-高磷血症的危害及药物治疗

矿物质与骨代谢紊乱（CKD-MBD）疾病特点
普遍性 全身性 致残性 间接致死性-高磷与高死亡率相关
——知晓率低！
高磷血症是CKD-MBD钙磷代谢失衡的 中心环节！
高磷血症危害严重！
肾功能下降 磷排泄障碍 骨化三醇 心血管钙化
骨转换异常
血磷升高
死亡率增加
继发性甲旁亢 骨代谢异常 低钙血症 甲状旁腺功能亢进
骨溶解病例 骨折病例
指骨溶解(箭头所示)
股骨骨折
胫腓骨骨折 椎体骨折
CKD-MBD患者骨骼病变
中轻度没有症状
重度可以出现：
退缩人综合征 面部畸形
骨痛、关节不适、瘙痒、 骨骼畸形
体征：
骨骼触痛
透析患者高磷血症需综合手段治疗
有人认为：
“透析治疗能清除体内多余的废
弃物，同时也能清除磷，因此， 透析可以完全治疗高磷血症。”
目前磷结合剂分为两大类：
传统磷结合剂：
o
含钙磷结合剂(碳酸钙、醋酸钙)：长期服用有导致体内
钙浓度升高、增加血管钙化、抑制PTH的风险，使用受限制。
o
含铝磷结合剂(氢氧化铝)：由于易导致铝中毒，因此氢氧
化铝目前已很少使用。
新一代不含钙铝的磷结合剂：
o o
碳酸镧 盐酸/碳酸司维拉姆
下列四类患者应限制使用含钙磷结合剂
根据患者情况应选择适当的磷结合剂
谢谢！
高磷血症好发于透析患者，在西方发达国家，透析患者高磷血症的
发生率在50%以上，而我国患者更是高达78%！ 我国高磷血症的治疗和控制形势严峻！
高磷血症有哪些症状和体征？
多数情况下，高磷血症并无特异性症状，但对于透析
患者如出现下列症状或体征应考虑高磷血症的存在。
皮肤瘙痒
骨痛
抽搐
心血管病变
骨折
单纯透析治疗不足以保持血磷平衡
每日磷蓄积量
血液透析患者
血液透析平均每日清除 血磷343mg (按每周共透析3次计算)
பைடு நூலகம்
257mg
肾功能正常人群
每日经食物摄入磷 900mg (指南：8001000mg)
肾功能正常人每日经 肾排出磷约600mg 经胃肠道吸收 （吸收率6086%）600mg
0mg
腹膜透析患者
血磷升高对人体的危害
1
导致继发性甲状旁腺功能亢 进，加重人体钙磷失衡 导致心血管钙化，促进心血 管疾病发生，增加死亡风险
2
3
血磷升高易造成皮肤瘙痒
4
造成软组织或关节钙化
5
患者骨质脆弱，导致骨痛、 骨折的发生
血磷每升高1mg/dL即可对人体造成严重危害
血磷每升高 1mg/dl
33% 主动脉钙化增加25%
二尖瓣钙化增加62% 胸主动脉钙化增加
21% 死亡风险增加
冠状动脉钙化增加
血磷每升高1mg/dl，
18%
对冠脉钙化造成的危险相当于多透析2.5年
注：要将mmol/l 转化为mg/dl，乘以3.1
血磷升高导致血管和软组织钙化
• 血磷升高是导致血管和软组织钙化的始动因素
血管钙化病例 组织钙化病例
主动脉瘤管壁钙化(箭头所示)
285mg
腹膜透析平均每日 清除血磷315mg
透析清除血磷为“一过性的”
一次透析治疗只能清除大约60%的磷，并且在透析结
束后很短的时间内细胞内的磷就会迅速转移至血液中
，使血磷水平恢复至透析前水平。
药物治疗（使用磷结合剂）
---作为透析治疗的必要补充，有利于透析 患者高磷血症的治疗。
国内外权威指南建议使用磷结合剂治疗 高磷血症
国内外权威指南建议
持续或反复发作 的高钙血症患者
甲状旁腺激素 动脉钙化患者 (PTH)水平持续过 低患者
无动力性骨 病患者
含铝的磷结合剂
优点：有效、短期迅速降磷
缺点：铝中毒：贫血、骨病、中枢神经系统损害
仅作短期治疗
脑部病变&痴呆
小细胞性贫血
软骨病
非钙非铝树脂类磷结合剂
树脂类磷结合剂（司维拉姆）是一种不含钙铝的磷结合 剂，其磷结合力较弱，通常需要大剂量才能发挥降磷作 用，药片负荷较高
磷与钙结合形成磷酸钙，导致低钙血症，刺激PTH分泌增多 高血磷能抑制维生素D的作用，降低其对甲状旁腺的负反馈抑制
效应，导致PTH的分泌增多
血磷升高通过三种方式刺激PTH分泌增多
血磷升高易导致骨溶解和骨折
• 血磷升高会促进继发性甲状旁腺功能亢进的发生发展 • 血磷升高直接或间接引起或加重骨代谢异常
磷结合剂作用原理
磷普遍存在于食物 中，当食物被摄入时， 在胃部或肠道食物中 的磷被释放出来，在 小肠会被人体吸收进 入血液。
磷结合剂像磁铁一样在胃肠道将磷吸附住，再经粪便排 出体外，从而减少人体对磷的吸收，起到降低血磷的目的。 磷结合剂发挥作用的时机依药物种类及胃肠道pH值不同 而各异。
磷结合剂的研发进展
1.National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201. 2.Block GA, et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15:2208-2218. 3.Kestenbaum B, et al. Eur J Clin Invest. 2007;37:607-622. 4.Goodman WG, et al. Am J Kidney Dis. 2004;43:572-579. 5.Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953.
对于通过限制饮食中磷
的摄入和充分透析仍不 能控制血磷水平的患者， 权威指南均建议使用磷 结合剂治疗。
磷结合剂治疗能显著增加透析患者生存
接受磷结合剂治疗的透析患者 生存率增加25%
+25%
未接受磷结合剂治疗患者
Isakova T, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20:388-396.
单纯透析治疗不足以保持血磷平衡
食物是磷的主要来源，每餐都会有一定量的磷被人体吸收。
虽然透析治疗在一定程度上能代替正常肾功能的作用，但由于血液透 析次数有限，腹膜透析清除磷的能力也有限，因此不能充分排出被人
体吸收的磷，最终使血磷浓度不断升高，导致高磷血症的发生。
透析治疗不能完全 替代正常肾功能
常见的不良反应为胃肠道反应（如恶心呕吐），多次服 用后不良反应可显著减少。
福斯利诺（碳酸镧）的特点
• 胃肠道作用特点： 降磷疗效不受胃 肠道pH值影响， 能在整个胃肠道 发挥降磷作用
磷结合剂正确使用方法
以碳酸镧为例：
o 应随餐或餐后立即服用，切勿 空腹服药 o 每次服用剂量为每日剂量除以 用餐次数 o 充分嚼碎；牙齿功能不好者， 可事先碾碎 o 咀嚼片，不必以水冲服
高磷血症的危害及药物治疗
我国透析患者高磷血症发病率居高不下
肾脏是磷排泄的主要器官。当肾功能受损时，排泄磷的能力会逐渐 降低，血清中的磷就会逐渐增加，最终导致高磷血症的发生。 正常人体血磷浓度是相对稳定的，即在0.81-1.45mmol/L之间。当 血清磷浓度超过1.45mmol/L时，即可诊断为高磷血症。
肩部和肘部软组织钙化(箭头所示)
血磷升高导致软组织钙化
软组织钙化导致关节变形
钙化性尿毒症动脉病变（钙化防御)
• 一​ 种​ 罕​ 见​ 的​ 致​ 死​ 性​ 钙​ 化​ 综​ 合​ 征​
高磷血症被认为是刺激PTH分泌的主要原因
高磷血症刺激甲状旁腺激素(PTH)分泌的机制如下：
高血磷可直接刺激甲状旁腺分泌PTH
司维拉姆是一种大分子物质，不会被胃肠道吸收，最常
见的不良反应为便秘，因此对便秘患者应慎用。 司维拉姆还可抑制脂溶性维生素的吸收，如维生素A、 D、E等。
非钙非铝非树脂类磷结合剂---碳酸镧
碳酸镧是新一代不含钙铝的强效磷结合剂，在体内与磷 有高度的亲和力，降磷效果显著、快速。
碳酸镧药片负荷小，轻松降磷。
肢体溃烂
透析患者血磷升高有哪些危害
矿物质与骨代谢紊乱（CKD-MBD）临床危害
CKD-MBD是由CKD引起的矿物质与骨代谢紊乱的系统性疾病，包括下列一个 或一个以上表现：
钙磷等指标异常
血管及软组织钙化
骨代谢异常
临床危害 •骨痛 •骨折 •继发性甲旁亢 •心血管事件增加 •住院率增加 •死亡率增加
总结
透析患者高磷血症发病率居高不下 血磷升高是矿物质与骨代谢紊乱（CKD-MBD） 发生发展的中心环节
高磷血症危害严重，尤其在组织钙化和肾性骨病
的发生发展过程中发挥重要作用
透析患者高磷血症需要综合手段管理。
单纯透析治疗不足以保持血磷平衡。
权威指南建议使用磷结合剂治疗高磷血症。
磷结合剂的研发渐进演变过程：自20世纪70年代早期开始使用铝 制剂，继之为钙制剂，随后是更新的制剂，如司维拉姆和碳酸镧1
磷结合剂的进化演变1-4
含钙结合剂磷：
碳酸钙 醋酸钙
非钙非铝非树脂类磷 结合剂：碳酸镧
20世纪70年代
20世纪80年代
20世纪90年代
21世纪
含铝磷结合剂：
氢氧化铝 碳酸铝
非钙非铝树脂类结合剂：
司维拉姆
1.Hutchison AJ. Oral phosphate binders. Kidney Int 2009;75:906–914;2.Bellinghieri G, et al. Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:355–365;3.Spiegel M. Semin Dial 2007;20:333336;4.Brancaccio D, Cozzolino M. Kidney Int 2007;71:190-192.