2022年脓毒血症治疗指南

2023 脓毒血症治疗指南严峻脓毒症和脓毒症休克治疗指南 2023A 初期复苏1.脓毒症导致休克〔定义为存在组织低灌注：经过初期的补液试样后仍持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L〕的患者应当制定复苏打算。

一旦证明存在组织低灌注后应当尽早开头实施复苏打算，而且不应当由于等待入住 ICU 而延迟复苏。

在复苏的前 6 小时，脓毒症引起组织低灌注的早期复苏目标应当包括以下全部指标：中心静脉压〔CVP〕：8～12mmHg平均动脉压〔MAP〕≥65mmHg尿量≥0.5mL/〔kg?h〕中心静脉〔上腔静脉〕或混合静脉血氧饱和度分别≥70％或 65％2.在重症脓毒血症或脓毒血症休克复苏的前6 小时，假设通过液体复苏使CVP 到达复苏目标而SCVO2或SVO2未能到达70％或65％，此时可以输注浓缩红细胞使红细胞压积≥30％和/或输注多巴酚丁胺〔最大可达20μg/〔kg?min〕〕以到达治疗目标。

B 诊断1.只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，在使用抗生素之前应当进展适宜的细菌培育。

为了更好地识别病原菌，至少要获得两份血培育，其中至少一份经外周静脉抽取，另一份经血管内每个留置导管抽取，除非导管是在近期〔＜48h〕留置的。

只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，对于可能是感染源的其他部位，也应当猎取标本进展培育，如尿液、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物或者其他体液〔最好在适宜的部位获得足量的标本〕。

2.为明确可能的感染源，应尽快进展影像学检查。

应当对可能的感染源进展取样，以便明确诊断。

但是局部患者可能病情不稳定以至于不能承受某些有创操作或搬运至ICU 以外。

在这种状况下，一些床旁检查〔如超声检查〕比较有效。

C 抗生素治疗1. 在生疏到发生脓毒症休克和尚无休克的重症脓毒症的最初1 小时内，应当尽可能早的静脉输注抗生素。

在使用抗生素前应当进展适当的培育，但是不能因此而延误抗生素的给药。

2a.初始的阅历性抗生素治疗应当包括一种或多种药物，其应当对全部可能的病原体〔细菌和/或真菌〕有效，而且能够在可能的感染部位到达足够的血药浓度。

2b.抗生素治疗应当每日进展再评估，以确保获得最正确的疗效，同时可以防止耐药的发生、削减毒性并降低治疗费用。

2c.对已经或可能由假单孢菌感染引起的重症脓毒症患者应当联合使用抗生素。

2d.对伴有中心粒细胞削减的重症脓毒症的患者应当阅历性地联合使用抗生素。

2e.重症脓毒症患者阅历性使用抗生素的时间不宜超过3－5 天，一旦获得药敏试验的结果，应当尽快降级治疗，改用最有效的单药治疗。

3.抗生素治疗的疗程一般为 3～7 天。

对于临床反响较慢、感染灶无法引流或免疫缺陷〔包括中性粒细胞削减症〕的患者可能需要延长疗程。

4.假设证明目前的临床病症是由非感染因素引起，应当马上停顿使用抗生素，以尽可能削减感染耐药病原体或发生药物相关副反响的可能性。

D 把握感染源1a.由于某些特定解剖部位的感染〔如坏死性筋膜炎、布满性腹膜炎、胆管炎、肠梗死〕需要实行紧急的治疗措施，所以应当尽快查找、做出诊断或排解诊断，并在发病后的最初 6 小时内完成。

1b.在此根底上，对全部表现为重症脓毒症的患者都应当查找可以通过干预措施治疗的感染源，特别是脓肿和局部感染灶的引流，感染坏死组织的清创，潜在感染器械的去除，或马上发生感染的微生物污染源的去除。

2.假设考虑感染的胰腺四周坏死组织是潜在的感染源，那么应当等待有活力和无活力组织的分界比较明显以后再进展处理。

3.当需要实行干预措施处理感染源时，应中选择对生理功能影像最小的有效手段〔例如：对于脓肿，经皮穿刺引流要优于外科手术〕。

4.假设认为血管内器械是重症脓毒症或脓毒症休克可能的感染源，那么在建立其它的静脉通道后快速去除这些器械。

E 液体疗法1.推举使用自然的或人工合成的晶体或胶体液进展补液。

没有循证医学的证据支持何种液体优于其他液体。

2.液体复苏最初的目标应使CVP至少到达8mmHg〔机械通气的患者应到达12mmHg〕。

通常在此之后还需要进一步的液体治疗。

3a.液体复苏时应进展补液试验，只要患者血流淌力学〔例如动脉压、心率、尿量〕持续改善，就应当连续补液。

3b.对于疑心有低血容量的患者进展补液试验时，应在30min 内赐予至少 1000mL 晶体液或者300～500mL 胶体液。

对于脓毒症介导的组织低灌注患者，可能需要更快的补液速度及更大的补液量〔参考初期复苏的建议〕。

3c.当患者心脏充盈压〔CVP 或肺动脉楔压〕增高而血流淌力学却无改善时，应当显著减慢补液速度。

F 升压药1.推举将平均动脉压〔MAP〕维持在 65mmHg 以上。

2.推举选择去甲肾上腺素或者多巴胺作为首选的升压药物用于订正脓毒症休克时的低血压〔尽快通过中心静脉导管给药〕。

3a.不推举将肾上腺素、去氧肾上腺素或血管加压素作为脓毒症休克时的一线升压药物。

3b.脓毒症休克对于去甲肾上腺素或者多巴胺反响不佳时，推举首选肾上腺素作为替代。

5.不推举使用小剂量多巴胺用于肾脏保护。

6.假照实际条件允许，全部承受升压药治疗的患者都应当尽快留置动脉导管。

G 正性肌力药物1.当患者存在心功能不全〔心脏灌注压上升伴低心输出量〕时，推举静脉输注多巴酚丁胺进展治疗。

2.不推举使用正性肌力药物将心脏指数上升至某一预设的超常水平。

I 糖皮质激素1.静脉输注氢化可的松仅推举用于经过充分地液体复苏及升压药物治疗后仍血压不升的脓毒性休克的成人患者。

2.不推举常规应用 ACTH 刺激试验来鉴别脓毒性休克的成人患者是否需要承受氢化可的松治疗。

3.对于脓毒性休克的患者有条件使用氢化可的松时，不推举使用地塞米松。

4.假设无氢化可的松可供使用，且用于替代的糖皮质激素无显著的盐皮质激素活性时，推举加用口服氟氢可的松〔50μg/天〕。

而假设能够使用氢化可的松，可以选择性地加用氟氢可的松。

5.当患者不再需要使用升压药物时，推举临床医师逐步停用糖皮质激素。

6.在重症脓毒症或脓毒性休克的患者，糖皮质激素以治疗脓毒性休克为目的时，氢化可的松的剂量不宜＞300 mg/天〔或其他糖皮质激素的相应剂量〕。

7.不推举使用糖皮质激素治疗不伴休克的脓毒症患者。

但是假设患者有明确的内分泌疾病或应用皮质激素的病史，那么糖皮质激素的维持治疗或应激剂量的治疗并非禁忌。

I 重组人活化蛋白C〔rhAPC〕1.对于脓毒症导致的器官功能障碍伴随高死亡风险的临床因素的成人患者〔绝大多数APACHEⅡ评分≥25分或存在多个器官功能衰竭〕，只要没有禁忌证均推举承受rhAPC治疗。

上述患者即使存在相对禁忌证也应当考虑使用。

2.对于重症脓毒症伴随低死亡风险的临床因素的成人患者〔绝大多数APACHEⅡ评分＜20 分或存在单个器官功能衰竭〕，不推举承受rhAPC治疗。

J 血制品的输注1.一旦成人患者的组织低灌注被订正且未合并其他状况〔例如心肌缺血、严峻低氧血症、急性失血、紫绀型心脏病、乳酸酸中毒〕，当血红蛋白下降至＜70g/L时，推举输注红细胞，将血红蛋白提高至 70～90g/L。

2.不推举特地使用促红细胞生成素治疗重症脓毒症伴贫血，但是对于因其他缘由需要使用促红细胞生成素的患者〔例如肾功能衰竭导致的红细胞生成障碍〕可以考虑使用。

3.当无出血或未拟行有创性操作时，不推举使用颖冰冻血浆订正试验室检测的凝血指标特别。

4.不推举使用抗凝血酶来治疗重症脓毒症和脓毒症休克。

5.对于重症脓毒症患者，当血小板＜5×109/L 时，无论有无出血均推举输注血小板。

当血小板为〔5～30〕×109/L 时伴有明显的出血风险时，可以考虑输注血小伴。

当需要行手术或有创性操作时，通常需要将血小板维持在更高水平〔50×109/L〕。

坎坷归平淡、大业寄胸怀UID2 精华3 积分35 奉献1724 好评10 性别男在线时间357 小时注册时间2023-4-7 最终登录 2023-7-13 查看个人网站查看具体资料TOP八爪鱼一生何求超级版主发短消息加为好友当前在线 2# 大中小发表于 2023-6-17 22:50 只看该作者其次局部：A 脓毒症导致急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的机械通气1.推举ALI/ARDS 患者的目标潮气量为 6mL/kg 估量体重。

2.ALI/ARDS 患者应当测量吸气末平台压，而且对于被动通气的患者，其初始吸气末平台压的目标压力上限≤30cmH2O。

吸气末平台压的评价时应考虑到胸壁顺应性的影响。

3.假设为了到达较低的吸气末平台压和较小的潮气量，在ALI/ARDS 患者允许消灭高碳酸血症〔允许PaO2 超过其正常的上限，称为允许性高碳酸血症〕。

4.推举设置呼气末正压〔PEEP〕以避开呼气末肺泡的广泛陷闭。

5.在有阅历的单位，假设患者所需要的高吸入氧浓度〔FiO2〕和高吸气末平台压有潜在危害，而转变体位并无导致有害后果的高风险时，可以考虑对ARDS 病人进展俯卧位通气。

6.A〕除非存在禁忌证，推举将机械通气的患者的床头抬高，以降低误吸的风险并防止呼吸机相关性肺炎的发生。

B〕推举床头抬高大约30°～45°。

7.无创面罩机械通气仅推举用于少数的ALI/ARDS 患者：轻～中度低氧性呼吸衰竭〔较低水平的压力支持和PEEP 可以使病情改善〕；血流淌力学稳定；简洁唤醒并能够耐受；保存气道防范功能，能够自主去除呼吸道分泌物；估量促发因素能够快速去除。

同时气管插管的指征应当放宽？。

8.推举设立一套撤机打算，当机械通气的脓毒症患者满足以下条件时，应进展自主呼吸试验〔SBT〕来评价能否停顿呼吸机的使用：a〕能够唤醒；b〕血流淌力学稳定〔不需使用升压药物〕；c〕没有发生的潜在的严峻疾患；d〕所需的通气条件和呼吸末正压的低；e〕所需的 FiO2 能够安全地通过面罩或鼻导管来赐予。

假设自主呼吸试验成功，则应当考虑拔管。

自主呼吸试验的选择包括低水平的压力支持，持续气道正压〔≈5cmH2O〕或T 管。

9.不推举对ALI/ARDS 患者常规留置肺动脉导管。

10.为了缩短机械通气和ICU 的住院时间，对于确诊急性肺损伤但是不伴有组织低灌注证据的患者，推举实施限制性液体治理。

B 冷静、镇痛和神经肌肉阻滞在脓毒症中的应用1.当机械通气的危重脓毒症患者需要冷静时，应有一个目标明确的冷静打算以到达适宜的冷静深度。

2.对于机械通气的脓毒症患者，推举连续推注或连续输注冷静剂到达预定的冷静目标〔例如冷静评分〕，同时在连续输注冷静剂时应当通过每日中断或削减剂量来唤醒患者，必要时再重赐予冷静药物。

3.如有可能在脓毒症患者应避开使用神经肌肉阻滞剂〔NMBAs〕，由于停药后有神经肌肉阻滞持续时间较长的风险。

假设必需使用神经肌肉阻滞剂，无论是连续给药还是持续给药，都应当全面监测肌肉松弛的程度。