_肛瘘

肛瘘

肛瘘（anal fistula）是指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、外口、瘘管三部分组成。内口常为原发性，多位于直肠下部或肛管，大部分位于直肠与肛管交界齿线处的肛窦内，多为一个，大部分内口是原发的。而外口大部分是继发的，多位于肛周皮肤出，可以为一个或多个。肛瘘多是肛门直肠周围脓肿急性期过后破溃形成的后遗症，其临床主要见：肛门局部反复流脓、疼痛、潮湿瘙痒为特点，其往往病势绵长、经久不愈或间歇性反复发作。古人依据本病发病则脓血污水，不时淋漓而下，如破顶之屋，雨水时漏，因而形象地命名为“肛漏”，民间把这种从肛门周围皮肤上的外口流出脓血及粪便的则称为“老鼠偸粪”。

一、病因

“肛漏”之名首见于清·《外科医案汇编》，中医认为肛痈遗后，余毒未尽，蕴结不散，血行不畅，疮口不合，日久成漏；亦有虚劳久咳，肺、脾、肾亏虚，以致湿热，邪乘于下郁久肉腐成脓，溃后成漏。《奇效良方》载“至于失治而成漏者，成漏而穿臀者，有穿肠成孔，粪从孔中出者，则是肛瘘。”

西医认为肛门直肠脓肿有两大类：一类与肛腺及肛瘘有关，称为“原发性急性肛腺肌间瘘管性脓肿”，简称“瘘管性脓肿”，较多见；一类与肛腺及肛瘘无关，称为“急性非肛腺性非瘘管性脓肿”，简称“非瘘管性脓肿”，较少见。

肛瘘多为一般化脓性感染所致，少数为特异性感染所致，如结核、克隆病、溃疡性结肠炎等所引起的肛瘘。直肠肛管外伤继发感染也可形成肛瘘，直肠恶性肿瘤溃破也可形成瘘管。但都少见，与一般化脓性肛瘘有明显区别。

二、病理

一般单纯性肛瘘有一个内口和一个外口组成。如果外口暂时封闭，引流不畅，则又发生红肿，再次形成脓肿，封闭的外口再次穿破或在他处形成另一外口。如此反复发作，病变范围扩大或有时造成几个外口，与内口相通，即形成复杂性肛瘘，即有一个内口与多个外口。但是有的学者认为复杂性肛瘘不应以外口的多少来划分，而应以主要管道是否累及肛门直肠环或环以上者。这种肛瘘虽有一个外口和内口，但是位置较高、治疗比较复杂，所以应称为复杂性肛瘘

三、分类，肛瘘的分类方法很多，目前国内外现行的肛瘘分法多达20余种，而临床主要依以下两种。

1.管位置高低分类（1975年全国首届肛肠学术会议制定的分类标准）①低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下。低位肛瘘又分为低位单纯性肛瘘（只有一个瘘管）和低位复杂性肛瘘（有多个瘘管及瘘口）.②高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上。高位肛瘘又分为高位单纯性肛瘘（只有一个瘘管）和高位复杂性肛瘘（有多个瘘口和瘘管）。

2.按瘘管与括约肌的关系①肛管括约肌间型：约占肛瘘的70%，多因肛管周围脓肿引起。瘘管位于内外括约肌之间，内口在齿线附近，外口多在肛缘附近，为低位肛瘘。②经肛管括约肌型：约占25%，多因坐骨肛管间隙脓肿引起，可为低位或高位肛瘘。瘘管穿过外括约肌、坐骨直肠间隙，开口于肛周皮肤上。③肛管括约肌上型：为高位肛瘘，较为少见，约占4%，瘘管在括约肌间向上延伸，越过耻骨直肠肌，向下经坐骨直肠间隙穿透肛周皮肤。④肛管括约肌外型：最少见。仅占1%。多为骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨直肠间隙脓肿的后果。瘘管会自阴部皮肤向上经坐骨直肠间隙和肛提肌，然后穿入骨盆或直肠。这类肛瘘多因外伤、肠道恶性肿瘤、Crohn病引起，治疗较为困难。

此外，除以上分法外，按瘘管的形态分为直瘘、弯瘘及蹄鉄型肛瘘直瘘常为低位肛瘘，蹄铁型肛瘘常为高位，弯瘘可以是低位，也可以是高位。从病理变化上，又可分为化脓性肛瘘及特异性感染所致肛瘘。化脓性肛瘘一般多为大肠杆菌、葡萄球菌混合感染引起的

肛门直肠周围脓肿破溃或切开后形成的肛瘘。特异性感染所致肛瘘，可见于结核杆菌感染而引起的肛门直肠周围脓肿破溃或切开形成。

四、临床表现及检查

瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。较大的高位肛瘘因瘘管位于括约肌外，不受括约肌限制，常有粪便及气体排出。由于分泌物刺激，使肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹。当外口愈合，瘘管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时可伴有发热、寒战、乏力等全身感染症状，脓肿穿破或切开引流后，症状缓解。上述症状的反复发作是肛瘘的临床特点。复杂性肛瘘和结核性肛瘘，日久不愈耗伤气血，出现消瘦、乏力、潮热盗汗等全身症状。

检查：1视诊：外口呈乳头状突起或肉芽组织的隆起，由于分泌物刺激，肛周皮肤常发红及增厚，甚者可见肛周湿疹。2.触诊：压之有少量脓液流出，低位肛瘘只有一个外口，若瘘管位置较浅，可在皮下摸到一硬条索，自外口通向肛管高位肛瘘位置常较深，不易摸到瘘管，但外口常有多个。

如肛管左右侧均有外口，因考虑为蹄铁型肛瘘。这是一种特殊性的贯通括约肌肛瘘，也是一种高位弯型肛瘘，瘘管围绕肛管，由一侧坐骨直肠窝到对侧，成为半环形，如蹄铁状故名。在齿线附近有一内口，而外口数目可多个，分散在肛门左右两侧，其中有许多支管，向周围蔓延，蹄铁型肛瘘又分为前蹄铁型和后蹄铁型两种。后者多见，因肛管后部组织比前部松弛，感染容易蔓延。

外口的数目及与肛门的位置关系对诊断肛瘘很有帮助：外口数目越多，距离肛缘越远，肛瘘越复杂。根据Goodsall规律，在肛门中间画一横线，若外口在线后方，瘘管常是弯型，且内口常在肛管后正中处；若外口在线前方，瘘管常是直型，内口常在附近的肛窦上。外口在肛缘附近，一般为括约肌间瘘；距离肛缘越远，则为经括约肌瘘。若瘘管位置较低，自外口向肛门方向可触及条索状瘘管。

确定内口位置对于明确肛瘘诊断非常重要。①触诊法肛门指诊时在内口处有轻度压痛，有时可扪及硬结样内口及索样瘘管。肛门镜下有时可发现内口。②探针检查，探针检查的目的是弄清瘘管走行方向及内口位置，现将探针从外口探入，再沿瘘管走向慢慢地向肛门直肠部探入，另食指伸入肛内接应，若指尖在可疑内口处触及探针尖端，或在该处穿出，此处即为内口，如肛瘘弯曲，可将探针曲成与瘘管相似弯度，一般既能顺利探入内口。使用探针检查时必须轻柔避免强力，以免人为造成假道。③色素检查，其具体方法是：将色素溶液抽入注射器，接上输液器的塑料管，将塑料管从瘘管外口插入至瘘管全长的2／3深度为宜，同时用盐水纱布放入直肠，此时缓慢注入色素溶液，观察直肠内的纱布是否着色，判断有无内口，并注意纱布的着色位置，以判断内口所在。值得注意的是：如纱布无着色，也不能完全肯定就无内口。因瘘管弯曲或脓液阻塞内口等原因可使色素液不能进入直肠。临床上常用的染色剂有亚甲美蓝、龙胆紫等药液。④瘘道造影，用40%碘化油或12.5%的碘化钠溶液抽入注射器内，从瘘管外口缓慢注入瘘道中，同时用金属探针插入直肠以便定位。然后摄片以观察瘘道走行、深浅、有无分支以及与周围脏器的关系。此项检查一般用于高位复杂性肛瘘，瘘道走行不清楚或可能与邻近脏器相通者。⑤直肠腔内B超检查，可以明确内口的位置、瘘管的走行及其与括约肌的关系。

五、鉴别诊断

1.骶尾部畸胎瘤瘘畸胎瘤瘘是胚胎发育异常所致的先天性疾病。畸胎瘤并发感染破溃后可形成尾骨前瘘或直肠内瘘。大型畸胎瘤可突出骶尾部，容易诊断。小型无症状的畸胎瘤可在直肠后方扪及平滑、有分叶的肿块。X线摄片下可见骶骨与直肠之间有肿块，内有不定形的散在钙化阴影。可见骨质或牙。

2.会阴阴道瘘这种瘘管是尿道球部与皮肤相通，排尿时尿由瘘口流出，不与直肠