临床科室必备资料盒目录(20盒子)
科室盒子目录及台账目录
临床科室盒子目录1、医院规章制度及医保制度管理核心制度管理及落实，医保政策及管理2、科室人员资质管理人员花名册、执业资格复印件、专业技术资格复印件、毕业证复印件、上岗证复印件3、科室日常工作管理（1）科室工作计划（2）科室工作总结（3）科室例会记录（4）对外合作交流、支援记录4、医疗质量与安全管理（1）毒麻精药品管理记录（2）危急值报告登记（3）科室质量与安全管理小组工作记录（4）全院性会诊记录本（5）死亡病例讨论记录（6）疑难、危重病例讨论记录（7）医院感染管理记录本（8）抗菌药物管理5、护理质量管理（护理部负责）6、教学科研管理（1）教学人员资质（花名册、执业资格复印件、专业技术资格复印件、毕业证复印件）（2）授课进度表（3）近三年发表论文、著作目录及复印件（4）近三年科研立项、结题、获奖资料复印件（5）研究生培养记录（6）进修生培训记录（7）开展新技术、新项目记录7、培训管理（1）参加继续教育记录（2）科室组织培训记录（培训计划、培训内容，培训课件、参加人员签到册、考试卷、效果评价）（3）科室人员外出会议、培训、进修计划及完成效果评价（4）住院医院规范化培训记录8、单病种和临床路径管理（1）单病种质量控制记录（2）临床路径管理记录9、绩效考核管理（1）科室人员月考核及整改记录（2）科室人员年度考核记录（3）医德医风考核记录10、应急管理（1）应急预案、流程（2）演练效果评价记录11、医疗服务管理（1）出院病人随访登记本（2）医疗不良事件、纠纷、投诉登记记录本12、科室设备管理设备操作规范、设备使用记录、设备维护记录13、传染病及院内感染管理辅诊科室盒子目录1、医院规章制度核心制度管理及落实2、科室人员资质管理人员花名册、执业资格复印件、专业技术资格复印件、毕业证复印件、上岗证复印件3、科室日常工作管理（1）科室工作计划（2）科室工作总结（3）科室例会记录（4）对外合作交流、支援记录4、医疗质量与安全管理（1）危急值报告登记（2）科室质量与安全管理小组工作记录（3）全院性会诊记录本（4）疑难、危重病例讨论记录（5）医院感染管理记录本5、教学科研管理（1）教学人员资质（花名册、执业资格复印件、专业技术资格复印件、毕业证复印件）（2）授课进度表（3）近三年发表论文、著作目录及复印件（4）近三年科研立项、结题、获奖资料复印件（5）研究生培养记录（6）进修生培训记录（7）开展新技术、新项目记录6、培训管理（1）参加继续教育记录（2）科室组织培训记录（培训计划、培训内容，培训课件、参加人员签到册、考试卷、效果评价）（3）科室人员外出会议、培训、进修计划及完成效果评价（4）住院医院规范化培训记录7、绩效考核管理（1）科室人员月考核及整改记录（2）科室人员年度考核记录（3）医德医风考核记录8、应急管理（1）应急预案、流程（2）演练效果评价记录9、医疗服务管理（1）医疗不良事件、纠纷、投诉登记记录本（2）医疗器械不良事件管理（3）科室各专业专项管理10、科室设备管理设备操作规范、设备使用记录、设备维护记录临床科室台账1、临床科主任手册⑴前记⑵医务人员医德规范⑶科室管理组织及负责人名册⑷科室人员花名册⑸今年科室工作计划⑹周工作记录⑺外出会议登记⑻科室人才培养计划⑼科研管理⑽住院医师规范化培训管理⑾进修管理⑿研究生培养登记表⒀开展新技术新业务登记⒁外出进修登记⒂举行各种活动登记⒃全年科室工作总结2、科室质量与安全管理小组工作记录本⑴科室质量与安全管理小组成员组成⑵科室医疗质量与安全管理小组职责⑶科室医疗质量与安全管理制度⑷科室疾病诊疗指南和临床操作规范⑸科室质量与安全小组管理工作计划⑹手术分级名单⑺有创操作授权名单⑻科室重点病种⑼特殊病例（手术）登记⑽每月一记⑾科室质量与安全管理小组专题活动记录⑿非预期重返重症监护室病例登记表⒀住院超过30天病例登记表⒁非计划再次手术上报表⒂科室核心制度考核及持续性改进⒃科室病历质量检查及持续性改进3、单病种质量控制管理记录本⑴科室单病种质量控制方案⑵科室单病种质量管理小组成员⑶科室单病种质量管理小组职责⑷科室单病种质量管理标准住院流程⑸单病种质量管理培训记录⑹科室单病种质量管理季度总结⑺单病种质量管理住院情况月报表⑻科室单病种质量管理综合指标月报表4、临床路径管理记录本⑴科室临床路径管理方案⑵科室临床路径小组成员⑶科室临床路径小组职责⑷科室临床路径标准住院流程⑸临床路径质量管理培训记录⑹科室临床路径质量管理季度总结⑺临床路径质量管理住院情况月报表⑻科室临床路径质量管理综合指标月报表⑼临床路径变异记录5、疑难危重病例讨论记录本6、死亡病例讨论记录本7、全院性会诊记录本⑴院内会诊制度⑵全院性会诊记录登记表8、业务学习与培训记录本9、毒麻精管理记录本⑴科室毒麻精药品管理小组成员组成⑵麻醉药品、第一类精神药品管理制度⑶精神药品管理制度⑷医疗用毒性药品管理制度⑸毒麻精药品管理流程⑹毒麻精药品管理登记本⑺毒麻精药品管理情况评估表10、医院感染管理记录本⑴科室医院感染管理小组成员⑵医院感染管理小组职责⑶医院感染管理监控医师职责⑷医院感染管理监控护士职责⑸医务人员在医院感染管理中的职责⑹科室感染管理年度工作计划⑺病区感染管理例会记录⑴⑵⑻科室医院感染管理小组会议记录⑼科室医院感染管理培训记录⑽月院感办检查反馈记录⑾月医院感染管理小组自查记录⑿医院感染病例登记表⒀抗生素使用登记表⒁职业暴露登记表⒂医院感染信息年汇总表⒃多重耐药菌感染病例登记表⒄科室感染管理年度工作总结11、危急值报告登记本⑴检验（查）科室危急值报告登记本⑵临床科室危急值报告登记本12、出院病人随访登记本⑴出院病人随访制度⑵出院病人随访登记表13、医疗不良事件、纠纷、投诉登记记录本⑴医疗（安全）不良事件报告制度与流程⑵医疗投诉处理程序⑶医疗投诉、纠纷登记表⑷医疗不良事件报告表。
临床科室资料盒模板
临床科室资料盒目录一号盒：1.科室简介（见1号盒附件办公室）2.科室人员名单、资质（见1号盒附件人事科）3.科室荣誉获奖情况（填写表格见1号盒附件办公室）二号盒：1.相关法律法规2.医疗核心制度3.医院制度汇编三号盒：1.科室年度工作计划及总结工作计划：放2013、2014、2015、2016年工作计划总结：放2013、2014、2015年工作总结2.院周会记录，科主任例会记录四号盒：1.科室质控活动记录本（PDCA）：模板见4号盒附件质控科2.科室二级质控会议记录本3.科室一级质控活动资料五号盒：1、医疗不良事件记录分析整改资料①详见《涉县医院安全不良事件处理及报告制度》②内网上报医院安全（不良）事件③接收医院安全（不良）事件职能科室为质控科④科室每例医院安全（不良）事件的分析整改资料⑤科室每月汇总、统计、分析本科室医院安全（不良）事件⑥医务科每月汇总、统计、分析全院医院安全（不良）事件2、超30天住院患者管理①患者因某种原因需长时间住院（30天以上）②科室应作为大查房的重点③严格监控和管理④填写《住院时间超过30天的患者管理与评价表》⑤一份交质控科，一分科室留存⑥科室根据本科情况进行定期汇总分析⑦质控科每季度对出现的住院时间超过30天患者的情况进行分析、汇总。
3、非计划再入院管理①两周内、一个月内非计划重返病人明细②科室定期对本科室非计划重返病人进行分析、总结③医务科定期对全院重返病人进行分析、总结④每例非计划再次手术均要填写《非计划再次手术报告表》⑤术后24小时内由主管医师填写⑥一式两份，科室主任签字确认后，一份报送医务处，一份科室存档。
⑦科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析⑧科室定期对本科室非计划再次手术进行总结、分析，提出整改方案和处理意见⑨医务科定期对全院非计划再次手术进行总结、分析，提出整改方案和处理意见六号盒：①疑难病例讨论记录本②危重病例讨论记录本③死亡病例讨论记录本④交接班记录本七号盒：1.常见病专科诊疗规范如：2.前五种常见病诊疗流程本科室门诊、住院、手术疾病前五位常见病诊疗流程3.临床技术操作规范（SOP）八号盒：1.医疗应急事件抢救流程：公共常见（心肺复苏、休克、大出血等）2.科室本专业的急危重症抢救流程非医疗突发事件应急预案与流程（停电、火灾等）这部分为本科室所有的应急预案和流程汇编。
医院临床科室规范化管理必须要有的26个文件盒
医院临床科室规范化管理必须的26个文件盒及清单（供各科参考）1.《科室简介》1）科室简介2）科室组织构架3）科室医护人员花名册4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励9）科室科研成果及科研转化登记表10）科室固定资产表11）科室固定资产收益统计分析表。
2.《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证3.《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4.《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5.《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6.《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7.《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8.《科室各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9.《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10.《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11.《科研管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录（7）科室主要学术或社会兼职记录4）近3年各级科研立项登记表5）近3年获奖科研项目登记表6）近3年发表医学论文登记表7）科教科对科室的督察记录8）科室的持续改进记录12.《临床教学管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核5)实习生讲座6)教学总结13.《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录14.《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》1）单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录2）临床路径管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录15.《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院内感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录16.《传染病管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)传染病记录本，无漏报17.《“危急值”管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录18.《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19.《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录20.《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录21.《患者健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录22.《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录7）科室院务公开记录8）科室内重大事项（设备采购、预算申报）讨论会议纪要23.《临床诊疗指南及操作规范档案》1）目录2）指南和操作规范24.《统计指标》1)科室各类医疗统计报表2)报表分析记录25.《医疗服务行为、医德医风》1)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目26.《其他文件》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝如：科室所独有的档案。
临床科室2个资料盒目录
文件盒1：依法执业1)医疗卫生法律法规{医疗卫生法律法规文件夹}---等级办2)医疗法规医院管理制度汇编----医务科下发3)人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致）{医护人员毕业证书、执业证书复印文件夹}----各科室4)科室月排表存档：科室2010年至目前的排班表{无执业医生资格不能单独排班} ----各科室文件盒2：医疗质量持续改进管理1)医院医疗核心制度----医务科下发2)专项管理制度{医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}---各科室3)科室医疗质量标准{包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}-----各科室4)质检科医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、控感办、检验质控、处方、病历、抗菌药物｝-----相关部门提供5)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}-----各科室（可通过网上下载相关资料）（1）医疗管理规章制度{医务科统一发给各科}（2）医务科下发的“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、发的“抗菌药物临床合理应用”手册（3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（4）2010年每月质量检查反馈给科室的检查结果（5）科室质控本(6)2010年及2011年质控信息文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1)医院医疗诊疗常规{医务科准备}2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范-----各科室3)科室手术分级管理制度{要明确科室医师具体的手术权限}4)科室各级人员岗位职责、工作制度{医务科}-----各科室文件盒4：医疗安全管理1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编{医务科或下载}----各科室2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程{医务科、护理部、保卫预案}3)差错事故及医疗纠纷防范登记本{本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2010年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容}4)职业安全制度及记录文件盒5：医院感染管理1)医院感染管理规范2)院感科关于医院感染管理资料3)科室医务人员职业暴露记录本{按院感科要求准备}文件盒6：科室医疗技术准入管理1)科室一类技术目录；2)云南省交通中心医院新技术、新项目管理资料3)科室临床新技术新项目申报资料{风险预案、工作总结等相关资料}4)科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治{不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}(2)新技术、新项目临床应用管理办法{将临床管理规章制度中的此项内容复印}(3)科室临床新技术新项目申报资料{科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。
临床科室必备资料目录
临床科室必备资料目录一.依法执业管理1.医疗卫生法律法规（医院下发）2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？二.医疗质量持续改进管理1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。
如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。
2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4. 医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如 1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、***科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、***科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。
临床科室档案盒汇总
急救药品管理
（护理统一管理，科主任要管理并全科知晓）
①科室急救（备用）药品管理与使用制度、领用与补充流程（专人负责，使用后及时补充，损坏或近效期及时报损与更换）②科室急救（备用）药品目录清单及数量清单（药剂科留存一份）④科室急救药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。⑤所有急救（备用）药品处于正常使用状态。
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抗菌药物管理
①抗菌药物使用管理制度②科室抗菌药物合理应用责任状（层层落实责任制度）③抗菌药物临床应用专项检查评分表④医院抗菌药物分级使用授权文件⑤病区药物应用监测与分析评价记录⑥抗菌药物使用培训、记录、考试卷、成绩、汇总等。⑦每月抗菌药物使用率、使用强度。
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临床路径与单病种质量控制
①临床路径管理委员会、单病种质量控制小组成员文件②各科室临床路径与单病种质量监测病种名称、临床路径实施文本，单病种质量控制制度、流程，单病种质量信息登记表等③进入临床路径患者知情同意书（进病历）④变异和退出临床路径原因分析记录⑤临床路径定期评估记录（病区临床路径病例汇总登记及分析）⑥临床路径患者入组率和完成率。⑦临床路径监测指标汇总表。
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设备管理
（医、护各一份）
①科室设备登记一览表②设备档案（说明书、操作流程等）
③医疗设备（抢救设备）使用培训记录④医疗设备维修（保养）登记表⑤医疗设备报修登记表⑥抢救设备100%保持完好状态。
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消防安全
①消防安全应急预案（院、科两级）②医院下发的各类安全管理文件③科室逃生路线图④科室消防安全应急演练（记录、脚本、影像资料、总结等）⑤消防栓、灭火器使用培训（记录、影像资料、考核、总结等）⑥特别是发生消防安全人事故时，休养员的逃生与抢救，病区要有详细方案。
科室必备资料盒
江安川南医院
临床科室必备资料盒
为规范各临床科室资料管理，特拟出以下22个资料盒，请各临床科室装档备查，医技科室及先后相关科室从中参照选备。
1 / 3
2 / 3
备注：
1、统一使用5.5cm规格塑料盒，文件盒内第一页要有大目录，每一类要有小目录及页码，每一类尽量用抽杆夹（总务科领取）分装，方便继续添加。
2、资料分类按年份存放，收集2014年至今资料，新成立科室从建科开始。
3、医院红头文件原则单面打印，资料较多双面打印。
4、同类资料一盒不能装，分装为几盒，文件盒大标号不变，如第1盒资料需装两盒，编号为：1-1,1-2。
达标办
二0一六年三月三日
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二甲评审科室必备档案盒目录及内容条细
二甲评审临床科室必备档案盒目录及内容条细按二甲复审要求，现将各临床科室必备的15个资料盒目录整理于下：请各科室按要求认真及时做好档案资料的完备工作。
〔时限规定：2021年9月30日内完成档案盒置备，10月15日内初步完成档案资料，10月25日内全部完善档案工作，10月26—30日进行全面检查。
时间紧、任务重，辛苦大家抓紧落实。
一、总体要求1、科室需准备文件盒，将目录所要求完成的资料进行归纳。
2、科室为了便于管理，自己可以在15个文件盒的根底上增加文件盒。
3、文件盒侧面需打印出以下15个管理条目，文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。
4、对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬。
二、具体目录文件盒1：依法执业管理档案1〕目录2〕医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}3〕医院下发的依法执业的相关文件4〕执业医师档案登记表、执业护士档案登记表{医护人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术权限{科室医师具体的手术权限}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等}5〕特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证〕6〕科室排班表存档 {科室2021年1月1日至今的排班表；注：无执业医生资格不能单独排班}文件盒2：科室培训考核记录档案{所有培训资料按照课件、成绩汇总表、签到人员，考试试卷、照片等内容准备}1〕目录2〕医院下发的相关文件3〕法律法规培训记录及考核4〕三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩〕5〕业务培训记录与考核表6〕职能部门的监管记录7〕科室的持续改良记录文件盒3：医疗质量平安管理及持续改良记录档案1〕目录2〕医院下发的相关文件3〕医疗质量与平安管理小组的组成人员及分工4〕科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作方案和工作总结5〕科主任质控手册6〕质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7〕职能部门的监管记录8〕科室的持续改良记录文件盒4：医疗技术准入管理记录1〕目录2〕医院下发的相关文件3〕二类以上技术准入申请书及批准文件4〕科室的一、二、三类技术目录5〕科室新技术、新工程管理资料。
最全创三甲临床科室必备资料盒目录
最全创三甲临床科室必备资料盒目录文件盒1：科室管理1)科室业务简介2)科室医护人员构成（附表：各科人员花名册、人员构架图和岗位说明书）3)科室业务发展规划4)院周会记录本5)科务会记录本6)科室获得的荣誉和奖励7)科室各类规章制度（含党支部）、各级岗位职责（含医德医风的要求和考核办法）8)临床诊疗指南（医院统一购买并下发）9)临床技术操作规范（医院统一购买并下发）文件盒2：依法执业管理1）目录2）医疗卫生法律法规{医疗卫生法律法规文件夹}、医疗管理制度汇编3）医院下发的依法执业的相关文件4）执业医师档案登记表、执业医师{执业证书复印件、处方权授予表、各种手术权限{科室医师具体的手术权限}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等}5）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位天分证）1临床科室医疗组必备资料盒目录6）科室排班表存档{科室3年的排班表；注：无执业医生资格不能单独排班}文件盒3：科室培训考核{所有培训资料按照课件、成绩汇总表、签到人员，考试试卷、照片等内容准备}1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）4）三基培训记录及考核表（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）5）业务培训记录与考核表（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）6）临床诊疗指南及操作规范培训记录与考核（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录文件盒4：医疗质量安全管理及持续改进记录1）目录2）医院下发的相关文件（核心制度、专项办理制度、尺度等）3）医疗质量与安全办理小组的组成职员及分工4）科室质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结（包括月总结、季评价、半年总结）2临床科室医疗组必备资料盒目录5）科主任质控手册6）科室一级医疗质控工作手册7）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录8）职能部分的羁系记录9）科室的持续改进记录文件盒5：医疗技术准入管理1）目录2）上级下发的相关文件3）科室的一、二、3、四类、限制类技术目录4）实施分级管理：①科室各级手术目录②科室医师手术分级③医院手术分级授权文件5）科室专业分组表及医师分工架构图6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录文件盒6：医疗技术及风险管理1）目录2）上级下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）医疗技术管理报表（月报与年报）6）科室的持续改进记录7）职能部门的监管记录3临床科室医疗组必备资料盒目录文件盒7：各种记录本{必须有三年内容}1）目录2）疑难病例讨论记录本3）医疗安全业务研究本4）死亡病例讨论记录本5）科室医师交交班记录本6）术前讨论记录本7）院外会诊记录本8）院外专家来院会诊记录本9）院内多学科会诊记录本10）职能部分的羁系记录11）科室的持续改进记录文件盒8：临床教学管理1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度、接收轮转医师、实、进修生登记表4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核5)进修、实医生讲座6)讲授总结7)科教科要求的文件文件盒9：临床路径管理1）目录4临床科室医疗组必备资料盒目录2）医院下发的相关文件3）临床路径小组成员及分工表4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6）变异和退出缘故原由分析记录7）临床路径定期评估记录8）临床路径患者的入组率和入组完成率9）临床路径检测指标汇总表10）职能部分的羁系记录11）科室的持续改进记录文件盒10：单病种质量控制1）目录2）医院下发的相关文件3）单病种质量控制实施小组成员及分工表4）单病种质量控制的相关制度与工作流程5）单病种质量信息登记表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录文件盒11：医疗安全、不良事件1）目录2）医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编、医院下发的相关文件5临床科室医疗组必备资料盒目录3）科室医疗安全组织、分工4）医疗安全（不良）事件汇总登记表5）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者6）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》1）事件登记表：称号、损害程度、处置惩罚结果、报告人2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果改进措施7）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、1）事件登记表：称号、损害程度、处置惩罚结果、报告人2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施8）职能部门的监管记录9）科室的持续改进记录文件盒12：临床用血管理6临床科室医疗组必备资料盒目录1）各级文件、制度、规范2）培训3）上报资料4）每月对本科室临床医师合理用血的评价、与个人绩效考核挂钩5）职能部分科室、临床医师合理用血查核记录文件盒13：出院病人管理记录档案1）目录2）医院下发的相关文件（含出院患者随访制度）3）出院指点和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预变异和退出原因分析记录5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部分的羁系记录8）科室的持续改进记录文件盒14：科室计划、总结、目标管理1)科室管理手册{科室工作计划（单向性计划、季度、半年、年度）、总结资料}目前（三年）科室管理手册2)科室报告{科室向医院、医务科部门的报告及回复}前（三年）科室向医院、医务科等部分提交的有关科室办理、职员、编制、床位、设备等等方面的报告7临床科室医疗组必备资料盒目录3）科室目标办理责任书{现在（三年）目标办理责任书及查核结果及签定的目标责任书}文件盒15：住院超30天患者管理与评价1）目录2）医院下发的相关文件3）住院时间超过30天患者专项办理登记本{包括分析与评价}4）职能部门的监管记录5）科室的持续改进记录文件盒16：非计划重返手术室患者管理与评价6）目录7）医院下发的相关文件8）非计划重返手术室患者专项管理登记本{包括分析与评价}9）职能部分的羁系记录10）科室的持续改进记录文件盒17：非计划重返住院1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）非打算再次手术患者登记5）非计划重返住院或重返ICU患者登记6）科室对非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7）职能部门的监管记录8临床科室医疗组必备资料盒目录8）持续改进、分析材料文件盒18：院内文件1)管理行政文件{包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、伦理委员会、技术管理委员会、病案管理委员会、输血质量管理委员会等管理文件}【用抽杆夹装在一起，便于查阅，这些文件需要长期保存的】2)其他行政文件{如xx年工作总结、关于**任职的通知等文件}【用小夹子装，便于增加后装入，装目前（三年）的文件即可】3)党支部文件文件盒19：统计指标1、科室各类医疗统计报表{目前（三年）科室年度报表【到病案室复印】}2、前五位病种管理记录本{目前（三年）的内容，按年度统计病案室获取资料】}3、营业数据报表：医疗数量、质量指标｛提供原件（3人具名：制表人、填表人、主管院长具名并有日期）｝4、医疗技术办理报表（月报与年报）5、报表分析记录文件盒20：科研成果、论文1、医院下发的文件、制度、管理办法等2、科室管理机构3、科研成果、专利、论文（前3名作者：提供原件）9临床科室医疗组必备资料盒目录文件盒21：临床危急值管理：1）目录2）医院下发的相关文件3）科室办理机构4）科室“危机值”相关常识及处置流程的培训记录5）科室常见的“危急值”危急值表6）科室“危急值”登记本7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料文件盒22：应急管理1）目录2）卫生行政部分及医院下发的应急办理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4）科室办理机构5）演练记录6）科室的持续改进记录备注：1、文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。
三级医院评审：临床科室迎检装盒目录及内容.doc
盒1
疑难病例讨论记录本；死亡病例讨论记录本；术前病例讨论记录本
盒2
医师交接班本；医师排班本；危重病人抢救登记本；出院病人登记本；出院病人随访登记本
医疗质量
盒1
科主任手册（科室年度工作计划、总结；月工作计划、总结；第一、三季度工作总结；上半年工作总结；）
盒2
临床危急值报告登记本；住院患者≥30天登记本与非计划再次手术患者管理评价表；抗菌药物使用记录
文件管理
盒1
医院下发的与本科室执行过程中相关的红头文件
指南规范
盒1
临床诊疗指南、疾病诊疗规范、医疗规范、指南更新的批复
围手术期管理
盒1
手术安全核查、手术风险评估、手术部位标识管理；手术分级管理资料；重大
手术审批材料；手术质量与安全指标资料；非计划再次手术患者登记本；非计划重返住院患者登记本
医疗技术
盒1
盒2
实习、进修、轮转医师培训计划及内容；签到记录；考核表
盒3
实习、进修、轮转医师请假、考勤；病历书写情况等
临床路径
盒1
相关文件，科室材料，培训内容，病种汇编
盒2
工作总结，满意度调查表，质控指标，信息台账，信息月报表，
单病种质量控制材料
科研
盒1
新业务、新技术申请、立项、论证报告、批文、开展、完成情况等内容
医院下发的相关文件；科室的一、二、三类技术目录，二类以上医疗技术准入申请书及批准文件；职能部门的监管记录
医疗安全
盒1
医院下发的相关文件，科室投诉管理，医疗不良事件登记本及不良事件上报情况；职能部门监管记录；科室持续改进记录
传染病理
盒1
医院下发的相关文件，传染病目录，传染病登记本
临床科室应备资料
临床科室应备资料盒一、科室行政管理（一）、人员技术档案1、建立医师人员专业技术档案（新进人员及时更新）（1）学历教育复印件（毕业证、学位证）（2）身份证复印件（正反面）（3）资格证复印件（证书编码页、证书内容页）（4）执业证复印件（证书编码页、证书内容页）（5）特殊岗位上岗证复印件（如各种大型医疗设备上岗证、母婴保健技术合格证等）（6）各类培训进修结业证、学分证复印件（7）社会团体任职证书复印件（8）各类获奖证书复印件（9）护理人员手册或医师规范化培训考核手册（10）教育和培训等相关资料2、科室及学科带头人情况详细介绍（1）科室概况介绍（2）带头人的教育及履职经历（3）主持课题名称及基金编号（4）近年来发表的学术期刊、著作（5）在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况（6）学科团队介绍（7）学科特色以及地区的影响力（8）近年来主办各级学术会议或活动3、人员梯队结构4、人员花名册5、医师排班表（二）科室年度工作计划和总结、科务会记录及其他会议记录（三）法律法规、科室规章制度、岗位职责及下发文件（1）卫生法律法规汇编（2）科室规章制度（3）科室各级各类人员岗位职责（4）科室特殊区域管理要求（如：换药室、产检室、谈话间）（5）医院下发各项文件、通知（四）科室设施设备清单（1）设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等（2）设施设备保养维护、检修登记记录、设备运行记录二、科室质量管理（一）医疗质量与安全管理1、科室医疗质量安全与管理小组成员名单，框架及分工（1）质控科根据评审需要制定了相应的框架及表格，科室必须安排专人负责，根据要求安排具体工作（2）注意体现科室自身的工作特点，制订科室自己的质量与安全培训计划（3）将科室日常工作中涉及到医疗质量与安全的内容进行记录，分析整理成册。
如：病历质量、核心制度执行情况、手术安全管理等2、科室质量评价标准：制定本科室的质量考核标准。
3、科室医疗质量与安全工作会议记录（每月至少一次）4、科室医疗质量与安全自查及分析整改记录：（1）各种医疗差错、不良事件、医疗纠纷的案例均可作为质量与安全的自查内容，如：诊疗操作发生的并发症，患者跌倒、走失，医患沟通缺陷引发投诉，患者不遵医嘱现象等。
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区人民医院
文件盒1：依法执业
1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}
2)医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印文件夹}
3)科室月排表存档
(1)医事法规医院管理制度汇编
(2)科室2016年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}
文件盒2：医疗质量持续改进管理
1)医院医疗核心制度
2)专项管理 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}
3)科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价
指标}
4)质检科医疗质量检查结果及反馈资料
5)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}
（1）《医疗工作制度及管理规范》
（2）病历书写规范、抗菌药物临床应用指导原则
（3）质控记录本通知含必病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（4）2016年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果，要体现PDCA持续改进
（5）科室质控本
6）相关记录本:《抗菌药物合理使用管理记录本》、《毒麻精管理记录本》
文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度
1)医院医疗诊疗常规，各科要编辑本科常见疾病诊疗指南及操作规范。
（根据人民卫生出
版社中华医学会编写的版本）
2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范
3)科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限，各位医师手术权限申请和医
务批复材料}、《手术分级管理制度记录本》
4)科室各级人员岗位职责、工作制度
文件盒4：医疗安全管理
1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编
2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {包括医务科、护理部等科室预案}
3)差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室
2011年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容}
4)医疗安全不良事件上报表（文件夹集中存放）记录反馈处理情况
文件盒5：医院感染管理
1)医院感染管理规范
2)院感科关于医院感染管理资料（医院内感染通讯）
3)科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备}
4)《医院感染管理记录本》
文件盒6：科室医疗技术准入管理
1)科室开展的一类、二类技术目录；
2)医院新技术、新项目管理资料
3)科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料}
4)科室开展新技术、新项目工作记录本
(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术
项目}
(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}
(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项
内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。
无新工作的可以无记录内容】(4)各专业技术项目资料
文件盒7：各种病例讨论记录
1)危重病人抢救记录本
2)疑难病例讨论记录本
3)术前讨论记录本 {手术科室}
4)会诊记录；本请外院专家来院会诊及本院内会诊，外院专家会诊医务科审批表
5)死亡病例讨论记录本 {必须有2016年至今内容}
6)重大手术登记表
7)非计划再次手术记录本
8)肠外营养液、激素类药物及输血管理记录本
文件盒8：科室培训{含医院、科室三基培训及考核资料}
1)科室在职教育培训计划、要求、考核
2)科室培训资料、课件
3)科室业务学习记录本、政治学习记录本 {含医疗法律、法规学习}、三基考试资料
(1)2016年以来科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}
(2)科室业务学习课件、《业务学习与培训记录》
(3)业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表
文件盒9：科室医师交接班记录本
(2016年来至今的医师交接班记录本)
文件盒10：科室计划、总结、目标管理
1)科室管理手册 {科室工作计划、总结资料}
2)科室报告 {科室向医院、医务科部门的报告及回复}
3)科务会记录本
(1)2016年至今科室管理手册
(2)2016年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等
方面的报告
(3)科务会记录本
(4)科室目标管理责任书 {2016年以来}
(5)科主任管理记录本
文件盒11：医疗服务行为、医德医风
1)医疗职业道德手册
2)医院满意度调查情况
3)科室优质医疗服务项目
4)工休会记录本
文件盒12：医务科、护理部的医疗管理通知
1)医师定期考核管理办法及江苏省医师定期考核管理办法实施方案
2)二级医院评审标准
3)2016年以来医疗质量万里行实施方案、三好一满意、夏季百日优质服务、三合理等
4)麻醉药品、精神药品目录
5)医院关于合理用药的相关管理制度
文件盒13：院内文件
1)管理行政文件 {包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、
管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件}
2)其他行政文件 {如2016年工作总结、关于**任职的通知等文件}
3)党支部文件
文件盒14：临床教学
1)临床教学管理制度
2)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核
3)实习生讲座
4)教学总结
5)进修实习登记
文件盒15：传染病管理
1)各种传染病记录本
2)与传染病有关的各种制度、文件
文件盒16：统计指标
1)科室各类医疗统计报表 {2016年以来科室年度报表【到病案室复印】}
2)前五位病种管理记录本 {2016年以来，按年度统计【病案室获取资料】
文件盒17：科研成果、论文及专利
《科研教学管理记录本》
文件盒18：临床危急值
临床危急值登记处理、《危急值接收登记本》
文件盒19：临床路径与单病种
1）临床路径红头文件、临床路径标培训记录、临床路径准入标准、临床路径分析报告、临
床路径病人登记、临床路径空表。
2）《单病种质量控制管理记录本》、《临床路径管理记录本》
3）单病种是指我院印发的《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》第340页“7-3 单病种质量指标”要求的相关病种。
文件盒20：停电、停水、停氧、失火等应急预案
根据医院的应急预案，制定本科室的预案，要详细到发生危急情况时值班医生、护士、主任的分工，要有演练、照片。