临床科室管理必备资料盒24个
医院临床科室规范化管理必须要有的26个文件盒
医院临床科室规范化管理必须的26个文件盒及清单（供各科参考）1.《科室简介》1）科室简介2）科室组织构架3）科室医护人员花名册4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励9）科室科研成果及科研转化登记表10）科室固定资产表11）科室固定资产收益统计分析表。
2.《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证3.《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4.《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5.《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6.《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7.《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8.《科室各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9.《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10.《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11.《科研管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录（7）科室主要学术或社会兼职记录4）近3年各级科研立项登记表5）近3年获奖科研项目登记表6）近3年发表医学论文登记表7）科教科对科室的督察记录8）科室的持续改进记录12.《临床教学管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核5)实习生讲座6)教学总结13.《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录14.《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》1）单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录2）临床路径管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录15.《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院内感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录16.《传染病管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)传染病记录本，无漏报17.《“危急值”管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录18.《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19.《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录20.《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录21.《患者健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录22.《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录7）科室院务公开记录8）科室内重大事项（设备采购、预算申报）讨论会议纪要23.《临床诊疗指南及操作规范档案》1）目录2）指南和操作规范24.《统计指标》1)科室各类医疗统计报表2)报表分析记录25.《医疗服务行为、医德医风》1)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目26.《其他文件》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝如：科室所独有的档案。
临床科室22个必备资料盒目录
1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}---院办2)医疗法规医院管理制度汇编----3)人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致） {医护人员毕业证书、执业证书复印文件夹}----各科室4)科室月排表存档：科室2013年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班} ----各科室文件盒2：医疗质量持续改进管理1)医院医疗核心制度 ----医务科下发2)专项管理制度 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}---各科室3)科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}-----各科室4)质检科医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、控感办、检验质控、处方、病历、抗菌药物｝-----相关部门提供5)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}-----各科室（可通过网上下载相关资料）（1）医疗管理规章制度 {医务科统一发给各科}（2）医务科下发的“2013年河北省病历书写规范、2015版《抗菌药物临床合理应用》手册（3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（4）2013年每月质量检查反馈给科室的检查结果（5）科室质控本(6)2013年以后质控信息文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1)医院医疗诊疗常规{医务科准备}2)科室前十位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范-----各科室3)科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限}4)科室各级人员岗位职责、工作制度 {医务科}-----各科室文件盒4：医疗安全管理1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {医务科或下载}----各科室2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {医务科、护理部、保卫预案}3)差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2013年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容}4)职业安全制度及记录文件盒5：医院感染管理1)医院感染管理规范2)院感科关于医院感染管理资料3)科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备}文件盒6：科室医疗技术准入管理1)科室一类技术目录；2)医院新技术、新项目管理资料3)科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料}4)科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。
临床科室必备资料目录
临床科室必备资料目录一.依法执业管理1.医疗卫生法律法规（医院下发）2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？二.医疗质量持续改进管理1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。
如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。
2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4. 医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如 1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、***科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、***科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。
临床科室必备资料盒目录(20盒子)
区人民医院文件盒1：依法执业1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}2)医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印文件夹}3)科室月排表存档(1)医事法规医院管理制度汇编(2)科室2016年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}文件盒2：医疗质量持续改进管理1)医院医疗核心制度2)专项管理 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}3)科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}4)质检科医疗质量检查结果及反馈资料5)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}（1）《医疗工作制度及管理规范》（2）病历书写规范、抗菌药物临床应用指导原则（3）质控记录本通知含必病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（4）2016年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果，要体现PDCA持续改进（5）科室质控本6）相关记录本:《抗菌药物合理使用管理记录本》、《毒麻精管理记录本》文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1)医院医疗诊疗常规，各科要编辑本科常见疾病诊疗指南及操作规范。
（根据人民卫生出版社中华医学会编写的版本）2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范3)科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限，各位医师手术权限申请和医务批复材料}、《手术分级管理制度记录本》4)科室各级人员岗位职责、工作制度文件盒4：医疗安全管理1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {包括医务科、护理部等科室预案}3)差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2011年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容}4)医疗安全不良事件上报表（文件夹集中存放）记录反馈处理情况文件盒5：医院感染管理1)医院感染管理规范2)院感科关于医院感染管理资料（医院内感染通讯）3)科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备}4)《医院感染管理记录本》文件盒6：科室医疗技术准入管理1)科室开展的一类、二类技术目录；2)医院新技术、新项目管理资料3)科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料}4)科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。
临床科室应准备资料盒及内容
济南市儿童医院非手术科室的支撑材料1号盒：医院文件（40页册,80页宽盒）目录医院制度、工作流程、应急预案（单独书目，单独存放）医院各类文件及通知医院的年度计划及发展规划医院制定的岗位职责、岗位说明书2号盒：科室文件（60页册+盒）目录科室介绍科室组织管理架构图（下发模板）科主任、护士长的聘任文件学科带头人及业务骨干简介（医疗副高以上，护理中级及以上）、社会兼职复印件科室排班表（自2014.01起）科室业务特色、特殊诊疗技术简介科室设备一览表（下发模板）科室工作计划、总结（2013-2014的季度、半年及年度总结和计划，2014年上半年的总结需要使用质量管理工具进行分析和总结）各种市级及以上荣誉一览表、证书复印件、重点学科、重点专科证书复印件（要由科教科复印后提供给科室）卫生支农人员资料（科教科、任务表、照片等资料）3号盒：依法执业管理（60页册+盒）目录科室人员一览表（下发模板）医师资格证、执业资格证、任职资格证书、各类资质证明（包括授权文件）科室开展诊疗项目一览表（下发模板）紧急状态人力资源的调配方案（根据医院相关文件自行准备）科室医师抗菌药物使用权限一览表（9月份医院红头文，已经下发）科室输血分级管理权限一览表（医务科待发）科室病情评估权限一览表（医务科待发）科室医师毒麻与一类精神类药物使用权限一览表4号盒：科室制度与职责（40页册+盒）目录科室工作制度、流程科室应急预案5号盒：医疗质量管理与持续改进（原有80页册+盒）目录院科两级的质量管理体系（院级已发放，科室见模板）院科两级的质量管理方案医院下发的质量控制指标体系（质量控制指标及考核标准）科室质量与安全管理小组名单（3-5人）、职责与分工质量小组的工作记录（按照医院原有质量控制表进行质量控制记录，8月份以后要按照医务科下发新表格进行填写，还在制定中）反映科室质量持续改进的记录表单（包括专项检查记录表及定期评价记录表，根据医务科要求）质量控制信息反馈的记录表（信息科、院感、抗菌药物、特殊耐药菌预警表等相关科室提供的信息反馈简报等）抗菌药物合理应用管理（相关培训、提供个人学习记录）病案质量管理（需要提供病案室的检查记录及反馈）6号盒：医疗不良安全事件管理（60页册+盒）目录医疗安全（不良）事件报告制度医疗不良安全事件上报表医疗安全（不良）事件报告培训XX科医疗不良安全事件统计分析（每季度一次）7号盒：科室培训及技能考核（60页册+盒）目录科室举办继续教育相关档案（提供继续教育项目的备案表、审批文件、评审周期内学习班通知、日程表、讲义、学员签到表、试卷、总结、照片等文档）科室人员参加继续教育证明资料（参加省级以上会议/学习班通知、讲义、学分证书复印件、照片等）住院医师规范化培训记录（住院医师轮转表、个人规范化培训手册、书写大病历等资料）院科两级“三基”培训资料及考核记录（医院下发的2014年培训计划，科室培训（包括技能培训及考核）的计划、讲课目录、签到表、考核文档（试卷、成绩单）、课件、阶段性培训总结（要求科室每周进行一次业务培训或操作培训，至少每月一次结合当月培训内容进行理论或操作考试）各类技术比赛、比武获奖证书复印件8号盒：临床路径管理（60页册+盒）目录临床路径的管理制度及实施方案、流程（红头文件）科室实施临床路径的承诺书科室内纳入临床路径管理疾病目录单科室临床路径记录本临床路径表单（医师版及患者版）临床路径的统计分析资料（每月上报医务科，每季度一次进行分析总结）9号盒：单病种管理（60页册+盒）目录单病种管理制度及流程（医务科已经在医院网内共享）单病种目录单病种的质量控制指标单病种登记本（见共享）单病种上报表单病种过程质量统计分析（医务科要求每月上报，每季度分析）10号盒：会诊及病历讨论记录（60页册+盒）目录医院下发的会诊制度及相关流程（多学科诊疗文件即将下发）疑难/危重/死亡/多学科病例讨论制度及相关流程医院会诊记录本疑难/危重/死亡病例讨论记录本5岁以下儿童放弃治疗登记本死亡病例登记本危重病人抢救登记表XX科疑难危重病例统计总结分析（每季度一次）（模板二）XX科死亡病例统计总结分析（每季度一次）（模板三）11号盒：危急值管理（60页册+盒）目录医院下发的危急值管理制度、报告流程图危急值培训资料（院科两级）科室内危急值报告登记本12号盒：入院超过30天管理（60页册+盒）目录医院关于住院时间超过30天病人管理规定（红头文件）住院超30天患儿上报及登记制度及流程住院超30天的相关培训资料住院超30天患儿上报表住院超30天患儿统计分析（每季度一次，见模板）13号盒：病人健康教育、随访管理（60页册+盒）目录医院制定的病人随访制度及流程科室内专业疾病的随访目录科室内常见病宣教资料、病人健康教育记录册（护理部发）病人随访登记本随访资料的总结及分析14号盒：医院感染管理（60页册+盒）目录院感管理制度、流程多重耐药菌管理制度、报告流程院感质量管理体系架构图科室内医院感染管理手册（科室院感管理小组人员、职责及分工）多重耐药菌登记本院感质控员工作记录院感工作培训记录（院科两级培训及科室考核资料）院感资料的总结及分析（体现持续改进）多重耐药菌流行病学分析（每季度1次）15号盒：教学、科研管理（60页册+盒）目录师资建设的资料（专兼职教师相关资质、证书及聘书）承担本科教育的工作资料（教学课程表、课件、教案、）临床见习及实习：轮转表、见习病历及实习病历培养学生的数量及相关资料教学荣誉（表彰文件或获奖证书的复印件）研究生教育档案（研究生培养计划、临床轮转表、开题资料、毕业考核等资料）进修医师管理、培训及效果评估（进修医师登记本）科室科研规划、计划、实施方案近3年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料科室论文、著作、专利目录、复印件等新技术、新项目获奖证书复印件16号盒：各科室根据专业特点自行填充（60页册+盒）。
临床科室档案盒汇总
急救药品管理
（护理统一管理，科主任要管理并全科知晓）
①科室急救（备用）药品管理与使用制度、领用与补充流程（专人负责，使用后及时补充，损坏或近效期及时报损与更换）②科室急救（备用）药品目录清单及数量清单（药剂科留存一份）④科室急救药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。⑤所有急救（备用）药品处于正常使用状态。
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抗菌药物管理
①抗菌药物使用管理制度②科室抗菌药物合理应用责任状（层层落实责任制度）③抗菌药物临床应用专项检查评分表④医院抗菌药物分级使用授权文件⑤病区药物应用监测与分析评价记录⑥抗菌药物使用培训、记录、考试卷、成绩、汇总等。⑦每月抗菌药物使用率、使用强度。
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临床路径与单病种质量控制
①临床路径管理委员会、单病种质量控制小组成员文件②各科室临床路径与单病种质量监测病种名称、临床路径实施文本，单病种质量控制制度、流程，单病种质量信息登记表等③进入临床路径患者知情同意书（进病历）④变异和退出临床路径原因分析记录⑤临床路径定期评估记录（病区临床路径病例汇总登记及分析）⑥临床路径患者入组率和完成率。⑦临床路径监测指标汇总表。
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设备管理
（医、护各一份）
①科室设备登记一览表②设备档案（说明书、操作流程等）
③医疗设备（抢救设备）使用培训记录④医疗设备维修（保养）登记表⑤医疗设备报修登记表⑥抢救设备100%保持完好状态。
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消防安全
①消防安全应急预案（院、科两级）②医院下发的各类安全管理文件③科室逃生路线图④科室消防安全应急演练（记录、脚本、影像资料、总结等）⑤消防栓、灭火器使用培训（记录、影像资料、考核、总结等）⑥特别是发生消防安全人事故时，休养员的逃生与抢救，病区要有详细方案。
临床科室资料盒模板
临床科室资料盒目录一号盒：1.科室简介（见1号盒附件办公室）2.科室人员名单、资质（见1号盒附件人事科）3.科室荣誉获奖情况（填写表格见1号盒附件办公室）二号盒：1.相关法律法规2.医疗核心制度3.医院制度汇编三号盒：1.科室年度工作计划及总结工作计划：放2013、2014、2015、2016年工作计划总结：放2013、2014、2015年工作总结2.院周会记录，科主任例会记录四号盒：1.科室质控活动记录本（PDCA）：模板见4号盒附件质控科2.科室二级质控会议记录本3.科室一级质控活动资料五号盒：1、医疗不良事件记录分析整改资料①详见《涉县医院安全不良事件处理及报告制度》②内网上报医院安全（不良）事件③接收医院安全（不良）事件职能科室为质控科④科室每例医院安全（不良）事件的分析整改资料⑤科室每月汇总、统计、分析本科室医院安全（不良）事件⑥医务科每月汇总、统计、分析全院医院安全（不良）事件2、超30天住院患者管理①患者因某种原因需长时间住院（30天以上）②科室应作为大查房的重点③严格监控和管理④填写《住院时间超过30天的患者管理与评价表》⑤一份交质控科，一分科室留存⑥科室根据本科情况进行定期汇总分析⑦质控科每季度对出现的住院时间超过30天患者的情况进行分析、汇总。
3、非计划再入院管理①两周内、一个月内非计划重返病人明细②科室定期对本科室非计划重返病人进行分析、总结③医务科定期对全院重返病人进行分析、总结④每例非计划再次手术均要填写《非计划再次手术报告表》⑤术后24小时内由主管医师填写⑥一式两份，科室主任签字确认后，一份报送医务处，一份科室存档。
⑦科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析⑧科室定期对本科室非计划再次手术进行总结、分析，提出整改方案和处理意见⑨医务科定期对全院非计划再次手术进行总结、分析，提出整改方案和处理意见六号盒：①疑难病例讨论记录本②危重病例讨论记录本③死亡病例讨论记录本④交接班记录本七号盒：1.常见病专科诊疗规范如：2.前五种常见病诊疗流程本科室门诊、住院、手术疾病前五位常见病诊疗流程3.临床技术操作规范（SOP）八号盒：1.医疗应急事件抢救流程：公共常见（心肺复苏、休克、大出血等）2.科室本专业的急危重症抢救流程3.非医疗突发事件应急预案与流程（停电、火灾等）非医疗突发事件应急预案与流程（停电、火灾等）这部分为本科室所有的应急预案和流程汇编。
科室必备资料盒
江安川南医院
临床科室必备资料盒
为规范各临床科室资料管理，特拟出以下22个资料盒，请各临床科室装档备查，医技科室及先后相关科室从中参照选备。
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备注：
1、统一使用5.5cm规格塑料盒，文件盒内第一页要有大目录，每一类要有小目录及页码，每一类尽量用抽杆夹（总务科领取）分装，方便继续添加。
2、资料分类按年份存放，收集2014年至今资料，新成立科室从建科开始。
3、医院红头文件原则单面打印，资料较多双面打印。
4、同类资料一盒不能装，分装为几盒，文件盒大标号不变，如第1盒资料需装两盒，编号为：1-1,1-2。
达标办
二0一六年三月三日
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三甲医院评审科室二十四个档案目录(发科室)
创建“三级甲等综合医院”临床、医技科室必备资料盒目录（以下仅供参考）一、《科室概况》目录：1.科室简介2.科室运行构架（各种管理组织的架构图等，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等）。
3.科室床位编制。
4.科室专业组设置图。
5.科室开展专业技术项目。
6.科室人员学历结构图。
7.科室人员职称结构图。
8.科室大型仪器设备清单。
9.科室获得的荣誉和奖励。
二、《人力资源管理》目录：2.各类人员资质管理(包括科室人员的毕业证、学位证、技术职称资格证、执业医师资格证、医师执业证、护士执业证和特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证的复印件按人员名册顺序编排)。
三、《科室管理》目录：1.科室年度工作计划、工作总结（近2年）。
2.科室3-5年业务发展规划。
3.科室人员排班表（近2年）。
4.科室学科建设：（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件）。
（2）三级医院开展的医疗技术项目（各专科的指标）：近三年开展情况：如：心脏骤停：2014年**例、2015年**例、2016年**例；心力衰竭：2014年**例、2015年**例、2016年**例………附：住院号****** 诊断：出院诊断。
（３）近三年出院病人情况。
5.科内各种会议的会议记录本。
6.院周会记录。
7.针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。
8.本科室针对医院各项制度所制定的具体要求。
9.职能部门的监管记录。
10.科室的持续改进记录。
四、《制度建设》目录：1.相关法律、法规。
2.医疗核心制度。
3.医院制度汇编。
4.院发文件汇编。
5.科室制度汇编。
6.行业标准。
五、《医疗技术准入管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。
2.二类以上技术准入申请书及批准文件。
3.医疗新技术、新业务管理（新技术、新项目申报、审批、运行表等）。
４.科室的一、二、三类技术目录。
５.职能部门的监管记录。
６.科室的持续改进记录。
临床科室管理必备资料盒(24个)
临床科室管理必备资料盒(24个) 医院临床科室管理必备资料盒目录（24盒子）以下资料准备要求：1、科室先做好电子版，二甲办为大家统一准备文件盒及盒子侧面标签，到时通知大家领。
2、2013年-2014年的资料分类打包待查，2015年度的资料项目必须齐全，一般性资料格式不做具体要求 3、2015年1月1日起的资料项目必须齐全，并且必须按PDCA的程序进行准备。
4、2015年1月1日起的各项标准、流程、制度等的书写或修改要求按统一书写格式（大标题—宋体加粗4号、正文内容段落小标题—宋体加粗5号、正文—宋体5号。
如本文档）进行排版，并归类管理；备注:每个文件盒中都应该有一个目录。
一、科室管理1、科室介绍2、学科带头人及业务骨干简介3、科室业务特色、特殊诊疗技术简介4、科室组织机构示意图二、文件及通知1、管理行政文件（包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、抗菌药物合理应用指导小组、输血质量管理委员会等管理文件；这些文件需要长期保存）2、其他行政文件（如关于**任职的通知等文件）3、通知（如等级医院评审相关通知）三、科室计划、总结1、科室管理手册（科室工作计划：单项计划、季度、半年、年度，总结资料）2、科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等方面的报告。
四、会议记录：提供原件1、院务会议：包括院长现场办公会议记录和科室内部院务会议记录等注意：（1）记录时间、地点、主持人、参会人员、缺勤人员、会议内容等（如传达上级有关文件、院里的有关决议、政治学习内容等）。
每月不少于一次。
（2）到会人员要亲笔签名。
（3）建议保留照片。
2、科室会议记录本五、依法执业1、医疗卫生法律法规（医疗卫生法律法规文件夹）---相关职能部门2、医疗法规医院管理制度汇编----医务科下发3、人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致），如：医护人员毕业证书、执业证书复印件4、科室各级人员岗位职责、工作制度5、科室月排班表存档：科室2013年至目前的排班表（无执业医生资格不能单独排班）六、诊疗常规、操作规范1、医院医疗诊疗常规2、科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范3、科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）七、医疗安全管理1、医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务科或下载）2、医疗纠纷防范登记本3、手术安全核查相关记录----手术科室4、危急值报告及相关记录5、意外（不良）事件记录，并有体现PDCA的资料6、医疗风险管理（应急预案演练记录）记录，并有体现PDCA 的资料7、医疗投诉登记本8、住院超过30天患者登记本9、非计划再次手术登记本八、科室医师交接班记录本（包括值班记录）九、医疗质量持续改进管理1、成立医疗质量管理相关小组并有相应职责（根据医务：评审要求）2、医院医疗核心制度----医务科下发3、专项管理制度（医疗安全、输血、病案书写）4、急救与“绿色通道”相关记录。
临床科室管理资料整理盒装要求
临床科室医疗质量管理资料整理盒装要求一、医疗安全（不良）事件管理1、《医疗安全（不良）事件主动报告制度》（泰医字〔2015〕13号）2、医疗安全（不良）事件报告表（包括医疗、护理、药事等）3、医疗安全（不良）事件报告登记本（平时可不用放在盒内）4、总结分析材料（要求每半年要有一次统计、分析、评价、整改报告，年度要有总结报告）5、上年度相关资料集6、其他备注：科内发生的医疗纠纷案例为医疗安全（不良）事件，必须登记，并做好分析，提出整改措施。
二、死亡病例管理1、《死亡病例讨论制度》（医务科统一印制下发）2、死亡病例讨论记录本（平时可不用放在盒内）3、总结分析材料（要求重症医学科、急诊科、儿科、内三科每半年一次，其他发生死亡病例的科室每年一次）4、历年总结分析材料5、其他三、输血管理1、《泰和县人民医院临床用血管理办法》（泰医字【2014】33号）2、输血登记本（平时可不用放在文件盒内）3、临床用血评价记录本（平时可不用放在文件盒内）4、总结分析材料（要求每半年要有一次统计、分析、评价、整改报告，年度要有总结报告）5、上一年总结分析材料6、其他四、非计划再次手术管理1、《非计划再次手术管理制度与流程》（泰医字【2015】95号）2、非计划再次手术报告表3、重大（特殊）手术审批表4、非计划再次手术管理登记本（平时可不用放在文件盒内）5、总结分析材料（要求每年一次）6、历年非计划再次手术相关资料汇总7、其他五、住院超30天患者管理1、《泰和县人民医院住院时间超过30天的患者管理与评估制度》（泰医字〔2015〕109号）。
2、住院超过30天的患者管理登记本（平时可不用放在文件盒内）3、住院时间超过30天患者管理定期评估表（表格可在电子病历中打印，要求每月一次定期评估，一份留底，一份交质控科）4、总结分析材料（要求眼耳鼻喉科、妇产科、儿科、重症医学科、口腔科每年要有一次，其他各科每半年要有一次统计、分析、评价、整改报告，年度要有总结报告）5、其他六、围手术期管理1、《泰和县人民医院手术部位标示制度与工作流程》（泰医字〔2015〕4号）《泰和县人民医院腔镜手术准入管理办法》（泰医字〔2015〕81号）《关于印发﹤关于对手术医师资格再授权的通知＞的通知》（泰医字〔2015〕85号）《关于印发﹤关于对腔镜手术医师手术项目授权的通知＞的通知》（泰医字〔2015〕86号）《关于印发﹤关于对高风险诊疗技术项目授权的通知＞的通知》（泰医字〔2015〕87号）《手术安全核查与手术风险评估制度》（泰医字〔2015〕104号）《手术分级与手术资格授权管理制度》（泰医字〔2015〕105号）《泰和县人民医院急诊手术管理制度》（泰医字〔2015〕119号《手术患者术前讨论制度》医务科统一印制下发《手术医师能力评估与再授权制度及程序》医务科统一印制下发《术后预防深静脉血栓和肺栓塞的常规措施》医务科统一印制下发《手术患者术前准备管理制度》医务科统一印制下发2、各方面检查情况小结，包括：人员资质、术前评估、术前讨论、术前用药、手术标识、三方核查、治疗方案的选择、手术用血、切口愈合情况、手术效果等。
三级医院评审科室二十四个档案目录(发科室)汇总
三级医院评审科室二十四个档案目录(发科室)汇总创建三级综合医院需要准备临床和医技科室的必备资料盒目录。
以下是参考目录：一、科室概况1.科室简介2.科室运行构架，包括各种管理组织的架构图，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等。
3.科室床位编制。
4.科室专业组设置图。
5.科室开展专业技术项目。
6.科室人员学历职称结构表，包括医护分开的姓名、性别、年龄、学历、职称、工作年限职称年限等。
7.科室大型仪器设备清单。
8.科室获得的荣誉和奖励。
9.省市学术会任职复印件等。
二、科室管理1.科室年度工作计划、工作总结（近2年）。
2.科室3-5年业务发展规划。
3.科室人员排班表（近2年）。
4.科室学科建设，包括创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件，重点专科填写）、三级医院开展的医疗技术项目（各专科的指标，三级医院目录病种）近三年开展情况，如心脏骤停：2014年**例、2015年**例、2016年**例；心力衰竭：2014年**例、2015年**例、2016年**例诊断：出院诊断，以及近三年入出院出院病人情况（新开科室以开科时间为准）。
5.XXX各种会议的会议记录本。
6.院周会记录。
7.针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。
8.职能部门的监管记录。
9.科室的持续改进记录。
三、制度建设（1.2.3.4项医院统一发放，5各科可根据具体情况制定）1.相关法律、法规。
2.医疗核心制度。
3.医院制度汇编。
4.院发文件汇编。
5.科室制度汇编。
四、医疗技术准入管理1.上级或医院下发的相关文件。
2.二类以上技术准入申请书及批准文件。
3.医疗新技术、新业务管理，包括新技术、新项目申报、审批、运行表等。
4.科室的一、二、三类技术目录。
5.职能部门的监管记录。
6.科室的持续改进记录。
五、医疗技术及风险管理（待定，根据具体情况填写）1.上级或医院下发的相关文件。
2.紧急情况下人员替代方案。
2.制定临床路径工作计划。
最全创三甲临床科室必备资料盒目录
最全创三甲临床科室必备资料盒目录文件盒1：科室管理1)科室业务简介2)科室医护人员构成（附表：各科人员花名册、人员构架图和岗位说明书）3)科室业务发展规划4)院周会记录本5)科务会记录本6)科室获得的荣誉和奖励7)科室各类规章制度（含党支部）、各级岗位职责（含医德医风的要求和考核办法）8)临床诊疗指南（医院统一购买并下发）9)临床技术操作规范（医院统一购买并下发）文件盒2：依法执业管理1）目录2）医疗卫生法律法规{医疗卫生法律法规文件夹}、医疗管理制度汇编3）医院下发的依法执业的相关文件4）执业医师档案登记表、执业医师{执业证书复印件、处方权授予表、各种手术权限{科室医师具体的手术权限}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等}5）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位天分证）1临床科室医疗组必备资料盒目录6）科室排班表存档{科室3年的排班表；注：无执业医生资格不能单独排班}文件盒3：科室培训考核{所有培训资料按照课件、成绩汇总表、签到人员，考试试卷、照片等内容准备}1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）4）三基培训记录及考核表（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）5）业务培训记录与考核表（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）6）临床诊疗指南及操作规范培训记录与考核（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录文件盒4：医疗质量安全管理及持续改进记录1）目录2）医院下发的相关文件（核心制度、专项办理制度、尺度等）3）医疗质量与安全办理小组的组成职员及分工4）科室质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结（包括月总结、季评价、半年总结）2临床科室医疗组必备资料盒目录5）科主任质控手册6）科室一级医疗质控工作手册7）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录8）职能部分的羁系记录9）科室的持续改进记录文件盒5：医疗技术准入管理1）目录2）上级下发的相关文件3）科室的一、二、3、四类、限制类技术目录4）实施分级管理：①科室各级手术目录②科室医师手术分级③医院手术分级授权文件5）科室专业分组表及医师分工架构图6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录文件盒6：医疗技术及风险管理1）目录2）上级下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）医疗技术管理报表（月报与年报）6）科室的持续改进记录7）职能部门的监管记录3临床科室医疗组必备资料盒目录文件盒7：各种记录本{必须有三年内容}1）目录2）疑难病例讨论记录本3）医疗安全业务研究本4）死亡病例讨论记录本5）科室医师交交班记录本6）术前讨论记录本7）院外会诊记录本8）院外专家来院会诊记录本9）院内多学科会诊记录本10）职能部分的羁系记录11）科室的持续改进记录文件盒8：临床教学管理1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度、接收轮转医师、实、进修生登记表4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核5)进修、实医生讲座6)讲授总结7)科教科要求的文件文件盒9：临床路径管理1）目录4临床科室医疗组必备资料盒目录2）医院下发的相关文件3）临床路径小组成员及分工表4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6）变异和退出缘故原由分析记录7）临床路径定期评估记录8）临床路径患者的入组率和入组完成率9）临床路径检测指标汇总表10）职能部分的羁系记录11）科室的持续改进记录文件盒10：单病种质量控制1）目录2）医院下发的相关文件3）单病种质量控制实施小组成员及分工表4）单病种质量控制的相关制度与工作流程5）单病种质量信息登记表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录文件盒11：医疗安全、不良事件1）目录2）医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编、医院下发的相关文件5临床科室医疗组必备资料盒目录3）科室医疗安全组织、分工4）医疗安全（不良）事件汇总登记表5）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者6）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》1）事件登记表：称号、损害程度、处置惩罚结果、报告人2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果改进措施7）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、1）事件登记表：称号、损害程度、处置惩罚结果、报告人2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施8）职能部门的监管记录9）科室的持续改进记录文件盒12：临床用血管理6临床科室医疗组必备资料盒目录1）各级文件、制度、规范2）培训3）上报资料4）每月对本科室临床医师合理用血的评价、与个人绩效考核挂钩5）职能部分科室、临床医师合理用血查核记录文件盒13：出院病人管理记录档案1）目录2）医院下发的相关文件（含出院患者随访制度）3）出院指点和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预变异和退出原因分析记录5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部分的羁系记录8）科室的持续改进记录文件盒14：科室计划、总结、目标管理1)科室管理手册{科室工作计划（单向性计划、季度、半年、年度）、总结资料}目前（三年）科室管理手册2)科室报告{科室向医院、医务科部门的报告及回复}前（三年）科室向医院、医务科等部分提交的有关科室办理、职员、编制、床位、设备等等方面的报告7临床科室医疗组必备资料盒目录3）科室目标办理责任书{现在（三年）目标办理责任书及查核结果及签定的目标责任书}文件盒15：住院超30天患者管理与评价1）目录2）医院下发的相关文件3）住院时间超过30天患者专项办理登记本{包括分析与评价}4）职能部门的监管记录5）科室的持续改进记录文件盒16：非计划重返手术室患者管理与评价6）目录7）医院下发的相关文件8）非计划重返手术室患者专项管理登记本{包括分析与评价}9）职能部分的羁系记录10）科室的持续改进记录文件盒17：非计划重返住院1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）非打算再次手术患者登记5）非计划重返住院或重返ICU患者登记6）科室对非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7）职能部门的监管记录8临床科室医疗组必备资料盒目录8）持续改进、分析材料文件盒18：院内文件1)管理行政文件{包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、伦理委员会、技术管理委员会、病案管理委员会、输血质量管理委员会等管理文件}【用抽杆夹装在一起，便于查阅，这些文件需要长期保存的】2)其他行政文件{如xx年工作总结、关于**任职的通知等文件}【用小夹子装，便于增加后装入，装目前（三年）的文件即可】3)党支部文件文件盒19：统计指标1、科室各类医疗统计报表{目前（三年）科室年度报表【到病案室复印】}2、前五位病种管理记录本{目前（三年）的内容，按年度统计病案室获取资料】}3、营业数据报表：医疗数量、质量指标｛提供原件（3人具名：制表人、填表人、主管院长具名并有日期）｝4、医疗技术办理报表（月报与年报）5、报表分析记录文件盒20：科研成果、论文1、医院下发的文件、制度、管理办法等2、科室管理机构3、科研成果、专利、论文（前3名作者：提供原件）9临床科室医疗组必备资料盒目录文件盒21：临床危急值管理：1）目录2）医院下发的相关文件3）科室办理机构4）科室“危机值”相关常识及处置流程的培训记录5）科室常见的“危急值”危急值表6）科室“危急值”登记本7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料文件盒22：应急管理1）目录2）卫生行政部分及医院下发的应急办理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4）科室办理机构5）演练记录6）科室的持续改进记录备注：1、文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。
临床科室应备资料
临床科室应备资料盒一、科室行政管理（一）、人员技术档案1、建立医师人员专业技术档案（新进人员及时更新）（1）学历教育复印件（毕业证、学位证）（2）身份证复印件（正反面）（3）资格证复印件（证书编码页、证书内容页）（4）执业证复印件（证书编码页、证书内容页）（5）特殊岗位上岗证复印件（如各种大型医疗设备上岗证、母婴保健技术合格证等）（6）各类培训进修结业证、学分证复印件（7）社会团体任职证书复印件（8）各类获奖证书复印件（9）护理人员手册或医师规范化培训考核手册（10）教育和培训等相关资料2、科室及学科带头人情况详细介绍（1）科室概况介绍（2）带头人的教育及履职经历（3）主持课题名称及基金编号（4）近年来发表的学术期刊、著作（5）在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况（6）学科团队介绍（7）学科特色以及地区的影响力（8）近年来主办各级学术会议或活动3、人员梯队结构4、人员花名册5、医师排班表（二）科室年度工作计划和总结、科务会记录及其他会议记录（三）法律法规、科室规章制度、岗位职责及下发文件（1）卫生法律法规汇编（2）科室规章制度（3）科室各级各类人员岗位职责（4）科室特殊区域管理要求（如：换药室、产检室、谈话间）（5）医院下发各项文件、通知（四）科室设施设备清单（1）设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等（2）设施设备保养维护、检修登记记录、设备运行记录二、科室质量管理（一）医疗质量与安全管理1、科室医疗质量安全与管理小组成员名单，框架及分工（1）质控科根据评审需要制定了相应的框架及表格，科室必须安排专人负责，根据要求安排具体工作（2）注意体现科室自身的工作特点，制订科室自己的质量与安全培训计划（3）将科室日常工作中涉及到医疗质量与安全的内容进行记录，分析整理成册。
如：病历质量、核心制度执行情况、手术安全管理等2、科室质量评价标准：制定本科室的质量考核标准。
3、科室医疗质量与安全工作会议记录（每月至少一次）4、科室医疗质量与安全自查及分析整改记录：（1）各种医疗差错、不良事件、医疗纠纷的案例均可作为质量与安全的自查内容，如：诊疗操作发生的并发症，患者跌倒、走失，医患沟通缺陷引发投诉，患者不遵医嘱现象等。
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医院临床科室管理必备资料盒目录（24盒子）
以下资料准备要求：
1、科室先做好电子版，二甲办为大家统一准备文件盒及盒子侧面标签，到时通知大家领。
2、2013年-2014年的资料分类打包待查，2015年度的资料项目必须齐全，
一般性资料格式不做具体要求
3、2015年1月1日起的资料项目必须齐全，并且必须按PDCA的程序进行准备。
4、2015年1月1日起的各项标准、流程、制度等的书写或修改要求按统一书写格式（大标题—宋
体加粗4号、正文内容段落小标题—宋体加粗5号、正文—宋体5号。
如本文档）进行排版，并归类管理；
备注：每个文件盒内要有目录表。
一、科室管理
1、科室介绍
2、学科带头人及业务骨干简介
3、科室业务特色、特殊诊疗技术简介
4、科室组织机构示意图
二、文件及通知
1、管理行政文件（包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、
抗菌药物合理应用指导小组、输血质量管理委员会等管理文件；这些文件需要长期保存）
2、其他行政文件（如关于**任职的通知等文件）
3、通知（如等级医院评审相关通知）
三、科室计划、总结
1、科室管理手册（科室工作计划：单项计划、季度、半年、年度，总结资料）
2、科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等方面的报告。
四、会议记录：提供原件
1、院务会议：包括院长现场办公会议记录和科室内部院务会议记录等
注意：
（1）记录时间、地点、主持人、参会人员、缺勤人员、会议内容等（如传达上级有关文件、院里的有关决议、政治学习内容等）。
每月不少于一次。
（2）到会人员要亲笔签名。
（3）建议保留照片。
2、科室会议记录本
五、依法执业
1、医疗卫生法律法规（医疗卫生法律法规文件夹）---相关职能部门
2、医疗法规医院管理制度汇编---- 医务科下发
3、人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致），如：医护人员毕业证书、
执业证书复印件
4、科室各级人员岗位职责、工作制度
5、科室月排班表存档：科室2013年至目前的排班表（无执业医生资格不能单独排班）
六、诊疗常规、操作规范
1、医院医疗诊疗常规
2、科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范
3、科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）
七、医疗安全管理
1、医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务科或下载）
2、医疗纠纷防范登记本
3、手术安全核查相关记录----手术科室
4、危急值报告及相关记录
5、意外（不良）事件记录，并有体现PDCA的资料
6、医疗风险管理（应急预案演练记录）记录，并有体现PDCA的资料
7、医疗投诉登记本
8、住院超过30天患者登记本
9、非计划再次手术登记本
八、科室医师交接班记录本（包括值班记录）
九、医疗质量持续改进管理
1、成立医疗质量管理相关小组并有相应职责（根据医务：评审要求）
2、医院医疗核心制度 ----医务科下发
3、专项管理制度（医疗安全、输血、病案书写）
4、急救与“绿色通道”相关记录。
---门诊、急诊
5、质控科医疗质量检查结果及反馈资料（院感办、检验科、、输血、病理、影像检查相关
规定及记录、处方、病历）-----相关部门提供
6、科室医疗质量标准（包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价
指标）
7、院内、外会诊记录
10、科室质控记录本（含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料）
十、各种病例讨论记录
1、危重病人抢救记录本
2、疑难病例讨论记录本
3、术前讨论记录本 ----手术科室
4、死亡病例讨论记录本
5、三级医师查房记录本
十一、科室医疗技术准入管理
1.科室医疗技术目录
2.开展新技术新项目相关材料
3.科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等资料）
4.科室开展新技术、新项目工作记录本
十二、科室培训（含医院、科室三基培训及考核资料）
1、科室在职教育培训计划、要求、考核
2、科室培训资料、课件
3、科室业务学习记录本（含医疗法律、法规）
4、继续教育相关档案：科室职工外出进修或短期学习计划（不包括学术会议）
5、三基考试资料、三基考试试卷及分数统计表
6、住院医师规范化培训相关记录
十三、临床教学
1、临床教学管理制度
2、科室临床教学教学计划、培训、要求、考核
3、实习生讲座（课件）
4、教学总结
5、专（兼）职教师（相关资质证书）
6、承担连续5届本科医学教育工作（教学安排、课件、课堂评分、学生成绩及分析）
7、临床见习：轮转表、见习病历书写
8、有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料
9、研究生教育档案
十四、科研成果
1、科研规划、计划、实施方案等相关材料
2、包括科研论文科室论文、著作、专利目录，并有相应支撑材料（前3名作者：提供复印
件）
3、科研立项和成果，近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料、
有科研成果（提供一套复印件）
十五、临床路径与单病种
1、临床路径与单病种记录，并有体现PDCA的资料
2、有临床路径红头文件、临床路径培训记录、临床路径准入标准、临床路径分析报告、临
床路径病人登记、临床路径空表。
3、按卫生部要求科室成立临床路径实施小组，制定小组职责，按要求每月进行资料统计、
分析并进行持续改进。
十六、患者随访资料
1、出院随访记录，并有体现PDCA的资料---住院科室
2、慢性病管理随访资料---住院科室
十七、统计指标
1、科室各类医疗统计报表（工作量、病人数、床位使用率等月、年度数据）
2、前五位病种评价指标（以卫生部《三级综合医院评审标准》第七章评审指标要求统计项
目为准）
十八、各种应急预案（根据各科室部门制定）
十九、传染病管理
1、与传染病有关的各种制度、文件
2、传染病记录本，重点记录患者工作的地址、联系电话、转归的记录
二十、医院感染管理
1.医院感染管理规范，相关制度、操作流程
2.院感科关于医院感染管理资料
3.院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议记录
4.院感相关处置流程及预案（手卫生知识、职业防护和职业暴露、院感染暴发报告流程及
处置预案）
5.科室每月进行手卫生依从性、正确率、知识知晓率的调查并有分析改进措施
6.院感知识培训记录、课件。
7.科室医务人员职业暴露记录本（按院感科要求准备）
8.医疗废物和污水处理相关规定及记录、处置预案--院感办、总务科、各科室
7、职业安全、职业防护制度及记录----院感办、各科室
8、医院感染病例统计----院感办
9、多重耐药菌感染病例统计----院感办
二十一、药品管理
1、麻醉药品、精神药品、医院关于合理用药、抗菌药物管理等相关制度、规范
2、培训资料---各科室、药学部
1、高危药品目录，药品说明书
2、每月使用药品监控情况和抗菌素的分类使用（体现PDCA持续质量改进）
二十二、仪器设备管理
1、仪器设备操作规范、使用流程
1、医疗设备使用记录，保养、维修记录
3、设备每月使用情况分析表
二十三、公益性活动
1、各专科的各种纪念日活动资料（如：糖尿病日等）
2、各种公益性咨询服务资料（如：高血压病义诊等）
二十四、医德医风
1、医疗职业道德相关制度或手册-----党办
2、科室优质医疗服务项目
3、医院满意度调查情况
4、三好一满意活动
（1）关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案
（2）医院服务规范
（3）关于纠正行业部正之风记录本
二甲复审办公室
2014年11
月27日。