心力衰竭的护理_教学查房

2011级护理学1班第二组

（一）心力衰竭——简介

1、心力衰竭是一组临床上极为常见的心血管综合征，冠心病引起的心肌功能不全、高血压、心律失常、瓣膜异常、甲亢都可引起心力衰竭。其临床表现反映了一种基本的异常：心肌收缩力减弱，心输出量不能满足身体的需要。不同程度的心衰，即便是最轻的一种也是严重的健康问题，必须予以治疗。心力衰竭可分急性心力衰竭和慢性心力衰竭。

2、急性心力衰竭，最常见的是急性左心衰竭所引起的急性肺水肿。

3、慢性心力衰竭的临床表现与侧心室或心房受累有密切关系。左心衰竭的临床特点主要是由于左心房和（或）右心室衰竭引起肺瘀血、肺水肿；而右心衰竭的临床特点是由于右心房和（或）右心室衰竭引起体循环静脉瘀血和水钠潴留。在发生左心衰竭后，右心也常相继发生功能损害，最终导致全心衰竭。出现右心衰竭时，左心衰竭症状可有所减轻

（二）心力衰竭——临床分型

1、按心力衰竭发展的速度可分为急性和慢性两种，以慢性居多。急性者以左心衰竭较常见，主要表现为急性肺水肿。

2、根据心力衰竭发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。左心衰竭的特征是肺循环淤血；右心衰竭以体循环淤血为主要表现。

3、收缩性或舒性心力衰竭因心脏收缩功能障碍致收缩期排空能力减弱而引起的心力衰竭为收缩性心力衰竭。临床特点是心腔扩大、收缩末期容积增大和射血分数降低。绝大多数心力衰竭有收缩功能障碍。充血性心力衰竭时舒功能异常的重要性，近年来日益受到重视。

4、按症状的有无可分为无症状性(asymptomatic)心力衰竭和充血性心力衰竭。无症状性心力衰竭是指左室已有功能不全，射血分数降至正常以下(＜50％)而尚无心力衰竭症状的这一阶段。可历时数月到数年。业已证实，这一阶段已有神经分泌的激活。

（三）心功能的判定和分级

心脏功能分级对劳动力鉴定及治疗均有一定的指导意义

1、NYHA分级法：1964NYHA）根据诱发心力衰竭症状（疲乏、心悸、气短或心绞痛）所需的活动量将心功能分为l－4级这一标准在临床上至今仍广泛应用。其分级方法为：

心功能一级（心功能代偿期）无症状体力活动不受限制。

心功能二级（一度心功能不全）较重体力活动则有症状体力活动稍受限制。

心功能三级（二度心功能不全）轻微体力活动即有明显症状休息后稍减轻，体力活动大受限制。

心功能四级（三度心功能不全）即使在安静休息状态下亦有明显症状体力活动完全受限。2、1994年美国心脏学会对NYHA的标准进行了补充即在原1-4级心功能中，根据心电图、心血管造影等客观检查结果将每级心功能划分为AB、C、D四个亚级如果客观检查无异常为A级，较轻异常为B级，中度异常为C级重度异常为D级。然而必需认识到此种分级主观性强，仅仅反映血流动力学的症状变化不适用于单纯舒性心力衰竭和右心衰竭

案例

许某，男，76岁，诊断为“扩型心肌病、心力衰竭”，长期口服美托洛尔、华法林、呋塞米、胺碘酮、培哚普利等治疗。3周前无明显诱因出现胸闷、气喘加重，右侧高枕卧位入睡，伴咳嗽、咳白痰、痰量较多。纳差、腹胀，近期体重增加明显。既往有高血压病史10年余，血压控制制良好。有吸烟史20余年，每天1包，已戒2年。身体评估：脉搏70次/分，血压105/60mmHg,神志清，精神差，

查体基本合作。口唇发绀，双侧及静脉怒，双肺呼吸音减弱且又下肺较明显，双肺底可闻及细湿啰音。心率88次/分，侓不齐，第一心有强弱不等。腹部膨胀，移动性浊音（+），肠鸣音正常。双下肢凹陷性水肿明显，四肢末梢温度低。心电图：心房颤动。

问题（1）如何判断该病人心衰的严重程度？

（2）病人是左心衰竭、右心衰竭还是全心衰竭？

（3）病人如何进一步做好护理评估？

（4）病人目前最主要的护理诊断/问题有哪些？应采取哪些主要的护理措施?

问题1：如何判断该病人心衰的严重程度`

答：该病人的心衰程度为C期。该病人3周前出现胸闷，气喘加重，右侧高枕卧位入睡同时伴有咳嗽，咳白痰，加之，病人双侧颈静脉怒，双肺底可闻湿罗音，可知，病人已有器质性心脏病变，除此之外，由题意可知，病人的脉率，血压，心率虽都在正常围，但从病人的身体评估和表现可知病人已有了心衰的症状。

问题2：病人是左心衰竭、右心衰竭还是全心衰竭

答：病人是全心衰竭。根据病人先前出现胸闷、气喘加重右侧高枕卧位入睡，这是左心衰竭的最主要症状。且患者咳嗽，咳白痰，也是左心衰竭的症状。另外患者口唇发绀，双侧静脉怒（右心衰的主要体征），双肺呼吸音减弱且右下肺明显，双肺底可闻及细湿啰音，腹部膨隆。最后双下肢凹陷性水肿明显。左心衰和右心衰因为部位不同，所表现出来的症状有很大区别，患者是左心衰和右心衰同时存在叫做全心衰竭。

呼吸困难是左心衰的最主要症状左心出现衰竭后左心室无法将在肺进行了氧和二氧化碳交换的动脉血及时输送到身体各组织器官，导致血液瘀滞在肺脏的血管，造成肺循环瘀血。左心衰患者的呼吸困难表现为：劳力性呼吸困难即活动后出现呼吸急促；端坐呼吸即平卧时呼吸困难，必须采取高枕、半卧，甚至坐位才能解除或减轻呼吸困难的症状；阵发性夜间呼吸困难即熟睡后由于憋闷气急突然惊醒，被迫坐起，部分人坐起一段时间以后症状可以缓解能继续入睡，严重者则持续发作，还伴有咳嗽、哮鸣性呼吸音或泡沫样痰。右心衰引发多器官功能障碍右心衰竭以后，右侧心肌收缩和舒能力下降，进入右心房和右心室的血液减少，致使血液滞留于身体各组织器官，导致各组织器官出现功能障碍和异常。右心衰判断依据（一）上腹胀满：右心衰竭早期症状，伴食欲不振、恶心、呕吐、上腹胀痛。（二）颈静脉怒：右心衰竭的明显征象。（三）水肿：心衰性水肿多先见于下肢，呈凹陷性水肿，重者可波及全身，多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失。（四）紫绀：右心衰竭者多有不同程度的紫绀。（五）神经系统症状：可有神经过敏，失眠，嗜睡等症状。

患者为全心衰竭，患者胸闷气喘，取右侧高枕卧位，且咳嗽咯白色痰液双飞呼吸音减弱为左心衰竭的症状。患者出现双侧颈静脉怒，口唇发绀。双下肢凹陷性水肿，四肢末梢温度低，体重减轻食欲不振为右心衰竭的症状。该患者左右心力衰竭的症状同事存在即为全心衰竭。

问题3：应该如何进一步做好护理评估

答：1.基础护理

(1)休息与活动：心肌病病人限制体力活动甚为重要，可使心率减慢，减轻心脏负荷，增

加心肌收缩力，改善心功能。有心衰症状者应绝对卧床休息，以减轻心脏负荷，从而改善心功能，注意照顾其饮食起居。当心力衰竭控制后仍应限制活动量，促使扩大的心脏得到恢复。

(2)