差错分析制度和改进措施

差错分析制度和改进措施

1 为保证患者安全、有效、合理用药，杜绝发药差错事故再次发生，科室负责人应在差错处理结束后，立即组织相关人员，就本次发药差错的发生，进行细致地分析，查找原因。

2 原因查明后，第一时间通报科室全体人员，并以文字形式张贴在醒目位置，并对相关责任人进行批评教育，从而引起相关人员的高度重视。差错分析的原因及处理结果应详细的记录在差错事故登记本中。

3 调剂差错原因有多种，针对不同原因，立即进行整改。

（1）属于医生处方书写潦草、不规范的，应与医师和门诊部门沟通解决。（2）属于外包装、注射剂颜色等易混淆的药品，摆放时要分开位置存放，调剂时要仔细检查，避免发药差错。

（3）属于相关责任人注意力不集中造成的错误，应该对当事人进行思想教育，让其认识到自己的错误，杜绝此类事件再次发生。

（4）严格执行药品存贮制度，随时保持工作环境的有序和整洁，处方药与非处方药；内服药与外用药彻底分开；易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理，杜绝差错隐患。

4 严格遵照药品有效期管理制度，定期检查、登记、上报、处理，避免过期药品流入患者手中。

5 严格执行处方调配、复核发药双签字制度。加强药师自身素质和业务技能及规章制度的教育，增强其责任感，提高其业务水平和能力。

6 药剂科质量与安全管理小组，每月一次对调剂室工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核，并将检查结果及时回馈给有关部门。每个季度对相关人员进行差错防范培训一次。