颅脑外伤护理-修改版
颅脑外伤护理计划
静脉营养液
一、有受伤的危险：与意识障碍有关
护理目标：患者住院期间无意外损伤
护理措施：1、给患者使用气垫床
2、定时为患者翻身拍背
3、加强看护，加床档，必要时遵医嘱使用镇定剂
4、适当准确的约束患者，正确使用约束带
5、做好日常生活护理
营养液反流
三、有营养不良的可能：与高热、代谢增加有关
护理目标：尽量满足患者机体营养所需
护理措施：1、因病人术后意识障碍，呼吸机使用中，遵医嘱予以
鼻饲流质饮食
2、保证胃肠营养的能量供给，鼻饲时抬高床头，避免营养液反流
二、清理呼吸道无效：与气管插管、呼吸机的使用有关
护理目标：病人无喉部痰鸣音日的气道湿化，每日雾化吸入4-8小时一
次，稀释病人气道内的痰液，必要时行气道冲洗
2、病人长期肠内营养维持中，需抬高床头，以防止
颅脑外伤的护理
颅脑外伤的护理（一）针对颅脑外伤急救进行检查指导针对颅脑外伤的患者进行急救检查的时候，只有通过反复腰穿的方式，可以排除患者血性脑脊液。
同时在对患者进行穿刺的过程中，患者应该保持侧卧位，将患者的两腿尽量弯曲，使患者的大腿向腹壁逐渐靠拢，而头部应该向胸部靠拢，背部要向身后弯曲。
尽量不要随意改变患者的体位变化，防止发生误伤的情况，通常对患者穿刺后，患者应该平卧4-6个小时，可以防止脑脊液压力发生改变。
（二）针对颅脑外伤清醒患者的急救措施患者应该多吃一些高热量、高蛋白、高维生素的食物，从而确保有充足的营养物质供给，对于促进患者身体损伤的修复有着重要的作用。
对于颅脑外伤持续昏迷24小时的患者，应该给予鼻饲流质营养的供给，在对患者清除血肿和骨折复位的时候，应该禁食10-12小时。
（三）观察急救后患者的生命体征颅脑外伤手术后，根据意识状态的改变可以反映患者病情的轻重，而瞳孔则可以反映颅脑伤情的变化，因此就需要对患者的病情进行密切的观察。
对于那些烦躁不安、神志不清的患者，应该有专人留守看护，每隔5-10分钟观察患者的瞳孔情况，同时在对重症患者实施颅内压的检测，避免患者颅内压超过5.3kPa。
二颅脑外伤的护理措施（一）心理护理颅脑外伤的患者大部分都呈昏迷状态，甚至有长期昏迷的情况，所以需要由患者家属陪护并观察患者的病情，但是对于清醒的患者，由于疼痛的刺激和伤后致残的威胁，会使患者产生恐惧心理，所以做好必要的心理护理措施是非常有必要的。
为了充分保证患者的睡眠质量，提高患者机体的抵抗力，对于生活不能自理的患者，要做到全方位的护理，同时做好对患者的鼓励，提高他们战胜病魔的信心，培养健康的心理状况，并加强功能的锻炼。
（二）饮食护理对于颅脑外伤持续昏迷24小时的患者，应该给予高营养的饮食护理，在饮食中，要避免辛辣等刺激性食物的摄入，对于有上消化道出血的患者，应该暂禁饮食，以免加重消化道出血。
对于有恶心、呕吐的患者，应该将他们的头偏向一侧，避免将呕吐物吸入气管内而引起窒息。
颅脑损伤病人护理模板
一、脑震荡
２、逆行健忘（近事健忘）。 ３、头痛头昏、恶心呕吐。 ４、清醒后生命体征与神经系检查无阳性征。 5、X线、CT删除颅骨骨折和颅内血肿。
处理： １、卧床休息1-2周，尽量减少脑力劳动。 ２、对症：头痛、头昏－镇静、止痛； 50％ＧＳ20ml 静注。 ３、注意观察，防颅内血肿发生。
表现： ①若帽状腱膜未破，裂口呈线状。 ②帽状腱膜已破，伤口明显哆开。 ③疼痛，出血多不易自止。
处理： ① 压迫止血（加压包扎）。 ② 清创缝合（即使在伤后72小时也可清创）。 ③ TAT＋抗生素防治感染。
三、头皮撕脱伤(scalp avulsion)
表现：多见于妇女瓣子被卷入机器内，使包括帽状腱膜在内的大块头皮 部分或全部撕脱，伤情重，常有休克，易致严重感染。 处理： （1）立即压迫止血、镇静止痛、防治休克。 （2）早期清创，处理皮瓣。
二、脑挫裂伤
概念：外力打击头部引起脑膜、脑血管及脑组 织破损、出血时称之。其特点：昏迷时间较长，程 度深，有相应的生命体征和神经系统体征出现。 表现：
１、意识障碍 昏迷长，>30分钟→数小时→数天→ 数月。
二、脑挫裂伤
2、局灶体征 常有锥体束征，对侧偏瘫、感觉失语或运动失语， 视听障碍、癫痫发作等，如损伤“哑区”可无症状。
【护理诊断/问题】 【护理目标】
焦虑
消除病人焦虑
头痛
适当止能药、尽早消除颅高压
清理呼吸道无效
保持R道通畅，R平稳，无误吸
营养失调
营养状态维持良好
有感染的危险
颅内及切口感染得到有效防治
脑外伤临床护理措施
脑外伤临床护理措施脑外伤是指头部受到外力的打击或撞击，导致脑部受损的一种病症。
脑外伤的护理措施主要有以下几个方面：1.维持生命体征稳定：监测患者的呼吸、心率、血压等生命体征，及时发现异常并采取相应的护理措施。
保持通畅的气道，避免窒息和缺氧。
2.保持平稳姿势：脑外伤患者需要保持平躺位，头部保持在同一水平线上，以减少颅内压的增加。
避免剧烈运动和颈部过度弯曲，以防止进一步损伤。
3.监测神经功能：密切观察患者的意识状态、瞳孔大小和反应、肢体活动等神经功能指标的变化。
及时发现神经功能异常，及时采取相应的护理干预。
4.合理控制疼痛：脑外伤患者常常伴有剧烈头痛和颅内压增高引起的疼痛。
通过合理的药物治疗和控制病情，减轻患者的疼痛感，提高生活质量。
5.预防并处理并发症：脑外伤后易发生颅内感染、脑水肿、脑血肿等并发症。
护理人员要加强对患者的观察，及时发现并积极处理各种并发症，避免病情恶化。
6.营养支持：脑外伤患者通常会伴有胃肠功能减退，食欲不佳，护理人员应根据患者的具体情况，合理调整膳食，提供营养饮食，保证患者获得足够的营养。
7.心理护理：脑外伤的患者往往会面临巨大的生活变化和心理压力，护理人员要关心患者的情绪变化，积极开展心理疏导，帮助患者调整好情绪，保持良好的心态。
8.家属教育与支持：护理人员要向患者的家属提供相关的护理知识，让他们了解脑外伤的相关知识和处理方法，帮助他们更好地照顾患者。
给予家属充分的情感支持，帮助他们渡过难关。
9.康复护理：脑外伤后的康复过程漫长而艰苦。
护理人员要积极参与康复护理工作，帮助患者进行功能恢复训练，提高日常生活自理能力，促进患者早日康复。
脑外伤患者的护理需要综合多方面的措施，以保证患者的基本生命体征稳定，预防并发症的发生，并进行全面的康复工作，提高患者的生活质量。
护理人员在护理过程中应注重观察、积极应对，及时发现问题并及时干预，以确保患者的安全和康复。
颅脑外伤急救与护理
翻成侧卧位，翻身时一定要保持头、颈、胸呈一直线；
实施急救措施 CPR、止血、骨折固定等； 松解或去除病人衣物 脱衣袖，先健侧后患侧。
床边备好氧气、监护仪、吸引器等用物； 接到病人妥善安置，予平卧头侧位。6小时后抬高床头15～30度； 严密观察意识、瞳孔、生命体征变化，注意头痛呕吐情况；
安置各种管道，做到“固定、通畅、无菌、观察”。术后48小时 内要特别注意观察头部引流液颜色及量，尤其是脑内血肿开颅清除 术后。如有硬膜外或头皮下引流管，应保持引流球呈负压状态。如 使用脑内引流器，应保持近侧开关开放、远侧开关关闭（除非排放 引流液至引流袋内时）；
通知医生。 遵医嘱使用氯丙嗪、安定等镇静剂。 做好安全防护措施，移除周围危险物品，拉起双侧床栏、家属随时陪护，酌情使用约束具
。 严密观察意识、瞳孔、生命体征等，注意有无病情恶化，及时准确作好记录。
颅脑外伤病人 转运过程中 观察要点
谢谢各位的聆听
经急救处理后，呼吸循环一经建立，就应立即转送入院，转运颅脑损伤病人时要注意 1、必须采取有效的止血、包扎等措施。 2、确保呼吸道通畅。 3、吸氧、监护。 4、保持静脉通道通畅。 5、严密观察神志、瞳孔及生命体征的变化。 6、警惕中间清醒期，防止再昏迷，避免搬运过程中的二次损伤。
颅脑损伤病情危急、变化迅速，若诊治不及时必将导致严重后果。因此要求急诊室配备 有：气管插管、呼吸机或简易呼吸皮囊等抢救设备。急诊室神经外科医生和护士必须具有正 确而迅速诊断、判断病情的能力和准确敏捷的处理技能。
积极防治颅内压增高症、休克、呼吸衰竭，以及伤口继续出血与污染等。如有手 术指征者，应尽快手术治疗。
颅脑外伤病人的护理计划
6、妥善固定、保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。
7、加强皮肤护理：大小便后及时更换污染、渗湿的衣被；保持床单位平整清洁、无渣屑、防止擦伤。
（8、修剪病人指甲，必要时给病人戴手套，防止抓伤。
呼吸道通畅，呼吸功能正常
陈雨
2013-07-19
6、营养失调：低于机体需要量
⑴意识障碍，不能进食。
⑵高热，致代谢增加。
⑶缺乏营养知识。
⑷伤后机体修复，需要量增加。
1、病人维持良好的营养状态，表现为皮肤弹性好，体重在正常范围。
2、长期卧床、鼻饲流质病人的家属能掌握有关喂养知识。
1、评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。
5、皮肤瘙痒者，禁用手抓，小儿适当约束双手。
6、向病人家属讲述褥疮发生的危险因素，如局部长期受压，汗液、渗出液浸渍等。
7、指导并教会家属正确使用便器和减压用物：⑴使用便盆时，抬高病人臀部，不可强行塞入、拖出。⑵便器放置时间不宜过长，＜30分钟，以免局部受压。⑶不可使用破损便器，防止皮肤擦伤。⑷气圈、气垫、海绵垫外以棉布包裹，气门嘴不可直接接触受压部位。
⑷卧床使痰液淤积。
1、病人无喉部痰鸣音。
2、病人无呼吸道堵塞及窒息发生。
3、SaO2>95%、血气指标正常。
1、鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。
2、保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。
3、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。
4、监测体温每4小时1次。
陈雨
2、根据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。
颅脑损伤病人的-护理
护理诊断与合作性问题
有感染的危险 潜在并发症
与脑脊液外漏有关
颅内出血、颅内压增高、 颅 内低压综合症
护理措施
1. 病情观察 2. 脑脊液漏的护理 3. 治疗配合 4. 心理护理
1.病情观察
明确有无外漏 鉴别：脑脊液与血液 或鼻腔分泌物
有无颅内继发性损伤 严密观察意识、生命 体征、瞳孔及肢体活 动
⑵特殊监测:CT监测，颅内压
监测，脑诱发电位。
⑶治疗脑水肿:甘露醇、 速尿等。
白蛋白、
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手术指征： ①CT示血肿量幕上>30ml、幕下>10ml； ②中线结构偏移>1cm； ③有局灶性脑损害体征； ④非手术治疗过程中病情恶化，意识障碍进行性加重；
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手术治疗：开颅血肿清除、去骨瓣减压
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护理诊断
头颅CT首选：脑挫裂伤的部位、程度、有无继发损害、中 线移位情况。 MRI不作为首选，对脑干、轴索损伤有优势。 腰穿慎重。
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脑挫裂伤治疗
非手术治疗：适用轻度和中度患者 ⑴监测生命体征； ⑵及时复查头颅CT，动态了解病情变化； ⑶保持呼吸道通畅； ⑷脱水降颅内压，维持水电解质平衡；
⑸全身营养支持治疗； ⑹亚低温冬眠---高热、躁动、抽搐者宜行；
颅骨骨折分类
按骨折部位分为 颅盖骨折（fracture of skull vault） 颅底骨折（fracture of skull base）
按骨折形态分为 线形骨折（linear fracture） 凹陷性骨折（depressed fracture）
按骨折与外界相通分为 开放性骨折（open fracture） 闭合性骨折（closed fracture）
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头皮裂伤处理原则
颅脑损伤患者的护理PPT课件(2024版)
发生机制
• 颅骨骨折的性质和范围取决于致伤物的大小 和速度
• 外力作用于头部的方向和部位
解剖概要 颅骨分为颅盖和颅底两部分
骨折机制
1.颅底骨折（skull base fracture）
• 颅底部的线性骨折多 为颅盖部骨折延伸至 颅底，也可有间接暴 力引起。
• 根据发生部位分为： • 一）颅前窝骨折 • 二）颅中窝骨折 • 三）颅后窝骨折 • CSF漏、颅N损伤、
• 慢性硬膜下血肿有临床症状者，一经确诊应尽 早手术，可采取钻孔引流术 急性和亚急性硬脑膜下血肿的病人预后较硬膜 外血肿病人差。
• 慢性硬膜下血肿预后好。
三、脑挫裂伤
脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤， 【病理生理】 脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫
痫、脑积水及脑萎缩等后遗症 【临床表现和诊断】:
1、意识障碍 2、局灶症状和体征 3、头痛、呕吐 4、颅内压增高和脑疝； 5、特殊类型：脑干损伤 6、诊断依“CT”和“MRI”检查
（3）骨膜下血肿
常位于骨膜与颅骨外板之间，颅骨骨 折引起。由于解剖结构特点，导致血肿常 界限于颅骨骨缝。
• 治疗：
小的头皮血肿，1～2周自行吸收。（冷热 ）
大的头皮血肿，4～6周自行吸收，可适当 加压包扎，防止血肿扩大。同时预防感染 应用抗生素，一般不穿刺抽吸以免感染。
2.头皮裂伤 Scalp Laceration
脑损伤的发生机制
• 两种作用力（直接损伤）：
• 1、接触力(冲击力、冲击伤）：物体与头部直 接碰撞，由于冲击、凹陷骨折或颅骨的急速内 陷和弹回，而导致局部脑损伤（着力部位）受 伤轻可无昏迷。
• 2、惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加 速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞， 与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵拉而导致 多处或弥散性脑损伤。
颅脑外伤患者护理
颅脑外伤患者护理颅脑外伤患者在受伤后应得到有效护理，但很多患者家属并不清楚应该怎么照顾颅脑外伤患者。
对此，应根据患者的年龄、病情等因素确定，对于需要帮助的患者还应进行心理护理和生理护理，主要在生活方面、环境方面、饮食方面、睡眠方面格外注意，尤其是在发生外伤的那段时间，需要在医院内与护士一起护理，回家后家属更应仔细认真，加速患者的愈合时间。
下文主要针对颅脑外伤患者的护理措施进行深入探索，提高患者的生存几率。
1.颅脑外伤疾病颅脑外伤疾病就是人体的颅脑部受到损伤，其中包括头皮、颅骨、硬脑膜以及脑组织等都有可能受到损伤，常见的疾病还有头皮裂伤、硬膜外血肿、脑内血肿等。
患者家属及医护人员还应根据患者不同的实际情况实现不同的处理方式，例如尽快止血、清创及缝合。
若是颅脑外伤疾病极为严重，损害到患者的生命安全，患者不能达到很好的预后。
1.颅脑外伤的护理方式颅脑外伤的护理方式有很多种，可根据患者所处环境、病情特征选择科学、合适的护理方式，对此可参考以下几点：（1）现场急救措施现场急救讲究的是“争分夺秒”，在这过程中，应争分夺秒的抢救患者的生命。
患者出现颅脑损伤时，应保障患者能保持呼吸道通畅，同时注意保暖，避免着凉，在这过程中应禁止使用吗啡等药物。
若是患者有明显出血点或是出现大量出血时，应及时补充患者的血容量；若是患者没有外出血的情况，却出现休克的症状时，应及时检查患者是否有头部以外的损伤情况；若患者有开放性脑损伤，且有脑组织从伤口处膨出时，露在外面的脑组织可使用消毒纱布保护起来，再用纱布架空包扎，避免脑组织受到压迫。
（2）一般护理措施对于颅脑外伤患者的一般护理也有所讲究，下面针对不同方式的护理措施进行深入分析：1）体位护理措施中，意识清醒的患者应采取斜坡卧位的方式，更利于颅内静脉回流；而昏迷不醒的患者或是有吞咽功能障碍的患者，应采取侧卧位或是侧俯位的方式，避免患者误吸呕吐物、分泌物，影响患者疾病的恢复进程。
2）对于患者的营养支持，昏迷的患者应禁食，尤其是在昏迷早期应采用胃肠外营养的方式，每天实现静脉输液2000ml左右，但输液速度不能过快。
颅脑创伤患者术后护理PPT课件
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编辑版ppt
一般护理
❖三呼吸：术后持续低流量吸氧，保持呼吸道通畅 ，改善脑缺氧状态，初级受损脑细胞修复。若患 者带气管插管返回病房，应密切检测血氧饱和度 ，及时吸痰，吸痰要彻底，以防痰痂堵塞插管。
❖若患者烦躁明显，意识渐清楚，咳嗽反射存在， 应及时通知医生，彻底吸痰后拔出气管插管。气 管插管保留时间一般不超过24小时，若患者昏迷 ，咳嗽反射和吞咽反射消失，应尽早准备气管切 开术。
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编辑禁食。清醒患者第二天可进流 质饮食，逐渐改为半流质饮食及普通饮食。昏迷 患者应尽早留置胃管，不仅可以给予鼻饲流质饮 食解决营养问题，而且可以观察胃液性质，及早 发现消化道出血。饮食以满足机体高热量高蛋白 的需求，促进机体修复。鼻饲期间应每日两次盐 水棉球口腔护理。
s13编辑版ppt密切观察引流管是否通常肉眼观察在引流通常状况下脑室引流调节瓶内玻璃管中的液面可随患者的心跳和呼吸上下波动波动不明显时可嘱患者咳嗽或者按压双侧颈静脉使颅内压力暂时升高液面即可上升解除压迫后液面随即下降证明引流通常
颅 脑 外 伤 患 者 术 后 护 理
编辑版ppt
1
引 流 管 护 理
并 发 症 护 理
一 般 护 理
主 要 内 容
编辑版ppt
2
一般护理
❖一 妥善安置，密切观察：将患者安置于重症监护 室或者病房监护室。立即观察意识，瞳孔，呼吸 ，血压，血氧饱和度及肢体活动情况并如实记录 特记。每15--30min观察患者，直至病情稳定。
3
编辑版ppt
一般护理
❖ 二体位：术后去枕平卧6小时，昏迷患者应该头偏 向一侧，以防呕吐物误吸入气管。病情稳定后应 将床头抬高15--30度，以防静脉回流，减轻脑水 肿。
颅脑外伤护理修改版39页PPT
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❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
颅脑外伤护理修改版
56、极端的法规，就是极端的不公。 ——西 塞罗 57、法律一旦成为人们的需要，人们 就不再 配享受 自由了 。—— 毕达哥 拉斯 58、法律规定的惩罚不是为了私人的 利益， 而是为 了公共 的利益 ；一部 分靠有 害的强 制，一 部分靠 榜样的 效力。 ——格 老秀斯 59、假如没有法律他们会更快乐的话 ，那么 法律作 为一件 无用之 物自己 就会消 灭。— —洛克
颅脑外伤病人的护理
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• 2.锐器伤 • 常见的致伤物有刀、斧、匕首等。该类损
伤所致的头皮损伤创缘整齐，颅骨呈槽形 裂开或陷入，硬脑膜及脑组织也有裂伤及 出血，对冲性脑损伤少见。通常锐器伤污 染较轻，颅内异物亦少见，感染发生率较 低。
原因
3.坠伤、跌伤
• 由于快速运动的头颅撞击在有棱角或突起的固定 物上所致。常引起头皮裂伤，伴局限性或广泛性 颅骨骨折及脑挫裂伤，对冲性脑损伤较多见，颅 内出血及感染的机会也较多。
临床表现/颅脑损伤
• 1.一般表现
• （1）意识障碍绝大多数病人伤后即出现意 识丧失，时间长短不一。意识障碍由轻到 重表现为嗜睡、蒙眬、浅昏迷、昏迷和深 昏迷。
一般表现
• （2）头痛、呕吐是伤后常见症状，如果不 断加剧应警惕颅内血肿
• 瞳孔如果伤后一侧瞳孔立即散大，光反应 消失，病人意识清醒，一般为动眼神经直 接原发损伤；若双侧瞳孔大小不等且多变， 表示中脑受损；若双侧瞳孔极度缩小，光 反应消失，一般为桥脑损伤；如果一侧瞳 孔先缩小，继而散大，光反应差，病人意 识障碍加重，为典型的小脑幕切迹疝表现； 若双侧瞳孔散大固定，光反应消失，多为 濒危状态。
损伤后，按闭合伤处理原则进行治疗，包 括防治脑水肿、抗感染、促进神经功能康 复等。
颅脑损伤病人护理观察主要内容
• ①意识状态是判断病情轻重的重要标志， 是最重要的观察项目。临床以呼喊病人的 名字、压迫眶上神经和疼痛刺激等观察病 人的反应，将意识分为嗜睡、昏睡、浅昏 迷和深昏迷。国际通用格拉斯哥昏迷分级 记分法，总分越低，意识障碍或脑损伤越 重。
治疗
• 清创术 • 应尽量在伤后6h内进行，在使用有效抗生
素的情况下，可延长到伤后72h。病人若有 休克，应首先加以纠正，小儿、老年人尤 其要注意。清创应由浅入深，逐层清除挫 碎及失去活力的组织、异物，小心摘除已 松动的骨片，在直视下取出嵌入颅内的异 物
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观察瞳孔的方法
检查瞳孔时，必须使光照亮度在两眼均匀一致，方向 必须是正面
最好用较聚光的光源看 用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球，用手电筒
光照射瞳孔 应注意观察瞳孔大小，形态、位置是否对称。
观察瞳孔的方法
观察瞳孔要做到及时 一般病情不稳定情况下在15～30分钟观察一次 病情较稳定每小时观察瞳孔一次 中毒病人使用阿托品剂时，注射前观察瞳孔，注射后
视乳头水肿 出入量与尿量 脑水肿、颅内压增高时常 用大剂量脱水剂，可导致肾功能受损和水电解质紊乱， 护士应严密监测。
颅脑外伤的护理
环境\体位\饮食 病情观察 对症护理 防止颅内压增高 引流管护理 心理护理 主要并发症护理 康复护理
护理措施
环境：保持病室安静，避免用力排便、咳嗽、喷嚏、 情绪激动，过度劳累，避免声、光刺激等诱发再出血 的因素。
身体的评估 局部：头部有无破损、血肿的大小，有无口、鼻、外耳 道出血或脑脊液漏发生，判断是开放性或颅底骨折。 全身：意识、格拉斯哥评分、瞳孔及生命体征
辅助检查：X线、头颅CT、MRI 心理和社会支持状况
意识判断的方法
护士通过呼叫患者的名字，简单的对话，用 手轻拍、捏、针刺患者的皮肤，压迫眶上神经反 射等，观察患者有无呻吟、皱眉、肢体活动等反 应，了解患者有无吞咽、咳嗽及睫毛等反射。
运动反应 遵命动作 6 定痛动作 5 肢体回缩 4 异常屈曲 3 异常伸直 2 无动作 1
格拉斯评分注意点
睁眼： • 眼睑水肿或面部骨折睁眼反应无法测，用C代替评分
。 • 持续性植物状态的患者自发睁眼，使评分不能反映实
际病情，但只能按看到的评。 • 疼痛刺激睁眼，采取周围性刺激，避免因给予中心性
10分钟观察一次 每次均有记录，以便对比。
瞳孔变化的意义
临床多见的一侧瞳孔扩大，常常是脑水肿或脑疝的早 期症状
双侧瞳孔散大，光反射消失是脑疝的晚期表现 双侧瞳孔时大时小，变化不定，常为脑干受损 双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，则可能为桥脑受损，
蛛网膜下腔出血，使用冬眠药，大量镇静药物，也可 以出现 使用阿托品、654-2等药物，可使瞳孔扩大 因此观察瞳孔必须了解病史，使用药物，两眼作比较
意识状态的评估
嗜睡：是一种病理的倦睡，唤醒后定向力基本完整， 能配合检查，是意识障碍的早期表现。
昏睡：处于较深睡眠，最重的疼痛和言语刺激可唤醒， 模糊作答后又入睡，各种反射存在。
浅昏迷：患者对强烈刺激有痛苦表情和躲避反应，无 言语应答，并不能执行简单命令。瞳孔对光反射、角 膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命体征无明显改变。
1岁以内的婴儿瞳孔最大，其次为儿童和青少年时期， 以后随着生长发育，瞳孔会逐渐变小。
近视眼瞳孔大于远视眼； 交感神经兴奋时，如表现为惊恐不安、疼痛时，瞳孔
会扩大； 副交感神经兴奋时，如表现为深呼吸、脑力劳动、睡
眠等，瞳孔会变小。
瞳孔的观察
大小 形状 对光反射： 直接反射
间接反射 灵敏 迟钝 消失
颅脑外伤患者的观察与护理
重症医学科 罗冬萍 2016.12
颅脑外伤的概述
颅脑外伤占全身损伤的15%-20%，次于四肢损伤，其 致残率及致死率均居首位，颅脑外伤可分为头皮损伤、 颅骨损伤和脑损伤，三者可单独或合并存在。
颅脑外伤的分类
颅脑外伤的评估
病史的评估 受伤史及现场情况：如暴力的大小、方向、性质、速度 ，患者当时有无意识障碍、有无逆行性遗忘，有无口 鼻、外耳道出血
体位：绝对卧床休息4-6周，尽量少搬动病人，避免震 动其头部，采取头部抬高 15-30°促进静脉回流，降 低颅内压，减轻脑水肿,颅底骨折并发脑脊液耳漏者需 患侧卧位或头高位，减轻脑脊液漏并促使漏口粘连封 闭。
疼痛刺激造成闭眼。
格拉斯评分注意点
言语： • 言语障碍患者言语反应无法测，用D代替评分。 • 气管切开或插管患者言语反应用T代替评分。 • 气管切开患者堵管按照实际反应进行评分，不能用T
代替评分。
格拉斯评分注意点
运动： • 如有一侧肢体偏瘫的，按健侧肢体进行评分。 • 如果两次刺激后患者的反应不同，或者两侧肢体反应不同
压升高，警惕颅内血肿及脑疝的发生 脉搏细速、呼吸不规则，血压进行性下降，是脑疝晚
期表现，提示病情垂危 枕骨大孔疝可突然呼吸停止
颅内压增高的评估
头痛 是脑外伤常见症状之一，应监测头痛的原因、部 位、性质，持续阵发性加剧并伴有喷射性呕吐是高颅 压的表现，尤其伴有意识障碍应警惕脑疝发生。
呕吐 高颅压所致呕吐为喷射性，呕吐物为咖 啡色 提示可能有应急性溃疡。
，按其最好反应评分。 • 评分按照客观评价，不受主观影响，刺激强度要足够。 • 疼痛刺激由轻到重，避免不必要的痛苦，不可以一次刺激
持续时间太长。 • 疼痛刺激采取中心性刺激，如压眶；避免因给予周围性刺
激引起脊髓反射，如患者自行拉面罩，就不必加疼痛刺激 。 • 避免在使用镇静药物时进行评分。
正常的瞳孔
肢体活动的评估
•肌力的分级：0~5级共六级 •0级：完全瘫痪 •1级：肌肉能收缩，但不能产生动作 •2级：肌体能在床面上移动，但不能抬起 •3级：肌体能抬高床面，但不能抗阻力 •4级：能抗阻力动作，但较正常差 •5级：肌力正常
生命体征的评估
如损伤累及间脑或脑干，出现体温不升或中枢性高热 伤后即发热，多系视丘下部或脑干损伤 伤后血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，提示颅内
自然光线下直径2-5mm 两侧对称 等大等圆，边缘整齐 对光反射灵敏
亮光下可缩小，光线暗的环境下可略增大。如用拇指 和食指将上、下眼险分开露出眼球，用手电筒光照射 瞳孔，瞳孔立即变小，移开光源或闭合双眼，瞳孔可 复原。
瞳孔的生理变化
正常瞳孔的大小与年龄、生理状态、屈光、外界环境 等因素有关。
深昏迷：患者自发性动作完全消失，对任何刺激均无 反应，瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反 射均消失，生命体征常有改变。
格拉斯评分表
• 睁眼反应 • 自动睁眼 4 • 呼唤睁眼 3 • 刺激睁眼 2 • 无反应 1
• •
言语反应 回答正确 5 回答错误 4 吐词不清 3 有音无语 2 不能反应 1