临床科室二甲复审必备资料目录及要求

一、科室需准备文件盒、40页资料册、文件夹（全部是A4规格）将以下资料进

行归纳，可以充分利用现有资料盒，如没有可到后勤领取。

二、科主任手册内容按要求全部填全，一些无法体现的整改措施和资料留存放于文件盒中，备注：文件盒侧面需打印出以下12个管理标题，资料册内第一页要有大目录，资料册侧面要有打印标题，根据需要标明时间。

三、科室准备的文件格式统一按照.附件1中的格式制作。如：标题加XX科XX 制度。培训记录按照附件中的模版格式准备。

四、所有资料、数据必须为2015年全年。

文件盒1:依法执业管理

1）医疗卫生法律法规｛医疗卫生法律法规文件夹｝

2）医务人员档案资料｛医务人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术（麻本）权限｛科室医师具体的手术权限，近期填表科室留备案｝、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等｝

3）科室月排班表存档（科室2015年至目前的排班表｛无执业医生资格不能单独排班｝）

文件盒2:医疗质量持续改进管理

1）二甲复审中第四章所涉及质量持续改进内容，以下方面的自查、整改及改进效果：如核心制度落实、合理用药、围手术期管理、临床路径、十八种重点疾病分析、重点手术的分析、住院超过30天患者的分析、非计划再

次手术分析、输血管理、病历管理、本科室相关专业疾病按指南、规范的检

查、整改及持续改进效果。

2）医院医疗核心制度｛已发山东省医师执业指南，修改版后续发｝

3）专项管理的各种规章制度｛医疗安全、输血、病历书写、抗菌药物管理等｝

4）科室质量与安全管理小组、科室质量与安全管理工作计划、科室质量与安

全管理制度、科室质量与安全管理记录

5）医务科医疗质量检查结果及反馈表

6）科室质控记录本｛含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料｝除在科主任手册中记录外，内页不够可自行增加内页。

7）科室有对考核结果的的分析总结、改进措施记录（每月一次）安排相关学习。

存档：（1）2015年每月质量检查反馈给科室的反馈表、科室书写整改措施的反馈表。

（2）2015年质控简报、合理用药通报等

文件盒3:规范诊疗管理（诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度）

1）医院统一购买的诊疗指南和技术操作规范｛已发｝并及时更新与本专业相关的各种指南。

2）科室前五位病种诊疗常规、操作规范。科室自已制定。

3）科室手术分级管理制度。

4）科室各级人员岗位职责、工作制度｛由医院发｝

5）科室人员熟知医院制度，科室安排学习，抽考有记录，熟知各项核心制度并落实在临床工作中。

6）要有相关指南的培训学习记录

文件盒4:医疗安全管理

1）医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编｛医师执业指南已下发｝

2）医院及科室医疗安全应急预案与处理流程｛包括医院等科室下发的预案｝

3）差错事故及医疗纠纷防范登记（科主任手册）｛本子前页要有科室是怎样进行防范的内容｝

4）科室有各种应急预案（后续下发），相关学习记录。

5）防范医疗风险的相关教育与培训：科室要计划培训、学习并记录。

6）全员质量与安全教育和培训，科室年计划里要有相关内容，有培训计划，科室要有的学习培训记录。

文件盒5:科室医疗技术准入管理

1）科室一类技术目录、高风险诊疗技术目录、市及以上卫生部门批准的技术目录；

有目录名称、批准时间及文件（可到医务科复印）。

2）科室新技术、新项目管理资料｛暂根据0A系统中2014年3月3日发文件进行资料存档｝。

3）科室临床新技术新项目申报资料｛2015年以来的新技术、项目风险预案、工作总结等相关资料｝。

4）科室开展新技术、新项目工作记录在科主任手册中。

文件盒6:各种记录本管理｛必须有2015年至今内容｝

1）危重病人抢救记录本（抢救车存放、护士保管）

2）疑难危重病例讨论记录本

3）术前讨论记录本｛手术科室｝

4）会诊记录本

5）死亡病例讨论记录本

6）科室医师交接班记录本

文件盒7:科室培训管理（所有培训资料按照课件，成绩汇总表、签到人员，

考试试卷、照片等内容准备）格式参考附件—2、3•一1）科室在职教育培训计划、要求、考核

2)科室业务学习记录本、{ 含医疗法律、法规学习} 、三基考试资料

注：(1)2015 年科室医务人员外出进修或短期学习计划{ 不包括学术会议}

(2) 业务学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表，科室对不同层次专业人员制定“三基”培训的内容、要求、重点和培训计划。科室有专人负责“三基”培训及考核

文件盒8：科室计划、总结、目标管理 (根据科主任手册中二级综合医院评价指标参考值)

1)科室(科主任手册)工作计划、总结资料(对二级综合医院评价指标完成或

未完成的总结)

2)科室报告{ 科室向医院或部门的报告及回复}

3)科务会记录本

文件盒9：医院管理文件、通知

1) 管理文件

2) 其他行政文件

3) 党支部文件

文件盒10：临床教学管理

1) 临床教学管理制度、接收轮转医师、实习、进修生登记(科主任手册)

2) 科室临床教学教学计划、培训、要求、考核

3)实习生讲座培训记录

4) 教学总结。

文件盒11：患者安全管理

1)临床危急值登记本(护士站保存) 。

2)危急值培训考核记录。

3）住院时间超30天患者管理与评价，在科主任手册中记录，公卫系统中按时上报医务科。每月持续改进情况总结另立单页。

4）非计划再次手术按0A发的内容准备好记录及上报。每月持续改进情况总结另立单页。

5）不良事件上报记录存档，在公卫系统中及时上报。

文件盒12：临床路径和单病种质量控制管理（后续补发）

1）相关文件和制度，工作计划，实施方案

2）临床路径相关文件｛后发｝

3）第七章中“住院患者病种监测指标、单病种质量指标、重症医学（ICU）质量监测指标、麻醉诊疗质量指标”等所列指标都按月、季、年记录分析。

记录分析表格见附件4

4）科室准备好临床路径的资料夹相关内容，科室路径管理小组，每月路径数据分析。

5）根据情况安排科室学习、路径培训、改进措施、新增路径病种等，有学习培训工作记录。