第二章 健康评估方法

第二章 健康评估方法
身体评被评估者的健康资料，并对 资料的价值进行判断的过程。
会谈和身体评估是收集健康资料最常 用和最基本的方法，从中可获得主观资料 （患者所述的）和客观资料（身体评估时 检查者发现的）结合一些辅助检查结果 （客观资料），通过分析，获取诊断依据， 达到形成护理诊断的目的。
5. 随着评估对象会谈的思路进行交流 每个评估对象都有 其关心和敏感的问题。评估者应注意提问的先后顺序，不 宜过早提出敏感的问题，以免造成交流的中断。
6. 采用非判断性及接受的态度 在会谈的过程中，评估 者的主要任务是倾听评估对象所说的话及观察非语言的行 为，因此对评估对象所说的话不要骤下断语，也不可随意 给予评估对象不具体的保证，如“别担心，没什么大问 题。”或“没问题，一切都会好的。”不然，容易造成评 估对象的挫折感，并失去信心，影响会谈的进行。另外， 在会谈时，不要催促评估对象，不要擅自替评估对象说出 可能说的话，以免评估对象认为评估者想尽快结束会谈， 而影响会谈的所得资料的真实性。
（2）适当提问 根据具体情况采取适当的提问方式。提问 是会谈的基本工具，不仅是收集信息资料和核实信息资料 的手段，而且可以引导会谈围绕主题展开。提问的有效性 将决定收集资料的有效性。
1）封闭式提问 封闭式提问是一种将评估对象的应答限 制在特定范围之内的提问，评估对象回答问题的选择性较 少，甚至有时只回答“是”或“不是”。封闭式提问较多 地用于互通信息会谈，特别适用于采集病史和获取其他诊 断性信息等。例如：“您吸烟吗？”，“您的年龄？”， “今天您能下床活动一下吗？”，“您的胸痛是在哪个部 位？”。闭合式提问还用于评估对象存在焦虑、语言受限 或身体不适等情况下。这种提问方式的优点是评估对象能 直接坦率地作出回答，使评估者能迅速获得所需要的和有 价值的信息，节省时间。其缺点是回答问题比较机械死板， 评估对象得不到充分解释自己想法和情感的机会，缺乏自 主性。
二 会谈
（一）会谈的原则
1. 会谈的目的 会谈是收集健康史的最重要手段，为收 集健康史而进行的会谈，是发生在评估者与评估对象之间 的复杂的、目标明确的、正式的和有序的交谈过程。其目 的是在开始身体评估之前获得完整的有关评估对象健康史 的基本资料。通过会谈，评估者可以获取许多有助于确立 护理诊断的重要依据，并为身体评估提供线索。
2. 起始阶段 （1）有礼貌地称呼评估对象 交谈的开始应有
礼貌地称呼对方，可根据评估对象的年龄、性别、 职业、文化背景等不同而有所选择，避免以床号 称呼评估对象。 （2）自我介绍 评估者应先作自我介绍，包括 姓名、职称、属于本病室护理的成员。 （3）先进行一般性交谈 如询问评估对象的姓 名、年龄、民族、职业等，营造融洽的氛围，缓 解评估对象的紧张情绪。 （4）有关说明 应向评估对象介绍会谈的目的 及所需的大概时间，并保证其隐私将受到保护， 消除顾虑。
3. 采取尊重的态度 不要强迫评估对象回答问题， 如果是非常重要的资料，须向评估对象仔细解释 问题的必要性，以免使评估对象反感。评估者要 能警觉评估对象不愿回答的问题，此时评估者要 促进自身与评估对象的亲切感的建立，并使评估 对象有一种被尊重的感觉。
4. 建立相互信任的人际关系 评估者应具有同情 心、爱心、细心和耐心，促进与评估对象建立相 互信任的良好人际关系。着重注意：对于约定的 会谈时间一定要准时赴约；尊重评估对象的隐私 权；尊重评估对象愿意使用的称呼，不随便更换。
这一过程不仅是形成护理诊断的基 础，也是制定、实施和评价护理计划的依 据。
要想获得准确、全面、客观的资料， 就必须掌握有关评估的方法和技巧；知道 从哪里获取这些资料，清楚这些资料的性 质和作用。
第一节 健康史采集
一 健康史的概念 健康史评估是指通过评估者与被评估者
的交谈，有计划，系统地收集有关被评估 者的健康资料，以了解被评估者所患疾病 的发生，发展和演变过程及患病后躯体， 心理社会健康状况等。
（2）时机：一般在病人入院事项安排就绪后即 进行交谈，或根据具体情况选择适当的时机，必 要时可与评估对象共同决定。
（3）交谈内容的准备：事先考虑好重点内容，如 评估对象对疾病的认识及心理反应、对医疗及护 理的需求、双方共同关心的问题等。主要资料及 顺序可写成提纲，集中话题，以免遗漏，达到会 谈的目的。
会谈 方式
正式交谈：是有计划，有目的，有
层次，有顺序的交谈（易产生受审感）
非正式交谈：日常工作中与病人
随意交谈，内容不受限制（易离题万里）
正式交谈和非正式交谈两种方式， 各有利弊，要据需要及对象来选用。
（一） 正式会谈
1. 准备阶段 （1）环境：安排舒适、安静的交谈环境，避免
干扰。评估对象作为一个独立的个体，会谈时， 要关上房门，或拉上病室内的帷幕，甚至必要时 可请访客暂时离开，使会谈环境有一定的隐密性， 谈话不会被第三者听到，有助于评估对象提供正 确的答案。重病人可在床边交谈。
2. 合理安排会谈时间 整个会谈的时间不应太长，以免 增加评估对象的疲劳程度。可以将会谈过程分成几个阶段， 分次收集资料，也可与评估对象共同协商来决定会谈的时 机。如可以这样征求评估对象的意见，说：“我想花些时 间与您谈一谈有关您的健康状况，不知现在的时间是否合 适？”以征得同意，确保会谈成功。在会谈时，减少不必 要的社交性谈话，使时间有效地运用。
3. 交谈过程
（1）循序渐进 一般由简单问题开始，逐步深 入地进行有目的、有层次、有顺序的询问。如首 先可询问评估对象，“您哪儿不舒服？”或“病 了有多长时间了？”；也可直接向评估对象说明 交谈目的，如“为了使您在住院期间得到更好护 理，我想了解一下您的病情和生活习惯，您看可 以吗？”。然后，再通过一系列问题逐步深入了 解其本次疾病的原因、经过、有关症状的特点等。 交谈的整个过程都应以收集资料为中心，内容应 是专业范围以内的。
（4）参阅必要的资料：查阅门诊、急诊病史， 参考书籍，了解评估对象的基本情况和相关医学 知识，预测会谈中可能遇到的问题及需采取的相 应措施。
（5）注意评估对象的体位、姿势是否合适，能 否坚持较长时间的交谈，有无当时要给以满足的 需要（如口渴、排便等），如有可先行解决，以 保证会谈的有效进行。
准备阶段