建档立卡户基本情况调查问卷

年建档立卡户基本情况调查问卷
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
2
- 3 -
2018年建档立卡户基本情况调查问卷
邢台 市 南宫市 北胡 镇（乡） 村 时间： 年 月 日 户属性： ；①一般户；②低保户；③五保户；
户主姓名： ； 电话： ；户主年龄： ； 户籍人口： ； 土地： 亩；
调查员①签字： 调查员②签字：
一、精准识别与退出
家庭成员具体情况
序号 与户主关系 年龄 当前健康状况
当前务工状况
备注 1 2 3 4 5
健康状况：（多选）：1、健康；2、患重病或大病；3、慢性病；4、残疾人；5、其他 工作状况：（多选）：1、在家务农；2、本地打工；3、外地打工；4、有公职；5、经商办厂；6、无劳动能力；7、在上学。

- 4 -
二、基本信息
序号 类 别 备注 1
扶贫手册情况
1、□是
2、□否
2
贫困属性
1、□一般贫困户；
2、□低保贫困户；
3、□五保贫困户
3
主要致贫原因
1、□因病；
2、□因残；
3、□因学；
4、□因灾；
5、□缺土地；
6、□缺技术；
7、□缺劳力；
8、□缺资金；
9、□自身发展动力不足
4
是否有相关证件
1、□户口本；
2、□身份证；
3、□医保证；
4、□农业综合补贴证；
5、□养老征；
6、□低保证；
7、□五保证；
8、□残疾证
5
土地亩数与住房面积
耕地面积（亩）
住房面积（平方米）
6
户主子女赡养子女情况
姓名
年龄 当前健康
状况
工作状况
子女赡养父母情况
注：子女赡养情况（1、同吃住；2、定额给钱；3、给粮油；4、给治病；5、子女兜底；6、子女不管；7、无赡养能力
7
2017年纯收入情况（单位：元）（从调查之日起前推12个月） 1、种（养）植业收入
2、土地流转
3、本地务工
4、外地务工
5、低保金
6、五保金
- 5 -
7、各种政策性补贴
8、儿女赡养
三、“两不愁三保障”情况
序号 类 别
备注
1 粮食是否够吃？
1、□够；
2、□不够；若不够，原因 2 家里饮用水是否清洁安全？ 1、□是；2、□不是；若不是，原因 3 是否有四季换洗的衣服？
1、□有；
2、□没有；若没有，原因
4 家里参加了哪些医疗保障项目和救治救助活动？（可多选）
1、□城乡居民基本医疗保险（新农合）；
2、□大病保险救助；
3、□民政医疗救助；
4、□慢性病救助；
5、□家庭签约服务；
6、□商业保险
5
你家人门诊看病是不是报销取消起付线？ 1、□是；2、□不是 6
2017年，你家有没有人住院治疗过？
1、□有；
2、□没有 如“有” 有没有交过押金？
1、□有；
2、□没有
是不是先诊疗后付费？ 1、□是；2、□不是 是不是一站式直接办理结算报销？ 1、□是；2、□不是
7
家里是否有义务教育阶段学生？ 1、□有；2、□没有 孩子是否辍学? 1、□是；2、□不是 孩子上学是否有困难？
1、□有；
2、□没有
建档立卡以来，孩子享受过那些扶持政策？
1、□免费营养餐；
2、□寄宿补贴；
3、□社会救助；
4、□其他；
5、□无 是否有高中、职校、高职、大学及以上在校生？ 1、□有；2、□没有 如果有，2017年享受过哪些政策？
1、□助学贷款；
2、□三免一助；
3、□雨露计划；
4、□其他 8
你家有没有自己的房子？ 1、□有；2、□没有
住房基本条件如何？
1、□完好；
2、□基本完好；
3、□漏风；
4、□漏雨；
5、□墙体开裂
6、□主梁损坏；
7、□水淹；
8、□其他
结合现场查看，判定房子是否安全？
1、□是；
2、□不是 9
是否享受危房改造项目支持？
1、□是；
2、□不是
- 6 -
如果“是”
如何改造的？
1、□维修；
2、□重建 改造后，市里有没有鉴定？ 1、□有；2、□没有
改造后政府补贴了多少？
自己负担了多少？
四、扶贫政策落实情况
序号
类别
备注 1
建档立卡以来，你家获得了哪些帮扶措施？
1、□危房改造；
2、□教育帮扶；
3、医疗帮扶；
4、□低保/五保救助，
5、□产业扶贫；
6、□就业培训；
7、□光伏扶贫；
8、□扶贫小额信贷
9、□生态补偿；10、□异地扶贫搬迁；11、其他；12、□无帮扶措施 2
是否获得产业扶贫项目支持？
1、□是；
2、□不是
如入股合作社或企业参与生产经营。

参与的情况如何？ 1、□仅入股；2、□仅除劳动力；3、□既入股又出劳动力 效果怎么样？
1、□效果好；
2、□效果不好
3
就业扶贫帮扶
家里有没有人参加过培训?
1、□参加过；
2、□没参加
如果参加了
是什么培训？ 。

培训产生了什么效果？
1、□改进了种植方法，提高了收入；
2、□实现了务工就业；
3、□打工收入提高了；
4、□开始了创业；
5、□与以往没什么变化。

就业扶贫有没有帮助家里劳动力实现就业？ 1、□有；2、□没有 如实现就业，是什么岗位？ 收入怎么样？
4
扶贫小额信贷支持
贷了多少钱？
贷款年限？ 银行有没有要求抵押和担保？ 1、□有；2、□没有
贷款利息是多少？ 政府是怎么补贴利息的？
贷款方式是什么？ 1、□户贷自用；2、□户贷企用 贷款做什么用了？ 你家得到了什么收益？
- 7 -
今年有没有兑现？ 1、□兑现；2、□未兑现 5
有没有享受其他帮扶？
1、□有；
2、□没有
如果有，什么帮扶？ 帮扶效果怎么样？
五、帮扶工作
序号 类 别
备注 1 你知道你家里现在的帮扶干部是谁吗？
1、□知道；
2、□不知道 2
2018年，帮扶干部来你家里几次？
3
建档立卡以来，你家的结对帮扶干部给了什么帮助？（可多选）
1、□帮助种养经营；
2、□帮助外出打工和就业；
3、□帮助盖（修）房子；
4、□帮助看病；
5、□帮助孩子上学；
6、□帮助获得各种救助；
7、□走访慰问送钱送物；
8、□其他帮扶措施；
9、□没有给予帮扶。

4 你对他们的帮扶工作满意吗？ 1、□满意；2、□不满意 5 如果“不满意”，原因是什么？
6 你对扶贫政策是否了解？
1、□是；
2、□否
7 你认为本村的贫困户认定和贫困户退出
是否合理？
1、□合理；
2、□不合理
8 建档立卡以来，您家的收入是否有增加？ 1、□是；2、□不是 9
你认为本村的基础设施和公共设施在哪些方面有改善？（可多选）
1、□水；
2、□电；
3、□路；
4、□通讯；
5、□学校；
6、□医疗
7、其他
调研员作出判断
1 如调研户是脱贫户，是否错退？ 1、□是；2、□否
2 该户脱贫状况是否稳定？ 1、□是；2、□否
3 如调研户是贫困户，是否漏评？ 1、□是；2、□否
4 如调研户是贫困户，是否错评？ 1、□是；2、□否 5
受访户的帮扶措施是否具有针对性？
1、□是；
2、□否
- 8 -
6 受访户的帮扶是否产生了实效？ 1、□是；2、□否。