颌骨缺损后下颌骨重建方法及新材料研究进展

ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＳｔｏｍａｔｏｌｏｇｙＪａｎ．２０１０Ｖ０１．３Ｎｏ．１综述颌骨缺损后下颌骨重建方法及新材料研究进展王宁综述，黎明审校文章编号：１６７４—１５９５（２０１０）０１—００５４—０４中图分类号：Ｒ７８文献标志码：Ａ题要：下颌骨作为面下１／３的骨性支架，对维持面型、保持咀嚼功能具有重要作用。

颌骨囊性病变及颌骨肿瘤是造成颌骨缺损的主要原因，临床治疗须进行下颌骨重建，方法包括骨移植、牵引成骨技术、骨组织工程技术。

本文就下颌骨重建的方法及新材料的研究进展予以综述。

关键词：下颌骨缺损；下颌骨重建Ｍａｎｄｉｂｕｌａｒｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｍｅｔｈｏｄｓｆｏｒｍａｎｄｉｂｕｌａｒｄｅｆｅｃｔａｎｄｒｅｓｅａｒｃｈｉｎｔｏｎｅｗｍａｔｅｒｉａｌｓ．ＷＡＮＧＮｉ哌．ｕＭｉｎｇ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｒａｌａｎｄＭａｘｉｌｌｏｆａｃｉａｌＳｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅＡＪｆｉｌｉａｔｅｄＳｔｏｍａｔｏｌｏｇｙＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＫｕｎｍｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，Ｋｕｎｍｉｎｇ６５００３１．ＣｈｉｎａＳｕｍｍａｒｙ：Ａｓｔｈｅｂｏｎｙｆｒａｍｅｏｆａ１／３ｓｕｒｆａｃｅ．ｍａｎｄｉｂｌｅｈａｓａｎｉｍｐｏｒｔａｎｔｒｏｌｅｉｎｔｈｅｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅｏｆｆａｃｅｆｉｇｕｒｅａｎｄｍａｓｔｉｃａｔｏｒｙｆｕｎｃｔｉｏｎ．Ｔｈｅｍａｉｎｒｅａｓｏｎｓｏｆｉａｗｄｅｆｅｃｔｓａｒｅｃｙｓｔｉｃ１ｅｓｉｏｎｓａｎｄｔｈｅｔｕｍｏｒ．Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｃｌｕｄｅｓｂｏｎｅｇｒａｔｉｓ，ｄｉｓｔｒａｃｔｉｏｎｏｓｔｅｏｇｅｎｅｓｉｓａｎｄｂｏｎｅｔｉｓｓｕｅｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ．Ｉｎｔｈｉｓｐａｐｅｒ，ｍａｎｄｉｂｖｌａｒｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｍｅｔｈｏｄｓａｎｄｎｅｗｍａｔｅｒｉａｌｓｒｅｓｅａｒｃｈｗｉｌｌｂｅｒｅｖｉｅｗｅｄ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｍａｎｄｉｂｕｌａｒｄｅｆｅｃｔ；ｍａｎｄｉｂｕｌａｒｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ下颌骨缺损在颅颌面缺损中较为常见，可由多种疾病引起。

如颌而部囊肿及肿瘤、急慢性颌骨骨髓炎、放射性骨坏死、创伤等。

目前，临床常用的下颌骨缺损治疗方法包括自体骨移植、同种异体骨移植、牵引成骨技术及最近在围内及闰际均较热门的骨组织工程技术，其中材料学的研究进展及新型植入材料的发展对颌骨缺损的治疗也提供了新思路。

ｌ血管化游离骨移植修复下颌骨缺损自体血管化骨移植修复下颌骨缺损包括带血管蒂游离腓骨肌皮瓣修复下颌骨缺损、自体髂骨游离移植修复下颌骨缺损、自体肋骨游离移植修复下颌骨缺损。

１．１游离腓骨瓣修复下颌骨缺损自Ｈｉｄａｌｇｏ于１９８９年首次报告利用游离腓骨骨肌瓣修复下颌骨缺损以来，游离腓骨瓣在口腔颌面缺损修复重建中很快得到广泛应用。

腓骨用作骨移植的长度可达２５ｃｍ，可用以修复下颌骨任何部位的大型缺损。

腓骨是高密度的管状皮质骨，有足够的强度足以承受咀嚼压力。

此外，尚有以下主要优点：（１）血管蒂长，通过切取较为远端的腓骨，可以达到延长血管蒂的目的；（２）血管ｒ丁径大，血管化游离移植时非常容易吻作者单位：昆明医学院附属口腔医院口腔颌面外科。

昆明６５００３１电子信箱：ｒｅｍｆｘｐ＠ｇｎｍｉｌ．ｃｏｍ合成功，并且吻合口不易发生血栓；（３）腓骨瓣可以根据需要制备成各种形式的复合组织瓣，其中腓骨可用以修复缺损，肌肉可用以填塞死腔，如有局部皮肤缺损，还可携带采用带血管蒂游离腓骨骨肌瓣同期修复下颌骨缺损带腓骨表面的皮肤形成骨皮瓣修复创面；（４）腓骨瓣制备简便．供区并发症少；（５）腓骨瓣供区远离头颈部，便于同时实施双组手术；（６）腓骨可以根据需要作多处截骨后行ｉ维塑形，恢复牙槽突的形态…。

栾修文等幢１对ｌ１例下颌骨节段性缺损的患者同期采用游离腓骨瓣进行重建，其中腓骨肌瓣６例，腓骨肌皮瓣５例。

结果显示，ｌｌ例血管化游离腓骨肌（皮）瓣移植全部成功，所有病例供区伤口均一期愈合，供区下肢均无明显功能障碍，患者术后面部外形对称，张口度３．５—４．２ｃｍ。

由此得ｌ电结论，游离腓骨肌（皮）瓣是重建下颌骨节段性缺损的理想方法。

１．２游离骼骨瓣修复下颌骨缺损在诸多供骨部位中，骼骨的天然形态类似于自然下颌骨，且骨量充足，含有丰富的骨松质和骨髓，位置表浅，易于切取。

术区并发症相对较少。

移植后不仅起着骨传导作用，还有骨诱导和骨生成作用。

是理想的供骨源。

非血管化的自体骼骨移植，手术时间短，取骨手术简单。

创伤小，术后外形恢复理想，患者住院时间短。

由于近期不能修复义齿，缺乏功能负荷刺激可能导致非血管化的移植骨术后骨萎缩严重。

该法比较适合缺损较小、年龄较大的病例，植骨时需注意恢复牙槽骨高度，断端坚同固定。

万方数据２０１０年１月第３卷第１期中国实用口腔科杂志５５１．３游离肋骨瓣修复下颌骨缺损１９１２年，Ｍａｃｅｗｅｎ报道利用自体肋骨修复下颌骨缺损获得成功。

肋骨虽然具有成骨性、骨缺损弯度与长度的适应性、骨供区充分及制取简便易行等优点，但阗肋骨松质骨较少。

非血管化骨移植术后骨质易被吸收，其厚度和宽度不能满足功能上需要，临床应用相对较少。

但对下颌骨缺损同时需行颞下颌关节重建时，仍不失为一种可供选用的供骨来源。

１．４血管化游离骨移植修复下颌骨缺损的优势血管化游离骨移植。

由于血管吻合术。

使骨肌（皮）瓣移植修复后寺即恢复良好血供。

因此，具备以下优点：（１）植骨块的愈合过程类似于骨折的愈合过程，无需新生骨的“爬行替代”，骨吸收不明显．有利于种植体的骨结合，使血管化骨移植同期牙种植体植入术成为一种安全而有效的方法；（２）不受植骨床条件的限制，可用于污染或有慢性感染的受区，亦町用于肿瘤术前及术后放疗的患者，为下颌骨恶性肿瘤切除术后甲．期重建创造ｒ条件；（３）采用骨肌（皮）瓣，能同期修复包括软组织在内的复合组织缺损，这是其他方法所无法实现的。

２非血管化游离骨移植修复下颌骨缺损法同科学家Ｏｌｈｅｒ自１８５８年首先开始对骨移植机制进行研究，１８６７年发现骨膜及骨在游离状态下可以短期存活，低温保存有利于其存活，在适当的环境下，骨膜、哈弗氏管、内皮细胞和骨内膜细胞均参与成骨。

林成等ｂｊ对犬非血管化游离骨移植的动物实验结果表明，不同时期非血管化游离骨移植的移植骨块均能保留部分活力，新骨在术后１个月开始大量长入，术后２个月进一步生长并持续矿化，术后４个月开始成熟改建。

新骨生长以新牛血管为中心展开，新骨生成与新生血管呈正相关。

血管内皮生长因子和转化生长因子Ｂｌ在血管再生和新骨生成中发挥蕈要作用，二者之间有协同作用。

非ＩｌＩＬ管化自体肋骨移植修复下颌骨缺损，因移植骨本身无血供，其成活主要依靠受骨床的条件Ｈ１。

因此，必须做到以下几个方面：‘１）受区要有足够软组织；（２）减少肋骨离体时间；（３）移植骨与受区骨问有良好的接触；（４）牢固而可靠的内同定；（５）防止植骨床与口腔通连；（６）消除受区感染和术后预防感染时间要适当延长；（７）可靠的引流。

只要严格掌握手术适应证，非血管化肋骨移植的成功率仍然很高。

肋骨弯曲度与下颌骨较相似，易于塑形，带肋软骨的肋骨尤其适用于颞下颌关节离段后的角、支段缺损的修复。

同时手术操作简单，取材方便。

供区创伤小，成功率高，是修复下颌骨缺损的一种较为理想的方法，可广泛应用于临床。

３牵引成骨技术３．１牵引成骨技术的牛物学基础对任何活体牛物组织逐渐施加牵引力均可使其产生张力，而这种张力可以刺激活体生物组织的再生与生长。

／ｌｉｚａｒｏｖｔ蚓将其称之为张力拉力法则。

他的研究证实，在缓慢稳定的牵引力作用下，机体组织成为具有代谢活性的以增生和细胞生物合成功能被激活为特征的状态。

其再生过程取决于适当的血供以及刺激作用力的大小。

３．２牵引成骨技术修复节段性骨缺损的基本原理牵引成骨技术包括张力骨再生和压力骨接合两种生物力学效应，即切骨缝被牵开时，骨痂在张力作用下可以膜内成骨方式快速再生延长并逐渐改建成熟；两侧骨断端贴合后，在压力作用下可形成纤维修复性组织，逐渐钙化成骨＂。

“。

３．３牵引成骨技术在颌骨功能性重建中的优点（１）手术程序简单，风险小，无需供区手术。

（２）成骨质量好，形态及大小可控制，可最终满足种植修复即功能性重建的要求。

（３）无需对软组织缺失及局部软组织瘢痕等作特殊处理，因牵引延长骨组织的同时伴随的软组织也同时得以牵引延长。

在肿瘤切除术同期行牵引成骨术是最佳时机，可缩短疗程，更重要的是患者的局部条件更有利于牵引成骨。

感染及废用性骨吸收都对牵引成骨极为不利。

３．４牵引成骨技术的优缺点及应用前景早期外置式牵引器，其体积较大，对患者面容和心理影响明显，连接骨针划过皮肤可造成明显瘢痕并可能伤及面神经。

近年来，牵引器小型化和内置成为趋势，还ｍ现了自动加力内置牵引器“““】。

目前尚难适用于三维重建，且造价较昂贵，难以广泛应用于ｌ艋床。

持续牵引有利于膜内成骨过程，而现有牵引器多为手动调节，无法达到持续加力，每次牵开类似于造成一次新鲜微小骨折，干扰了骨痂愈合，不利于骨再生；而自动牵引器设计尚处于起步阶段，还需更深入的研究。

颌骨牵引成骨技术，特别是口内牵引成骨术，自１９９７年报道以来，在口腔颌面外科、整形外科领域迅速成为热点。

应用此技术较常规方法简单、有效、风险大为减少，符合当今外科发展趋势，即微创与再生外科技术将越来越多地替代常规手术。

这一技术需使用钛制牵引器，会增加患者的费用负担，国产牵引器价格仅为进几同类产品的ｌ／３左右。

因此，在我国推广这一技术，并进一步改进国产牵引器设计及加上精度，其应用前景是广阔的。

４骨组织工程近年来，应用组织Ｔ程骨修复骨缺损成为广泛研究的热点，由种子细胞、支架材料和生长因子构成的组织工程化骨。

可通过骨引导和骨诱导方式共同完成骨的修复与重建，被认为是最有前途的骨缺损治疗方式“““。

骨组织工程就是利用组织工程学的原理、方法和技术，构建一个移植体，其可附载有成骨活性的活细胞，诱导性生长，分化因子及支持细胞黏附、迁移、增殖，是可生物降解的支架材料。

移植体模拟骨修复的自然发生过程，加速骨再生，移植后要在骨缺损的精确解剖部位引发骨愈合反应，恢复骨组织形态和功能的完整性“”。

骨移植成功不仅万方数据ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＳｔｏｍａｔｏｌｏｇｙＪａｎ．２０１０Ｖ０１．３Ｎｏ．１要获得形态Ｅ的恢复，更重要的是要满足功能上的要求。

新生骨组织能否行使功能与骨力学强度密切相关，而骨强度可以用骨密度的测昔来判定，这是因为骨基质形成后骨盐沉积、矿化，从而导致局部骨量和骨密度的增加。

骨痂趋于成熟骨化，使骨的力学强度迅速增加，故骨密度的变化不仅与骨强度密切相关，同时也反映了植骨区骨愈合的进程‘１１１１０组织工程化骨的血管再生在其自身存活及与宿主床的愈合中发挥重要作用。