医疗质量管理方案及措施样本

医疗质量管理方案及办法

第一章总则

第一条医院总体质量目：医院为了适应和满足社会需求，贯彻我院“患者第一、质量第一”服务宗旨，通过科学质量管理，提高医院服务质量，实行优质全程服务；建立正常、严谨工作秩序，保证医疗质量、医疗安全及后勤供应，减少服务缺陷，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故发生，防范医疗风险，提高医务人员抗风险能力，增进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。

第二条医院总体质量目的：逐渐履行全面质量管理，建立任务明确职责权限互相制约，协调与增进质量保证体系，使医院医疗质量管理工作达到法制化、原则化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平，医院总体水平达到市内先进水平。

第三条医院质量管理就是医院各方面工作和各科室质量管理工作综合反映，医院六要素（人、财、物、设备、任务、信息）发挥作用集中体现，也是医院管理有机构成某些。

第四条医院以医疗工作为中心，医院质量管理核心是医疗质量管理，提高医疗质量是管好科室出发点和归宿。

第五条质量管理是做好各项工作重要保证，必要人人都接受质量管理教诲，人人均参加质量管理，以优秀质量为人民服务。

第二章管理监控网络、反馈机制及工作任务

第六条成立院科两级质量管理组织网络，医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，医务科、护理部及重要临床、医技、药剂科室主任构成；负责制定，修改全院医疗护理、医技、药剂质量管理目的及质量考核原则，制定适合我院医疗工作制度，诊断护理技术操作规程、流程，对医疗、护理、教学、科

研、病案质量实行全面管理；负责制定与修改医疗事故防范与解决预案，负责制定、修改质量管理奖惩办法，贯彻奖惩制度。各科室设立质控管理小组由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人构成，负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章，对科室医疗质量全面管理。各科室要建立健全各种医疗质量记录及登记本，对各种质量指标做好登记、收集、记录，定期分析评价、考核上报。

第七条健全三级质量监督考核体系，医疗质量管理委员会下成立医院医疗质量检查小组，定期进行医疗质量全面监督、考核工作；医务科、护理部等职能科室定期下科室进行监督、考核工作，管理本部门范畴内各项工作；各科室成立医疗质控小组，对本科室医、护质量随时指引、考核。形成医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。

第八条考核内容：

一、医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室对医疗、护理、医技、药物、病案、医院感染、传染病报告等质量状况进行交叉检查、考核、评价，提出改进意见及办法。

二、各职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度及诊断护理常规执行状况，上级医师查房指引能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风；负责监督本部门管理范畴内工作完毕状况及存在问题，并进行通报、提出合理化建议；接待患者来访或对医疗质量、医疗服务缺陷、差错与纠纷投诉进行调查、解决。

三、分管院长组织职能部门和有关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查高风险时段、项目等质量管理工作。

四、各科室医疗质控小组每月检查本科室各级各类人员诊断技术操作常规

执行状况，对医疗技术问题进行分析、改进、提高；按照第五章质量原则开展经常性质量检查，分析本科室质量管理问题，将上述工作状况上报各职能部门。

第九条建立质量管理效果评价及双向反馈机制：

一、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，拟定医疗质量应改进事项及重点，制定改进办法，每月将业务工作月报表和科室当月质控工作总结上报有关职能科室。

二、各职能部门及院部医疗质量检查小组定期向临床、医技等科室下发医疗质量管理评价表，定期或不定期组织各科室进行交叉评价检查，将检查考核成果、及时向临床、医技等科室质控小组反馈；各科室质控小组依照整治建议制定整治办法追踪整治效果，并返报有关职能部门；各职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联席会上及质量管理例会通报。

三、医疗质量管理委员会每1-2个月召开一次质量管理例会，研究、分析、解决质控检查中发既关于问题，评价质量管理办法、效果合理性，交流质量管理经验，制定下一步全院性整治筹划及办法；以会议纪要形式向全院发布质量管理成绩、医疗质量新动态、表扬好人好事、反馈存在问题整治办法，以便交流经验，堵塞漏洞，推动医疗质量管理工作。

第三章建立、健全规章制度

第十条医院不断建立、健全各项规章制度，各部门、各科室认真执行以岗位责任制为中心内容各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊断护理技术操作规程常规。各级医疗质控小组均有责任对科室进行各项规章制度执行状况检查督促。各临床、医技科室应建立各种有关记录本备查（如病例讨论记录本、交接班记录本等），对于制度执行不合格科室，每项扣除科室当月1%奖金。

第十一条重点对如下核心制度执行进行监督检查：⑴首诊责任制⑵三级医师负责制及查房制度⑶危重、疑难、死亡病例讨论制度⑷会诊制度⑸危急重症患者急救制度⑹手术分级制度⑺术前讨论及手术审批制度⑻分级护理制度⑼核对制度⑽病历书写基本规范及管理制度⑾交接班制度⑿临床用血审核制度⒀医疗质量评估制度⒁合理用药监督制度⒂医生外出会诊制度⒃医疗信息公示制度⒄传染病登记报告制度⒅业务学习制度⒆医嘱制度⒇医疗差错、事故登记报告制度等。

第四章增强法律、质量意识，加强“三基”“三严”训练第十二条实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定范畴执业。

第十三条医疗质量管理委员会每年对医务人员进行有关医疗质量教诲、培训，每年必要讲大课至少一次。医护人员必要认真参加并签到，无端不参加学习者每例扣发当月奖金10元。并纳入专业技术人员考核内容。

第十四条对新分派来医务人员实行岗前教诲，学习医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊断护理规范、常规及医疗质量管理等内容，经考试合格后方可上岗，对不合格者不予以上岗；对住院医师进行严格规范化培训；对高年资住院医师、主治医师依照专业发展需要选送进修培养；对高档专业技术人员每年派出参加国内学术交流会及短期学习班1次，更新知识，跟踪国内外新进展、新动态，加强各级各类医务人员继续医学教诲。

第十五条各科室医疗质控小组应不定期组织本科医务人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院关于规定。对违背医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程人员进行个别强化教诲。

第十六条医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”