妊娠期高血压规范化诊治整理

妊娠期高血压规范化诊治整理

第一篇：妊娠期高血压规范化诊治整理

妊娠期高血压的规范化诊治

河北省人民医院作者：郭艺芳

妊娠期高血压是指妊娠妇女所出现的血压异常增高，是临床常见的一类疾病，其发生率约占孕妇的10%左右。妊娠期高血压可显著增加胎盘早剥、弥散性血管内凝血、脑出血、急性肝功能衰竭以及急性肾功能衰竭的风险，是孕产妇和胎儿死亡的重要原因。积极预防、早期筛查并合理干预妊娠期高血压对于保障孕妇与胎儿健康具有重要意义。由于其病理生理机制与临床特点不同，妊娠期高血压的防治原则与普通高血压亦显著不同。在妊娠期高血压的综合管理过程中，既要适度控制血压，预防或延缓由血压升高所致的靶器官损害的发生，还需充分顾及胎儿安全，因而显著增加了降压治疗的难度。由于大型随机化对照试验均不会纳入妊娠期与哺乳期妇女，因而近年来妊娠期高血压的治疗方法并未取得实质性进展，目前临床实践中主要依据小型观察性临床研究与临床经验进行处理。

1.妊娠期高血压的分类

正常妊娠期间，孕妇心血管系统可发生一系列的适应性变化，例如血容量与心排出量增加，动脉管壁对血管紧张素Ⅱ反应性下降，肾素活性降低而心钠肽水平增高，内皮细胞产生的一氧化氮与前列环素增加。这些生理性变化的综合效应是全身血管阻力下降，因此妊娠早中期孕妇血压常有所下降，并于妊娠6个月时降低至谷值。但在某些病理状态下，孕妇血压可出现异常增高，甚至诱发严重的靶器官损害与临床事件，此即称为妊娠期高血压。参照美国妇产科学会和美国高血压教育工作组标准，可将妊娠期高血压分为4类：（1）慢性高血压；（2）妊娠高血压；（3）子痫前期/子痫；（4）慢性高血压并发子痫前期/子痫。不同类型的妊娠期高血压具有不同的病理生理基础，因而其临床特征与处理原则也有所不同。由于子痫患者的血压管理原则与子痫前期相同，而其他临床状况的处理不属于高血压的范畴，因而本

文未重点讨论子痫的治疗策略，建议参照相关指南性文件。

2.慢性高血压

慢性高血压即妊娠前或孕龄20周前出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或产后12周后血压仍不能恢复正常。收缩压在140-159mmHg和/或舒张压在90-99mmHg为轻度高血压，血压≥160/100mmHg、特别是并发靶器官损害时称为重度高血压。病理生理学研究显示，慢性高血压孕妇的血管阻力持续增高，血管阻力指数及脉搏波传导速度明显高于健康孕妇。慢性高血压可显著增加围产期孕妇与胎儿不良事件发生率，如子痫前期、围产期死亡、胎盘早剥、低出生体重、胎儿宫内发育迟缓。流行病学调查提示，约10%-25%的慢性高血压孕妇可发展为子痫前期。一项大型回顾性队列研究显示，高血压孕妇发展为子痫前期的风险是无高血压病史孕妇的2.7倍，其中未控制的高血压或同时患有其他心血管及肾脏疾病的患者风险更高。并发子痫前期时可能会掩盖慢性高血压患者妊娠前已存在的蛋白尿。当尿蛋白排泌量增加2-3倍，血压迅速升高且伴靶器官损害时应警惕是否发展为子痫前期。无论是否并发子痫前期，出现蛋白尿的慢性高血压孕妇早产（妊娠＜35周）及低出生体重儿发生率增加3倍。并发子痫前期的慢性高血压孕妇发生胎盘早剥和围产期死亡的风险也明显升高。

随着生育年龄延后以及肥胖和2型糖尿病人群的增加，女性慢性高血压的发病率越来越高。其中90%属原发性高血压，继发性高血压（多继发于肾小球肾炎、肾动脉狭窄、胶原血管病、或内分泌疾病等）只占10%。值得注意的是，大量研究显示73%的初产妇舒张压在妊娠期可升高15mmHg，但其血压数值仍在正常范围内。因此建议对收缩压较前升高≥30mmHg或舒张压较前升高≥15mmHg的孕妇应进行严密监测，以及时发现妊娠期高血压。

2.1 慢性高血压的治疗

2.1.1降压目标及时机

目前对于妊娠女性的最佳血压目标值尚无一致意见。降压治疗的最终目的在于降低患者发生靶器官损害的风险，但对于普通高血压患

者，这一获益可能在持续控制血压数年后方能出现。短期降压治疗能否同样改善轻度高血压孕妇的预后、以及是否会对胎儿产生不良影响尚不清楚。不论应用何种降压药物使平均动脉压降低，均可能导致胎儿发育异常。因此建议妊娠前已接受降压药物治疗的孕妇应将血压控制在适当水平，避免因血压过低而增加胎儿畸形的风险。对于轻度高血压孕妇（血压<160/100mmHg）可密切观察，暂不应用降压药物治疗；只有当血压≥160/100mmHg或出现靶器官受损时方考虑应用药物治疗。

2.2.2降压药物的选择

2000年美国国家高血压教育计划有关妊娠高血压的的报告推荐首选α肾上腺素能激动剂甲基多巴，其证据来自于一项随访时间长达7.5年的大规模对照研究。甲基多巴不影响胎盘及胎儿血流动力学状态，但降压作用较弱，且具有镇静、口干等不良反应，常需联合其他药物降压。拉贝洛尔兼有α受体及β受体阻滞剂作用，降压作用显著且副作用较少，故可首先考虑选用。美托洛尔缓释剂也可用于此类患者。非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔可导致孕妇早产、胎儿宫内发育迟缓、新生儿呼吸暂停；阿替洛尔可影响胎儿血流动力学状态而导致妊娠早期胎儿宫内发育迟缓，因此不推荐选用这两种药物。

钙通道阻滞剂如硝苯地平长效制剂在临床应用非常广泛。研究显示妊娠早中期服用硝苯地平不会对胎儿产生不良影响，其他钙离子拮抗剂如氨氯地平、地尔硫卓、维拉帕米对胎儿的安全性仍有待论证，但目前尚无关于此类药物导致胎儿畸形的报道。临产孕妇服用钙通道阻滞剂可能会影响子宫收缩，在临床应用时需要注意。

关于利尿剂对于妊娠期高血压的应用价值存在较大争议。理论上来讲，利尿剂可使子痫前期孕妇血容量不足，导致胎儿畸形及电解质紊乱。然而新近一项荟萃分析显示利尿剂并不会对胎儿产生不利影响，并可使孕妇获益。据此，专家组建议妊娠前已服用利尿剂治疗的孕妇继续应用，如并发子痫前期应停止服用。

妊娠期间绝对禁服血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）与直接肾素抑制剂。ACEI可导致早期妊娠妇女

胎盘血流灌注下降，以及羊水过少、胎儿宫内生长迟缓、肾功能衰竭、低出生体重、心血管畸形、多指趾畸形、尿道下裂、自发性流产，并导致妊娠中晚期孕妇肾功能不全、羊水过少、胎儿肺发育不全、颅骨面骨发育不全等。Cooper等人对妊娠早期服用ACEI的妇女研究发现，胎儿出现严重先天畸形（特别是心血管和神经系统）的风险显著增加，因此ACEI对妊娠期妇女为绝对禁忌。ARB与ACEI的不良反应相似。既往曾服用此类药物的妇女在计划妊娠前应停止服用。

肼屈嗪最常用于恶性高血压的治疗，可静脉注射或肌肉注射。拉贝洛尔、尼卡地平、美托洛尔、或甲基多巴的静脉剂型也可用于静脉注射或肌肉注射。尼卡地平降压作用显著，静脉应用时应从小剂量开始，避免引起低血压反应。因短效硝苯地平降压作用迅速，可能因反射性增高交感神经系统兴奋性而增加心血管事件，因而不建议将其作为首选治疗，尤其不宜舌下含化。硝普钠可增加胎儿氰化物中毒风险，除非其他药物疗效不佳时不建议使用。

目前没有任何一种降压药物是绝对安全的，多数降压药物在FDA 的安全性评价中属于C类水平（即不能除外对母儿具有风险，见表1），因此为妊娠期高血压患者选择药物时应权衡利弊。正确的监测和治疗，配合生活方式和饮食习惯的调整有助于改善孕妇及胎儿预后。慢性高血压孕妇的最佳降压策略仍需大规模、设计严谨的临床试验进一步探讨。妊娠期高血压的常用治疗药物如表1与表2所示。

3.妊娠高血压

妊娠期高血压是妊娠20周后首次出现的高血压。患者尿蛋白阴性，产后12周内血压逐渐恢复正常。该病可能会进展为子痫前期。部分妊娠高血压患者在分娩后可能演变为原发性高血压。一些患者产后血压恢复正常，于再次妊娠时复发。晚期产后高血压是指妊娠期血压正常，产后几周或几个月时出现高血压。该病具有自限性，血压多于产后1年内恢复正常。目前不清楚该病的病理生理学机制，晚期产后高血压的妇女未来患高血压风险较高。如果产后血压持续增高，可诊断为慢性高血压。

虽然妊娠高血压与慢性高血压的病理生理机制明显不同，但二者