精神科病人住院知情同意书

病房管理知情同意书1

病房管理知情同意书家属，欢迎您陪同病人来我科就诊，我们将尽力提供优质的服务。

由于精神科病房管理存在特殊性，特将有关事项告知如下：1、病人不得携带任何物品进入病房。

洗漱用品，衣服等所需日常生活物品由病区值班护士检查完确保为安全物品的方可带入病室，不符合精神科病房规定的非安全物品由家属带回。

2、为了不影响治疗，原则上新入院病人头两周内不能探视。

探视病人应征求经治医生或值班医生的同意，家属探视病人时应避免谈有碍身心健康的言语，不要给病人现金、香烟、火柴、针线、打火机、小刀等禁忌品，不得私自将病人带出病房，外带食物应保证新鲜、洁净、安全、适量；特殊情况将病人带出病房的应签署“知情同意书”。

3、若病情需要住单人病房、住院期间病情加重、伴发躯体疾病等情况，医生要求家属陪伴的，家属应予以积极配合，并遵守病房的管理制度，否则引起不良后果由家属负责。

4、病情许可、家属要求住开放病房的应有家属陪伴，病房只负责对病人的诊疗与护理，家属应负责病人每天24小时监管与看护，如果家属监管不力而发生意外与医院无关。

5、病人新入院时，家属可自备符合病房安全管理的生活用品，亦可在住院处按市场价格购买。

自愿缴纳病人零用金的统一在本病区护士站处缴纳，由病房按病人的需求统一购买、管理、发放，并按进货价格的10%收取管理和劳务费用。

6、家属若询问病人病情可与病房医生联系。

病区电话7、患者在病情稳定时若家属（监护人）提出请假回家观察治疗，经经治医生、科主任同意，办理有关手续后，可同意外出。

在请假外出期间遇患者病情变化应及时向经治医生反映，并按时带回院；患者在外出期间一切安全和其他问题由家属（监护人）负责。

本人同意和理解上述告知事项，愿意配合病房管理。

家属（监护人）签名：经治医生：与病人的关系:责任护士：年月日西安未央瑞康医院区。

知情同意书

广东省人民医院心理／精神科住院知情同意书姓名：性别：年龄：岁住院号：床号：患者因患心理／精神障碍需要入院治疗，医院就患者在住院治疗期间的有关问题与患者监护人（身份证号：）签定知情同意书。

内容如下：一、我科提供的住院设施、诊疗手段等符合国家卫生部门对综合医院开放式心理病房的标准；医护人员严格遵守各项规章制度和操作常规，使各项诊疗工作和服务质量达到规范化标准。

二、医院与患者的关系是治疗与委托治疗的关系而非监护与被监护的关系。

三、由于心理／精神障碍的特殊性，患者住院期间可能发生以下情况：（一）、如果患者不合作，入院初期或病情需要时要入住监护病房或家属全程陪同治疗过程；可能需要保护性约束或其他应急处理；家属须配合和理解。

（二）、由于部分患者不合作或缺乏对疾病的认识能力，在精神病态的支配下可能发生难以预防和制止的自伤、自杀、伤人损物和走失行为。

（三）、患者可能会受到其他患者在病态支配下的攻击而受到伤害。

（四）、患者擅自离开医院和在院外期间可能发生危及自身或他人的行为，陪护家属应负责接回患者或按照规定办理出院手续。

（五）、由于部分检查和治疗需要离开病房到相关科室进行，在此期间患者可能发生上述的意外事件或其他问题，家属应全程陪同预防前述问题发生。

（六）、治疗心理／精神障碍的药物可能会出现下列严重副作用：如药物过敏；恶性综合征；5-轻色胺综合征；迟发性运动障碍等。

（七）、如患者有严重抑郁、自杀、拒食、兴奋冲动或其他难以控制的症状时，可能需要进行无抽搐电休克治疗，家属须支持治疗。

（八）、一般情况下，重大诊治方案与家属协商后进行；因病情急需做CT, fMRI、PET,腰穿等紧急检查又未能及时通知监护人时，主管医师请示上级医生同意后有权作出决定。

（九）、患者住院期间，如要求请假外出，须监护人同意，并由监护人办理请假外出手续。

外出期间监护人应将患者的病情变化及时向主管医生反映，并负责一切安全和其他责任问题。

四、家属探视患者请按照我科规定执行。

住院知情同意书

住院知情同意书家属：欢迎入住松江区精神卫生中心，现将有关情况进行告知：一、患者患病期间症状丰富，存在大量幻觉、妄想、思维障碍等，因此易发生以下情况如：兴奋、冲动、伤人、毁物、自伤、自杀、外跑、抑郁、焦虑、恐惧、痴呆、缄默、拒食、木僵等，此时病人一般均不能对自己目前状态有正确认识和约束自己。

根据有关法律法规，对精神病患者住院期间的管理、冲动行为的干预、病情、医疗护理措施以及相应的风险，医院有义务向患者的法定监护人（或法定代理人）告知，并要求患者的法定监护人（或法定代理人）签署知情同意书，以便能顺利为病人开展各项诊治工作，为维护病人及医院的合法权益。

烦请你提供患者真实病史资料，并详细审阅此知情同意书。

二、住院病人疾病诊断、诊疗措施及医疗风险：患者于年月日入院，初步诊断为为了积极诊治病人，医师将采取如下主要治疗措施：精神科护理及精神科监护；冲动行为干预等约束措施；使用各种精神药物：如抗精神病药物、抗抑郁药、抗躁狂药、抗焦虑药，以及其它相应药物等；各项检查如生化检查、心电图等；心理测定包括量表测定等；康复治疗如作业治疗、音乐治疗等；及一些辅助治疗和其它措施。

、三、应遵守的各项医院规章制度：1、住院患者禁止携带危险及贵重物品进入病区，配合工作人员做好安全检查工作。

2、陪护人应遵守医院探视陪伴制度。

3、在病人病情变化的情况下，病区将根据病人的具体情况适当调整床位，以便更好的治疗和护理，望家属予以积极的配合。

4、病人病情突变的情况下，医务人员以抢救病人为先，通知家属为后。

5、精神疾病的治疗目标是让患者回归社会。

按照《上海市精神卫生条例》的规定，经医师评估可以出院时，监护人应在接到医院通知后的十四天内来院办理出院手续，否则将被按“遗弃精神疾病患者”承担相应的法律责任。

四、风险告知：医院将尽力为病人服务，努力达到最佳疗效，但仍存在如下风险：1、住院治疗可能获得近期满意疗效，但亦可能只达到好转疗效，甚至无效。

2、住院期间可能会合并其它各系统疾病。

精神病人知情同意书

表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人(代表患者)同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日表1-4 重性精神疾病患者出院信息单（精防机构名称）：现有患者从我院出院，（患者本人监护人近亲属）已签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。

以下是患者有关信息。

下一步治疗方案及康复建议：经治医生（签字）：联系电话：医院名称：年月日表1-8 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书接受应急医疗处置人员姓名：性别：年龄：现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）号应急医疗处置单位（全称）：根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“√”）：①该人员为（疾病名称）疾病的（患者疑似患者）。

精神专科医院住院知情同意书

××××医院住院患者及家属住院告知书尊敬的病友及家属：感谢您对我院的信任。

为了让您的疾病尽快得到有效的治疗和护理，早日康复，请您仔细阅读和聆听护理人员的介绍一下内容，希望您理解并积极配合。

一、病室及人员介绍您现在入住的病区为病区，床号为。

您的主管医师是，责任护士，是病室主任是，护士长是。

二、环境及制度介绍1.我病区收治的是重性精神疾病患者，为全封闭式管理无陪护病区，是否需要留家属陪护一律有医生根据患者的病情决定。

您可以通过办公室电话（4）找医生了解患者病情。

2.患者住院期间一律穿病服（冬天自备一件毛衣），生活用品有医院统一发放，其它私人用物谢绝带入病房。

患者进入病房后护士会协作患者将私人衣物换下，请家属带回，出院时再带患者自己衣物更换。

每周一、三、五由护士协作洗头、洗澡、更换衣裤。

3.患者住院期间一律统一开餐，非探视时间谢绝家属送饭菜。

患者进餐时均有护士照看帮助。

家属可自备零食（如苹果、梨子、饼干、纸盒装牛奶等，谢绝一切玻璃瓶、易拉罐、带核带壳、麻辣熟食、易变质食物）交护士保管，每天上午、下午由护士统一发放。

4.医院谢绝一切迷信活动。

5.我们会尽量最大努力保证患者的安全，但不能保证患者不发生冲动伤人、自杀自伤、毁物、外逃等情况。

6.每周三下午2：30（夏季延时半小时）开始在病区的会客室为家属提供免费健康教育讲座。

7.医保管理制度：①省内新农合患者必须联网结算，请您在患者入院三天内带转诊单、患者农合证、身份证到住院科办理联网手续（办理时间为周一至周五8：00—12：00,14：30—15：30），如无法办理，请您联系当地农合办，处理好后再返回住院科办理联网手续，若未办理好，未经当地农合办同意，自费结账无法报销（意外伤害、家庭病床、生育不在联网结算范畴）。

②新农合已联网患者出院时，必须带患者身份证、疾病诊断证明书、出院小结的复印件及交费收据办理出院手续。

已联网结算的新农合不再打印清单。

住院病人出院知情同意书

住院病人出院知情同意书患者于年月日入院住精神科。

年月日时，其监护人提出要求为其办理出院手续，鉴于目前该患者病情缓解，主管医生同意为该患者办理出院手续，并向其监护人告知患者出院后应注意的各项事项及可能发生的事项。

一、患者院外期间应注意事项1、监护人必须妥善保管出院时所带的各种药品，严格按医嘱给患者服药。

2、监护人必须熟读患者出院时所带各种药品的说明书，特别是各种药品的不良反应及注意事项。

3、请不要到其他医院或药店购买患者所服用的抗精神病药物。

4、定期到我科门诊复查。

（建议：复查时间出院后半月一次，而后每月一次。

复查内容：精神病病情、药量的调整及各项相关的实验室检查或特殊检查。

如血常规、尿常规、肝功能、心电图、脑电图、B超等）。

如患者出院后出现任何不适，请随时到医院就诊。

5、避免不良的精神刺激，繁重的体力劳动、剧烈的运动、高空作业、驾驶及日光暴晒，严禁饮酒等。

6、患者如出现病情反复或各种药品的不良反应，请及时到我科门诊就诊。

7、若病人出现发热或嗜睡不醒，应立即停药，来我科就诊。

二、患者院外期间可能发生的事项。

1、患者精神症状反复或病情复发，可出现冲动伤人、自伤、自杀或外跑等危险行为。

也有少数患者在病情稳定的情况下也可出现自伤、自杀等危险行为。

2、患者在院外服用抗精神病药物期间仍可出现各种不同程度的不良反应，且存在很大的个体差异。

个别患者可出现血液系统反应（如粒细胞减少或缺乏、再生障碍性贫血等）、心血管系统反应（如心律失常、心力衰竭、体位性低血压等）、消化系统反应（如麻痹性肠梗阻、严重肝功能损害等）、精神系统反应（如急性肌张力障碍、吞咽困难、迟发性运动障碍、癫痫、肌无力等）、代谢与内分泌系统反应、恶性症状群、剥脱性皮炎、皮肤色素沉着、药源性猝死等等，还有一些罕见不良反应。

严重的不良反应可导致患者死亡。

我是患者的监护人，与患者的关系。

因，特向贵院申请为患者办理出院手续，主管医生已向我详细讲述患者出院后应注意的各项事项及可能发生的事项，我已全部理解上述内容并愿遵守，同意履行上述义务。

精神科自愿住院治疗知情同意书

南京脑科医院南京医科大学脑科医院自愿住院治疗知情同意书患者姓名性，年龄岁病区床号住院号患者目前疾病诊断为。

出于对病情的医学治疗需要，以控制精神症状，改善和矫正病理思维、心境和行为，预防复发，促进社会适应能力并提高患者的生活质量。

经治医师建议实施药物治疗如下：1、抗精神病药：等；2、抗抑郁药：等；3、抗躁狂药：等；4、抗焦虑药：等；5、其它药物：在治疗过程中，鉴于当今医学水平的限制和患者个体特异性、病情的差异等因素以及已知和无法预见的原因，不同精神药物的疗效因人因病情而异，故通过治疗患者可能被治愈或好转，亦可能无效；并且有可能会发生某些难以防范和处理的意外情况及疾病本身发展所致的不良转归。

即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，治疗期间仍有可能发生如下难以避免的不良反应、医疗风险及意外，包括但不限于：1、如体位性低血压、锥体外系反应、粒细胞减少或缺乏、肝功能损害、肾功能损害、心脏功能损害、内分泌变化（如闭经、溢乳、发胖、性功能障碍等）、色素沉着、口干、便秘、无力、嗜睡、抽搐（癫痫发作）等多种反应情形；2、少数还可有严重不可逆反应情形：如迟发性运动障碍等；3、甚至出现罕见的“猝死”情形；4、其它情形：其他可供选择的治疗方案还包括：1、无抽搐电痉挛治疗2、上述治疗亦可能存在下列不良反应和医疗风险：1、头痛、恶心、呕吐，不必特殊处理；记忆力减退多在停止治疗后数周内恢复2、呼吸暂停延长3、骨折或脱位4、麻醉意外和并发症（详见麻醉知情同意书）其他医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。

一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。

医患双方的共识：（1）医疗机构及其医务人员应当尊重精神障碍患者在诊断、治疗过程中享有的权利。

在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

精神科自愿住院相关告知书

医生告知内容（根据《精神卫生法》和《侵权责任法》关于医疗侵权之规定，依法向患方进行诊疗过程告知）告知书二：诊疗过程告知书（共2页）第一条、药物对人体有治疗作用和毒副作用，合理用药难以避免，法律规定不属于医疗事故，医生不承担侵权责任，不予赔偿。

医疗的结果难以预料，症状改善分：完全缓解//部分缓解//无效，临床以统计概率表示疗效，约20%患者属难治性。

第二条、人体对药物治疗效应存在个体差异，患者如果有躯体疾病，或为特异体质反应，对药物的耐受性差，使用本类药物的最初2月内容易出现心、肝、肾、造血、内分泌、神经等系统、器官功能方面障碍，严重时可致猝死、肝肾坏死、粒细胞减少或缺乏、运动或意识障碍。

此外，长期服药有致代谢综合征（糖尿病、高血脂、高血压）的可能，建议患者平素饮食以低糖低脂肪多素食为主，同时适当进行体力活动。

精神科有时不得已使用的有些药物存在超出说明书使用范围、指证的情况，临床有循证医学证据支持或有治疗指南为依据，但是药物有些不良效应目前并不完全明确。

第三条、首次常规剂量服药，可能出现超敏反应，如反应过程中出现反应性休克，住院期间医生积极抢救但不成功，不属于医疗事故，不负侵权责任；门诊治疗过程中，监护人须密切观察病情变化，由于监护人疏忽大意使患者失去了最佳抢救时机，导致患者死亡、残疾等后果，医生不承担侵权责任，不予赔偿。

第四条、门诊服药药物要专人保管，督促患者按医嘱服药，严防拒药、藏药自杀。

本专科疾病需要长期（至少5年以上）乃至终生服药，停药后病症容易复发，反复发作者症状顽固难以消除，病人的社会、生活功能难以恢复而导致精神残疾。

第五条、服药期间建议患者不要饮酒。

否则所致肝功能损害死亡的情况，不属于医疗事故，医生不负侵权责任。

要保证充足睡眠质量，建议患者不要熬夜、不要从事高危作业或置身高危场所，保持情绪稳定、心态平和。

如因症状支配下所致自杀自残伤人毁物等后果自负。

第六条、服药4月以上不可突然停药，因容易出现撤药反应，患者焦虑不安；建议患者不要抽烟，因为烟碱（尼古丁）降解药物在体内的浓度，对抗抗精神病药物的疗效，导致控制症状难度加大。

精神科住院知情同意授权书 Microsoft Word 文档

洞口中医院重症精神障碍患者住院治疗知情同意与授权书提示：本书有法律效力，签字之前，请慎重考虑。

签字就表示双方遵守并按约定情况说明处理。

医疗结果难以预料，医患双方均有合法权益的诉求，现就患者在本院住院至出院期间各种可能出现的情况及本院有关医患约定事项告知如下。

患者在疾病的发作期不能意识到自己的感知觉、认知、理解判断、情感表达、行为活动等方面是否符合现实、无法维护自己的合法权益、无法正确做出住院的决定、也无法控制自己危及自身与他人安全的行为发生。

患者的医患关系的建立、发生、发展与终止只能由其监护人来决定与行使，只有监护人确切了解和同意以下条款本院才能接受患者住院治疗。

一、入院与住院费用约定（入院诊断：（是）（否）需要贴身监护）患者经医生诊断后根据病情的需要、本院的医疗水平提出在本院住院治疗的建议，然后由监护人做出接受住院的决定，并且按医院的要求在一定时间内交纳相应的住院费用后，住院治疗关系才能建立；医患关系是建立在治疗费用的基础之上的，住院费用用完就意味着治疗关系的终止：住院期间住院费用已经不能继续支持住院治疗，而联系不上监护人或联系后监护人还是不能按时交纳费用，超出预定住院时间5天的，本次住院治疗关系自动终止，第6--7天患者将被医院护送回家，而且以后再来本医院住院时，将被要求一次性预交纳预定时间的所有住院费及历次住院所拖欠的总费用。

按照国家有关法律规定：住院期间，在本知情同意书上签字的监护人为患者的权益维护的代表，仍然为患者的法定监护人，医院只是暂时有偿替其履行监护义务。

二、治疗与监护相关说明监护人（是否）指定陪护人贴身监护。

如有说明陪护天本类疾病的病因未明确，疗效与不良反应存在很大的个体差异，不同的个体对药物的效应（治疗效应与毒副作用）不同，表现也不尽相同，人体的各系统、器官、组织、细胞等都有可能出现反应、损害。

如骨髓毒性：血细胞成分的非正常变化；心脏血管系统反应：心率、心律、心力、血压的不正常反应；消化系统反应：肠麻痹性梗阻，药源性肝炎等；神经系统的反应：肢体运动障碍、癫痫、肌力改变等；其他如代谢与内分泌系统反应，剥脱性皮炎、恶性症状群、皮肤色素沉着等。

精神科自愿住院治疗知情同意书

精神科自愿住院治疗知情同意书导读：住院治疗期间谅解协议是指当患者在住院治疗期间，医疗机构与患者或其法定代理人（如父母、子女或监护人）之间就患者的治疗方案进行的协商，双方制定的一份书面文件，其中规定了双方对患者治疗方案和有关责任的明确共识。

住院治疗期间谅解协议是指当患者在住院治疗期间，医疗机构与患者或其法定代理人（如父母、子女或监护人）之间就患者的治疗方案进行的协商，双方制定的一份书面文件，其中规定了双方对患者治疗方案和有关责任的明确共识。

谅解协议的内容应该包括：患者的姓名和号码；患者的疾病诊断情况；鉴定的治疗方案；患者或法定代理人对所选择的治疗方案的理解和同意；双方就治疗方案所承担的责任等。

谅解协议一经签订，对双方都具有约束力。

谅解协议中约定的治疗方案应符合当前的医学标准，不得违反国家的法律法规及有关规定。

如果患者或其法定代理人未能遵守协议的约定，将会由此产生法律责任。

住院治疗同意书知情精神科自愿的注意事项：住院受伤协议书应该包含以下内容：1. 双方的身份：包括病人和医院/诊所的；2. 患者信息：包括患者姓名、性别、年龄、号码等；3. 就诊原因：包括就诊时间、就诊原因、患者伤情等；4. 就诊期间的治疗方案：包括治疗方法、治疗时间、治疗费用、治疗风险等；5. 病人及其家属知情义务：包括病人应当做好预防工作、对治疗方案的遵守程度、治疗过程中的护理等；6. 病人及其家属的权利义务：包括接受治疗、遵守法律法规、支付治疗费用等；7. 其他：包括病人的隐私权及其它相关的权利义务等。

住院治疗同意书知情精神科自愿注意事项：1. 协议双方：由精神病患者本人及其家属、监护人及医疗机构共同签署此协议。

2. 住院期间的费用：由精神病患者的家属或监护人承担住院期间的费用，包括诊疗、住院、药物等费用。

3. 治疗期限：精神病患者住院期限不得超过90天，90天内如有需要可以通过申请延期住院。

4. 就医更换：如果出现治疗效果不理想，可以在医疗机构的同意下就医更换。

精神病患者知情同意书

知情同意在精神科的重要性关键字：精神病患者；知情同意权；医疗纠纷患者知情同意为现代医学伦理学的一个重要组成部分，它的主要内容包括：患者有权了解自己所患疾病的诊断、治疗、预后等具体内容，医务人员有义务向患者解释和说明与疾病有关的问题，这是患者的知情权；患者有权要求检查和治疗，不管是否有益于患者，也有权拒绝，这是患者的同意权。

近年来，随着《医疗事故处理条理》的实施，知情同意权越来越被广大医务人员重视，尤其是精神科医疗工作风险性大，精神病患者认知功能差，使得知情同意权问题更为特殊（如非自愿入院的问题），必须引起足够的重视，怎样更好地实施精神病患者的知情同意权，有效减少医患纠纷的发生就显得尤为重要。

1 国外相关“知情同意”的规定1946年《纽伦堡法典》对患者的知情同意规定了三项必要条件：知情、自由意识和有能力。

并强调患者的自发同意和避免一切不必要的痛苦和创伤。

1971年美国福利保健局发表了informed consent六要素，即：(1)正确、公正地说明疗效；(2)伴随疗效的副作用和危险性；(3)能够预测的利益；(4)其它有效而适当的治疗；(5)回答有关治疗的任何疑问；(6)被治疗者有中途取得同意的权利和自由。

1990年日本医师协会要求：根据诊断结果正确传达患者目前所患疾病的信息；告诉患者有关治疗所必需的检查目的和内容；说明治疗的危险性、成功的概率，以及其它治疗方法等；所有这些要用患者易懂的语言告诉患者。

强调了在患者理解的基础上明确答复［1］。

2 精神科“知情同意”的准则世界精神病协会1996年在马德里和1999年在汉堡召开的两次全体理事会中通过了精神科医生的道德准则，有关“知情同意”方面的准则有：(1)在治疗过程中患者应该被看作是合作伙伴，治疗者与患者的关系必须是以相互信任和尊重的基础上，让患者自由地和知情地作决定；精神科医生的责任就是为患者提供相关信息，使患者能按照他们自己的价值和喜好来作出合理的决定。

精神科诊疗过程知情同意书

精神科诊疗过程知情同意书姓名：性别：病区：住院号：医院将尽力为病人服务，努力达到最佳疗效，但仍存在如下风险：第一条、药物是目前治疗精神障碍的主要手段。

药物对人体有治疗作用和毒副作用，合理用药仍难以避免毒副作用。

同时医疗的结果难以预料，临床症状改善分：完全缓解/部分缓解/无效/甚至病情恶化。

第二条、人体对药物治疗效应存在个体差异，如果患者有躯体疾病，或为特异体质反应，对药物的耐受性差，使用本类药物的最初2月内易出现心、肝、肾、造血、内分泌、神经等系统、器官功能方面障碍，严重时可致猝死、肝肾坏死、粒细胞减少或缺乏、运动或意识障碍等。

此外，长期服药有致代谢综合征（糖尿病、高血脂、高血压）的可能，建议患者平素饮食以低糖低脂肪多素食为主，同时适当进行体力活动。

第三条、首次常规剂量服药，可能出现超敏反应，如出现超敏反应性休克，住院期间虽然医生积极抢救但仍不成功，不负侵权责任。

第四条、住院期间患者可能发生精神科以外的疾病，在紧急抢救生命前提下，精神科医生因医疗条件和医疗设备及医疗技术水平有限的情况下，不能进行有效的诊疗和抢救。

如果患者无明显临床表现而出现非精神科疾病的漏诊、误诊、误治等情况，患方应予谅解、不予追责；如果有明显的躯体症状或体征，医生应建议家属带患者去相关科室就诊，家属应积极配合。

第五条、患者的监护人应详细如实向医生提供患者身份信息、病史；隐瞒病史导致误诊漏诊误治等后果患方自负。

住院期间发作心脑血管疾病意外、内外科、传染科等精神科以外的任何疾病，纯属碰巧，后果由患方承担。

住院期间医务人员应及时发现并告知监护人，监护人应于接到通知后3小时内赶到医院，具体情况另行书面告知，监护人应签字记载于病历中。

电话告知后如患方家属不能及时来院，不得无理取闹。

老年痴呆症或生活不能自理的患者住院，患方应当指派专人陪护，如发生意外自负。

第六条、精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施，但可能出现相应的风险。

精神病患者知情同意书

知情同意在精神科的重要性关键字：精神病患者；知情同意权；医疗纠纷患者知情同意为现代医学伦理学的一个重要组成部分，它的主要内容包括：患者有权了解自己所患疾病的诊断、治疗、预后等具体内容，医务人员有义务向患者解释和说明与疾病有关的问题，这是患者的知情权；患者有权要求检查和治疗，不管是否有益于患者，也有权拒绝，这是患者的同意权。

近年来，随着《医疗事故处理条理》的实施，知情同意权越来越被广大医务人员重视，尤其是精神科医疗工作风险性大，精神病患者认知功能差，使得知情同意权问题更为特殊（如非自愿入院的问题），必须引起足够的重视，怎样更好地实施精神病患者的知情同意权，有效减少医患纠纷的发生就显得尤为重要。

1 国外相关“知情同意”的规定1946年《纽伦堡法典》对患者的知情同意规定了三项必要条件：知情、自由意识和有能力。

并强调患者的自发同意和避免一切不必要的痛苦和创伤。

1971年美国福利保健局发表了informed consent六要素，即：(1)正确、公正地说明疗效；(2)伴随疗效的副作用和危险性；(3)能够预测的利益；(4)其它有效而适当的治疗；(5)回答有关治疗的任何疑问；(6)被治疗者有中途取得同意的权利和自由。

1990年日本医师协会要求：根据诊断结果正确传达患者目前所患疾病的信息；告诉患者有关治疗所必需的检查目的和内容；说明治疗的危险性、成功的概率，以及其它治疗方法等；所有这些要用患者易懂的语言告诉患者。

强调了在患者理解的基础上明确答复［1］。

2 精神科“知情同意”的准则世界精神病协会1996年在马德里和1999年在汉堡召开的两次全体理事会中通过了精神科医生的道德准则，有关“知情同意”方面的准则有：(1)在治疗过程中患者应该被看作是合作伙伴，治疗者与患者的关系必须是以相互信任和尊重的基础上，让患者自由地和知情地作决定；精神科医生的责任就是为患者提供相关信息，使患者能按照他们自己的价值和喜好来作出合理的决定。

精神病人知情同意书

表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人(代表患者)同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日表1-4 重性精神疾病患者出院信息单（精防机构名称）：现有患者从我院出院，（患者本人监护人近亲属）已签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。

以下是患者有关信息。

下一步治疗方案及康复建议：经治医生（签字）：联系电话：医院名称：年月日表1-8 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书接受应急医疗处置人员姓名：性别：年龄：现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）号应急医疗处置单位（全称）：根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“√”）：①该人员为（疾病名称）疾病的（患者疑似患者）。

知情同意书

东源康明医院精神疾病封闭式住院治疗知情同意书住院号：姓名：性别：年龄：科别：病室：床号：入院诊断___________________________________________________________________——————————————————————————————————根据患者病情，于_____年_____月_____日入住______科，该科式封闭式管理病房。

精神病患者的诊疗、护理及管理式一种难度很大的医疗服务，该治疗模式原则上不留陪护。

我们将本着全心全意、认真负责的态度做好诊疗护理工作，医师将按医学常规选择药物诊疗、心理诊疗及其他综合诊疗，对患者可能有较大风险但又必须实施的诊疗项目，将经家属或监护人签字同意后实施。

现就诊过程中可能发生的危险性向您作如下告知：1. 患者突发难以防范的冲动伤人、毁物、外跑，或由此造成的人生损害及伤亡。

2.患者在精神症状支配下出现的木僵、拒食、自伤、自杀等行为造成自身伤害。

3.治疗过程中出现药物毒副反应。

如心律失常等心血管系统异常；肝、肾功能异常；发胖、停经等代谢及内分泌变化；白细胞减少的等血液成分异常；僵硬迟钝、震颤抽搐和癫痫发作等精神及运动功能障碍；皮疹、皮炎等过敏反应；药源性抑郁、便秘及尿储留等。

严重的可出现恶性综合征、剥脱性皮炎、粒细胞缺乏症、心脏猝死等。

4.治疗中出现难以预料及防范的意外情况。

如跌伤、骨折、呼吸道异物窒息、吸入性肺炎、心肌梗死、脑血管意外等伤害及生命危险；原有躯体疾病的发作及加重。

5.治疗后可能的转归：1）痊愈或近愈； 2）好转； 3）无效； 4）恶化 ; 5 ) 死亡 ; 6 ) ；其他。

6.住院期间需接受相关医学诊疗，以利于诊断及治疗，若拒做相关医学诊疗监护人或法定代理人必须注明并签名，并承担因拒做相关医学诊疗而导致影响诊疗的一切不良后果。

7.其他不可预料的意外和并发症。

对于上述可能出现的情况我表示理解，同意接受入院治疗，并愿意承担因此带来的各种风险。

精神科病人住院知情同意书

精神科病人住院知情同意书为了依法维护医患双方的合法权益，建立起相互理解和信任的医患关系，特此告知病员近亲属/监护人特别注意并考虑下列问题：1、我国的法律规定，医院不是病员住院期间的监护人，只履行基本医疗机构的设施而产生的工作责任，与近亲属和病员之间基于亲权而产生的法律意义上的监护责任具有本质的区别。

2、我院（科）提供的住院设施、诊疗手段等符合国家卫生部门对精神科专科病房的标准，医护人员严格遵守各项规章制度和操作常规，使各项诊疗、护理工作和服务质量达到规范化标准。

3、医师将根据患者的病情选择合适的治疗方案。

在药物治疗过程中，由于已知或无法预见的原因，无法保障其结果和疗效，加之每个病员对药物的耐受性或敏感性程度不一、个体差异很大，在正常治疗期间，精神药物或其它药品均有可能发生不良反应，如：过敏、急性肌张力增高、震颤、静坐不能、难以逆转的迟发性运动障碍、5-羟色胺综合征、恶性综合征、粒细胞减少、以及心血管、消化、内分泌、泌尿等系统的不良作用。

有时精神症状会掩盖躯体疾病或者病人不能叙述而影响躯体疾病的诊疗等等。

电抽搐治疗可能产生骨折、呼吸抑制等并发症；在病情需要实施保护性约束等措施时，患者可能会因不合作而致扭伤、挫伤、骨折等意外情况。

监护人或有自知力的患者可向主管医生询问该患者的具体治疗方案和可能产生的不良反应。

家属应充分了解上述情况并不追究医院和相关医生责任。

4、一般情况下，重大诊治方案与家属协商后进行；因病情急需做CT、fMRI、PET、腰穿等紧急检查又未能及时通知监护人时，主管医师请示上级医生同意后有权作出决定。

5、患者即使在治疗期间仍有可能在精神症状的支配下出现不可预料的、难以防范的突发性冲动、伤人、自伤、自杀、外跑或被伤等意外情况。

当有冲动、自伤或危及自身或他人或财产安全时，为了保护病人、他人或财产安全，亲属应同意并配合医务人员对病人采取安全性的约束与保护措施；在保护病人的过程中，有可能会发生伤害行为家属应能谅解。

精神科住院患者临时外出知情同意书

精神科住院患者临时外出知情同意书
姓名: 床号: 病区: 住院号:
患者在住院治疗期间，因办理临时外出，外出时间:返院时间:患者家属或监护人需承担患者在外期间一切安全问题的全部责任及外出相关的一切后果。

患者必须按时返院，若病情变化立即返院，返院后如实反映患者外出情况，如需带药，药品需家属妥善保管，严格按照医嘱服药。

临时外出可能的风险及不良后果包括但不限于下列条款列举的内容:
1)患者拒绝返院或外出后走失;
2)病情变化或其他原因，患者院外出现危害自身他人安全的行为，如冲动伤人或受外伤，甚至致残、致死等;消极自伤或自杀行为
3)因病情变化或隐性疾患突发或其他原因，出现各种医学事件甚至严重危及生命的情况;
4)服药期间患者禁止饮酒、驾驶机动车及从事高空作业、机械操作等;
5)患者和/或家属的不遵医嘱行为或其他原因导致的不安全事件;
6)交通意外或事故;
7)其他可能发生的无法预料或不能防范的不良后果和医疗风险。

8)医生已详细告知患者办理临时外出可能的风险及不良后果，以上条患者家属或监护人已充分理解，并自愿承担相应的风险和后果。

因系患者家属或监护人本人意愿，目前及以后不再对外出期间可能的
风险及不良后果提出异议。

医师(签字): 患者家属或监护人(签字): 与患者关系:
年月日。