住院医嘱点评表
医嘱点评工作表(打)
腹腔占位伴多发转移、 射液、黄芪注射液、复方氨
重度贫血、右肾积水、 基酸、谷氨酰胺注射液、替
腰椎骨质增生、高血压 硝唑注射液、七叶神安片、
28 201500836 蒲高氏 女 87 2级高危、
益血生胶囊、
杨艳霞
0
甘油果糖注射液、骨肽注射
液、香丹注射液、血塞通注
腰椎肩盘突出症、腰椎 射液、维生素C注射液、肌苷
10 201500708 高一珍 女 72 道感染
苏合胶囊、沙丁胺醇气雾剂 杨艳霞
0
注射用头孢噻肟钠、多索茶
碱注射液、香丹注射液、刺 全心衰竭、多浆膜腔积 五加注射液、注射用阿洛西 液、肺部感染、肝功能 林钠、麝香保心丸、氢氯噻
异常、慢性肾功能不全 嗪片、螺内酯片、氯化钾缓
11 201500775 高永珍 男 72 、轻度贫血
注射液、注射用头孢噻肟钠
、复方氨基酸（15AA)、谷氨
酰胺注射液、0.9%氯化钠注
射液10ml、硫酸庆大霉素注
射液、糜蛋白酶针、盐酸胺
8 201500816 杨志玉 女 65 肺炎、心律失常
碘酮
杨艳霞
0
注射用哌拉西林钠他唑巴坦
钠、多索茶碱注射液、香丹 支气管哮喘急性发作期 注射液、注射用头孢噻肟钠 、慢性支气管炎、慢性 、氨溴索注射液、0.9%氯化
维生素B6注射液、注射用奥
美拉唑钠、10%氯化钾注射液
慢性结石性胆囊炎、上 、复方氨基酸、替硝唑注射
17 201500824 杨英 女 26 呼吸道感染
液、
高文云
0
注射用头孢噻肟钠、维生素C
急性化脓性阑尾炎、局 注射液、维生素B6注射液、
限性腹膜炎、腹腔粘连 注射用奥美拉唑钠、10%氯化
最新整理病房医嘱单点评工作表资料
病区医嘱单点评工作表医疗机构名称：平舆县中医院点评人：填表日期:D :抗菌药使用百分率二C/病历用药总数;F :注射剂使用百分率二E/病历用药总数; H :国家基本药物占病历用药的百分率 二 J:药品通用名占病历用药的百分率=I/A ； P :合理病历医嘱百分率：0/病历总数 注：1.有=1无=0;结果保留小数点后一位。
A :用药品种总数； C :使用抗菌药的病历数；E :使用注射剂的病历数；G :病历中基本药物品种总数； G/A ；I :病历中使用药品通用名总数;O ：合理病历医嘱总数2. 存在问题代码（1 ）不规范病历医嘱书写 ：1- 1. 病历医嘱书写不规范或者字迹难以辨认的；1- 2. 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 1- 3. 新生儿、婴幼儿病历未写明日、月龄的； 1- 4. 未使用药品规范名称开具病历的；1-5. 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 1-6. 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 1-7. 病历修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未进行用药分析记录 的； 1-8. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品 未执行国家有关规定的；1-9. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物病历的 ;1-10. 中药饮片病历药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标 注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
（2）用药不适宜病历： 2- 1. 适应证不适宜的； 2- 2. 遴选的药品不适宜的；2- 3. 药品剂型或给药途径不适宜的；2- 4. 无正当理由不首选国家基本药物的； 2-5. 用法、用量不适宜的； 2-6. 联合用药不适宜的； 2-7. 重复给药的；2-8. 有配伍禁忌或者不良相互作用的； 2-9. 其它用药不适宜情况的。
（3）出现下列情况之一的病历应当判定为超常病历： 3- 1. 无适应证用药；3- 2. 无正当理由开具高价药的； 3- 3. 无正当理由超说明书用药的；3- 4. 无正当理由为同一患者同时开具 2 种以上药理作用相同药物的。
病房医嘱单点评工作表
病区医嘱单点评工作表医疗机构名称：平舆县中医院点评人：填表日期：注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数；C：使用抗菌药的病历数；D：抗菌药使用百分率= C/病历用药总数；E：使用注射剂的病历数；F：注射剂使用百分率= E/病历用药总数；G：病历中基本药物品种总数；H：国家基本药物占病历用药的百分率= G/A；I：病历中使用药品通用名总数；J：药品通用名占病历用药的百分率=I/A；O：合理病历医嘱总数P：合理病历医嘱百分率：O/病历总数2.存在问题代码（1）不规范病历医嘱书写：1-1.病历医嘱书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.新生儿、婴幼儿病历未写明日、月龄的；1-4.未使用药品规范名称开具病历的；1-5.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-6.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-7.病历修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未进行用药分析记录的；1-8. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品未执行国家有关规定的；1-9. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物病历的;1-10.中药饮片病历药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
（2）用药不适宜病历：2-1.适应证不适宜的；2-2.遴选的药品不适宜的；2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；2-4.无正当理由不首选国家基本药物的；2-5.用法、用量不适宜的；2-6.联合用药不适宜的；2-7.重复给药的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-9.其它用药不适宜情况的。
（3）出现下列情况之一的病历应当判定为超常病历：3-1.无适应证用药；3-2.无正当理由开具高价药的；3-3.无正当理由超说明书用药的；3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
住院医嘱点评工作表
住院医嘱点评工作表问题代码：1、不规范处方1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13. 开具毒、麻、精、放特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;2、用药不适宜处方2-1.适应证不适宜的；2-2.遴选的药品不适宜的；2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；2-4.无正当理由不首选国家基本药物的；2-5.用法、用量不适宜的；2-6.联合用药不适宜的；2-7.重复给药的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-9.其它用药不适宜情况的。
3、出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方：3-1.无适应证用药；3-2.无正当理由开具高价药的；3-3.无正当理由超说明书用药的；3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
病例医嘱点评-经典模板
某某医院住院医嘱点评表点评科室：抽查病历数：30点评时间：2017-2抽查的病历ID号00555 053000555 682000077998005566119005565722不合理用药的病历ID号患者姓名年龄点评医师主要诊断存在的问题9 1.入院：慢性肾功能衰竭,尿毒症期2.出院：慢性肾功能衰竭,尿毒症期用药指针不明确9 慢性肾功能衰竭,尿毒症期重复用药9 肾病综合征重复用药1 肾病综合征重复用药总结分析点评依据：《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》、《中国医师药师临床用药指南》、《中药注射剂临床使用基本原则（卫医政发（2008）71号）》《四川省中药注射剂、PPI、辅助用药处方点评指南》及药品说明书和医院相关文件。
总体情况：从PASS系统随机抽取2月1日-2月28日出院患者使用血栓通注射液病历20份，进行分析点评。
科室用药存在的主要问题：1.用药指针不明确2.重复用药3.使用中药注射剂随意性比较大，个别患者使用1次或2次，维持有效血药浓度的时间短，达不到很好的治疗效果，而且病程记录缺乏对患者病情评估。
典型病例案例1病历号：0005532068病史简介：患者，刘永寿，男，68岁11月，因“咳嗽、气喘伴头晕、心累、心悸1+月，加重2+天”入院，1+月前，患者不明原因出现咳嗽、咳痰、气喘，咳白色泡沫痰，伴心累、心悸、头晕、多汗、厌油、饮食差。
2+天前，患者上述症状加重，咳嗽咳痰加重，面色苍白，并咯出血痰，伴乏力、头晕，12.31日入院治疗。
1.23病程中记录“剑突下疼痛较前明显好转”，12.31患者凝血象无明显异常，1.24 血小板未见异常。
主要诊断：慢性肾功能衰竭,尿毒症期主要用药：1.25 注射用血栓通(150mg) 450mg 静滴每天一次0.9%氯化钠注射液(科伦)(100ml:0.9g) 100ml 静滴每天一次点评分析：1.用药指针不明确病程记录中提示：12月31日患者凝血象无明显异常；1月23日患者“剑突下疼痛较前明显好转。
医嘱点评工作表
医嘱点评工作表医疗机构名称：存在问题代码:（1）不规范处方 ：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
（2）用药不适宜处方：2-1.适应证不适宜的；2-2.遴选的药品不适宜的；2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；2-5.用法、用量不适宜的；2-6.联合用药不适宜的；2-4.无正当理由不首选国家基本药物2-7.重复给药的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-9.其它用药不适宜情况的。
（3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方：3-1.无适应证用药；3-2.无正当理由开具高价药的；3-3.无正当理由超说明书用药的；3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
病房医嘱单点评工作表
病房医嘱单点评工作表Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT病区医嘱单点评工作表医疗机构名称：平舆县中医院点评人：填表日期：注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数；C：使用抗菌药的病历数； D：抗菌药使用百分率= C/病历用药总数；E：使用注射剂的病历数； F：注射剂使用百分率= E/病历用药总数；G：病历中基本药物品种总数； H：国家基本药物占病历用药的百分率= G/A；I：病历中使用药品通用名总数； J：药品通用名占病历用药的百分率=I/A；O：合理病历医嘱总数 P：合理病历医嘱百分率：O/病历总数2.存在问题代码（1）不规范病历医嘱书写：1-1.病历医嘱书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.新生儿、婴幼儿病历未写明日、月龄的；1-4.未使用药品规范名称开具病历的；1-5.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-6.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-7.病历修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未进行用药分析记录的；1-8. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品未执行国家有关规定的；1-9. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物病历的;1-10.中药饮片病历药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
（2）用药不适宜病历：2-1.适应证不适宜的；2-2.遴选的药品不适宜的；2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；2-4.无正当理由不首选国家基本药物的；2-5.用法、用量不适宜的；2-6.联合用药不适宜的；2-7.重复给药的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-9.其它用药不适宜情况的。
（3）出现下列情况之一的病历应当判定为超常病历：3-1.无适应证用药；3-2.无正当理由开具高价药的；3-3.无正当理由超说明书用药的；3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
病房医嘱单点评工作表
病区医嘱单点评工作表医疗机构名称：平舆县中医院点评人：填表日期：注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一名。
A：用药品种总数；C：利用抗菌药的病历数； D：抗菌药利用百分率= C/病历用药总数；E：利用注射剂的病历数； F：注射剂利用百分率= E/病历用药总数；G：病历中大体药物品种总数； H：国家大体药物占病历用药的百分率= G/A；I：病历中利用药品通用名总数； J：药品通用名占病历用药的百分率=I/A；O：合理病历医嘱总数 P：合理病历医嘱百分率：O/病历总数〔1〕不标准病历医嘱书写：1-1.病历医嘱书写不标准或笔迹难以识别的；1-2.医师签名、签章不标准或与签名、签章的留样不一致的；1-3.新生儿、婴幼儿病历未写明日、月龄的；1-4.未利用药品标准名称开具病历的；1-5.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不标准或不清楚的；1-6.用法、用量利用“遵医嘱〞、“自用〞等模糊不清字句的；1-7.病历修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量利用未进展用药分析记录的；1-8. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊治理药品未执行国家有关规定的；1-9. 医师未依照抗菌药物临床应用治理规定开具抗菌药物病历的;“君、臣、佐、使〞的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
〔2〕用药不适宜病历：2-1.适应证不适宜的；2-2.遴选的药品不适宜的；2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；2-4.无合法理由不首选国家大体药物的；2-5.用法、用量不适宜的；2-6.联合用药不适宜的；2-7.重复给药的；2-8.有配伍禁忌或不良彼此作用的；2-9.其它用药不适宜情形的。
〔3〕显现以下情形之一的病历应当判定为超常病历：3-1.无适应证用药；3-2.无合法理由开具高价药的；3-3.无合法理由超说明书用药的；3-4.无合法理由为同一患者同时开具2种以上药理作用一样药物的。
住院病历医嘱30份点评表模板
住院病历医嘱30份点评表模板病历医嘱点评表是医疗机构使用的一种评估工具，用于评估住院患者的病程记录和医嘱执行情况，帮助医务人员进行疾病管理和治疗方案调整的决策。
下面是一个住院病历医嘱点评表的模板，旨在帮助医务工作者更好地评估和记录患者的病情和治疗情况。
患者信息：姓名：性别：年龄：住院号：病历号：病情描述：（请详细阐述患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，以及确诊的疾病）医嘱内容：（请列出每日的医嘱和各种治疗措施，包括用药、护理措施、实验室检查等）医嘱点评：（请将下述内容填写在相应的医嘱项后）1.医嘱执行情况评估：（请简要评估医嘱的执行情况，包括药品的使用是否及时、剂量是否合适、护理措施的落实情况等）2.医嘱合理性评估：（请评估医嘱的合理性，包括药品的选择、剂量的调整、治疗方案的科学性等）3.医嘱效果评估：（请评估医嘱的效果，包括患者的病情变化、实验室检查结果等变化情况）4.医嘱调整建议：（请提出对医嘱的调整建议，包括加减药、调整剂量、修改治疗方案等）5.护理措施评估：（请评估护理措施的实施情况，包括卫生护理、身体护理、康复护理等）6.其他需要注意的问题：（请列出评估过程中发现的其他问题和需要注意的事项）医嘱点评总结：（请综合以上评估内容，对医嘱执行情况、合理性和效果进行总结，并对后续治疗方案进行建议）医师签名：日期：以上是一个住院病历医嘱点评表的模板，该表格可以根据具体医院的需求进行修改和完善。
使用该表格可以帮助医务人员更好地进行患者的病情评估和治疗方案调整，提高患者的医疗质量和满意度。
希望该模板能对您有所帮助！。
病例医嘱用药点评表(最终版)
2.频繁换药
1
表中相关脚注说明：
(1)“相关管理规定”特指卫生部2009年3月颁发的“卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”（卫办医政发［2009］38号）；
(2)“特殊人群”指老年人、婴幼儿、肝肾功能差的患者、孕妇等；
(3)表中《原则》是《抗菌药物临床应用指导原则》的简称；
(4)“联用产生拮抗降低疗效”指除临床治疗指南推荐以外的联合用药。
溶媒
5分
1.溶媒选择错误
3
2.用量错误
2
给药途径
1分
不当
1
用药疗程（治疗或预防）5分
1.疗程过长
4
2.疗程过短
1
抗菌药物实行分级管理
5分
1.应用限制使用抗菌药物未经主治以上医师医嘱或签名
2
2.应用特殊使用抗菌药物未经副主任以上医师医嘱或签名
3
麻醉药品、第一类精神药品
5分
1.麻醉药品、第一类精神药品使用指征不明确
1.感染患者应用抗菌药物前未送微生物培养
2
2.查出致病菌未做药敏试验
1
药物选择
10分
1.选择抗菌药物超出相关管理规定1
3
2.药物选择起点高
2
3.未注意特殊人群用药特点2
2
4.禁忌证
3
单次剂量
5分
1.单次剂量不正确
2
2.未注意特殊人群用药特点
2
3Hale Waihona Puke 超量使用未说明理由1每日给药频次
2分
不符合药品说明书
2
2
2.麻醉药品、第一类精神药品使用未经有其处方权的医师开具
1
3.麻醉药品、第一类精神药品用法用量不符合相关规定
住院医嘱点评表
起止时间
，其中抗菌药物________种，国家基本药物________种
不规范
□ 不适宜
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
□ 超常处方
鄂尔多斯市中心医院住院医嘱点评表
抽样科室：
病历号：
IP号：
患者年龄
性别: 男/ 女 入院时间：
基本情况 过敏史：
总费用：
既往史：
1 入院诊断： 出院诊断： 病原学检查情 况:
手术情况：
序号
药品名称
途径
溶媒
剂量
床号： 出院时间： 药品费用：
主管医师：
频率
起止时间
2
用 情
药 况 序号
抗菌药物名称 途径
溶媒
剂量 频率
起止时间
累积使用药品________种，其中抗菌药物________种，国家基本药物________种
□ 合理
□ 不规范
□ 不适宜
□ 超常处方
3
医嘱点评 结果
具体
问题
4 备注
4 备注 点评人 ：
审核人：
填表时间： 年 月 日
中心医院住院医嘱点评表
出院时间： 药品费用：
主管医师：
起止时间
医嘱合理用药点评表
疗程和 疗程过长扣5分，过短扣3分，更换药物无依据 （换药） 扣3分。 特殊病例 用药 涉及抗菌素使用，需要多学科联合诊疗，临床 药师是否参与。
项目及药品种类
要求和扣分标准
扣分原因
麻醉药品和第一 1.无指征使用扣5分。 类精神药品（5 2.用法用量或疗程不符合相关规定扣3分。 分） 3.处方未经有资格医师签字扣3分。 1.无适应症扣5分。 激素类药品（5 2.用法用量及疗程不合理扣3分. 分） 3.大剂量、长疗程使用激素无知情同意扣5分 。 1.无适应症扣5分。 中成药 （15 2.用法用量及疗程不合理扣3分。 分） 3.超过2种无特别理由扣5分。 4.不符合指导原则分别扣1～5分。 按专科规范要求用药，并首先选用基药，用药 专科用药 （10 不规范（品种、剂量、疗程等）或该用药而不 分） 选用分别各扣2～5分。 其他用药 （5 适应证、用法用量等不符合规范或不优先选用 分） 基药分别扣1～5分。 1.抗菌药物未按分级管理要求扣3分。 2.需审批药物未审批扣3分。 分级管理和审批 3.使用贵重药品、自费药品、医保乙类药品、 （5分） 化疗等毒副作用大的药品无知情同意扣5分。 4.药物不良反应未上报或处理不及时扣5分。 1.医嘱药品名称、剂型、规范书写等不规范或 书写情况 （5 涂改、难以辨认等每项扣2分。 分） 2.皮试药物未注明扣2分。
合理用药总评分
分
点评结果：□用药合理
□用药基本合理
□用药不合理
点评者
审核者
时间：
年
月
日
1
1
实际扣分
实际扣分
日
1.无预防用药指征扣5分，选药与“指南”不 符扣3分。 2.术前未在0.5～2h内给药（剖宫产钳夹脐带 后给药）扣5分。 围手术期 3.术中应追加（＞3h或出血＞1500ml）扣5 预防用药 分，无需追加而追加扣3分。 4.术后用药过长扣5分（Ⅰ类切口＜24h,特殊 情况＜48h并在病程记录中注明原因，Ⅱ类切 口＜48h，特殊情况延长有依据并在病程记录 中注明，Ⅲ类切口疗程需恰当）。 抗菌 药物 50分 1.选择不合理（过高、过低，抗菌谱不符或未 按药敏结果选药）扣5分。 2.有禁忌症用药扣5分。 品种选择 3.未注意特殊人群（老人、婴幼儿、肝肾功能 异常、孕妇等）特点扣3分。 4.应使用基药而未选用基药扣2分。 1.无指征联合用药扣5分。 联合用药 2.联用不合理（拮抗、增加毒性、重复等）扣 3分。 用法用量 剂量过高或过低，给药途径或频次，溶媒和浓 度不合理或不符合药品说明书分别扣2～5分。