀：心肺疾患 ➢苍白：休克、贫血、低血糖 ➢潮红：高热、阿托品类药、乙醇 ➢樱红色：一氧化碳中毒 ➢面部黄色瘤：结节硬化病
发育和体型
➢发育的判断： ➢身材矮小 ➢ 线粒体脑肌病 ➢ 某些遗传代谢病
述病情的患者，让患者家属或陪护陈述。 8、总结要点，对疑问、矛盾内容要与患者进
一步核实。
护理病史采集的注意事项
系统完整客观真实重点突出避免暗示分析归纳
病史采集内容
➢主诉 ➢现病史 ➢既往史 ➢个人史 ➢家族史 ➢心理社会状况
现病史
现病史是主诉的延伸诱因和前驱症状症状发生和演变的过程伴随症状诊断、治疗、护理经过一般情况：饮食、睡眠、二便、精神状
神经内科护理病史
采集原则及注意事项
病史采集的重要性
完整准确的病史采集是神经系统疾病正确诊断与科学护理的关键，属于护理评估的范畴，全面的收集资料和身体评估有助于临床诊断，有助于实现护理目标，是目前护理教育和临床实践中的重要内容。许多神经系统疾病并无异常的体征和实验室发现，确切的病史是诊断的主要依据，甚至是唯一的依据。
营养状态
➢检查方法：
➢评估：
➢

精神疾病病史采集..

（四）临床沟通技巧的具体实施
一、观察
观察至少有两个作用：建立最初的临床假设性诊断印象，体察和了解患者的心理状态，从而形成与之交流的初步方式。 1、观察的重要性 2、观察的主要内容表情、眼神、姿势、说话方式与交流方式、穿着、一般状态和意识等，陪伴者的态度、情绪状态、身份也是观察的内容。针对精神科患者，可以观察如下内容：外貌怎么样？在面谈中行为如何？面谈中活动水平？行为有社会性不当吗？在其态度和言语中表现出敌意和威胁吗？你感到处于危险中吗？面谈过程中有攻击或暴力行为危险吗？ 3、观察的基本方法提倡有思考的观察，有反应的观察
精神状况检查

定义：精神状况检查是指检查者通过与患者的交谈和直接观察来全面了解患者精神活动各个方面情况的检查方法。交谈注重的是患者自身的所见所闻所感，观察注重的是医生的所见所闻所感。
一、合作患者的精神状况检查提纲

（一）一般表现
1、一般状态患者的年龄和外貌是否相符，衣着适时或出格，入院形式是自行入院还是被强制入院。 2、接触情况注意接触主动性，合作程度，对周围环境态度。 3、意识状态意识清晰程度如何，有否意识障碍及其意识障碍的性质与程度等。 4、定向力时间、地点、人物定向，自我定向；有无双重或多重定向。
5、个人史 6、家族史
精神检查
一、概述
什么是精神检查？
精神检查是确定精神疾病诊断最重要的步骤。如果患者本人以外的其他人提供的病史资料没有在精神检查中得到验证，则作为诊断依据是要面临法律风险的。精神检查绝不能理解成对疾病的简单对证，而应理解成与患者的沟通过程。病史为精神检查提供了主要的框架和重点内容，但精神检查不应局限于这个框架，应有进一步的深化和新发现。精神检查的第一步是建立临床沟通意识，而不是验证病史。

病史采集及精神检查

第一部分、精神疾病的病史采集
• 精神疾病的特点 • 病史采集的来源 • 病史采集的要求 • 病史采集的内容 • 病史采集的注意事项
6
一、精神疾病的特点
• 重性精神疾病 ➢ 否认患病 ➢ 抗拒诊治 ➢ 无法正常交流 ➢ 一般需住院诊治
7
• 轻性精神疾病 ➢ 有求治要求及行为 ➢ 可正常交流 ➢ 一般门诊诊治
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五、沟通技巧
• 良好沟通的意义 •：
➢ 有效的沟通是诊断中必不可少的组成部分；
➢ 有效的沟通可提高患者的依从性；
➢ 有效的沟通有助于提高医护的临床技能和自信心；
➢ 有效的沟通有助于提高患者的满意度；
➢ 有效的沟通可提高卫生资源的使用效益和改进卫
生服务质量。
27
• 主诉：疾病的主要表现、起病缓急及病程。
11
• 现病史：按发病时间先后描述疾病的起始及其发展的临床表现。
➢ 起病原因或诱因
➢ 起病缓急及早期表现
➢ 疾病发展及演变过程
➢ 病时的一般情况（学习、工作、人际、饮食、起
居、睡眠等）
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➢ 既往与之有关的诊断、治疗用药及疗效等。
• 既往史：通常包括一般健康状况、此前发生的与本次就诊无直接关系的病史。如发热、感染、抽搐、昏迷、中毒、颅脑外伤、躯体疾病、药物过敏史等，酗酒、吸毒、性病、自杀、其他精神病史等。
• 精神检查的目的 • 检查者的素养 • 精神检查的注意事项 • 精神检查的步骤 • 沟通的技巧 • 合作患者的精神检查提纲 • 不合作患者的精神检查提纲
17
一、精神检查的目的
• 获取必要信息以便确立诊断； • 从完整的人的角度了解患者； • 了解患者所处的环境； • 形成良好的医患治疗关系； • 向患者进行初步的精神卫生宣教，让其了解自己

第7版神经内科本科教材-神经系统疾病的病史采集和体格检查课件

第一节病史采集
四、个人史
基本内容女性儿童其他
出生地、居住地文化程度、职业是否到过疫区生活习惯、性格特点左利手/右利手
第一节病史采集
四、个人史
基本内容月经史女性儿童其他
婚育史
第一节病史采集
四、个人史
基本内容女性儿童其他
围产期疫苗接种生长发育情况
一、一般检查
7. 语言、语调、语态和构音
语言：大脑半球受损可致失语语调异常：发音器官及其支配的神经病变引起语态异常：震颤麻痹、舞蹈病、肝豆状核变性和口吃构音障碍：球麻痹、小脑病变和震颤麻痹
一、一般检查
8.姿势与步态
姿势:举止的状态步态:行走时的姿态
一、一般检查
9.皮肤、粘膜
黄染:肝昏迷,药物中毒发绀:心肺疾患苍白:休克、贫血或低血糖樱红色:一氧化碳中毒潮红:阿托品类药物中毒、高热、乙醇中毒多汗:有机磷中毒、甲亢危象或低血糖面部黄色瘤:结节硬化病
第一节病史采集
二、现病史（二）
常见症状的问诊
部位发生形式性质加重因素程度伴随症状先兆症状
头痛
第一节病史采集
二、现病史（二）
常见症状的问诊
部位性质发生情况影响因素伴随症状
疼痛
第一节病史采集
二、现病史（二）
常见症状的问诊
向患者简单问候系统完整请患者充分表达就诊目的
客观真实
采集注意事项

重点突出避免暗示
归纳最有关联的症状特点

必要时进一步核对
第一节病史采集
病史
主诉现病史性别一般情况发育情况系统回顾个人史家族史职业居住地左利手/右利手年龄

神经内科病历书写

动眼神经、滑车神经及展神经 ①睑裂：大小，是否双侧对称，有无上睑下垂。②眼球位置及运动：有无斜视、同向偏斜、复视及眼球震颤等。③瞳孔：大小、形状、位置、边缘，两侧是否对称，对光反应（直接、间接）、调节反射如何。三叉神经 ①感觉：测定面部痛觉、触觉、冷热觉的程度及其分布范围，注意两侧对比，有无压痛点。②运动：颞颊部有无肌萎缩，张口时下颌有无偏斜。嘱患者作咀嚼动作，以手按触颞肌、咬肌、测肌力。③反射：角膜反射、下颌反射。面神经 ①运动：观察两侧面部形态是否对称，有无颜面偏侧萎缩、面肌痉挛。嘱患者作蹙额、皱眉、闭眼、露齿颊、吹哨、观察额纹、眼裂、口角、鼻唇沟是否相等。② 味觉：测定舌前2/3味觉。
（一）病历书写要求

病史的价值还在于对体格检查起指导作用。根据病史及初步观察，可以合理地安排检查计划，着重检查的内容，如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。例如病史提示脊髓圆锥病变，则应详查会阴“马鞍”部位，以确定有无骶部感觉缺失；怀疑脑部病变，应着重查失认症、失语、偏瘫等。病史提示的这些部位，检查时要求特别注意。如起立头晕，应查是否直立低血压；发作性肢体麻刺，黑朦、昏倒或提示癫病，可让患者过度换气3分钟，观察有无症状及体征出现，上楼无力者应观察其登楼情况；吞咽困难者可试给东西吃；过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉，可嘱患者作 100次重复动作和作重症肌无力药物试验。

联带运动观察行走时两臂摆动自然、适度、是否减少。仰卧，两臂置胸前，试坐起，脑性偏瘫的下肢可出现不自主的抬高。仰卧，检查者将手置患者足跟下，脑性偏瘫患者试抬瘫侧下肢时，对侧下肢向下压，检查者手掌有重压感，称胡佛(Hoover)征。步态睁眼、闭眼，前行、后退，快走、慢走突然起步、立停或转弯，观察行走时无异常，描述步态（如：慌张步态、垂足步态、剪刀步态、酒醉步态、痉挛性偏瘫步态、鸭步）。

神经内科病历书写讲课文档

混乱
不适当的词
不完整的句子
无反应
3．肢体运动
服从语言
对疼痛服从
缩回(疼)
屈曲(疼)
伸直(疼)
无反应
GCS总值 4 3 2 1
5 4 3 2 1
6 5 4 3 2 1现在十四页，总共五十四页。（二）呼吸注意呼吸气体（酒味、烂水果味、尿味等），观察呼吸的深浅、频率、节律。
1．潮式呼吸过度呼吸与呼吸停顿相交替。见于间脑受损，亦见于脑干受损。
头颅大小如何（眉间至枕外精隆之周径），有无畸形、伤痕、静脉充盈、囟门膨隆、骨缝分离、肿块、压痛、破壶声、血管杂音等情况。
颈部有无斜颈、短颈、颈强直、强迫头位、颈椎活动受限及压痛、颈动脉搏动及血管杂音等情况。
四肢形态，姿势，有无畸形，活动是否受限，动脉搏动的强弱，周围神经是否增精粗，肌肉有无压痛等。
2．中枢性神经原性过度换气呼吸深、均匀、持久，可达40～70/min。见于中脑受损。
3．叹息样呼吸深吸气后暂停（2～3s）与呼气相互交替，一种延长的吸气痉挛，见于中脑、桥脑受损，亦见于周围性呼吸障碍。
语言回答回答切题5 回答不切题4 回答错误3 只能发音2 不能发音1
运动反应按指示运动6 对疼痛能定位5 对疼痛能逃避 4 刺激后四肢屈曲3 刺激后四肢强直2 对刺激无反应1
现在二十三页，总共五十四页。
Glasgow昏迷评分(GCS)列表
1．睁眼反应正常对语言对疼痛无
2.意识正常
神经内科病历书写文档ppt
现在一页，总共五十四页。
(一）病历书写要求
病史按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下几点：
1.对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、“头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕。

精神科病史采集和病历书写

奋、木僵及怪异的动作行为。注意其稳定性及冲
动性，与其它精神活动的关系等。

5、自知力
缺如、有部分自知力及自知力基本完整。
精神状况检查（不合作病人）
（1）一般表现（2）言语（3）面部表情与情感反应（4）动作和行为
（1）一般表现
1）意识状态：从病人的自发语言、面部表情、生活自理情
免因其他各科知识的不足导致诊断错误。
病史采集主要步骤
1、病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和病种检查有时需交叉和反复进行，才能得到满意的结果。主要过程如下： 2、病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。
3、分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断
可能让患者自己提供病史。
4、对自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，应先征得患者同意。 5、对本人不能提供病史者，应首先向法定监护人或近亲属了解病史。 6、如他们不了解病史（如家在外地的学生，在校发病），
则可以先向有关知情人了解病史，但应将病史及了解过程
随后告知法定监护人或近亲属。
体格检查
按体格检查和神经系统检查要求进行系统检查。一般体检如无阳性体征，记录从简。
精神状况检查（合作病人）（1）一般表现（2）认识活动（3）情感活动（4）意志、动作和行为（5）自知力
1.一般表现
1）病人的外貌、衣着、修饰、步态，有无奇装异服，特殊打扮，年貌是否相符，是否整洁，姿势、手势有无异常，面部表情有何特点等。 2）意识状况：清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷。
弱症状。
（四）既往史
包括一般健康状况，此前发生的与本次就诊无直接关系的

神经科病史采集、病例分析

头痛：
when时间： where部位：表浅局限——颅外弥散深在——颅内
局部（血管病、偏头痛、占位病变）、全头痛（蛛网膜下腔出血、颅压高等）额顶颞——小脑幕上枕、耳后——幕下 which症状（性质）：
搏动性（血管方面）闪电样（神经性）性质多样不固定——功能性
头痛：
what内容持续时间（发作性、持续性）、诱因用力性头痛——颅压高、感染、血管性卧床减轻，直立加重——低颅压缓解频率程度重——脑膜刺激性和偏头痛不能入睡、痛醒——器质性
现病史：本次疾病发病到就诊前对疾病的发生、发展、演变和诊疗等全过程
起病情况、首发症状、病程经过、目前状况现病史
5 W：when时间 where部位 which症状 what内容 with伴随
患病的时间，地点，本次发病的诱发因素。起病的情况：——定性线索
急：血液循环障碍、急性炎症、中毒、外伤缓：肿瘤、炎症、变性、发育异常主要症状的特点：部位及确切的范围、
阴性症状的询问：
内容：现病史（history of present illness）既往史（history of past illness）个人史（ personal history）婚姻史（marital history）月经史（ menstrual history）家族史 (family history)
神经科病例分析方法
病例特点分析：定位分析（topical diagnosis）定性分析（quanlitative diagnosis）鉴别诊断（deferent diagnosis）
神经科病例分析方法
病例特点分析： 1 性别，年龄，急性\慢性起病，病程特点 2 主因来院 3 阳性体征 4 既往史 5 实验室检查

神经内科病历书写PPT课件

昏迷患者的神经检查
昏迷患者病史应向陪送者了解，除一般检查外，神经检查着重以下几点：
（一）意识包括“觉醒状态”和“意识内容”（知觉、思维、记忆、情感、意志等），确定有无意识；通过问话、针刺皮肤、压眶等，观察有无反应；注意区别反射性反应（如屈曲性脊髓反射、去脑强直等）或随意性反应。
1．意识模糊觉醒程度降低，对周围环境判断错误，注意力不持久，对时间、地点人物的定向力有障碍，可有谵语、错觉及幻觉。
病理反射
巴彬斯奇（Babinski）征以骨针足底外缘，由后向前，发现拇趾背屈，其余各趾呈扇形分开并跖屈为阳性，见于锥体束径路障碍。划足底开始时力量宜轻，如无反应，方可加重刺激。正常人刺感过强或足底敏感者，可引起肢体回缩及假阳性反应。也可采用其他方法试验，反应相同。如奥本汉（Oppenheim）征：以拇指和示指沿胫骨前缘用力自上而下推压，直到内踝上；恰多克（Chaddock）征：以骨针划足背外侧缘，由后向前；戈登（Gordon）征：用手挤压腓肠肌。以上反射亦可见于二岁以下正常婴儿，因其锥体束未发育完善。
格拉斯哥昏迷评分标准（Glasgow coma scale,GCS ）
评分标准：15分；正常。低于7分：昏迷。低于3分：脑死亡。13分～14分：轻度昏迷，9分～12分：中度昏迷，<8分：重度昏迷。
指令内容反应情况积分睁眼自动睁眼4 呼之能睁眼3 疼痛刺激睁眼2 不能睁眼1 语言回答回答切题5 回答不切题4 回答错误3 只能发音2 不能发音1 运动反应按指示运动6 对疼痛能定位5 对疼痛能逃避4 刺激后四肢屈曲3 刺激后四肢强直2 对刺激无反应1
2．对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等）；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。这些资料，患者本人往往不能完全提供，要问目睹者或了解者。小儿、昏迷患者及有精神症状者，应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。

精神科病史采集-唐茂芹

三、临床沟通技巧的主要内容 1988年世界医学教育大会发表的著名“爱丁堡宣言”指出医生应当是“仔细的观察者、耐心的倾听者、敏锐的交谈者”，然后才是“有效的临床医生”。观察、倾听、提问是医生最基本的沟通技能。临床沟通技巧分为基本技巧和综合技巧。 1.基本技巧：观察与倾听技术、反应与提问技术、肯定与澄清技术、非语言交流技巧。 2.综合技巧：传达临床坏消息的技巧、与患者协商诊断和治疗的技巧、与“难缠”或“好诉讼”患者及家属沟通的技巧、应对患者关于其他医生诊疗意见的技巧、其他专科问题。
第二章精神检查

（六）临床沟通综合技巧 1、传达坏消息的原则和参考步骤三个因素的影响：坏消息的性质和严重程度、病人的心理素质和承受能力，医生的告知技巧和态度。 ①在传达前应当理解现行法律，并考虑到如何回答患者方面可能提出的问题。②传达前首先应了解患者的心理状况和期望。③传达坏消息后应立即予以心理支持，以保留患者的希望。④合理运用“投情”。⑤妥善运用“同情”。⑥尊重患者的决定权。⑦借助家庭和社会的支持。⑧必要时进行专业的心理咨询。
第二章精神检查?三临床沟通技巧的主要内容?1988年世界医学教育大会发表的著名爱丁堡宣言指出医生应当是仔细的观察者耐心的倾听者敏锐的交谈者然后才是有效的临床医生
精神科临床培训班
山东省精神卫生中心唐茂芹
内容
一、精神科病史采集

二、精神检查
第一章精神疾病的病史采集
一、精神科病史采集的基本原则： 1、应尽可能让患者自己提供病史，除非病情严重到不能正确讲述病史； 2、对于本人不能提供病史者，应首先向法定监护人了解病史。 3、如果法定监护人不了解病史，则可以先向有关知情人了解病史，但应将病史情况及了解过程随后告知法定监护人。

神经内科护理病史采集原则及注意事项

学术语，要善于引导患者按时间顺序讲述。 7、对昏迷或者智能、语言等障碍不能自己陈
述病情的患者，让患者家属或陪护陈述。 8、总结要点，对疑问、矛盾内容要与患者进
一步核实。
第五页，共31页。
护理病史采集的注意事项
系统完整客观真实重点突出避免暗示
分析归纳
第六页，共31页。
病史采集内容
➢ 主诉 ➢ 现病史 ➢ 既往史 ➢ 个人史 ➢ 家族史 ➢ 心理社会状况
第十七页，共31页。
一般检查
1、生命体征
体温
脉搏
呼吸血压
第十八页，共31页。
意识障碍检查
意识障碍是个体对外界环境、自身状况以及他们相互联系的确认。意识活动包括觉醒和意识内容两方面。
第十九页，共31页。
以觉醒度改变为主的意识障碍
➢ 嗜睡：病理性思睡，睡眠状态过度延长。 ➢ 昏睡：比嗜睡程度深的意识障碍。 ➢ 昏迷：意识完全丧失，无自发睁眼、缺乏觉
➢检查方法： ➢评估：
消瘦
恶病质肥胖
第二十八页，共31页。
姿势与步态
➢姿势：举止的状态 ➢步态：行走时的姿态
第二十九页，共31页。
面容表情
➢正常人：
表情自然，神态安怡
➢某些疾病可见特征性面部表情：
帕金森病：表情呆板
第三十页，共31页。
谢谢！
第三十一页，共31页。
第二十五页，共31页。
皮肤与粘膜
➢黄染：肝昏迷、药物中毒 ➢发绀：心肺疾患 ➢苍白：休克、贫血、低血糖
➢潮红：高热、阿托品类药、乙醇
➢樱红色：一氧化碳中毒
➢面部黄色瘤：结节硬化病
第二十六页，共31页。
发育和体型
➢ 发育的判断： ➢身材矮小