2型糖尿病健康管理培训课件
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1)血糖控制满意 (空腹血糖<7.Ommol/L)无其他异常:患 者病情平稳，没有出现药物不良反应，原有并发症控制 平稳，没有新的并发症出现。 2)血糖控制不满意 (空腹血糖≥7.Ommol/L)无其他异常: 患者没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没 有新的并发症出现，没有创伤、急性感染等情况下，出 现血糖控制不满意。 3)存在无法耐受的药物不良反应:无论患者血糖控制情况 如何，根据患者用药情况，出现与目前所用降糖药物相 关的不良反应。 4)有新的并发症出现或并发症出现异常:无论患者血糖控 制情况如何，患者原有并发症加重或出现新的并发症。
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糖尿病的并发症
慢性并发症 急性并发症
糖尿病酮症酸中毒 糖尿病非酮症性高渗综合征 糖尿病合并乳酸性酸申毒 心、脑血管疾病 糖尿病眼病 糖尿病肾病 糖尿病足 糖尿病骨关节病 神经病变 急、慢性感染 伴发病
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第二节
2型糖尿病管理
Biblioteka Baidu
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糖尿病流行趋势
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2型糖尿病管理和教育的内容
(1)初诊糖尿病患者 糖尿病相关病史、伴随疾病、生 活方式和并发症的评估。在该阶段患者应该掌握的糖 尿病知识和管理技巧为什么是糖尿病，它的危害性， 饮食控制、运动和戒烟的基本知识。 (2)糖尿病被诊断至少一个月以后的患者 根据并发症 的情况对糖尿病血糖控制方案进行调整和并发症的治 疗。 (3)糖尿病管理内容完成情况的检查和重点的确定 对 每个患者糖尿病管理的效果和执行情况应建立书面记 录或数据库，定期对糖尿病管理内容的完成情况进行 检查并对不足之处进行重点加强。
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糖尿病的防控战略
其一，组织专家为糖尿病高危人群 "画像" ——用体重、 血脂、血压、腰围、吸烟、年龄、家族病史等多个标尺， 圈出高危人群的具体范围。谁符合这个标准，谁就需要 进人预防管理队列。 其二，通过各种方式对 "画像"进行宣传，使人人知晓、 人人对照，使处在患病风险中的高危人群自己走出来， 寻求血糖检测。 其三，在社区提供便捷的血糖检测服务与健康生活方式 指导，通过电视、广播、报纸、杂志和网络等媒体广泛 宣传糖尿病防治知识，提高了大众糖尿病防治意识和知 识技能。提高我国基层医疗卫生机构糖尿病防治能力， 有效控制糖尿病及并发症发生，降低糖尿病危害，提高 公民健康水平。
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2型糖尿病患者健康管理服务流程
初诊→评估→分类→ 处理→随访
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初诊
对社区居民进行糖尿病的筛查，及时发现患者以 及将已经确定的患者纳入病例管理。
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评估
对既往患糖尿病或己接受管理的居民:①询问并记 录居民如姓名、病历号、就诊日期等信息;②询问近期 有无多食、多饮、多尿、体重下降、乏力、视力模糊、 手脚麻木、皮肤感染等症状和体征;③询问有无并存的 或新出现的脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神系 统疾病;④了解吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠等 生活方式⑤进行一般体格检查，包括身高、体重、心 率、脉搏、腰围、足背动脉搏动，计算体重指数 (BMI);⑥初诊时，检查或记录最近一次 (3个月内)在 其他医院的检查结果。包括视力、眼底、糖化血红蛋 白、常规、24/h时尿蛋白定性或尿白蛋白与肌酥比值、 血脂、肾功能、电解质和心电图等。随访时，记录上 次随访到目前的实验室检查结果。
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2型糖尿病管理目标
建立规范、有效的糖尿病管理模式，实施以综合 医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构相 互协作的糖尿病一体化管理。各项目点与管理前 相比，管理后糖尿病并发症筛查率提高10%一20%， 血糖控制达标率提高10%一20%，居民糖尿病知识 知晓率提高30%。 开展糖尿病慢性并发症筛查，了解本地区慢性并 发症患病率，及时采取措施，减少糖尿病严重并 发症的发生。 建立糖尿病防、治、研信息管理平台，实现糖尿 病信息资源共享，为本地区糖尿病防治工作、卫 生经济学评价提供基础数据。
我国的糖尿病患病种类以2型为主，约占90%，并 且患病率呈持续增长的态势。2002年居民营养与 健康状况调查显示，我国18岁以上居民糖尿病患 病率为2.60%，据此估计现患糖尿病患者数2600 多万;同时，由于身体活动不足，饮食结构不合 理，超重和肥胖严重，导致血糖调节受损的糖尿 病前期人群数量庞大，约有2000万人。
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2型糖尿病管理的任务和措施
坚持预防为主的方针，以循证医学为理论基础， 以控制糖尿病患病率，减少并发症，提高患者 生存率，改善生存质量为目标 。 建立综合医院、社区卫生服务机构和疾病预防 控制机构共同参与的糖尿病综合防治管理团队。 建立糖尿病管理模式综合培训制度。 探索糖尿病健康促进新方法。 建立糖尿病患者数据管理信息系统。
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2型糖尿病的三级预防
一级预防 目标：纠正可控制的糖尿病危险因素，降低糖尿病 发病率。提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时 处理糖尿病。 措施：(1)健康教育 (2)糖尿病筛查 (3)在高危人群中进行干预 (4)强化生活方式的干预 (5)针对重点人群的干预
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2型糖尿病患者健康管理服务培训
免费糖尿病健康咨询
培训目标
掌握2型糖尿病筛查、健康教育和分类干预的 管理规范 熟悉糖尿病健康管理服务流程和内容 了解糖尿病健康管理服务要求和考核指标
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第一节
糖尿病基础知识
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糖尿病的诊断
糖尿病症状(典型症状包括多饮、多尿、 多食和不明原因的体重下降); 任意时间 (不考虑上次用餐时间)血浆葡 萄糖水平≥11.lmmol/L(2OOmg/dL)或空腹 (至少8小时没有进食热量)血浆葡萄糖水 平≥7.Ommol/L(126mg/dL)或葡萄糖负荷 后 (OGTT)两小时血糖水平 ≥11.lmmol/L(2OOmg/dL)。 无糖尿病症状者，需择日重复测定血糖明 确诊断。
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处理
对所有患者进行有针对性健康教育 ①告诉患者， 生活方式的调整可有效降低血糖并减少患心血管疾病 的危险。即使单独通过生活方式的调整不足以控制血 糖，也能够减少降糖药物的数量和剂量;②学会自我监 测血糖或尿糖;③出现意识改变，或有深大呼吸、皮肤 潮红、发热，呼气有酮臭味，或有心慌、出汗，或有 视力模糊等情况，须立即复诊;④下次随访的时间。
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处理
★建立健康档案，填写记录表
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随访
即对巳接受管理的2型糖尿病患者进行随访，以 提高患者对治疗的依从性，及时发现患者异常， 实现对2型糖尿病的过程管理。
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参加糖尿病管理的人员和组成形式
鉴于糖尿病的发病过程的隐匿性和多脏器损害的特点， 相关管理人员应包括:内分泌科或糖尿病专科医生;糖 尿病专科护士;营养师;眼科医生;心脏科医生;神经科 医生;肾内科医生;妇产科医生;心理医生;其他医务人 员以及在政府和非政府组织工作的与糖尿病管理相关 的工作人员。
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糖尿病的分型
1型糖尿病 (胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺 乏 )。 2型糖尿病 (从主要以胰岛素抵抗为主伴相对胰 岛素不足到主要以胰岛素分泌缺陷伴胰岛素抵抗 )。 其他特殊类型糖尿病 (细胞功能遗传性缺陷;胰 岛素作用遗传性缺陷;胰腺外分泌疾病;内分泌疾 病;药物和化学品所致糖尿病;感染所致;其他与 糖尿病相关的遗传综合征)。 妊娠糖尿病 (确定妊娠后，若发现有各种程度的 糖耐量减低，不论分娩后这一情况是否持续，均 可认为是妊娠糖尿病)。
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初步检查的内容
1)眼:视力、扩瞳查眼底。 2)心脏:标准12导联心电图、卧位和立位血压。 3)肾脏:尿常规、镜检、24/h时尿白蛋白定量或 尿白蛋白与肌酥比值、血肌酥和尿素氮。 4)神经系统，四肢健反射、立卧位血压、音叉振 动觉或尼龙丝触觉。 5)足，足背动脉、腔后动脉搏动情况和缺血表现、 皮肤色泽、有否破溃、溃疡、真菌感染、胼胝、 囊毛悦落等。 6)生化检查，血脂(总胆固醇、甘油三醋LDL-C、 HDL-C)、尿酸、电解质。
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2型糖尿病的三级预防
注意事项 1)糖尿病并发症的发病机制方面有许多相似之处，因而， 并发症的预防和治疗也有其基本的原则。这些基本原则 包括:尽可能使血糖降至正常或接近正常;控制好血压、 血脂;提倡健康的生活方式;选择科学的治疗方法，定期 随访;建立相互信任的医患关系，患者要学习和应用糖尿 病及其相关疾病的医疗、护理和保健知识，医生要充分 调动患者及其家属的积极性，使之能够处理常见的糖尿 病及其有关的问题。 2)糖尿病的一级预防主要是在社区完成，在政府有关部 门领导和支持下，需要社会各有关方面的帮助和支持， 加强社会的组织和动员。二级预防是在综合性医院精尿 病专科指导下，使糖尿病患者得到更好的管理、教育、 护理保健与治疗。三级预防需要多学科的共同努力、社 区医疗单位的关心、督促与随访帮助，需要综合防治与 专科医疗相结合。
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2型糖尿病患者的管理和教育
针对2型糖尿病的管理应该是连续和全面的，不仅 需要利用医院的资源，还需要尽量利用社会的资源。2 型糖尿病的管理除了包括根据自然病程和病情及时调 整治疗方案外，更重要的是对患者的教育、帮助患者 掌握糖尿病自我管理的技巧，并发症的监测和治疗， 以及对糖尿病患者相关数据的系统管理。
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糖尿病危险因素与高危人群
肥胖人群患2型糖尿病的风险是正常体重人群的3倍。肥 胖人群中有大约50%的人会患上糖尿病。80%的2型糖 尿病患者在接受诊断时有超重问题。体重每增加lkg，患 糖尿病的风险就增加至少5%。大多数肥胖病是遗传因素 及环境因素共同参与且相互作用引起的复杂疾病。其危 害性在于其伴发的健康问题。 此外，年龄大于45岁;遗传易感性 (有糖调节受损史;2型 糖尿病者的一级亲属);有巨大儿分娩史;有妊娠糖尿病史 ;胎儿及新生儿期营养不良;中老年及吸烟、药物及应激 ( 可能)、静坐生活方式者 (比如办公室工作人员)等均被认 为是2型糖尿病的重要危险因素。此类人群属于糖尿病高 危人群。
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糖尿病前期的判断
糖代谢的分类和标准
世界卫生组织标准（mmol/L） 代谢分类 正常血糖（NGR） 空腹血糖受损(IFG) 空腹血糖（FPG） ＜6.1 6.1-7.0 负荷后2小时血糖(OGTT) ＜7.8
糖耐量低减（IGT）
7.8-11.1
糖尿病（DM）
≥7.0
≥11.1
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处理
初诊时既往被确诊或己接受随访的2型 糖尿病 初诊时既往无2型糖尿病病史 ①此次血糖控制满意，无其他异常， 继续原方案治疗，告诉患者要规律 服药，在满一个月时随访。 ②此次血糖控制不满意，无其他异常， 询问患者是否按照医生要求规律服 ①此次血糖值正常 ：改正不良生活习 药。若患者是规律服药，血糖异常 惯 为现用药物无效果，换用不同类的 ②此次血糖值高于正常 ：三天后复查， 另一种药物，两周时随访。 必要时转上级医院确诊，并进行针 ③存在无法耐受的药物不良反应，应 对性的健康教育 换用不同类的另一种药物，两周时 随访。 ④有新的并发症出现或并发症出现异 常，建议并协助患者向上级医院转 诊，并在两周内随访，待转回后按 照上级医院的治疗意见进行病例管 理。 ⑤若血糖控制差的原因难以解释，则 建议并协助患者向上级医院转诊， 在两周内随访。
糖尿病的三级预防
二级预防
目标：即对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发 症，主要是慢性并发症。 措施：(1)代谢控制和治疗的目标 (2)糖尿病并发症筛查 (3)随访
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2型糖尿病的三级预防
三级预防
糖尿病慢性并发症的发展在早期是可能终止或 逆转的。三级预防就是通过有效的治疗，减少糖 尿病的残废率和死亡率，改善糖尿病患者的生活 质量。
分类
1)血糖控制满意 (空腹血糖<7.Ommol/L)无其他异常:患 者病情平稳，没有出现药物不良反应，原有并发症控制 平稳，没有新的并发症出现。 2)血糖控制不满意 (空腹血糖≥7.Ommol/L)无其他异常: 患者没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没 有新的并发症出现，没有创伤、急性感染等情况下，出 现血糖控制不满意。 3)存在无法耐受的药物不良反应:无论患者血糖控制情况 如何，根据患者用药情况，出现与目前所用降糖药物相 关的不良反应。 4)有新的并发症出现或并发症出现异常:无论患者血糖控 制情况如何，患者原有并发症加重或出现新的并发症。
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糖尿病的并发症
慢性并发症 急性并发症
糖尿病酮症酸中毒 糖尿病非酮症性高渗综合征 糖尿病合并乳酸性酸申毒 心、脑血管疾病 糖尿病眼病 糖尿病肾病 糖尿病足 糖尿病骨关节病 神经病变 急、慢性感染 伴发病
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第二节
2型糖尿病管理
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糖尿病流行趋势
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2型糖尿病管理和教育的内容
(1)初诊糖尿病患者 糖尿病相关病史、伴随疾病、生 活方式和并发症的评估。在该阶段患者应该掌握的糖 尿病知识和管理技巧为什么是糖尿病，它的危害性， 饮食控制、运动和戒烟的基本知识。 (2)糖尿病被诊断至少一个月以后的患者 根据并发症 的情况对糖尿病血糖控制方案进行调整和并发症的治 疗。 (3)糖尿病管理内容完成情况的检查和重点的确定 对 每个患者糖尿病管理的效果和执行情况应建立书面记 录或数据库，定期对糖尿病管理内容的完成情况进行 检查并对不足之处进行重点加强。
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糖尿病的防控战略
其一，组织专家为糖尿病高危人群 "画像" ——用体重、 血脂、血压、腰围、吸烟、年龄、家族病史等多个标尺， 圈出高危人群的具体范围。谁符合这个标准，谁就需要 进人预防管理队列。 其二，通过各种方式对 "画像"进行宣传，使人人知晓、 人人对照，使处在患病风险中的高危人群自己走出来， 寻求血糖检测。 其三，在社区提供便捷的血糖检测服务与健康生活方式 指导，通过电视、广播、报纸、杂志和网络等媒体广泛 宣传糖尿病防治知识，提高了大众糖尿病防治意识和知 识技能。提高我国基层医疗卫生机构糖尿病防治能力， 有效控制糖尿病及并发症发生，降低糖尿病危害，提高 公民健康水平。
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2型糖尿病患者健康管理服务流程
初诊→评估→分类→ 处理→随访
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初诊
对社区居民进行糖尿病的筛查，及时发现患者以 及将已经确定的患者纳入病例管理。
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评估
对既往患糖尿病或己接受管理的居民:①询问并记 录居民如姓名、病历号、就诊日期等信息;②询问近期 有无多食、多饮、多尿、体重下降、乏力、视力模糊、 手脚麻木、皮肤感染等症状和体征;③询问有无并存的 或新出现的脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神系 统疾病;④了解吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠等 生活方式⑤进行一般体格检查，包括身高、体重、心 率、脉搏、腰围、足背动脉搏动，计算体重指数 (BMI);⑥初诊时，检查或记录最近一次 (3个月内)在 其他医院的检查结果。包括视力、眼底、糖化血红蛋 白、常规、24/h时尿蛋白定性或尿白蛋白与肌酥比值、 血脂、肾功能、电解质和心电图等。随访时，记录上 次随访到目前的实验室检查结果。
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2型糖尿病管理目标
建立规范、有效的糖尿病管理模式，实施以综合 医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构相 互协作的糖尿病一体化管理。各项目点与管理前 相比，管理后糖尿病并发症筛查率提高10%一20%， 血糖控制达标率提高10%一20%，居民糖尿病知识 知晓率提高30%。 开展糖尿病慢性并发症筛查，了解本地区慢性并 发症患病率，及时采取措施，减少糖尿病严重并 发症的发生。 建立糖尿病防、治、研信息管理平台，实现糖尿 病信息资源共享，为本地区糖尿病防治工作、卫 生经济学评价提供基础数据。
我国的糖尿病患病种类以2型为主，约占90%，并 且患病率呈持续增长的态势。2002年居民营养与 健康状况调查显示，我国18岁以上居民糖尿病患 病率为2.60%，据此估计现患糖尿病患者数2600 多万;同时，由于身体活动不足，饮食结构不合 理，超重和肥胖严重，导致血糖调节受损的糖尿 病前期人群数量庞大，约有2000万人。
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2型糖尿病管理的任务和措施
坚持预防为主的方针，以循证医学为理论基础， 以控制糖尿病患病率，减少并发症，提高患者 生存率，改善生存质量为目标 。 建立综合医院、社区卫生服务机构和疾病预防 控制机构共同参与的糖尿病综合防治管理团队。 建立糖尿病管理模式综合培训制度。 探索糖尿病健康促进新方法。 建立糖尿病患者数据管理信息系统。
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2型糖尿病的三级预防
一级预防 目标：纠正可控制的糖尿病危险因素，降低糖尿病 发病率。提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时 处理糖尿病。 措施：(1)健康教育 (2)糖尿病筛查 (3)在高危人群中进行干预 (4)强化生活方式的干预 (5)针对重点人群的干预
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掌握2型糖尿病筛查、健康教育和分类干预的 管理规范 熟悉糖尿病健康管理服务流程和内容 了解糖尿病健康管理服务要求和考核指标
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糖尿病基础知识
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糖尿病的诊断
糖尿病症状(典型症状包括多饮、多尿、 多食和不明原因的体重下降); 任意时间 (不考虑上次用餐时间)血浆葡 萄糖水平≥11.lmmol/L(2OOmg/dL)或空腹 (至少8小时没有进食热量)血浆葡萄糖水 平≥7.Ommol/L(126mg/dL)或葡萄糖负荷 后 (OGTT)两小时血糖水平 ≥11.lmmol/L(2OOmg/dL)。 无糖尿病症状者，需择日重复测定血糖明 确诊断。
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对所有患者进行有针对性健康教育 ①告诉患者， 生活方式的调整可有效降低血糖并减少患心血管疾病 的危险。即使单独通过生活方式的调整不足以控制血 糖，也能够减少降糖药物的数量和剂量;②学会自我监 测血糖或尿糖;③出现意识改变，或有深大呼吸、皮肤 潮红、发热，呼气有酮臭味，或有心慌、出汗，或有 视力模糊等情况，须立即复诊;④下次随访的时间。
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处理
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随访
即对巳接受管理的2型糖尿病患者进行随访，以 提高患者对治疗的依从性，及时发现患者异常， 实现对2型糖尿病的过程管理。
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参加糖尿病管理的人员和组成形式
鉴于糖尿病的发病过程的隐匿性和多脏器损害的特点， 相关管理人员应包括:内分泌科或糖尿病专科医生;糖 尿病专科护士;营养师;眼科医生;心脏科医生;神经科 医生;肾内科医生;妇产科医生;心理医生;其他医务人 员以及在政府和非政府组织工作的与糖尿病管理相关 的工作人员。
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糖尿病的分型
1型糖尿病 (胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺 乏 )。 2型糖尿病 (从主要以胰岛素抵抗为主伴相对胰 岛素不足到主要以胰岛素分泌缺陷伴胰岛素抵抗 )。 其他特殊类型糖尿病 (细胞功能遗传性缺陷;胰 岛素作用遗传性缺陷;胰腺外分泌疾病;内分泌疾 病;药物和化学品所致糖尿病;感染所致;其他与 糖尿病相关的遗传综合征)。 妊娠糖尿病 (确定妊娠后，若发现有各种程度的 糖耐量减低，不论分娩后这一情况是否持续，均 可认为是妊娠糖尿病)。
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初步检查的内容
1)眼:视力、扩瞳查眼底。 2)心脏:标准12导联心电图、卧位和立位血压。 3)肾脏:尿常规、镜检、24/h时尿白蛋白定量或 尿白蛋白与肌酥比值、血肌酥和尿素氮。 4)神经系统，四肢健反射、立卧位血压、音叉振 动觉或尼龙丝触觉。 5)足，足背动脉、腔后动脉搏动情况和缺血表现、 皮肤色泽、有否破溃、溃疡、真菌感染、胼胝、 囊毛悦落等。 6)生化检查，血脂(总胆固醇、甘油三醋LDL-C、 HDL-C)、尿酸、电解质。
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2型糖尿病的三级预防
注意事项 1)糖尿病并发症的发病机制方面有许多相似之处，因而， 并发症的预防和治疗也有其基本的原则。这些基本原则 包括:尽可能使血糖降至正常或接近正常;控制好血压、 血脂;提倡健康的生活方式;选择科学的治疗方法，定期 随访;建立相互信任的医患关系，患者要学习和应用糖尿 病及其相关疾病的医疗、护理和保健知识，医生要充分 调动患者及其家属的积极性，使之能够处理常见的糖尿 病及其有关的问题。 2)糖尿病的一级预防主要是在社区完成，在政府有关部 门领导和支持下，需要社会各有关方面的帮助和支持， 加强社会的组织和动员。二级预防是在综合性医院精尿 病专科指导下，使糖尿病患者得到更好的管理、教育、 护理保健与治疗。三级预防需要多学科的共同努力、社 区医疗单位的关心、督促与随访帮助，需要综合防治与 专科医疗相结合。
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2型糖尿病患者的管理和教育
针对2型糖尿病的管理应该是连续和全面的，不仅 需要利用医院的资源，还需要尽量利用社会的资源。2 型糖尿病的管理除了包括根据自然病程和病情及时调 整治疗方案外，更重要的是对患者的教育、帮助患者 掌握糖尿病自我管理的技巧，并发症的监测和治疗， 以及对糖尿病患者相关数据的系统管理。
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糖尿病危险因素与高危人群
肥胖人群患2型糖尿病的风险是正常体重人群的3倍。肥 胖人群中有大约50%的人会患上糖尿病。80%的2型糖 尿病患者在接受诊断时有超重问题。体重每增加lkg，患 糖尿病的风险就增加至少5%。大多数肥胖病是遗传因素 及环境因素共同参与且相互作用引起的复杂疾病。其危 害性在于其伴发的健康问题。 此外，年龄大于45岁;遗传易感性 (有糖调节受损史;2型 糖尿病者的一级亲属);有巨大儿分娩史;有妊娠糖尿病史 ;胎儿及新生儿期营养不良;中老年及吸烟、药物及应激 ( 可能)、静坐生活方式者 (比如办公室工作人员)等均被认 为是2型糖尿病的重要危险因素。此类人群属于糖尿病高 危人群。
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糖尿病前期的判断
糖代谢的分类和标准
世界卫生组织标准（mmol/L） 代谢分类 正常血糖（NGR） 空腹血糖受损(IFG) 空腹血糖（FPG） ＜6.1 6.1-7.0 负荷后2小时血糖(OGTT) ＜7.8
糖耐量低减（IGT）
7.8-11.1
糖尿病（DM）
≥7.0
≥11.1
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初诊时既往被确诊或己接受随访的2型 糖尿病 初诊时既往无2型糖尿病病史 ①此次血糖控制满意，无其他异常， 继续原方案治疗，告诉患者要规律 服药，在满一个月时随访。 ②此次血糖控制不满意，无其他异常， 询问患者是否按照医生要求规律服 ①此次血糖值正常 ：改正不良生活习 药。若患者是规律服药，血糖异常 惯 为现用药物无效果，换用不同类的 ②此次血糖值高于正常 ：三天后复查， 另一种药物，两周时随访。 必要时转上级医院确诊，并进行针 ③存在无法耐受的药物不良反应，应 对性的健康教育 换用不同类的另一种药物，两周时 随访。 ④有新的并发症出现或并发症出现异 常，建议并协助患者向上级医院转 诊，并在两周内随访，待转回后按 照上级医院的治疗意见进行病例管 理。 ⑤若血糖控制差的原因难以解释，则 建议并协助患者向上级医院转诊， 在两周内随访。
糖尿病的三级预防
二级预防
目标：即对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发 症，主要是慢性并发症。 措施：(1)代谢控制和治疗的目标 (2)糖尿病并发症筛查 (3)随访
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三级预防
糖尿病慢性并发症的发展在早期是可能终止或 逆转的。三级预防就是通过有效的治疗，减少糖 尿病的残废率和死亡率，改善糖尿病患者的生活 质量。