高磷血症的危害
高磷血症的危害
正常情况下磷通过饮食摄入，磷的排除主要是由肾脏完成。透析患者肾功能衰竭不能将磷排出，发生高磷血症。它本身并不产生症状，但可影响血中钙离子的浓度，使之更趋下降。高血磷和低血钙刺激甲状旁腺，引起继发性甲状旁腺功能亢进，导致骨质钙化障碍，这在幼年病人会产生佝偻病，成年病人则出现尿毒症性骨病，如纤维性骨炎、骨软化症、骨质疏松、骨硬化症等,如：自发性骨折、转移性钙化、骨骼变形，颅骨硬化，致脑积水及颅神经受压，导致眼萎缩、面瘫、失听等；是肾功能衰竭病人的重要并发症和致病因素，需要积极、有效的予以处理。严格控制血磷是预防甲旁亢及转移性钙化的主要方法。
血液透析病人高磷血症的治疗
血液透析病人高磷血症的治疗 高磷血症是慢性肾功能衰竭的常见并发症，近四十年来，在尿毒症血液透析病人高磷血症的治疗方面有了较多改进, 但血磷的控制仍然是透析病人需要解决的一个重要问题。血液透析对磷的清除极为有限，饮食限制可造成营养不良和生活不便；目前常用的磷结合剂在控制血磷的同时可引起较为严重的并发症。铝制剂是应用最早且有效的磷结合剂，但因铝在体内蓄积危害较重，使其使用受到限制。钙盐，特别是碳酸钙和醋酸钙，目前被广泛用于治疗高磷血症，但钙的吸收可引起血钙升高，招致或促进软组织钙化，且不能使高磷血症得到长期的理想控制。因此，如何有效地控制透析病人的高磷血症仍然是肾脏病领域中需要加强研究的内容之一。本文就血液透析病人高磷血症的有关治疗进展综述如下。 一、高磷血症与肾功能衰竭 高磷血症是指血清磷的水平超过4.5mg/dl。血磷增高与肾脏疾病的进展、继发性甲旁亢、肾性骨病以及软组织钙化都有密切的关系。在慢性肾功能衰竭的早期，肾小球滤过率(GFR)降低到40-80ml/分时磷的代谢即开始发生变化，轻度血磷升高，刺激甲状旁腺激素(PTH)分泌增加。PTH上升使肾小管对磷的重吸收减少，促进肾脏对磷的排泄，血磷下降。当GFR进一步降低到20-30ml/分时，虽有血PTH的升高，但有效肾单位减少，肾小管对PTH的反应能力也下降，肾脏对磷的排泄发生障碍，磷即开始在体内蓄积，导致血磷持续升高。 二、高磷血症的临床意义 血液透析病人的血磷水平一般在4.5mg/dl，但部分病人常高于6.5mg/dl。研究表明，透析病人的血磷水平与病人的死亡率之间有直接的关系，在透析超过一年的病人中，血磷水平>6.5mg/dl时，病人的死亡危险性比2.4-6.5mg/dl时增加27%; 血磷>7mg/dl时,病人死亡率显著增高。血磷升高引起的钙磷乘积增加可导致转移性钙化，钙磷乘积>72时，病人的死亡率增高>34%。 1.高磷血症与继发性甲旁亢高磷血症可直接或通过PTH-甲旁腺轴对透析病人的生存构成影响。PTH增高不仅可以导致肾性骨病，其本身也是尿毒症的毒素之一。肾脏是25(OH)D3转化为 1，25(OH)2D3的主要场所。在肾功能障碍的早期，血磷水平上升可抑制1，25(OH)2 D3的产生而使PTH的合成与分泌增加。GFR<50ml/分时，血1，25(OH)2D3水平下降，终末期肾衰GFR<10ml/分时，1，25(OH)2D3的合成显著降低，导致小肠对钙的吸收明显减少，使PTH分泌持续升高。体外实验表明，增加细胞外液中磷的浓度后，大鼠甲状旁腺分泌PTH增加，表明血磷增高对甲状旁腺功能具有直接作用，是引起继发性甲旁亢的独立因素之一。1，25(OH)2D3的缺乏 和高磷血症还可使骨组织对PTH的脱钙作用产生抵抗性，使骨钙不能入血，造成血钙持续降低，进一步刺激PTH分泌增加。
终末期肾病高磷血症的治疗
终末期肾病高磷血症的治疗 翟治双(综述) (旬阳县医院陕西安康725700) 【摘要】各种病因引起的慢性肾脏损害进行性恶化将导致肾衰竭。终末期肾病患者普遍存在高磷血症，而高磷血症是终末期肾病患者死亡率和心血管疾病发生率增高的重要因素。另外高磷血症还可引起甲状旁腺功能亢进、骨营养不良、转移性钙化等,因此有效控制血清磷水平是终末期肾病一体化治疗的重要措施。饮食限磷、透析治疗、磷结合剂的应用及必要时甲状旁腺的切除等是目前终末期肾病患者高磷血症治疗的主要方法。 【关键词】终末期肾病; 高磷血症疗 众所周知,终末期肾病患者普遍存在高磷血症, 而且高磷血症可引起甲状旁腺功能亢进和骨营养不良。近来研究发现高磷血症尚可诱发软组织和血管钙化,是终末期肾病患者死亡率及心血管疾病发生率增高的重要因素[ 1 ]。因此,有效控制血清磷水平成为降低终末期肾病患者死亡率和心血管疾病发生率的重要举措。目前高磷血症的治疗主要包括饮食限磷、透析治疗、磷结合剂的应用及必要时甲状旁腺的切除。首先应该限制饮食中磷的摄入,但是过于严格的限制又会造成营养不良,对于透析患者则尤为明显。充分的透析治疗可以清除体内多余的磷, 然而当前广泛推行的每周3次,每次4 h 的血液透析方式常常不足以清除体内多余的磷。有90 %～95 %的终末期肾病患者需要服用磷结合剂治疗高磷血症[ 2 ] 。 含铝磷结合剂常用的含铝磷结合剂主要有氢氧化铝和碳酸铝,曾广泛用于治疗终末期肾病患者的高磷血症,其具有高效的磷结合能力,含1 000 mg 铝的碳酸铝混悬液约可结合食物中磷200 mg 。但是长期应用会引起铝在体内的潴留,使得铝对骨骼和中枢神经系统产生毒性作用, 从而引起严重的不良反应,如老年痴呆症、骨病变等。因此,含铝化合物不再用于高磷血症的长期治疗,仅用于短期治疗和其他治疗方法无效的情况[ 3 ] 。 含钙磷结合剂目前含钙磷结合剂是治疗终末期肾病患者高磷血症的一线药物,替代了铝盐治疗高磷血症。常用的含钙磷结合剂主要有碳酸钙和醋酸钙。碳酸钙的磷结合能力比较差(含1 000 mg 钙的碳酸钙结合磷110 mg) ,故欲将血清磷水平控制在适当的范围, 就需要大剂量的碳酸钙,这必然会引起摄入钙过量,使得血钙浓度增加,甚至产生高钙血症,而长期高钙血症将会大大增加血管钙化和心血管疾病的危险性, 从而增加了终末期肾病患者的死亡率[ 4]。另外,对于应用维生素D 治疗甲状旁腺功能亢进的患者再联合应用含钙磷结合剂则可能会过度抑制甲状旁腺激素( pa rathyroid ho r mo ne , P T H) 分泌,同时可能会增加钙的吸收,从而导致低转换型骨病、高钙血症及其相关的危险[ 5 ] 。此外,碳酸钙的疗效与胃液p H 值密切相关,在应用质子泵抑制剂或其类似物时可能会影响其疗效。 另一种常用的含钙磷结合剂醋酸钙的磷结合能力较碳酸钙强,含1 000 mg 钙的醋酸钙可以结合食物中磷170 mg ,但是不如铝盐。有研究发现仅需醋酸钙一半的剂量就可获得与碳酸钙相同的疗效,故应用醋酸钙高钙血症的发生率较碳酸钙明显下降[ 6 ] 。美国肾脏基金会( N KF) 制定的“慢 性肾脏病/ 透析病人生存质量指南( K/ DOQ I) ”中声明服用含钙磷结合剂每日摄入的元素钙量不得超过1 500 mg 。因此,醋酸钙可能较碳酸钙更适合用于治疗终末期肾病患者的高磷血症。 其他含钙磷结合剂还有枸橼酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙和酮酸钙等。然而研究发现这些含钙磷结合剂疗效不如碳酸钙和醋酸钙好,而且还可能引起除高钙血症以外的其他不良反应[ 7 ],故这些含钙磷结合剂的临床应用价值有限。 非铝非钙磷结合剂含铝、含钙磷结合剂在临床应用中出现较多的副作用,长期应用含铝磷结合剂会导致铝骨病 、难治性小细胞性贫血和痴呆等;而含钙磷结合剂容易引起高钙血症从而增加了出现心血管钙化的风险。因此寻找安全有效且副作用少的非铝非钙磷结合剂成为关注的焦点。近些年来有2 种新型的非铝非钙磷结合剂司维拉姆( sevela mer hydrochlo ride , S H )和碳酸镧(lant hanum ca r bo nate) 分别1998 年和2005 年获美国食品药物管理局( FDA ) 批
尿毒症患者出现高磷血症的各项干预护理体会
尿毒症患者出现高磷血症的各项干预护理体会 发表时间：2019-07-16T10:15:20.527Z 来源：《护理前沿》2019年第04期作者：张萍 [导读] 回顾芜湖市中医医院血液净化中心血液透析中降低血液中磷水平的情况。 芜湖市中医医院血液净化中心 241000 摘要目的回顾芜湖市中医医院血液净化中心血液透析中降低血液中磷水平的情况。方法选取透析中中心血透患者50例，通过各项护理干预措施对25名患者进行对比。结果通过各项干预措施能明显降低血液中磷水平状况改善透析质量，降低高磷引发的危险因素。结论目前血液透析降低磷水平尚不理想，通过我们的干预能更有利于降低患者血磷水平，提高透析质量。 关键词血液透析；高磷；饮食；护理 尿毒症患者血液透析清除磷的不充分和饮食中每日摄入的磷过量，肾脏排泄磷功能降低会导致高磷血症。有研究表明，升高的血清磷是独立死亡危险因素[1]，可能与透析患者心血管并发症的发生密切相关[2]，因此控制高磷血症是透析患者的重要治疗目标[3]。我们通过血液透析各项治疗技术，钙磷结合剂药物的控制以及各项护理干预来达到降低磷水平，从而改善患者的身体状况，减轻因高磷引起的皮肤瘙痒、继发性甲状旁腺功能亢进、慢性肾脏病矿物质和骨异常，甚至高磷可诱发血管损伤。 1．对于透析高磷血症患者，我们采用选用BLS514或BIS812高通量透析器，每星期3次，每次4h，血流量达到250ml/min,透析液流量保证500ml/min 的血液透析治疗，每月2次血液滤过治疗，每年2次血液灌流治疗，尽可能的在血液净化治疗时有效清除血液中磷水平。 2 .高磷患者还可通过口服碳酸钙结合剂治疗，遵医嘱服用剂量，口服后可能发生高钙血症大约1/3的患者，严重着可致软组织和血管钙化，口服碳酸钙后人体可吸收20%~30%，因此长期服用者需要定时检测血液中钙的浓度。而我们还在透析中采用低钙透析液（Ca离子浓度为1.25mmol/L），低钙透析可明显减轻患者体内钙负荷使血液中磷和钙均在正常范围内。 3 .限制饮食中磷的摄入：饮食磷摄入控制在800～1 000Ⅱ∥d。将食物磷／蛋白比值大于12 mg／g定义为高磷食物，小于12 mg／g为低磷食物。饮食中磷的主要来源包括天然食品的磷；含磷添加剂的加工食物，如绝大多数加工食品(如香肠、午餐肉等) 几乎能完全被人体吸收，只因生产过程中使用了含磷添加剂。而精加工的食物例如薯片、熟肉食都比相应天然产品含有2倍的磷[4]。因此患者的膳食结构对于高磷血症的控制是非常重要的。而我们通过各项护理措施来干预患者对限磷饮食的依从性。 3.书面引导，通过健康指导手册指导患者饮食及服药，每1名高磷患者或家属发放1份健康手册。健康手册由科室主任、临床医师为指导，由专科护士制定，手册内容包括为患者提供参考食谱和透析患者常规血生化检测项目的正常值，每2周发放饮食服药记录本。手册分析了高磷血症的原因及危害；常见的药物及使用。此外，该手册还有常见高磷食物图及减少膳食中磷的食用方法3.2 开展公休座谈会。专科护士为患者或家属在科室会议室集中上课，讲授的内容参考手册。每月1次每次开会时间为1h，授课完毕期间可自由发问医患之间共同探讨解决。 3.3 个体护理，跟据每位患者的基础病变、生化指标、年龄及膳食服药记录本对饮食服药情况不适当的等进行一对一具体指导。 3.4 在科室候诊区电视播放健康宣教影片，影片内容由科室全体医护人员及部分患者共同演绎，影片具体形象的解释了高磷原因、危害及饮食指导。 结论： 目前高磷的患者通过血液净化的各项技术并不能达到完全清除磷的效果，所以我们必须让患者理解服药的长期效果。医护人员和患者及其家属一起积极的干预措施对于没有达到治疗目的控制能力差患者共同努力，可改善由于对磷结合剂服用和饮食低磷自控力性差导致的高磷血症。加强患者的宣教，指导日常服药知识，低磷饮食等这些措施相结合共同来解决最大可能降低磷水平，改善患者心理负担提高生活质量避免后续的病变。 参考文献: [1] j Panichi V，Bigazzi R，Paoletti S．et a1．Impact of calcium， phosphate，PTH abnormalities and nmnagement on mortalityin hemodialysis：results from the RISCA VID study[J]．JNephrol，2010，23：556． [2] 袁发焕，杜翔．高磷血症的危害及其防治[J]．中国中西医结合肾病杂志，2010，11：847． [3] Huang C X．Plantinga I。C．Fink N E，et a1．Phosphate levelsand blood pressure in incident hemodialysis patients：a longitu．dinal study[J]．Adv Chronic Kidney D，2008，15：321． [4] 陈丽.针对性宣传教育降低血液透析患者的高磷血症[J]．国际移植与血液净化杂志，2009，7：31．