诊断学：咯血新：43
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检体诊断学-咯血19页PPT
大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩 张和慢性肺脓肿；支气管肺癌咯血特点是持 续或间断痰中带血；慢性支气管炎和支原体 肺炎咳嗽剧烈时，可有痰中带血或血性痰。
[临床表现]
咯血的颜色和性状
咯血颜色鲜红—常见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、 和出血性疾病；
铁锈色血痰—见于肺炎球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出 血；
砖红色胶冻样痰—见于肺炎克雷伯杆菌肺炎； 暗红色血痰—二尖瓣狭窄； 黏稠暗红色血痰—肺栓塞； 粉红色乳样痰—葡萄球菌肺炎；
浆液性粉红色泡沫痰—提示左心衰竭肺水肿。
[伴随症状]
①咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓 肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体 病、支气管肺癌等；
②咯血伴胸痛：见于肺炎球菌肺炎、肺结 核、肺栓塞、支气管肺癌等；
⑦咯血伴黄疸：需注意钩端螺旋体病、肺炎 球菌肺炎、肺栓塞。
[问诊要点]
确定是否为咯血 发病年龄及咯血性状 伴随症状 个人史 结核病接触史、吸烟史、职业
性粉尘接触史、月经史等。
[例题]
1、国人咯血的常见原因是：
A 肺结核 B 肺吸虫 C D 肺淤血 E 肺癌
[例题]
2、咯血有呛咳多见于：
鼻腔出血—常在鼻中隔前下方发现出血灶； 鼻腔后部的出血-鼻咽镜检查即可确诊。
[鉴别诊断]
病因
出血前症状
出血方式
出血的颜色 血中混合物
酸碱性 黑便
出血后痰性 状
咯血
肺结核、支气管扩张、肺 癌、肺炎、肺脓肿、心脏 病等
喉部痒感、胸闷、咳嗽
咯出
鲜红
泡沫、痰
碱性
除非咽下，否则没有
常有血痰数日
呕血
消化性溃疡、肝硬化、急性胃 黏膜病变、胆道出血、胃癌等
上腹不适、恶心、呕吐等
[临床表现]
咯血的颜色和性状
咯血颜色鲜红—常见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、 和出血性疾病；
铁锈色血痰—见于肺炎球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出 血；
砖红色胶冻样痰—见于肺炎克雷伯杆菌肺炎； 暗红色血痰—二尖瓣狭窄； 黏稠暗红色血痰—肺栓塞； 粉红色乳样痰—葡萄球菌肺炎；
浆液性粉红色泡沫痰—提示左心衰竭肺水肿。
[伴随症状]
①咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓 肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体 病、支气管肺癌等；
②咯血伴胸痛：见于肺炎球菌肺炎、肺结 核、肺栓塞、支气管肺癌等；
⑦咯血伴黄疸：需注意钩端螺旋体病、肺炎 球菌肺炎、肺栓塞。
[问诊要点]
确定是否为咯血 发病年龄及咯血性状 伴随症状 个人史 结核病接触史、吸烟史、职业
性粉尘接触史、月经史等。
[例题]
1、国人咯血的常见原因是：
A 肺结核 B 肺吸虫 C D 肺淤血 E 肺癌
[例题]
2、咯血有呛咳多见于：
鼻腔出血—常在鼻中隔前下方发现出血灶； 鼻腔后部的出血-鼻咽镜检查即可确诊。
[鉴别诊断]
病因
出血前症状
出血方式
出血的颜色 血中混合物
酸碱性 黑便
出血后痰性 状
咯血
肺结核、支气管扩张、肺 癌、肺炎、肺脓肿、心脏 病等
喉部痒感、胸闷、咳嗽
咯出
鲜红
泡沫、痰
碱性
除非咽下，否则没有
常有血痰数日
呕血
消化性溃疡、肝硬化、急性胃 黏膜病变、胆道出血、胃癌等
上腹不适、恶心、呕吐等
咯血
咯血科技名词定义中文名称：咯血英文名称：hemoptysis定义：咳嗽而出血，痰少血多，或大量咯吐鲜血的表现。
所属学科：中医药学（一级学科）；诊断学（二级学科）；诊法（三级学科）本内容由全国科学技术名词审定委员会审定公布百科名片咯血(hemoptysis)是指喉部以下的呼吸器官出血经咳嗽动作从口腔排出咯血首先须与口腔、咽、鼻出血鉴别口腔与咽部出血易观察到局部出血灶。
鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶诊断较易。
有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血如用鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可确诊。
目录[隐藏]简介机理检查诊断分类因素鉴别治疗简介机理检查诊断分类因素鉴别治疗∙护理∙预防∙饮食[编辑本段]简介咯血咯血是指气管、支气管及肺实质出血，血液经咳嗽由口腔咯出的一种症状。
是喉部以下呼吸道或肺血管破裂，血液随咳嗽从口腔咯出。
咯血可分痰中带血、少量咯血（每日咯血量少于100毫升）、中等量咯血（每日咯血量100～500毫升）和大咯血（每日咯血量达500毫升以上）。
痰中带血丝或小血块，多由于黏膜或病灶毛细血管渗透性增高，血液渗出所致；大咯血，可由于呼吸道内小动脉瘤破裂或因肺静脉高压时支气管内静脉曲张破裂所致。
凡痰中带有血丝、或痰血相兼、或纯血鲜红，均称为咯血。
咯血既是一个独立的证候，又可是多种疾病中的一个症状，主要涉及西医学的支气管疾病，如支气管扩张症、支气管炎、支气管内膜结核、支气管肺癌等；肺部疾病，如肺结核、肺炎、肺部肿瘤、肺吸血虫病、肺栓塞等；心血管疾病，如左心衰竭、二尖瓣狭窄等；其他如血液病、钩端螺旋体病、结节性动脉炎等。
大量咯血死亡率高，而痰中偶带血丝由于症状轻，容易被患者及医师忽视，因而必须引起重视。
[1][编辑本段]机理咯血肺动脉内压力较低仅为主动脉压力的1/6左右，但血管床丰富，血流量大全身血液约97%流经肺动脉进行气体交换，因而肺动脉出血的机会较多，支气管动脉而来自体循环因此压力较高，破裂后可引起大量出血，咯血的机理主要有下面几种：1.血管通透性增加由于肺部的感染，中毒或血管栓塞时，病原体及其他谢产物可对微血管产生直接损害或通过血管活性物质的作用使微血管壁通秀性增加，红细胞自扩张的微血管内皮细胞间隙进入肺泡而造小量咯血。
咯血的鉴别诊断和临床思维【共48张PPT】
注意全身支持治疗：治疗并发症（常见并发症：阻塞性肺不张，支气管肺部感染），对并发症在防治方面均不可忽视。 5～10mg＋50％葡萄糖20～40ml静脉注射。 在100-500ml，为中等量咯血； 常因用量小，未见明显的不良反应，仅个别老年患者出现一过性低血压、流涎等，停药后可自行消失。 黑便 无，若咽下血液 有，呈柏油样， 其他部位肿瘤转移致肺脏，无咯血。 有生吃螃蟹或蝲蛄史者——？ 注射过程中出现头疼，面色苍白、出 （注意有无脊柱水动脉与支气管动脉共干、防止脊柱水损伤）。 流行性出血热、钩端螺旋体 当日见效率为80％，总有效率为95％。 对低血容量性休克或低血压时，应纠正后再用。 咯血窒息是咯血致死的原因，要严加防范，积极抢救； 在100-500ml，为中等量咯血； （3）辅助检查：血象、痰检、胸部X线、肺部CT、支气管镜检、支气管造影、血管造影等。
咯血与呕血的鉴别
咯血 呕血 病因 肺结核、 肺癌、 消化性溃疡、胃癌、 支扩、二尖瓣狭窄 肝硬化、急性胃炎 出血先兆 喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹不适、恶心、呕吐 出血方式 咯出 呕出 出血颜色 鲜红 暗红，咖啡样，有时鲜红 酸碱反应 碱性 酸性 血中混合物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 黑便 无，若咽下血液 有，呈柏油样， 较多时可有 呕血停后止可持续数日 出血后 常有血丝痰数日 无痰
咯血应与上呼吸道（口腔、鼻腔）出血鉴别
鉴别时应先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶。 鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶； 鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感用鼻咽镜检查即可确诊。
咯血应与呕血相鉴别
呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见食管、胃与十二指肠。咯血与呕血应据病史、体征与其他检查进行鉴别：
咯血与呕血的鉴别
咯血 呕血 病因 肺结核、 肺癌、 消化性溃疡、胃癌、 支扩、二尖瓣狭窄 肝硬化、急性胃炎 出血先兆 喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹不适、恶心、呕吐 出血方式 咯出 呕出 出血颜色 鲜红 暗红，咖啡样，有时鲜红 酸碱反应 碱性 酸性 血中混合物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 黑便 无，若咽下血液 有，呈柏油样， 较多时可有 呕血停后止可持续数日 出血后 常有血丝痰数日 无痰
咯血应与上呼吸道（口腔、鼻腔）出血鉴别
鉴别时应先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶。 鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶； 鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感用鼻咽镜检查即可确诊。
咯血应与呕血相鉴别
呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见食管、胃与十二指肠。咯血与呕血应据病史、体征与其他检查进行鉴别：
咯血的诊断与治疗医学课件
学习交流PPT
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的 一 般 检 • （二）物理检查： 查 • 一般检查：神志；体位改变；呼吸；血压；脉搏。
• 头颈部：鼻中隔有无溃疡；毛细血管有无扩张； 口咽喉有无病变；淋巴结有无肿大。
• 胸部：有无创伤或肋骨骨折；局限性哮鸣；干性 啰音；心脏杂音。
• 肢体：杵状指；出血点；瘀斑。
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• 怀疑军团菌或呼吸道感染科作相应血清学检查。
• 肺或肾活检，特殊染色，包括免疫荧光检查。
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的 诊 断 流 程
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血• 大 的咯
治血 的
疗治 疗
首
要
目
标
是
保
持
气
道
的
通
畅
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血 的 治 疗 •咯血的治疗主要是病因治疗，但咯
血时应据咯血量多少、病人状态、 病情急缓采取相应的止血处理，包 括一般止血处理和大咯血的抢救
学习交流PPT
3
量 的 出
• 1. 小量咯血：炎症、结核、肿瘤等病变侵及血
血 管，破坏支气管粘膜或病灶处的毛细血管，使粘 机 膜下的血管破裂或毛细血管通透性增高。 制 • 2. 中等量咯血：病变侵袭小血管引起血管破溃。
• 3. 大咯血：病变损害血管可形成假性动脉瘤、 动静脉瘘。小动脉、动静脉瘘、支气管静脉曲张 等破裂是大咯血的主要病理基础。
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的 一 般 检 • （三）实验室检查：血常规、电解质、肌酐、尿 查 素氮、血气分析、尿常规、痰涂片和培养（细菌、
抗酸杆菌和真菌）、细胞学、PPD或OT皮肤试验、 凝血功能。
• （四）心电图
• （五）胸片
• （六）纤维支气管镜检查
【西医诊断学幻灯片】咯血PPT课件
血：喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽发 射从器官排出。
❖ 分型：少量：100ml 中等量：100-500ml 大量：＞500ml
病因与机制
❖ 支气管疾病：支扩 ❖ 肺部疾病：肺结核、CA ❖ 心血管疾病：肺瘀血所致 ❖ 其他：血液病、传染病等
与呕血的鉴别
❖ 咯血 病因： 呼吸、心血管 出血前 症状： 咽痒、咳嗽 血色： 鲜红 混合物：痰、泡沫 酸碱反应：碱 黑便： 一般无
❖ 呕血 消化道
上腹不适、恶心 多暗红、棕色
食物残渣 酸 有
临床表现
❖ 年龄 ❖ 量的估计: 100ml 500ml ❖ 颜色与性
铁锈色—肺炎球菌肺炎 砖红胶冻样痰—克雷伯杆菌肺炎
问诊要点
❖ 注意咯血量、色 ❖ 伴随症状：以呼吸、心血管、血液、全身其
他方面 ❖ 注意了解个人史
病例
❖ 患者女性，25岁，于1988年9月15日入院。 患者于1988年9月10日被雨淋后出现发冷、 发热，体温达39℃咳嗽，在村卫生所给予 中西药治疗，病情无好转，24小时内体温 在39-39.7℃之间波动，咳嗽进行性加重。于 9月13日因剧烈咳嗽后吐出鲜血300ml。并感 上腹隐痛，进食时明显。
写在最后
经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量 Study Constantly, And You Will Know Everything. The More
You Know, The More Powerful You Will Be
谢谢你的到来
学习并没有结束，希望大家继续努力
❖ 体查：T37.8℃ P84次/分 R20次/分BP 114/78mmHg。神 志清，自动体位，皮肤无黄染及瘀点、蜘蛛痣，表 浅淋巴结不大，双下肺语颤稍强，叩呈浊音。可闻 及少许湿罗音，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平 软，无静脉曲张，剑下轻压痛，肝脾未触及。化验 WBC12×109/L，N 82%，L 18%，RBC2.92×1012/L。 Hb 90g/L。BPC130×109/L，BUN5mmol/L， ESR35mm/h，粪OB（＋＋）。住院第二天出现黑便， 再查Hb50g/L。
❖ 分型：少量：100ml 中等量：100-500ml 大量：＞500ml
病因与机制
❖ 支气管疾病：支扩 ❖ 肺部疾病：肺结核、CA ❖ 心血管疾病：肺瘀血所致 ❖ 其他：血液病、传染病等
与呕血的鉴别
❖ 咯血 病因： 呼吸、心血管 出血前 症状： 咽痒、咳嗽 血色： 鲜红 混合物：痰、泡沫 酸碱反应：碱 黑便： 一般无
❖ 呕血 消化道
上腹不适、恶心 多暗红、棕色
食物残渣 酸 有
临床表现
❖ 年龄 ❖ 量的估计: 100ml 500ml ❖ 颜色与性
铁锈色—肺炎球菌肺炎 砖红胶冻样痰—克雷伯杆菌肺炎
问诊要点
❖ 注意咯血量、色 ❖ 伴随症状：以呼吸、心血管、血液、全身其
他方面 ❖ 注意了解个人史
病例
❖ 患者女性，25岁，于1988年9月15日入院。 患者于1988年9月10日被雨淋后出现发冷、 发热，体温达39℃咳嗽，在村卫生所给予 中西药治疗，病情无好转，24小时内体温 在39-39.7℃之间波动，咳嗽进行性加重。于 9月13日因剧烈咳嗽后吐出鲜血300ml。并感 上腹隐痛，进食时明显。
写在最后
经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量 Study Constantly, And You Will Know Everything. The More
You Know, The More Powerful You Will Be
谢谢你的到来
学习并没有结束，希望大家继续努力
❖ 体查：T37.8℃ P84次/分 R20次/分BP 114/78mmHg。神 志清，自动体位，皮肤无黄染及瘀点、蜘蛛痣，表 浅淋巴结不大，双下肺语颤稍强，叩呈浊音。可闻 及少许湿罗音，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平 软，无静脉曲张，剑下轻压痛，肝脾未触及。化验 WBC12×109/L，N 82%，L 18%，RBC2.92×1012/L。 Hb 90g/L。BPC130×109/L，BUN5mmol/L， ESR35mm/h，粪OB（＋＋）。住院第二天出现黑便， 再查Hb50g/L。
咯血的诊断与鉴别诊断PPT医学课件
青壮年咯血———肺结核、支扩、肺囊肿 中年以上咯血伴有慢性咳嗽，有吸烟史， 考虑肺癌
• 个人史：职业接触史，月经史； • 其他部位有无出血情况
-
37
体格检查
• 两肺呼吸音的情况，特别注意警惕窒息；
• 生命体征稳定与否——大咯血？肺不张？
• 典型的体征：固定湿罗音和局限性呼吸音 减弱，反复咯血，基本可以确定支扩诊断
-
28
主支气管癌
-
29
右下肺中央型肺癌
-
30
左上肺中央型 肺癌
左上肺肺不张
左上叶支气管开口处狭窄
-
31
肺血管疾病
• 肺淤血 • 急性肺血栓栓塞 • 肺出血-肾炎综合症
-
32
肺栓塞及双侧少量胸水
-
33
肺栓塞及右侧少量胸水
偏心性充 盈缺损， 与管壁呈 锐角，周 围造影剂 环绕。
中心性充盈缺损， “环征”，周围 造影剂环绕。
• 痰液检查：细菌学、癌细胞、寄生虫
• 抗核抗体、RF、ANCA
• ESR、抗PPD抗体、PPD test
-
40
胸部X线检查的优势
• 了解肺内的病变 • 明确出血部位和部位； • 肿瘤、曲霉菌球、坏死性肺炎等都可正侧
位片明确； • 还可以判断左心衰和严重的二尖瓣狭窄 • 计算机技术的改进CXR，更加清晰； • 经济学上：便宜，适合基层医院
-
20
慢性支气管炎咯血特点
• 一般仅为痰中带血或少量咯血，大咯血很 少见，可以自行停止，但是常常复发。
• 咯血与支气管炎病情加重常有一定关系， 喀血前常有病情加重的表现。
• 如果持续少量咯血，应当警惕支气管肺癌。
-
21
• 个人史：职业接触史，月经史； • 其他部位有无出血情况
-
37
体格检查
• 两肺呼吸音的情况，特别注意警惕窒息；
• 生命体征稳定与否——大咯血？肺不张？
• 典型的体征：固定湿罗音和局限性呼吸音 减弱，反复咯血，基本可以确定支扩诊断
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主支气管癌
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右下肺中央型肺癌
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30
左上肺中央型 肺癌
左上肺肺不张
左上叶支气管开口处狭窄
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肺血管疾病
• 肺淤血 • 急性肺血栓栓塞 • 肺出血-肾炎综合症
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肺栓塞及双侧少量胸水
-
33
肺栓塞及右侧少量胸水
偏心性充 盈缺损， 与管壁呈 锐角，周 围造影剂 环绕。
中心性充盈缺损， “环征”，周围 造影剂环绕。
• 痰液检查：细菌学、癌细胞、寄生虫
• 抗核抗体、RF、ANCA
• ESR、抗PPD抗体、PPD test
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40
胸部X线检查的优势
• 了解肺内的病变 • 明确出血部位和部位； • 肿瘤、曲霉菌球、坏死性肺炎等都可正侧
位片明确； • 还可以判断左心衰和严重的二尖瓣狭窄 • 计算机技术的改进CXR，更加清晰； • 经济学上：便宜，适合基层医院
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20
慢性支气管炎咯血特点
• 一般仅为痰中带血或少量咯血，大咯血很 少见，可以自行停止，但是常常复发。
• 咯血与支气管炎病情加重常有一定关系， 喀血前常有病情加重的表现。
• 如果持续少量咯血，应当警惕支气管肺癌。
-
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咯血诊断和治疗
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呼吸系统疾病
其他呼吸系统疾病：
应根据临床表现及客观检查予以鉴别 如：过敏性肺炎、肺栓塞、肺梗死、肺真菌病、肺寄
生虫病、肺囊肿、肺沉着症以及支气管内膜结核、支气 管结石、支气管异物等
2020/11/14
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循环系统疾病
二尖瓣狭窄：咳血量可多可少，中青年多见，有心脏 病史和心脏杂音。肺淤血时咯血少，为暗红色，肺水 肿时咯大量粉红色泡沫样痰
肿可有脓血痰及大咯血 体征：湿罗音或呼吸音减低，慢性脓肿可有杵状指 X线：肺实变及含气腔
2020/11/14
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呼吸系统疾病
慢性支气管炎：
病史：慢性病史，反复发作，冬春明显，清晨为著 症状：反复咳嗽、咳泡沫痰 体征：双肺干、湿罗音 X线：肺纹理增粗、紊乱，可有斑片影
2020/11/14
年龄及性别
青壮年咯血多见于肺结核、支扩肺源性心脏病 40岁以上长期大量吸烟者，应警惕肺癌 青年女性反复咯血应除外支气管内膜结核、支气管腺
性肺结核、动脉瘤破裂
持续性痰中带血应考虑支气管肺癌
2020/11/14
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病史
幼年有麻疹、百日咳病史，反复咳嗽、咳脓痰者应除 外支扩
食生蟹、海鲜应除外肺吸虫 40岁以上，大量吸烟者应除外肺癌 疫区生活史应除外流行性出血热、钩端螺旋体病 有粉尘接触史应考虑肺尘埃沉着症
2020/11/14
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少见：肺梗死、肺真菌感染、肺寄生虫（肺吸虫、肺阿米 巴病、肺包虫病等）、肺动脉发育不全、肺隔离症、肺 囊肿、肺转移肿瘤、肺含铁血黄素沉着症、肺尘埃沉着 症（尘肺）等
2020/11/14
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咯血的病因
循环系统疾病
常见：风湿性心脏病（二尖瓣狭窄）、左心衰竭、肺动脉 高压等
《咯血的诊治》课件
观察病情变化
注意观察咯血的量、颜色、性质和持续时间 ，及时就医。
休息与饮食
保证充足的休息时间，提供营养丰富、易于 消化的食物。
保持呼吸道通畅
鼓励患者咳嗽，帮助排痰，保持呼吸道通畅 。
心理支持
给予患者心理支持，缓解紧张情绪，增强治 疗信心。
康复指导
定期复查
遵医嘱定期到医院复查，评估治疗效 果和病情变化。
THANKS
感谢观看
咯血可突然发生，也可持 续数天或数月，诱因可能 包括呼吸道感染、支气管 扩张、肺结核等。
咯血的诊断方法
病史采集
详细了解患者既往病史、家族史 、用药史等，有助于判断病因。
体格检查
观察患者生命体征，检查肺部听诊 、心脏等，以确定是否存在异常。
辅助检查
包括血常规、凝血功能、痰液检查 、胸部X线或CT等，有助于明确诊 断。
锻炼呼吸功能
进行呼吸功能锻炼，如深呼吸、吹气 球等，提高肺活量。
健康生活方式的保持
继续保持良好的生活习惯，如戒烟、 适量运动等。
预防复发
注意预防呼吸道疾病的复发，加强自 我监测，及时就医。
05
病例分析
病例一：肺结核引起的咯血
总结词
常见病因，长期低热，咳嗽，盗汗
详细描述
肺结核是引起咯血的一种常见病因，患者常常出现长期低热、咳嗽、盗汗等症 状。由于结核分枝杆菌对肺组织的侵袭和破坏，导致肺部血管破裂而引发咯血 。
肺切除手术
对于严重咯血且药物治疗无效的患者 ，可能需要采取肺切除手术进行治疗 。
其他治疗方法
吸氧治疗
对于咯血导致缺氧的患者，可采用吸氧治疗以提 高血氧饱和度。
支气管动脉栓塞术
对于大咯血且危及生命的患者，可采用支气管动 脉栓塞术进行急救治疗。
注意观察咯血的量、颜色、性质和持续时间 ，及时就医。
休息与饮食
保证充足的休息时间，提供营养丰富、易于 消化的食物。
保持呼吸道通畅
鼓励患者咳嗽，帮助排痰，保持呼吸道通畅 。
心理支持
给予患者心理支持，缓解紧张情绪，增强治 疗信心。
康复指导
定期复查
遵医嘱定期到医院复查，评估治疗效 果和病情变化。
THANKS
感谢观看
咯血可突然发生，也可持 续数天或数月，诱因可能 包括呼吸道感染、支气管 扩张、肺结核等。
咯血的诊断方法
病史采集
详细了解患者既往病史、家族史 、用药史等，有助于判断病因。
体格检查
观察患者生命体征，检查肺部听诊 、心脏等，以确定是否存在异常。
辅助检查
包括血常规、凝血功能、痰液检查 、胸部X线或CT等，有助于明确诊 断。
锻炼呼吸功能
进行呼吸功能锻炼，如深呼吸、吹气 球等，提高肺活量。
健康生活方式的保持
继续保持良好的生活习惯，如戒烟、 适量运动等。
预防复发
注意预防呼吸道疾病的复发，加强自 我监测，及时就医。
05
病例分析
病例一：肺结核引起的咯血
总结词
常见病因，长期低热，咳嗽，盗汗
详细描述
肺结核是引起咯血的一种常见病因，患者常常出现长期低热、咳嗽、盗汗等症 状。由于结核分枝杆菌对肺组织的侵袭和破坏，导致肺部血管破裂而引发咯血 。
肺切除手术
对于严重咯血且药物治疗无效的患者 ，可能需要采取肺切除手术进行治疗 。
其他治疗方法
吸氧治疗
对于咯血导致缺氧的患者，可采用吸氧治疗以提 高血氧饱和度。
支气管动脉栓塞术
对于大咯血且危及生命的患者，可采用支气管动 脉栓塞术进行急救治疗。
诊断学课件—咯血
伴随症状
• 发热，多见于肺结核，肺炎，肺脓肿，出 血热，肺癌
• 胸痛，肺栓塞，肺癌，肺炎球菌肺炎，肺 结核
• 呛咳，支气管肺癌，支原体肺炎 • 脓痰，支扩，肺脓肿，空洞型肺结核继发
感染 • 皮肤黏膜出血，血液病，风湿病，出血热
• 杵状指，支扩，肺脓肿，支气管肺癌 • 黄疸，肺炎球菌肺炎，肺栓塞
问诊要点
心血管疾病
• 常见与二尖瓣狭窄，肺动脉高压，肺栓塞 肺血管炎
• 发生机制：肺淤血→肺泡壁或支气管内膜 毛细血管破裂
临床表现
• 年龄：青壮年，结核，支扩，二尖瓣狭窄。 中年，注意肺癌，儿童，含铁血黄素沉积
• 咯血量：大量咯血见于空洞性肺结核，支 扩和肺脓肿
• 颜色和性状：鲜红，铁锈红，砖红，暗红， 粉红泡沫痰
支气管疾病
• 常见有支气管结核，支气管肺癌，支气管 扩张和慢性支气管炎
• 发生机制：支气管黏膜或毛细血管通透性 增加，或黏膜下血管破裂
肺部疾病
• 常见有肺结核，肺炎，肺脓肿 • 我国咯血的首要原因为肺结核 • 机制： • 毛细血管通透性增高→痰中带血或小血块 • 小血管管壁破裂→中等量咯血 • 小动脉瘤或动静脉瘘破裂→大量咯血
脓肿
膜病变
喉痒，胸闷，咳 上腹不适，恶心，
嗽
呕吐
咯出
呕出，可为喷射 状
鉴别点
咯血
呕血
出血颜色 酸碱反应
鲜红 碱性
暗红，棕红，鲜 红
酸性
血中混杂物质 痰，泡沫
食物残渣，胃液
黑便
无，如咽下较多 有，呕血停止后
时可有
数日仍有
出血后痰的性状 常有血痰数日 无痰
病因与发生机制
• 支气管疾病 • 肺部疾病 • 心血管疾病 • 其他，如血液病，传染病，风湿病
咯血的诊断与治疗ppt课件
35
4. 一般止血药：主要通过改善凝血机制，加强毛 细血管及血小板功能而起作用。
卡络磺钠：降低毛细血管的通透性 酚磺乙胺（止血敏）：降低毛细血管通透性，
增加血小板功能和血小板黏附性 立止血：促进出血部位血小板聚集 鱼精蛋白注射液：为肝素的拮抗剂，使之迅速
失效，加速凝血
36
氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸：能抑制纤维 蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纤维蛋白溶酶 的形成，抑制纤维蛋白溶解，达到止血目的， 作用以氨甲环酸最强，氨甲苯酸次之，氨基己 酸最弱，三种中只选用1种即可，不可重叠使 用。
方法：经股动脉插管，先行支气管动脉造影，确定 出血部位，确认动脉导管已进入需栓塞动脉口，用 明胶海棉、氧化纤维素等作栓塞；可收到立竿见影 的效果，2-3天后出血可停止
39
支气管动脉栓塞术
文献统计显示支气管动脉栓塞术是大咯血的首选治 疗手段,成功率高达90%
常规治疗无法控制的大咯血 心肺功能不全不宜开胸手术者 替代手术治疗的好方法 选择性支气管动脉造影确定出血部位 明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙酯、无水酒
6.抗凝剂治疗 7.流行性出血热 8.肺出血型钩端螺 旋体病
9.肺出血－肾炎综 合征
10.Wegener氏肉 芽肿
11.白塞氏病 12.遗传性毛细血管 扩 张症
⒔子宫内膜异位症
11
咯血的病因诊断
1.详细询问病史：如青少年咯血伴低热、盗汗， 肺结核可能性大；40岁以上男性伴吸烟、痰血， 支气管肺癌可能性大；幼年曾患麻疹、百日咳、 支气管肺炎，之后反复咳嗽、咳痰、咯血，应 考虑支气管扩张咯血；咯血伴畏寒、发热、大 量脓臭痰则为肺脓肿等
25
问诊要点
大咯血者有无窒息、肺不张、继发感染、失血 性休克等并发症表现
4. 一般止血药：主要通过改善凝血机制，加强毛 细血管及血小板功能而起作用。
卡络磺钠：降低毛细血管的通透性 酚磺乙胺（止血敏）：降低毛细血管通透性，
增加血小板功能和血小板黏附性 立止血：促进出血部位血小板聚集 鱼精蛋白注射液：为肝素的拮抗剂，使之迅速
失效，加速凝血
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氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸：能抑制纤维 蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纤维蛋白溶酶 的形成，抑制纤维蛋白溶解，达到止血目的， 作用以氨甲环酸最强，氨甲苯酸次之，氨基己 酸最弱，三种中只选用1种即可，不可重叠使 用。
方法：经股动脉插管，先行支气管动脉造影，确定 出血部位，确认动脉导管已进入需栓塞动脉口，用 明胶海棉、氧化纤维素等作栓塞；可收到立竿见影 的效果，2-3天后出血可停止
39
支气管动脉栓塞术
文献统计显示支气管动脉栓塞术是大咯血的首选治 疗手段,成功率高达90%
常规治疗无法控制的大咯血 心肺功能不全不宜开胸手术者 替代手术治疗的好方法 选择性支气管动脉造影确定出血部位 明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙酯、无水酒
6.抗凝剂治疗 7.流行性出血热 8.肺出血型钩端螺 旋体病
9.肺出血－肾炎综 合征
10.Wegener氏肉 芽肿
11.白塞氏病 12.遗传性毛细血管 扩 张症
⒔子宫内膜异位症
11
咯血的病因诊断
1.详细询问病史：如青少年咯血伴低热、盗汗， 肺结核可能性大；40岁以上男性伴吸烟、痰血， 支气管肺癌可能性大；幼年曾患麻疹、百日咳、 支气管肺炎，之后反复咳嗽、咳痰、咯血，应 考虑支气管扩张咯血；咯血伴畏寒、发热、大 量脓臭痰则为肺脓肿等
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问诊要点
大咯血者有无窒息、肺不张、继发感染、失血 性休克等并发症表现
诊断学问诊：咯血
诊断学问诊：咯血咯血咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽从口腔排出。
一、常见病因（一）支气管疾病常见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核、支气管炎、支气管内结石、支气管内异物。
（二）肺部疾病常见于肺结核、肺脓肿、肺炎、肺梗塞、肺吸虫。
（三）心血管疾病最常见于风湿性二尖瓣狭窄及左心衰竭，由于肺郁血而引起的咯血，血量较少。
由于支气管粘膜下层静脉由曲张破裂引起的咯血，则血量较多。
肺静脉与支气管静脉间有侧支循环，由于肺静脉压升高则导致支气管粘膜下层小静脉压升高，以致发生曲张与破裂，出血较急。
某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，也可发生咯血。
（四）全身性疾病1．血液病如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等。
2．急性传染病常见于钩端螺旋体病、流行性出血热。
3．其它如结缔组织病、替代性月经。
二、问诊要点应注意咯血的诱因、量、颜色、夹杂物、咯血前后情况及伴随症状。
（一）详细询问诱因、生活习惯及既往史，可提供诊断线索。
如咯血病人有吃生石蟹史，则应考虑吸虫病之可能。
（二）咯血量咯血的量可分为痰中带血，少量咯血（每日咯血量少于100ML），中等量咯血（每日咯血量100--500ML），大咯血(每日血量500ML以上)咯血量的多少往往与呼吸道血管破裂情况有关。
痰中带血丝或小血块，多由于粘膜或病灶毛细血管渗透性增高,血液渗出所致，大咯血，可由于呼吸道内的小动脉瘤破裂或因肺静脉高压时支气管内静脉曲张破裂所致。
三、鉴别诊断咯血须与口腔、咽、鼻出血鉴别。
口腔与咽部出血易观察到局部出血灶。
鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶，诊断较易。
有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血，如用鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可确诊。
大量咯血还须与呕血（上消化道出血）相鉴别（见咯血）。
四、伴随症状（一）咯血伴发热可见于肺结核、肺炎、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、支气管肺癌等。
（二）咯血伴胸痛可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管肺癌等。
诊断基础-咯血
出血方式
出血颜色 血内混合物
咯出
鲜红 泡沫、痰
呕出
暗红或褐色、少有鲜红 胃液、食物残渣
酸碱性
黑便 出血后痰的 性状
碱性
无、咽下血液量多时可有 痰中常带血
酸性
有 无痰
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二、病因与发生机制
1.支气管疾病： 常见有支气管扩张症、支气管结核和慢 性支气管炎、支气管肺癌等。 出血机制：是支气管黏膜或病灶处毛细 血管受损, 通透性增高或黏和性状
（1）因肺结核、支气管扩张症、肺脓肿
和出血性疾病所致咯血，其颜色为鲜红 色。 （ 2 ）铁锈色血痰可见于肺炎球菌肺炎， 也可见于肺吸虫病和肺泡出血。 （ 3 ）砖红色胶胨样痰见于典型的肺炎克 雷伯杆菌肺炎。 （4）二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色。 （ 5 ）左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色 泡沫痰。 （ 6 ）肺梗死引起咯血为黏稠暗红色血痰
1.年龄 （ 1 ）青壮年咯血常见于肺结核、支
气管扩张症、二尖瓣狭窄等。 （ 2 ） 40 岁以上有长期吸烟史（纸烟 20 支 / 日× 20 年以上年）者，应高度 注意支气管肺癌的可能性。 （3）儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低 色素贫血，应注意特发性含铁血黄素 沉着症的可能。
19:46
2.咯血量
（ 1 ）大量咯血主要见于空洞型肺结
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• 2.肺部疾病 • 常见肺结核、肺炎、肺脓肿。 • 咯血的最常见的原因为肺结核。
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肺结核咯血的机制.
①结核病变使毛细血管通透性增高，血液 渗出，表现为痰中带血。
②如病变累及小血管致管壁破溃，为中等 量咯血。 ③如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破 裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动 静脉瘘破裂，则造成大量咯血。
《咯血的诊断与治疗》课件
预防复发
加强自我监测，定期复查，预防疾病复发。
用药指导
指导患者正确使用药物，强调遵医嘱的重要 性。
寻求专业帮助
如有疑虑或病情加重，及时寻求专业医生的 帮助。
05 案例分享与讨论
典型案例介绍
患者基本信息
年龄、性别、既往病史等。
症状表现
咯血的具体情况，如量、颜色、频率等。
诊断过程
医生如何根据患者的症状和检查结果进行诊断。
生化检查
了解肝肾功能、电解质等 指标，以判断是否存在其 他全身性疾病。
痰液检查
了解痰液中的细菌、真菌 等病原体，以判断感染的 种类和程度。
影像学检查
X线胸片
了解肺部的基本情况，如 肺部炎症、肿块等。
CT检查
了解肺部更详细的影像学 表现，如支气管扩张、肺 部肿瘤等。
MRI检查
了解肺部血管的情况，以 判断是否存在肺栓塞等血 管性疾病。
综合判断病因。
体格检查
检查患者的生命体征，如体温 、脉搏、呼吸等，以了解患者 的全身状况。
检查患者的胸部，听诊呼吸音 、心音等，以判断是否存在肺 部疾病或心脏疾病。
检查患者的其他部位，如口腔 、颈部等，以寻找可能的病因 线索。
实验室检查
01
02
03
血常规检查
了解白细胞计数、红细胞 计数、血红蛋白浓度等指 标，以判断是否存在感染 或贫血。
04 咯血的预防与护理
预防措施
保持良好的生活习惯
戒烟、限酒，保持规律的作息 时间，避免过度劳累。
控制慢性疾病
积极治疗和控制慢性呼吸道疾 病，如慢性支气管炎、支气管 扩张等。
预防感染
加强个人卫生，保持室内空气 流通，避免接触病原体。
加强自我监测，定期复查，预防疾病复发。
用药指导
指导患者正确使用药物，强调遵医嘱的重要 性。
寻求专业帮助
如有疑虑或病情加重，及时寻求专业医生的 帮助。
05 案例分享与讨论
典型案例介绍
患者基本信息
年龄、性别、既往病史等。
症状表现
咯血的具体情况，如量、颜色、频率等。
诊断过程
医生如何根据患者的症状和检查结果进行诊断。
生化检查
了解肝肾功能、电解质等 指标，以判断是否存在其 他全身性疾病。
痰液检查
了解痰液中的细菌、真菌 等病原体，以判断感染的 种类和程度。
影像学检查
X线胸片
了解肺部的基本情况，如 肺部炎症、肿块等。
CT检查
了解肺部更详细的影像学 表现，如支气管扩张、肺 部肿瘤等。
MRI检查
了解肺部血管的情况，以 判断是否存在肺栓塞等血 管性疾病。
综合判断病因。
体格检查
检查患者的生命体征，如体温 、脉搏、呼吸等，以了解患者 的全身状况。
检查患者的胸部，听诊呼吸音 、心音等，以判断是否存在肺 部疾病或心脏疾病。
检查患者的其他部位，如口腔 、颈部等，以寻找可能的病因 线索。
实验室检查
01
02
03
血常规检查
了解白细胞计数、红细胞 计数、血红蛋白浓度等指 标，以判断是否存在感染 或贫血。
04 咯血的预防与护理
预防措施
保持良好的生活习惯
戒烟、限酒，保持规律的作息 时间，避免过度劳累。
控制慢性疾病
积极治疗和控制慢性呼吸道疾 病，如慢性支气管炎、支气管 扩张等。
预防感染
加强个人卫生，保持室内空气 流通，避免接触病原体。
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诊断学
第五节 咯血 主讲 周毅教授
课时安排：1节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握：咯血定义,与呕血的区别、临床表现 熟悉：咯血常见原因、伴随症状和问诊要点
教学重点与教学难点 ◎重点：咯血定义,与呕血的区别、临床表现 ◎难点：寻找咯血原因 教学方法： ◎课堂讲授法 教学手段： ◎多媒体教学
( B ) ( C )
X型题：
9.下列哪些是我国常见的咯血原因： （ABDCE ）
A．肺结核 B．支气管扩张 C．慢性支气管炎 D．肺癌 E．风湿性心脏病二尖瓣狭窄
4.咯血伴脓痰 ◆支扩 ◆肺脓肿 ◆空洞性肺结核继发细菌感染
5.咯血伴皮肤粘膜出血 ◆血液病:白血病 ◆风湿病:系统性红斑狼疮 ◆流行性出血热 ◆肺出血型钩体病
6.咯血伴杵状指(趾) ◆支扩 ◆肺脓肿 ◆支气管肺癌
7.咯血伴黄疸
◆钩体病:黄疸出血型钩体病 ◆肺炎球菌肺炎 ◆肺栓塞:常有发热 轻度黄疸
(二)咯血量 ◆小量咯血:100mI/d 以内 ◆中等量咯血:100-500mI/d 以内 ◆大量咯血:500mI/d 以上或一次咯血为 100-500mI为大量 大量咯血的疾病多见于: ◇肺结核 ◇支扩 ◇慢性肺脓肿
(三)颜色和性状 1.鲜红色 ◇肺结核 ◇支扩 ◇肺脓肿 ◇出血性疾病: 血小板减少性紫癜 2.铁铁色血痰: ◇肺炎球肺炎 ◇肺吸虫病
四.问诊要点
(一)确定是否咯血:
区分咯血还是呕血
咯血与呕血的鉴别： 咯血 呕血
病因 出血前 症状 出血方式 出血颜色 血混有物 酸碱反应 黑便 出血后痰 性状 肺结核、支扩、肺癌 肺炎、肺脓肿、心脏病 喉部痒感、胸闷、咳嗽 咯出 鲜红 痰、泡沫 碱性 无（吞下可有） 常有血痰数日 消化性溃疡、肝硬化 胃癌、胆道出血等 上腹部不适、恶心 呕吐等 呕出，可为喷射状 暗红、棕红、鲜红 食物残渣、胃液 酸性 有、柏油样，可持续数日 无痰
(二)发病年龄和咯血性状 1.青年咯血:肺结核、支扩 2.中年以上长期吸烟者:支气管肺癌 3.中老年: 咳砖红胶胨发热、咳嗽、咳痰、胸痛 2.肿瘤性：倦呛咳、杵状指 3.其他类:伴皮肤粘膜出血 血液病：白血病 风湿病：系统红斑狼疮 传染病类：流出、钩体病 4.个人史: ◆结核接触史 ◆吸烟史 ◆粉尘接触史
第五节
一.概述
咯血
1.咯血定义: 喉及喉部以下的呼吸道任何部位的 出血,经口腔咯出称为咯血。
◆大量咯血时:口鼻涌血,如钩体病肺大出血型 ◆持续痰中带血可能是肺癌的一种临床表现
钩体病肺大出血型
肺癌
◆ 呕血:是指上消化道出血经口呕出。 出血部位:食管、胃、十二指肠
食管出血
胃出血
十二指肠球部出血
一.病因与发生机制 (一)支气管疾病 ◆支扩 ◆支气管肿瘤 ◆支气管结核 ◆慢支 ◆支气管结石
(四)全身性疾病与其他原因 血小板减少性紫癜 白血病 血友病 再生障碍性贫血 弥散性血管内凝血 肺出血型钩端螺旋体病 流行性出血热 韦格纳(Wegener)肉芽肿. 白塞病
韦格纳(Wegener)肉芽肿（新增加） 为一种不常见的疾病,开始为上和/或下 呼吸道粘膜的局限肉芽肿性炎症,发展为全身 性坏死性肉芽肿性血管炎与肾小球肾炎.
作业与思考 一.填空题：
1.判断咯血量，每日(
( )者为中等量咯血，在(
)为小量；
)以上
者为大量咯血。
2.某男性，46岁，有长期大量吸烟史，出现咯 血，要高度警惕( )疾病。
二.判断题： 1.二尖瓣狭窄，当出现急性肺气肿时，常可咯 大量新鲜血液，易窒息。( )
2.咯血患者可出现柏油样大便，咯血停止后仍 持续数日。( ) 三.名词解释： 咯血:是指喉及喉以下的呼吸器官出血，经咳 嗽从口腔排体外。
3.砖红色胶冻样痰 ◇肺炎克雷伯杆菌肺炎 4.暗红色 ◇二尖瓣狭窄 5.左心衰 ◇浆液性粉红泡沫痰 6.肺栓塞 ◇粘稠暗红色痰
三.伴随症状
1.咯血伴发热:多为感染性疾病
◆肺结核:午后低热
◆肺炎:半数稽留热,体温可高达40～41℃，在下 午或傍晚出现发热高峰。 ◆流行性出血热: 三大主症:发热、出血、肾脏损害 ◆钩体病：肺大出血型钩体
特发性含铁血黄素沉着症(IPH)(新增加) 儿童特发性肺含铁黄素沉着症（IPH）是一 组肺泡毛细血管出血性疾病，常反复发作，并 以大量含铁血黄素积累于肺内为特征。 主要症状 ◇咳嗽、咯血、气急、乏力、面色苍白、体重 不增加或减轻等。 ◇咯血为突出症状，咯血量多少不一，少者仅 痰中带血丝，多者满口血痰。
◆肺炎 ◇肺炎球菌肺炎 ◇金葡菌肺炎 ◇肺炎杆菌肺炎 ◇军团菌肺炎 ◇支原体肺炎
◆肺脓肿 ◇肺炎球菌 ◇金葡菌 ◇溶血性链球菌 ◇克雷白杆菌 ◇大肠杆菌 ◇绿脓杆菌 ◇变形杆菌等
（三）心血管疾病
１．二尖瓣狭窄：咯血机制 ①痰中带血或血痰：与支气管炎，肺部感染，和 肺充血或毛细血管破裂有关； ◇常伴夜间阵发性呼吸困难； ◇二尖瓣狭窄晚期出现肺栓塞时，亦可咯血痰；
支气管疾病咯血机制
炎症、肿瘤、结石 支气管粘膜、毛细血管通透性增加 粘膜下血管破裂
出血
（二）肺部疾病
◆肺结核：首要原因 ◇痰中带血或小血块发生机制： 结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出。 ◇中等量咯血产生机制： 病变累及小血管使管壁破裂 ◇大量咯血产生机制 ①空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂 ②继发结核性支扩致动静脉瘘破裂
B型题： 问题3～6 A．大量咯血伴低热 B．持续痰中带血伴Horner氏综合征 C．稍有痰中带血伴剧咳 D．间断咯血伴大量脓痰 E．周期性咯血 3.支气管子宫内膜异位症 ( E 4.支气管扩张 ( D 5.肺结核空洞 ( A 6.支气管肺癌 ( B
) ) ) )
C型题： 问题7～8 A．大咯血 B．痰中带血丝 C．两者都有 D．两者都无 7.支气管肺癌 8.肺脓肿
2.咯血伴胸痛 ◆肺炎球菌肺炎: ◇全身肌肉酸痛 ◇患侧胸部疼痛 ◇可放射到肩部、腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。
◆支气管肺癌 ◇约有30％的肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸
壁，可引起不同程度的胸痛。 ◇若肿瘤位于胸膜附近时，则产生不规则的 钝痛或隐痛，疼痛于呼吸、咳嗽时加重。 ◇肋骨、脊柱受侵犯时，则有压痛点，而与呼 吸、咳嗽无关。 ◇肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。
四.选择题： A型题： 1.国内咯血最常见的病因是： A．流行性出血热 B．肺结核 C．肺炎 D．支气管结核 E．支气管扩张
2.下列哪项是不正确的： A．每日咯血100ml以内为小量咯血 B．咯血前患者常有胸闷，咳嗽 C．大咯血是一次咯血量>500ml D．咯出的血液常呈酸性 E．咯血患者宜健侧卧位，以利血液排出
肺栓塞、肺水肿
②大量咯血： ◇是由于左心房压力突然增高，以致支气管 静脉破裂出血造成。 ◇多见于二尖瓣狭窄早期，仅有轻度或中度 肺动脉增高的患者。 ③粉红色泡沫痰： ◇毛细血管破裂，急性肺水肿的特征。
２．先心病： （１）肺动脉高压所致咯血 ◆室间隔缺损（室缺） ◆房间隔缺损（房缺） ◆动脉导管未闭 ◆单纯性肺动脉瓣狭窄 ◆主动脉瓣狭窄 ◆主动脉缩窄
3.咯血伴呛咳 ◆支气管肺癌 ◇瘤细胞生长在较大气道时，为阵发性刺激性 呛咳，无痰或少许泡沫痰。
◆支原体肺炎 ◇支原体肺炎常见于青少年， ◇好发在秋冬季节。 ◇临床特点为--阵阵剧烈呛咳 ◇X线胸片示： 肺部阴影显著，多为单侧 病变，大多在下叶，显示 有毛玻璃样片状阴影，或 呈斑片状阴影散布肺叶。
引起咯血的机制:
血小板减少性紫癜等血液病 凝血因子缺陷或凝血过程障碍以及血管收缩不良 在全身性出血倾向的基上也可能出现咯血
二、临床表现
(一)年龄 1.青壮年咯血 ◆肺结核 ◆支气管扩张 ◆二尖瓣狭窄 2.40岁以上长期吸烟者 ◆支气管肺癌 3.儿童 ◆慢性咳嗽伴少量咯血与低血色素贫血: 特发性含铁血黄素沉着症
肺Wegener肉芽肿：
白塞病(Behcet病)是一种血管炎。（新增加） ◇它是一种以血管炎为基本病变的慢性、进行 复发性多系统损害的疾病。 ◇本病的血管炎涉及全身不同部位的大中小动脉、 静脉： 主动脉、腔静脉、肺动脉、肺静脉、 下肢动静脉等， 一般以侵犯小动脉、小静脉及遍布全身的、 极微小的微血管为主。
第五节 咯血 主讲 周毅教授
课时安排：1节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握：咯血定义,与呕血的区别、临床表现 熟悉：咯血常见原因、伴随症状和问诊要点
教学重点与教学难点 ◎重点：咯血定义,与呕血的区别、临床表现 ◎难点：寻找咯血原因 教学方法： ◎课堂讲授法 教学手段： ◎多媒体教学
( B ) ( C )
X型题：
9.下列哪些是我国常见的咯血原因： （ABDCE ）
A．肺结核 B．支气管扩张 C．慢性支气管炎 D．肺癌 E．风湿性心脏病二尖瓣狭窄
4.咯血伴脓痰 ◆支扩 ◆肺脓肿 ◆空洞性肺结核继发细菌感染
5.咯血伴皮肤粘膜出血 ◆血液病:白血病 ◆风湿病:系统性红斑狼疮 ◆流行性出血热 ◆肺出血型钩体病
6.咯血伴杵状指(趾) ◆支扩 ◆肺脓肿 ◆支气管肺癌
7.咯血伴黄疸
◆钩体病:黄疸出血型钩体病 ◆肺炎球菌肺炎 ◆肺栓塞:常有发热 轻度黄疸
(二)咯血量 ◆小量咯血:100mI/d 以内 ◆中等量咯血:100-500mI/d 以内 ◆大量咯血:500mI/d 以上或一次咯血为 100-500mI为大量 大量咯血的疾病多见于: ◇肺结核 ◇支扩 ◇慢性肺脓肿
(三)颜色和性状 1.鲜红色 ◇肺结核 ◇支扩 ◇肺脓肿 ◇出血性疾病: 血小板减少性紫癜 2.铁铁色血痰: ◇肺炎球肺炎 ◇肺吸虫病
四.问诊要点
(一)确定是否咯血:
区分咯血还是呕血
咯血与呕血的鉴别： 咯血 呕血
病因 出血前 症状 出血方式 出血颜色 血混有物 酸碱反应 黑便 出血后痰 性状 肺结核、支扩、肺癌 肺炎、肺脓肿、心脏病 喉部痒感、胸闷、咳嗽 咯出 鲜红 痰、泡沫 碱性 无（吞下可有） 常有血痰数日 消化性溃疡、肝硬化 胃癌、胆道出血等 上腹部不适、恶心 呕吐等 呕出，可为喷射状 暗红、棕红、鲜红 食物残渣、胃液 酸性 有、柏油样，可持续数日 无痰
(二)发病年龄和咯血性状 1.青年咯血:肺结核、支扩 2.中年以上长期吸烟者:支气管肺癌 3.中老年: 咳砖红胶胨发热、咳嗽、咳痰、胸痛 2.肿瘤性：倦呛咳、杵状指 3.其他类:伴皮肤粘膜出血 血液病：白血病 风湿病：系统红斑狼疮 传染病类：流出、钩体病 4.个人史: ◆结核接触史 ◆吸烟史 ◆粉尘接触史
第五节
一.概述
咯血
1.咯血定义: 喉及喉部以下的呼吸道任何部位的 出血,经口腔咯出称为咯血。
◆大量咯血时:口鼻涌血,如钩体病肺大出血型 ◆持续痰中带血可能是肺癌的一种临床表现
钩体病肺大出血型
肺癌
◆ 呕血:是指上消化道出血经口呕出。 出血部位:食管、胃、十二指肠
食管出血
胃出血
十二指肠球部出血
一.病因与发生机制 (一)支气管疾病 ◆支扩 ◆支气管肿瘤 ◆支气管结核 ◆慢支 ◆支气管结石
(四)全身性疾病与其他原因 血小板减少性紫癜 白血病 血友病 再生障碍性贫血 弥散性血管内凝血 肺出血型钩端螺旋体病 流行性出血热 韦格纳(Wegener)肉芽肿. 白塞病
韦格纳(Wegener)肉芽肿（新增加） 为一种不常见的疾病,开始为上和/或下 呼吸道粘膜的局限肉芽肿性炎症,发展为全身 性坏死性肉芽肿性血管炎与肾小球肾炎.
作业与思考 一.填空题：
1.判断咯血量，每日(
( )者为中等量咯血，在(
)为小量；
)以上
者为大量咯血。
2.某男性，46岁，有长期大量吸烟史，出现咯 血，要高度警惕( )疾病。
二.判断题： 1.二尖瓣狭窄，当出现急性肺气肿时，常可咯 大量新鲜血液，易窒息。( )
2.咯血患者可出现柏油样大便，咯血停止后仍 持续数日。( ) 三.名词解释： 咯血:是指喉及喉以下的呼吸器官出血，经咳 嗽从口腔排体外。
3.砖红色胶冻样痰 ◇肺炎克雷伯杆菌肺炎 4.暗红色 ◇二尖瓣狭窄 5.左心衰 ◇浆液性粉红泡沫痰 6.肺栓塞 ◇粘稠暗红色痰
三.伴随症状
1.咯血伴发热:多为感染性疾病
◆肺结核:午后低热
◆肺炎:半数稽留热,体温可高达40～41℃，在下 午或傍晚出现发热高峰。 ◆流行性出血热: 三大主症:发热、出血、肾脏损害 ◆钩体病：肺大出血型钩体
特发性含铁血黄素沉着症(IPH)(新增加) 儿童特发性肺含铁黄素沉着症（IPH）是一 组肺泡毛细血管出血性疾病，常反复发作，并 以大量含铁血黄素积累于肺内为特征。 主要症状 ◇咳嗽、咯血、气急、乏力、面色苍白、体重 不增加或减轻等。 ◇咯血为突出症状，咯血量多少不一，少者仅 痰中带血丝，多者满口血痰。
◆肺炎 ◇肺炎球菌肺炎 ◇金葡菌肺炎 ◇肺炎杆菌肺炎 ◇军团菌肺炎 ◇支原体肺炎
◆肺脓肿 ◇肺炎球菌 ◇金葡菌 ◇溶血性链球菌 ◇克雷白杆菌 ◇大肠杆菌 ◇绿脓杆菌 ◇变形杆菌等
（三）心血管疾病
１．二尖瓣狭窄：咯血机制 ①痰中带血或血痰：与支气管炎，肺部感染，和 肺充血或毛细血管破裂有关； ◇常伴夜间阵发性呼吸困难； ◇二尖瓣狭窄晚期出现肺栓塞时，亦可咯血痰；
支气管疾病咯血机制
炎症、肿瘤、结石 支气管粘膜、毛细血管通透性增加 粘膜下血管破裂
出血
（二）肺部疾病
◆肺结核：首要原因 ◇痰中带血或小血块发生机制： 结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出。 ◇中等量咯血产生机制： 病变累及小血管使管壁破裂 ◇大量咯血产生机制 ①空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂 ②继发结核性支扩致动静脉瘘破裂
B型题： 问题3～6 A．大量咯血伴低热 B．持续痰中带血伴Horner氏综合征 C．稍有痰中带血伴剧咳 D．间断咯血伴大量脓痰 E．周期性咯血 3.支气管子宫内膜异位症 ( E 4.支气管扩张 ( D 5.肺结核空洞 ( A 6.支气管肺癌 ( B
) ) ) )
C型题： 问题7～8 A．大咯血 B．痰中带血丝 C．两者都有 D．两者都无 7.支气管肺癌 8.肺脓肿
2.咯血伴胸痛 ◆肺炎球菌肺炎: ◇全身肌肉酸痛 ◇患侧胸部疼痛 ◇可放射到肩部、腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。
◆支气管肺癌 ◇约有30％的肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸
壁，可引起不同程度的胸痛。 ◇若肿瘤位于胸膜附近时，则产生不规则的 钝痛或隐痛，疼痛于呼吸、咳嗽时加重。 ◇肋骨、脊柱受侵犯时，则有压痛点，而与呼 吸、咳嗽无关。 ◇肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。
四.选择题： A型题： 1.国内咯血最常见的病因是： A．流行性出血热 B．肺结核 C．肺炎 D．支气管结核 E．支气管扩张
2.下列哪项是不正确的： A．每日咯血100ml以内为小量咯血 B．咯血前患者常有胸闷，咳嗽 C．大咯血是一次咯血量>500ml D．咯出的血液常呈酸性 E．咯血患者宜健侧卧位，以利血液排出
肺栓塞、肺水肿
②大量咯血： ◇是由于左心房压力突然增高，以致支气管 静脉破裂出血造成。 ◇多见于二尖瓣狭窄早期，仅有轻度或中度 肺动脉增高的患者。 ③粉红色泡沫痰： ◇毛细血管破裂，急性肺水肿的特征。
２．先心病： （１）肺动脉高压所致咯血 ◆室间隔缺损（室缺） ◆房间隔缺损（房缺） ◆动脉导管未闭 ◆单纯性肺动脉瓣狭窄 ◆主动脉瓣狭窄 ◆主动脉缩窄
3.咯血伴呛咳 ◆支气管肺癌 ◇瘤细胞生长在较大气道时，为阵发性刺激性 呛咳，无痰或少许泡沫痰。
◆支原体肺炎 ◇支原体肺炎常见于青少年， ◇好发在秋冬季节。 ◇临床特点为--阵阵剧烈呛咳 ◇X线胸片示： 肺部阴影显著，多为单侧 病变，大多在下叶，显示 有毛玻璃样片状阴影，或 呈斑片状阴影散布肺叶。
引起咯血的机制:
血小板减少性紫癜等血液病 凝血因子缺陷或凝血过程障碍以及血管收缩不良 在全身性出血倾向的基上也可能出现咯血
二、临床表现
(一)年龄 1.青壮年咯血 ◆肺结核 ◆支气管扩张 ◆二尖瓣狭窄 2.40岁以上长期吸烟者 ◆支气管肺癌 3.儿童 ◆慢性咳嗽伴少量咯血与低血色素贫血: 特发性含铁血黄素沉着症
肺Wegener肉芽肿：
白塞病(Behcet病)是一种血管炎。（新增加） ◇它是一种以血管炎为基本病变的慢性、进行 复发性多系统损害的疾病。 ◇本病的血管炎涉及全身不同部位的大中小动脉、 静脉： 主动脉、腔静脉、肺动脉、肺静脉、 下肢动静脉等， 一般以侵犯小动脉、小静脉及遍布全身的、 极微小的微血管为主。