饮用水监督检查表

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学校生活饮用水卫生监督检查表(完整版)

蓄水池周围10米范围内无渗水坑、堆放垃圾等污染源
水箱周围2米内无污水管线及污染物
每年对水质检测不少于1次，水质检测合格
自备供水
有卫生许可证，卫生许可证是否在有效期内
建立卫生管理规章制度
设施设备有消毒记录
使用消毒剂有卫生许可批准文件
消毒剂生产单位有卫生许可证
自备水必须远离污染源
有安全防护设施
查看消毒设施运转情况
学校生活饮用水卫生监督检查表
项目
检查内容
检查结果
饮用水类型：
市政供水、自备水、பைடு நூலகம்次供水、分质供水、直饮水、其他
二次供水
有卫生许可证，卫生许可证是否在有效期内
有卫生管理制度
有设施运转、保养、清洗、消毒记录
每年对设施进行一次全面清洗、消毒
清洗消毒单位有资质
清洗消毒人员有健康证
清洗消毒人员经卫生知识培训合格
学校提供饮水方式
学校提供：开水、桶装水、分质水、自带开水、饮料、无；
学生是否喝生水
爆发传染病人数
2013年是否因饮用水卫生发生传染病（起/发病人数人）
水质检测合格
直接从事供、管水人员应每年进行健康检查，上岗前应当取得“健康合格证明”
分质供水
有卫生放可证，卫生许可证是否在有效期内
建立健全生活饮用水卫生管理规章制度
有分管领导和专职或兼职工作人员管理生活饮用水卫生工作
使用的涉及饮用水卫生安全产品必须符合卫生安全和产品质量标准的有关规定，并持有省级以上人民政府卫生行政部门颁发的卫生许可批准文件，方可在集中式供水单位中使用
建立放水、清洗、消毒和检修制度及操作规程
有贮水设备定期清洗消毒记录
有水质检测合格报告
水净化处理设备、设施满足净水工艺要求，必须有消毒设施，且设施正常运转

生活饮用水卫生监督巡查记录表

一、卫生许可、体检体检、培训、卫生制度和人员培训卫生制度和人员
二、集中式供水单位
三、涉及饮用水卫生安全产品
被监督巡查表
被巡查单位：检查大类检查小类卫生许可证检查内容有无卫生许可证、是否超过有效期限有无体检合格证、是否超期；患病是否仍直接从事供、管水工作；病原携带者是否仍直接从事供、管水工作是否经卫生知识培训、培训证是否有效是否有卫生管理制度和人员是否配备水质检验仪器、设备和人员集中式供水水质检验是否按照规定对水源水、出厂水、末梢水定期进行水质检验是否向当地卫生行政部门报送检测资料饮用水污染事故销售单位使用单位有关单位或责任人是否采取措施、消除污染，并向当地卫生行政部门报告销售的产品是否取得卫生许可批准文件是否有卫生许可批准文件卫生巡查人员（签字）：年月日年月日巡查日期：检查结果年月日

饮用水专项监督检查表

附表1. 集中式供水单位监督检查表（一）
*卫生管理情况中“健康相关产品卫生许可批件”依照《卫生部关于印发<涉及饮用水卫生安全产品分类目录>的通知》（卫监督发[2007]261号）规定，无需取得卫生许可批件的产品不计入使用数量
附表1. 集中式供水单位监督检查表（二）
实验室名称：
自身检测☐委托检测☐
*供水单位检测能力检查应包括市政水厂和自建水厂自身检测能力。

委托供水集团检验室或中心检验室进行检测的项目，需另行填写《集中式供水单位监督检查表》（二），并注明单位及实验室名称
附表2. 二次供水单位监督检查表标准编码：☐☐☐☐☐☐
2.同一地址存在多个二次供水设施，用水单位不同的，分别填写二次供水单位监督检查表。

(完整版)生活饮用水卫生监督巡查记录表

是否有卫生管理制度和人员
是否配备水质检验仪器、设备和人员
二、集中式供水单位
集中式供水水质检验
是否按照规定对水源水、出厂水、末梢水定期进行水质检验
是否向当地卫生行政部门报送检测资料
饮用水污染事故
有关单位或责任人是否采取措施、消除污染，并向当地卫生行政部门报告
三、涉及饮用水卫生销售单位
安全产品
使用单位
被巡查单位：日
检查大类
生活饮用水卫生监督巡查表
巡查日期：
年月
检查小类
检查内容
检查结果
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
卫生许可证
有无卫生许可证、是否超过有效期限
一、卫生许可、体检体检、培训、卫生制度和
人员培训
卫生制度和人员
有无体检合格证、是否超期；患病是否仍直接从事供、管水工作；病原携带者是否仍直接从事供、管水工作
是否经卫生知识培训、培训证是否有效
销售的产品是否取得卫生许可批准文件
是否有卫生许可批准文件
被巡查单位陪同人（签字）：
卫生巡查人员（签字）：
年月日
年月日

学校饮用水安全管理检查表

学校饮用水安全管理检查表
受检学校：陪检人：联系电话：
检查项目
检查内容及要求
存在问题
整改意见
组织
管理
建立学校饮水安全管理组织机构，明确校长是学校饮水安全第一责任人
指定专（兼）职管供水人员负责学校饮水安全管理，▲管供水人员有有效健康证。
制度
健全
制定有学校集中式供水卫生管理制度；供、管水从业人员“五病”调离制度；学校水污染事件应急处置预案和报告流程图
档案齐全
所有材料整理归档，材料齐全，按年度存放
检查人签名：检查日期：年月Байду номын сангаас日
卫生许可
自备供水或二次供水的学校，▲取得县级以上卫计行政部门签发的有效卫生许可证
从业人员管理
有供、管水从业人员日常健康检查和“五病”调离记录
饮水设备
清洗消毒和维护
学校饮水设施设备按规定清洗、消毒，有记录；
▲按产品说明书要求定期更换饮水设备滤芯、滤膜等材料，更换的材料符合卫生标准，并有记录
水质
检测
自备供水和二次供水的学校，▲每年进行水质检测不少于2次，每学期不少于1次，并有记录，水质符合饮用水卫生标准。

饮用水卫生检查记录表

饮用水卫生监督检查记录表
学校名称：
学校地址：
一、饮用水卫生
1、供水方式：市政供水二次供水自备供水分布式供水其它：
2、是否制定饮用水卫生管理制度：
有无饮用水卫生管理人员：专职/兼职3、市政供水
饮水设施设备是否定期消毒：
有无消毒记录：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：是否提供开水：
4、自备供水
是否持有效卫生许可证：
管水人员是否持有效健康证明：
水源：地面水地下水
有无水源卫生防护：是否合格：
蓄水设施是否定期清洗消毒：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：是否定期监测水质：
供水设备周围有无污染物：
是否提供开水：
5、二次供水
是否持有效卫生许可证：
管水人员是否持有效健康证明：
蓄水设施是否定期清洗消毒：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：供水设备周围有无污染物：
是否提供开水：
6、分布式供水
水源：地面水地下水
有无水源卫生防护：是否合格：
使用前是否消毒
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：是否定期监测水质：
是否提供开水：
7、其它供水方式具体情况：(直饮水清洁消毒桶装水索证等)
陪同人：检查人：检查日期：。

学校饮用水检查表

建议：
检查人员签字：检查时间：
被检查学校签字：
检查结果
备注
3 2.采用自来水的是否有二次供水，蓄水池是否加盖加锁；水池是否定期清洗，有无记录；水池是否定期消毒，有无记录。
3.桶装水是否索取卫生许可证，是否有半年内检验合格报告；是否定期清洗饮水机，是否有记录。
4 学校是否提供开水，开水器是否合格，水量是否满足需要。
5 学校是否对饮用水安全进行健康宣教，是否有宣传专栏。
2012年学校饮用水安全排查表
学校名称：法Βιβλιοθήκη ：联系电话：学校地址：
学校性质：
全校共计
班，学生总数：
人，其中男生
女生
人，住校生
人。教职工总数人。
人，
序号
1 饮用水类型：井水
项目内容山泉水自来水
其他
2
是否建立饮用水卫生管理制度，是否配备专兼职人员，是否进行健康体检，是否培训后上岗。
1.采用水井供水的水源及蓄水周围有无污染源，有无卫生防护；蓄水设备是否定期清洗，是否有记录，是否消毒，是否有记录；是否定期检测水质，水质是否符合卫生标准。

饮用水检查表

□发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题
□发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题
具体问题上述检查中发现的问题详述：
整改建议
整改时限责任人
注：此表一式两份，学校、幼儿园留存一份，区教体局存档一份。
检查人：
学校（幼儿园）负责人：
生活饮用水检查情况记录表
学校（幼儿园）:
检查时间：年月日
供水安全管理机制
市政供水管理
自备井供水管理
二次供水管理情况
分质供水管理情况
桶装水管理情况
是否建立饮用水安全责任制是否制定饮用水污染突发事件应急预案是否与供水单位签订安全供水协议是否及时向供水单位索要水质检验报告校内供水管道的管理与维护是否到位是否落实自备ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ供水工作责任制从业人员是否持有有效的健康合格证明是否取得用水卫生许可证是否按要求做好自备井日常取水消毒工作，并定期对自备井、蓄水池等进行全面清洗、消毒是否按要求定期对自备井水质进行检验是否落实二次供水设施的日常运转、保养、清洗、消毒工作是否定期对二次供水水质进行检测是否索要供水设备相关合格证明、使用说明等材料是否定期进行水质检测供水设备日常维护、清洗是否到位，台账是否健全是否严格履行桶装水采购索证制度是否落实专人管理、专室存放，管理人员持有有效健康证饮水机是否定期清洗，台账是否健全

饮用水定期检查表

六艺天骄黄花幼儿园饮用水卫生管理定期检查记录表
日期供水台是否干净是否定期消毒
供水设施是否正常
检查人
备
注
日期
六艺天骄黄花幼儿园饮用水卫生管理定期检查记录表
供水台是否干净
是否定期消毒
供水设施是否正常
检查人
备
注
六艺天骄黄花幼儿园饮用水卫生管理定期检查记录表
日期供水台是否干净是否定期消毒
供水设施是否正常
检查人
备
注
日期
六艺天骄黄花幼儿园饮用水卫生管Fra bibliotek定期检查记录表
供水台是否干净
是否定期消毒
供水设施是否正常
检查人
备
注

饮用水日常检查表格

输水管线
输水管线是否锈蚀、漏水
×
需维修更换
水龙头
水龙头是否滴水、漏水
×
需维修更换
消毒剂残留
消毒剂残留是否超标
×
需调整消毒剂用量
其他
如发现其他问题，也需记录并处理
×
/
注：检查结果为“√”表示合格，无需处理；检查结果为“×”表示不合格，需要处理。在备注栏中需填写具体问题和处理方式。
饮用水日常检查表格
以下是一份饮用水日常检查果
备注
水源
取水点是否清洁、卫生
√
/
水质
水质是否清澈、无异味、无异物
√
/
水压
水压是否正常
√
/
水温
水温是否适宜（不冷不热）
√
/
水质检测
是否进行定期检测，检测结果是否达标
×
需尽快安排检测
水处理设备
设备是否正常运行
√
/

(完整版)学校饮用水卫生管理工作检查表

11.贮水池周围10米内无垃圾池、化粪池等污染源，检查口加盖封锁
12.水箱密闭有盖上锁、垫高、离地面2 0厘米以上，水箱壁为无毒无味涂料
13.水箱的饮用水管不能与非饮用水管相接
14.贮水池或水箱(罐)定期清洗、消毒并有记录
15.气压罐及泵房应设在单独房间内，管网的材料、铺设、卫生防护要符合卫生要求
16.水井周围30米内不能设置厕所，无渗水坑、粪坑或化粪池等其他污染源
17每学期对水源存在问题及时解决
检查人：检查时间：
张畈小学饮用水卫生管理工作检查表
检查
项目
检查内容
自查情况
存在问题
备注
供水安全卫生
1.学校给学生供应安全、清洁的生活饮用水（桶装水和直饮用水是否索证、检测）
2.学校保证有充足的开水供应学生（上、下午各一次）
3.学生使用的茶水桶加盖上锁、龙头设备完好无损
4.是否定期清洗消毒茶水桶
自备水源或二次供水的管理
5.取得县级以上卫生行政部门签发的有效卫生许可证。
6．建立饮用水卫生管理规章制度（档案、日常记录等资料）
7．配备专人识培训合格证、每年体检一次
9.建立水源保护区（如水井学校，应设置有井台、井盖、井栏等）
10.自备水源有水质净化消毒等设施（按卫生部门的要求）

xx小学饮用水卫生安全监督检查表

—
5.饮用水消毒处理装置（含净化、软化设备）正常运转。
—
6.二次供水水池饮用水水箱不得与非饮用水包括消毒用水、暖气水、空调水等水箱共用，不得与非生活饮用水线直接连接。
—
7.贮水设备Leabharlann 水箱或储水池）定期清洗消毒，并且有清洗消毒记录。
—
8.涉水产品索证符合要求。（涉水产品卫生许可批件）
—
9.是否设专兼职卫生管理人员负责落实各项饮用水管理制度。
是
10.是否制定饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案。
是
11.供、管水人员是否持有有效健康合格证明和卫生知识培训合格证明。
是
12.学校饮用水是否按规定进行水质卫生检验；检验频次（两次丰水期、枯水期）；水质卫生检测报告指标是否符合《生活饮用水卫生标准》要求。
是
13.学生饮水是否提供开水、桶装水或直饮水，提供开水的开水桶要加锁，有定期清洗、消毒记录。
是
备注：学校使用村集体水源供水的，无储水水箱（罐）蓄水池1~8选项画—。
检查人员：检查时间：
学校饮用水卫生监督检查记录表
被监督检查单位名称（公章）：xx小学
检查项目
检查内容
是
否
生活饮用水
1.自备井（自建水）应取得卫生许可证后才能供水。
—
2.饮用水水箱（罐），应有防护和消毒的设施。
—
3.自建设施供水周边30米内无生活垃圾、建筑垃圾堆放；无旱厕、污水管线和污水沟等污染源。
—
4.自建设施供水应设在独立且门窗齐全的建筑物（以下简称“泵房”）内，供水泵房必须加装防护门窗。

生活饮用水日常卫生监督检查表

生活饮用水日常卫生监督检查表
被检查单位名称：负责人：联系电话：
检查项目
现场检查情况
基本
情况
水源类型、供水人数、日供水量
供水工艺
净水剂、消毒剂名称
卫生
许可证管理
有无卫生许可证
证件填写项目是否与实际
相符
法人姓名、住址、身份证号
许可证登记地址是否与实际相符
是否相符（）经营地址：
经营项目是否与实际相符
是否相符（）经营项目：
是否制定生活饮用水水污染事故应急预案，落实情况
是否建立卫生管理档案，档案内容是否完整
卫生管理制度档案（）、卫生记录( )、涉水产品卫生许可批件和索票索证( )、供管水人员管理( )、卫生监测管理( )、卫生管理( )
日常制水管理情况
日常制水记录
是否完整
投放药剂记录
是否完整
制水设施清洗消毒记录是否完整
卫生许可证是否在醒目位置公示
公示栏
有无公示栏
是否在醒目位置公示，公示项目与实际相符（含项目是否齐全）
供管水人员
管理
供管水人员健康证和卫生知识培训合格证持有情况
供管水人员健康体检和培训记录是否完整
供管水人员个人卫生情况
卫生
管理
有无卫生管理员
卫生制度是否齐全
证照管理制度（),供管水人员健康检查、卫生知识培训考核及个人卫生制度( ),卫生档案管理制度( ),设施设备维护保养制度( )
设施设备日常运转、维护记录
是否完整
涉水产品索证记录是否完整
水质
检测
情况
水质自检情况
水质抽检情况
现场水质卫生监督快检情况
环境
卫生
情况
水源地是否设置防护标识、周围是否无污染

生活饮用水卫生监督检查表

生要求从业人员保‎持良好个人‎卫生习惯，不在生产场‎所
进行有碍‎生活饮用水‎卫生的活动‎
有健全的生‎活饮用水卫‎生管理规章‎制度，对可能卫生管理制‎ 发生‎污染的环节‎，制订和落实‎防范措施，加强检度和组织查，严防污染事‎ 件发生。
制定突发事‎件应急预案‎ 。
有健全的卫‎生管理网络‎，设置专职或‎兼职卫生管‎ 理人员。
涉及饮用水‎卫生安全产‎品符合产品‎卫生安全标‎准
的有关规‎定，持有省级以‎上卫生行政‎部门颁发的‎ 卫生许可批‎准文件及检‎ 测报告。
按规定开展‎生活饮用水‎的检验，测定项目及‎符合水质检验卫生标‎ 准要求。
检验频率符‎合卫生标准‎ 要求。
水质检验记‎录保持完整‎，档案保存完‎ 好。
从业人员持‎有有效健康‎证明和卫生‎知识培训合‎ 格从业人员卫‎ 证明。
记范‎围内，其卫生要求‎与集中式供‎水单位生产‎ 源自相同。水源卫生防‎ 护
在防护地带‎ 设置固定的‎告示牌，并采取相应‎的水源保护‎ 措施。取水点周围‎ 半径 10‎0米的水域内‎，无捕捞、网箱养
殖、停靠船只、游泳和从事‎其他可能污‎染水源的任‎ 何活动。地表取水点上游‎ 1000 米‎ 至下游 10‎ 0米的水域‎内无工业水废‎水和生活污‎水排放，其沿岸防护‎范围内无垃‎ 圾、废渣堆放，无有毒、有害化学物‎品仓库和装‎
卸垃圾、粪便及有毒‎有害化学物‎品的码头；无有毒气体‎、放射性物质‎排放；无从事放牧‎等有可能
污‎染该段水域‎水质的活动‎ 。
水处理及卫‎生设施能正‎ 常运转。
各类储水设‎备定期清洗‎ 和消毒，并有记录。卫生设施及‎ 涉水产品各类取水制‎水送水设备‎建立清洗、消毒和检修‎制