建档立卡户基本情况调查问卷

年建档立卡户基本情况调查问卷

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2018年建档立卡户基本情况调查问卷

邢台 市 南宫市 北胡 镇（乡） 村 时间： 年 月 日 户属性： ；①一般户；②低保户；③五保户；

户主姓名： ； 电话： ；户主年龄： ； 户籍人口： ； 土地： 亩；

调查员①签字： 调查员②签字：

一、精准识别与退出

家庭成员具体情况

序号 与户主关系 年龄 当前健康状况

当前务工状况

备注 1 2 3 4 5

健康状况：（多选）：1、健康；2、患重病或大病；3、慢性病；4、残疾人；5、其他 工作状况：（多选）：1、在家务农；2、本地打工；3、外地打工；4、有公职；5、经商办厂；6、无劳动能力；7、在上学。

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二、基本信息

序号 类 别 备注 1

扶贫手册情况

1、□是

2、□否

2

贫困属性

1、□一般贫困户；

2、□低保贫困户；

3、□五保贫困户

3

主要致贫原因

1、□因病；

2、□因残；

3、□因学；

4、□因灾；

5、□缺土地；

6、□缺技术；

7、□缺劳力；

8、□缺资金；

9、□自身发展动力不足

4

是否有相关证件

1、□户口本；

2、□身份证；

3、□医保证；

4、□农业综合补贴证；

5、□养老征；

6、□低保证；

7、□五保证；

8、□残疾证

5

土地亩数与住房面积

耕地面积（亩）

住房面积（平方米）

6

户主子女赡养子女情况

姓名

年龄 当前健康

状况

工作状况

子女赡养父母情况

注：子女赡养情况（1、同吃住；2、定额给钱；3、给粮油；4、给治病；5、子女兜底；6、子女不管；7、无赡养能力

7

2017年纯收入情况（单位：元）（从调查之日起前推12个月） 1、种（养）植业收入

2、土地流转

3、本地务工

4、外地务工

5、低保金

6、五保金

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7、各种政策性补贴

8、儿女赡养

三、“两不愁三保障”情况

序号 类 别

备注

1 粮食是否够吃？

1、□够；

2、□不够；若不够，原因 2 家里饮用水是否清洁安全？ 1、□是；2、□不是；若不是，原因 3 是否有四季换洗的衣服？

1、□有；

2、□没有；若没有，原因

4 家里参加了哪些医疗保障项目和救治救助活动？（可多选）

1、□城乡居民基本医疗保险（新农合）；

2、□大病保险救助；

3、□民政医疗救助；

4、□慢性病救助；

5、□家庭签约服务；

6、□商业保险

5

你家人门诊看病是不是报销取消起付线？ 1、□是；2、□不是 6

2017年，你家有没有人住院治疗过？

1、□有；

2、□没有 如“有” 有没有交过押金？

1、□有；

2、□没有

是不是先诊疗后付费？ 1、□是；2、□不是 是不是一站式直接办理结算报销？ 1、□是；2、□不是

7

家里是否有义务教育阶段学生？ 1、□有；2、□没有 孩子是否辍学? 1、□是；2、□不是 孩子上学是否有困难？

1、□有；

2、□没有

建档立卡以来，孩子享受过那些扶持政策？

1、□免费营养餐；

2、□寄宿补贴；

3、□社会救助；

4、□其他；

5、□无 是否有高中、职校、高职、大学及以上在校生？ 1、□有；2、□没有 如果有，2017年享受过哪些政策？

1、□助学贷款；

2、□三免一助；

3、□雨露计划；

4、□其他 8

你家有没有自己的房子？ 1、□有；2、□没有

住房基本条件如何？

1、□完好；

2、□基本完好；

3、□漏风；

4、□漏雨；

5、□墙体开裂

6、□主梁损坏；

7、□水淹；

8、□其他

结合现场查看，判定房子是否安全？

1、□是；

2、□不是 9

是否享受危房改造项目支持？

1、□是；

2、□不是

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如果“是”

如何改造的？

1、□维修；

2、□重建 改造后，市里有没有鉴定？ 1、□有；2、□没有

改造后政府补贴了多少？

自己负担了多少？

四、扶贫政策落实情况

序号

类别

备注 1

建档立卡以来，你家获得了哪些帮扶措施？

1、□危房改造；

2、□教育帮扶；

3、医疗帮扶；

4、□低保/五保救助，

5、□产业扶贫；

6、□就业培训；

7、□光伏扶贫；

8、□扶贫小额信贷

9、□生态补偿；10、□异地扶贫搬迁；11、其他；12、□无帮扶措施 2

是否获得产业扶贫项目支持？

1、□是；

2、□不是

如入股合作社或企业参与生产经营。参与的情况如何？ 1、□仅入股；2、□仅除劳动力；3、□既入股又出劳动力 效果怎么样？

1、□效果好；

2、□效果不好

3

就业扶贫帮扶

家里有没有人参加过培训?

1、□参加过；

2、□没参加

如果参加了

是什么培训？ 。

培训产生了什么效果？

1、□改进了种植方法，提高了收入；

2、□实现了务工就业；

3、□打工收入提高了；

4、□开始了创业；

5、□与以往没什么变化。

就业扶贫有没有帮助家里劳动力实现就业？ 1、□有；2、□没有 如实现就业，是什么岗位？ 收入怎么样？

4

扶贫小额信贷支持

贷了多少钱？

贷款年限？ 银行有没有要求抵押和担保？ 1、□有；2、□没有

贷款利息是多少？ 政府是怎么补贴利息的？

贷款方式是什么？ 1、□户贷自用；2、□户贷企用 贷款做什么用了？ 你家得到了什么收益？