直肠癌放射治疗靶区勾画

直肠癌放疗靶区照射范围
上盆腔： 上界：直乙交界处（包括整个直肠及系膜）且
肿块上2cm 髂内淋巴结：淋巴结上界到髂总分叉处（骶岬） 骶前淋巴结：CTV包括骶骨前1cm
直乙交界
谢谢
上中：连 接髂内 下：闭孔 内肌后缘
闭孔内肌、 膀胱、 髂肌、腰 子宫或 大肌或髂 小肠 骨
右髂外动脉
右髂内动脉 总动脉
PS
Ing
Ob t II
PS
骶 前 淋 巴 结
淋巴结 上界
下界
前界
骶前
髂总分叉 S2下缘或梨 骶前 状肌上缘 10mm
后界
外侧界
L5－骶骨 梨状肌（连接髂 外或髂内区）
直肠癌放疗靶区勾画
面）且肿块下2cm（术后必须包括吻合口）
直肠癌放疗靶区照射范围
下盆腔： 除非有确切的证据证实肿块侵犯坐骨直肠窝，否
则CTV不必超过肛提肌。一旦肿块穿透直肠系膜 和肛提肌或周围组织，CTV应在肿块周围外放1－ 2cm
直肠癌放疗靶区照射范围
中盆腔：包括直肠、骶前、髂内和部分闭孔淋巴结 后界和侧界：盆壁肌肉或骨 前界：包括膀胱后壁1cm
也可向两侧 只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转
向下
直肠淋巴结分区
MLN：直肠系膜淋巴结 ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋
巴结 LLN：闭孔和髂内淋巴结 ELN：髂外淋巴结 ILN：腹股沟淋巴结
MLN：直肠系膜淋巴结
ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉
分布的淋巴结
右髂外动脉
左髂内动脉总动脉
髂
外
II
淋
巴
结
淋巴结 上界 下界 前界
后界
外侧界
内侧界
髂外
髂总 分叉
股骨头 动静脉 动静脉后
动静脉外 动静脉
上缘 前7mm 7mm（连接 7mm（腰大 内7mm
到闭孔区域） 肌或髂肌）
EI II 梨状肌
II
Ing
Obt
淋巴结 上界 下界 前界 后界
坐骨棘
外侧界
髂 内 淋 巴 结
直肠癌放射治疗靶区勾画
靶体积的定义
ICRU Report #50: Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy(2003)
Gross target volume Clinical target volume Planning target volume Irradiated volume
内侧界ห้องสมุดไป่ตู้
髂内
髂总 分叉
尾骨肌 髂外淋 上缘或 巴结后 坐骨棘 界
上：骶岬翼
上：腰大肌、 动静脉
中下：梨状肌或 髂肌或骶髂关 内
臀下动静脉前缘 节外侧缘
7mm
EI
闭
Obt II
孔
淋
巴
结
淋巴结 上界
下界
前界
后界
外侧界 内侧界
闭孔
骶髂关节 闭孔上部 的下界 分（股骨 （连接髂 颈上缘） 内区）
上中： 连接髂 外区 下：耻 骨后缘
解剖
直肠上1/3前面和两侧有腹膜覆盖，中1/3前面有腹膜，并 向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，下1/3无腹膜 覆盖，解剖决定了上1/3复发率低（～9％ ），而中下段复 发率高（～30％）
直肠系膜
直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管、淋巴 和脂肪组织
直肠血供
直肠由直肠上动脉、直肠下动脉及骶正中动脉分布 ，彼此间有吻合。直肠上动脉（superior rectal artery）为肠系膜下动脉的直接延续；行于乙状结 肠和系膜根内，经骶骨岬左前方下降至第3骶椎高度 分为左、右两支，由直肠后面绕至两侧下行，分支 前与乙状结肠动脉之间有吻合，分布于直肠。直肠 下动脉（inferior rectal artery）多起自髂内动脉前 干，经直肠侧韧带进入直肠下部，主要分布于直肠
临床靶体积（Clinical target volume,CTV)
亚临床灶及肿瘤可能侵及的范围 外科标本病理学的研究 临床观察（放疗或手术后治疗失败的部位）
如何勾画CTV
解剖 肿瘤生物学行为 肿瘤复发的规律
影像
参照2D靶区
CTV
February 26, 2001
11
直肠解剖
直肠长约12～15cm，上平第3骶椎接乙状结肠， 下穿盆膈延伸为肛管
。骶正中动脉有分支经直肠后面分布于直肠后壁
直肠淋巴引流
上、中、下三组 上组：沿直肠上血管上行，注
入直肠上淋巴结和肠系膜下淋 巴结 中组：向两侧延盆膈肌内侧， 经侧韧带内淋巴结扩散至髂内 淋巴结行 下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠 窝内淋巴结向上达骼内淋巴结 少数淋巴管注入骶淋巴结
直肠癌生物学行为特点
—直肠癌局部浸润规律
沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，浸润距离小， 较少超过癌肿边缘2～3公分。
沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵润肠管的 1/4周，浸润一周约需一年半至二年的时间
上下浸润超过2.5cm几率＜2.5%
直肠癌生物学行为特点
—直肠癌淋巴结转移规律
腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方 反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时
IMA
LLN：闭孔和髂内淋巴结
ELN：髂外淋巴结
ELN
ILN：腹股沟淋巴结
ILN
山东省肿瘤医院2005年1月到2009年9月191例直肠癌 的常见复发部位
髂
总
CI
淋
巴
结
淋巴结 上界
下界 前界
后界
外侧界
髂总
主动脉分叉或 髂总动 腰4－5间隙 脉分叉
动静脉 前 7mm
L5椎体和骶岬 动静脉旁 （包括腰大肌与 7mm（腰大 椎体旁间隙） 肌）
必须照射的靶区（CTV）：整个直肠及系膜、髂 内淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前
直乙交界
直肠癌放疗靶区勾画
选择照射的靶区 肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外 肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外 直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下1/3阴道时可考
虑照射腹股沟淋巴结
直肠癌放疗靶区照射范围
下盆腔： 下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层