外伤性迟发性脑出血导致死2例的法医学死亡分析

浅谈外伤性迟发性脑出血导致死2例的法医学死亡分析摘要：迟发性脑出血在临床或法医学检案中并不少见，特别是在法医学方面容易引起争议，因此，对迟发性脑出血原因的认定极其重要，到底是外伤所致，还是疾病所致，抑或是伤病关系共同作用所致，对当事双方的责任划分具有重大意义。作者就下述2例进行分析，供同仁参考。

关键词：外伤性迟发性脑出血；法医学鉴定

【中图分类号】r651.1+5 【文献标识码】a 【文章编号】1674-7526（2012）12-0573-01

1 案例

许某，男，15岁，职校学生，某年12月5日晚被他人掌击面部摔跌铁门框上，感头昏步行到县医院求医，头颅ct检查未见异常，诊断为轻度脑震荡和头皮挫伤，给予对症治疗，症状消失， 35天后坐公交车，因公交车急刹车，许某身体前扑，双手掌大鱼际挫伤瘀血。2小时后上课时突然倒在教室地面，不省人事。急送县医院抢救治疗。查体：双侧瞳孔散大，对光反射消失，血压：测不出。后因抢救无效死亡。

死后2h尸检。

头部未见外伤痕，颅骨无骨折，打开颅腔，脑回较宽，脑沟变浅，左颞枕部脑实质内见2.2㎝×1.8㎝暗红色凝血块，除去凝血块，见颞枕叶脑挫伤，其余脑组织切面无出血灶，小脑和蛛网膜下腔无出血，心脏大小正常，肺、肝、肾均无损伤，其余未见异常。组织

学检查：送检脑组织制成石蜡切片，he染色，显微镜下观察。脑皮质下见有陈旧性出血灶，已机化并呈玻璃样变，灶内见较多钙盐沉着，并见骨样组织形成，周围脑组织坏死、机化，并见灶性新鲜出血，脑膜增厚粘连，并见有血管增生，及少数红细胞。法医病理诊断：陈旧性脑组织挫伤伴脑实质出血。

2 案例

丁某，35岁，工地工人。某年3月8日上午11时被他人用木棒打伤头部左侧，当时无昏迷，步行到县医院求医，体查左侧颞顶部3×2cm擦挫伤，余检查未见异常。诊断为头皮挫擦伤，未住院治疗，事后均无不适症状，返回工地上班。同年6月4日下午，丁某突然感到头痛、恶心呕吐，伴有腹痛、腹胀而到县医院求治，治疗观察中自诉头痛加剧，以左前颅头痛为重，呈持续性疼痛。查体：精神差，双侧瞳孔不对称，左侧大于右侧，对光反射迟钝，血压：151/72 mmhg。经治疗无效，3日后病情突然恶化死亡。

死后11h尸检。

头皮无损伤，颅骨无骨折，打开颅腔，左侧颅内有暗红色液体外溢，左侧脑膜增厚粘连，体积增大，脑回较宽，脑沟变浅，左侧颞部脑实质内见3㎝×2.5㎝暗红色凝血块，除去凝血块，见脑实质中形成腔壁，其余脑组织切面无出血灶，小脑和蛛网膜下腔无出血，心脏大小正常，肺、肝、肾均淤血，其余未见异常。组织学检查：脑皮质下见有陈旧性出血灶，已机化并呈玻璃样变，灶内见较多钙盐沉着，并见骨样组织形成，周围脑组织坏死、机化，并见灶性新鲜

出血，脑膜增厚粘连，见有血管增生，及少数红细胞。肺泡内充满淡红色浆液，肺泡壁毛细血管扩张充血，部分细支气管腔内见多量中性粒细胞。法医病理诊断：陈旧性脑挫伤伴脑实质出血，小叶性肺炎。

3 讨论

外伤性迟发性脑出血是指脑外伤后当时未发生出血，经数月或数周突发出血，一般认为脑外伤后和出血时间之间的间隔时间在12h至5个月之间，一般好发于青壮年，而且本身无高血压病史和血管硬化病变者为多见，而脑实质出血部位应在外伤位置附近，同时以颞叶和颞枕叶区白质深部较易出血，出血的范围大，均为多发性，出血区直径可达6～15cm[1]。关于出血原因：一些学者认为外力作用脑实质后发生小软化灶，持续损害血管，因血压的急剧变化或周围组织的抵抗急剧变化而发生出血。一种观点是由于外力作用于脑实质血管发生破裂出血，出血区形成假性动脉瘤，后在诱因诱发下引起血压升高而发生破裂出血。别一种观点是，可能与脑血管自身结构有关外，脑动脉属于肌型动脉，内膜为一层内皮细胞和发育良好的内弹力层组成，中膜为一层较厚的肌环所组成，外膜较薄，由结缔组织构成，含有胶原、网状和弹力纤维，无外弹力层，在病人自身患脑血管疾病或血液系统疾病的基础上，使脑血管壁的强度降低，在某些诱发因素，如情绪激动、体力活动、外伤等作用下容易导致血管破裂出血[2.3]。

2例死者都有外伤史，都曾到医院作了医疗处理，虽然从外表看伤

势不重，但确存在头部外伤史情况，后来死者生前未向他人诉说不适之处，照常学习、做工，经过认真细致的调查访问，有充分的证据排除了死者死前头部有再次受伤的情况。死者受伤的部位明确，而尸体解剖发现脑实质出血。从出血部位的组织学检查见脑实质内已形成腔壁，周围出现机化、钙化呈玻璃样变，同时出现骨样组织，陈旧性出血灶周围有新鲜出血，从头部外伤后到出血的时间也较符合。经组织学检查，排除了死者其他疾病引起死亡，脑组织病理学检验也否定了自发性脑出血和非外伤性脑出血。因此，2例符合外伤性迟发性脑实质出血致死，从而认定死因与外伤有直接因果关系。

参考文献

[1] 丁轩坤，黄必朝，潘国南.迟发性外伤性脑内血肿法医学鉴定[j].法医学杂志，2002，18（2）：127-128

[2] 粟秀初.现代脑血管病学[m].北京：人民军医出版社，2003：199-213

[3] 蒲传强.脑血管病学[m].北京：人民军医出版社，1999：348-351