儿童社区获得性细菌性脑膜炎的诊断与治疗
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• 2.当患儿临床以抽搐和精神症状为主要改变时， • 还需要和自身免疫性脑炎、代谢性脑病相鉴别；
3.当出现颅内多发病灶、肉芽肿样改变时，需 要和中枢神经系统脱髓鞘疾病、肿瘤性疾病、 寄生虫病等相鉴别； • 4.还需与无菌性脑膜炎鉴别。
七、抗菌药物的选择
• 1.疑似或确诊儿童社区获得性细菌性脑膜炎对青霉 素和三代头孢的耐药率高，建议将三代头孢菌素加 万古霉素作为初始经验治疗方案。
前使用了抗菌药物，总体阳性率可显著下降。 • 3. 外周血血常规及炎性标志物：外周血白细胞 • 计数增高、分类以多核细胞为主。C-反应蛋白 • （C-reactive protein，CRP）和降钙素原
（procalcitonin，PCT，水平明显升高有助于区分细 菌性与病毒性脑膜炎。
五、影像学检查
• 美国疾病预防控制中心的调查数据亦显示，细菌性脑膜炎发 病率随着年龄增长逐步降低，<2 月龄为 80.69/100 000；2~23 月龄为6.91/100 000；2~10 岁为 0.56/100 000；11~17 岁为 0.43/100 000。
• 细菌性脑膜炎发病的高危因素包括免疫缺陷或免疫功能抑制， 外伤性或先天性解剖结构缺陷（如皮毛窦、脑脊液耳漏或鼻漏 等），营养不良，未接种相关疫苗等。近期有呼吸道或邻近器 官（耳道和鼻窦）的感染、脑膜炎高发地区旅行史、与细菌性 脑膜炎密切接触者，患病概率增加。
• 颅脑 CT 及 MRI 平扫+弥散及增强扫描有助 于了解颅内病变情况，发现并发症；必要 时进行鼻窦及颅底高分辨 CT，脊 髓 MRI平 扫增强扫描有助于明确是否合并其他基础 疾病，如脑脊液鼻漏及耳漏、局部窦道、 骨质破坏、中耳胆脂瘤、脊髓内胆脂瘤合 并感染等。
六、鉴别诊断
• 1.细菌性脑膜炎主要和病毒性脑膜炎、隐球菌 脑膜炎、结核性脑膜炎等颅内感染相鉴别；
抗菌药物的疗程
• 1.对所有细菌性脑膜炎患儿均应坚持足疗程的抗菌药物治疗： • （1）肺炎链球菌，对青霉素敏感，可选择青霉素（30~40万U/kg/d，最大剂量2 400万U/d
4~6 h 1次）或阿莫西林、头孢曲松（100mg/kg/d,最大剂量4g/d,12h1次）或头孢噻肟 （ 300mg/kg/d,最大剂量8-12g/d,6h1次）；对青霉素耐药，可选择头孢曲松或头孢噻肟，替 代治疗可选择美罗培南（120mg/kg/d,最大剂量6g/d,6-8h1次）或头孢吡肟，疗程10~14天。 • （2）脑膜炎奈瑟菌，对青霉素敏感，可选择青霉素或阿莫西林，替代治疗可选头孢曲松或 头孢噻肟，对青霉素耐药，可选择头孢曲松或头孢噻肟，替代治疗可选用头孢吡肟或美罗培 南或氯霉素或环丙沙星，疗程7~10天。 • （3）金黄葡萄球菌，β-内酰胺酶阴阳性，可选用头孢曲松或头孢噻肟，替代治疗可选用头 孢吡肟或氯霉素或环丙沙星，疗程7-10天；甲氧西林敏感，可选用氟氯西林或萘夫西林或苯 唑西林，替代治疗可选用万古霉素或利奈唑胺，疗程至少14天；甲氧西林耐药，可选用万古 霉素，疗程至少14天。 • （4）大肠埃希菌，三代头孢菌素敏感，可选用头孢曲松或头孢噻肟，替代治疗可选用头孢 吡肟或美罗培南或氨曲南或复方新诺明，疗程至少21天；头孢菌素不敏感，可选用美罗培南， 替代治疗可选用氨曲南或复方新诺明，疗程至少21天。 • 2.当致病菌不明确时，结合临床疗效建议至少治疗2周。足疗程治疗后效果不满意者，应分析 原因，注意排查其他部位病灶及并发症，视情况决定是否延长抗菌药物疗程或调整治疗方案。
二、病原学
• 1~3月龄，常见病原为大肠埃希菌、B族溶血性 链球菌、肺炎链球菌；
• >3月龄，肺炎链球菌最为常见，且随年龄增大 所占比例逐渐增高；
• 其他病原如流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌常 见于3~6岁组，脑膜炎奈瑟菌和李斯特菌则多 见于6岁以上儿童。
• 免疫功能低下的患儿，除肺炎链球菌和大肠埃 希菌外，易发生少见病原菌引起的脑膜炎，如 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌。
• 2.对头孢菌素过敏患儿，经验性治疗阶段需兼顾其 他细菌，可选用美罗培南替代治疗。
• 3.大肠埃希菌是婴儿期细菌性脑膜炎常见病原菌， 耐药现象普遍，关于大肠埃希菌脑膜炎的经验性治 疗，尚没有统一的意见。
• 4.当考虑为高耐药性大肠埃希菌感染时，可选择三 代头孢联合美罗培南作为初始治疗方案。
• 5.一旦得到脑脊液革兰染色或培养结果，应根据病 原体药敏结果结合经验治疗效果调整抗菌药物。
四、实验室检查
1.脑脊液检查 (1)细菌性脑膜炎的典型脑脊液变化为外观浑 浊，压力增高，蛋白升高，糖低或脑脊液 与外周血糖比值下降。白细胞计数增多， 常高于1 000×106/L，但也可低于 100×106/L，分类以多核细胞占优势.病程早 期或使用抗菌药物治疗后脑脊液可呈不典 型改变。
• （2）未经抗菌药物治疗患儿脑脊液培养阳性率为 70%~85%，但腰椎穿刺前已经接受抗菌药物治疗者， 阳性率明显降低。在国内的多 项 研 究 中 ，病 原 菌 培 养 阳 性 率 为 25.6%~33.6% ］。
三、临床表现
• 1.细菌性脑膜炎大多急性起病，临床上常出现感染中毒貌、颅 内压增高症状和脑膜刺激征。可表现为发热、精神状态和意识 改变、呕吐、颈项强直、惊厥发作和局灶性神经功能障碍；在 严重颅内压增高时，可有血压升高、心动过缓和呼吸困难等； 出现皮疹、淤斑和紫癜常提示脑膜炎奈瑟菌感染。
• 2.婴幼儿细菌性脑膜炎临床表现缺乏特异性，可表现为低体温、 惊厥、前囟饱满紧张、激惹、意识改变等，但头痛、呕吐、颈 项强直等表现不典型，而且脑膜刺激征常缺失。
• （3）脑脊液涂片是一种快速病原诊断方法，脑脊 液离心后取沉渣镜检，有助提高阳性率，可以判别 革兰阳性与阴性菌、球菌与杆菌。
• （4）脑脊液PCR检测技术受抗菌药物治疗的影响相 对较小、检查耗时短，尤其适用于腰椎穿刺前使用 了抗菌药物的患儿，但检测时需特别注意除外污染 菌和皮肤定植菌的存在。
• 2. 外周血培养：血培养对于确定细菌性脑膜炎 • 致病菌和筛选敏感抗菌药物有重要意义。如果检查
儿童社区获得性细菌性性脑膜炎的发生与年龄相关，多发生在5岁以内，尤 其是婴幼儿。2006—2009年，中国疾病预防控制中心牵头对我 国4省近2 000万人的流行病学调查数据显示，人群总体发病率 为（1.84~2.93）/100 000，5岁以下儿童发病率为（6.95~22.30） /100 000。
• 3.细菌性脑膜炎患儿在有效抗菌药物治疗48~72 h后，体温不退 或体温下降后再升高；或一般症状好转后又出现意识障碍、惊 厥、前囟隆起、头围增大、颅压增高等症状，需警惕并发硬膜 下积液、积脓、积血、脑积水可能；头颅磁共振成像 （magneticresonance imaging，MRI）或CT增强见脑室管膜、脉 络丛强化需考虑脑室管膜炎，确诊依靠脑室穿刺。
3.当出现颅内多发病灶、肉芽肿样改变时，需 要和中枢神经系统脱髓鞘疾病、肿瘤性疾病、 寄生虫病等相鉴别； • 4.还需与无菌性脑膜炎鉴别。
七、抗菌药物的选择
• 1.疑似或确诊儿童社区获得性细菌性脑膜炎对青霉 素和三代头孢的耐药率高，建议将三代头孢菌素加 万古霉素作为初始经验治疗方案。
前使用了抗菌药物，总体阳性率可显著下降。 • 3. 外周血血常规及炎性标志物：外周血白细胞 • 计数增高、分类以多核细胞为主。C-反应蛋白 • （C-reactive protein，CRP）和降钙素原
（procalcitonin，PCT，水平明显升高有助于区分细 菌性与病毒性脑膜炎。
五、影像学检查
• 美国疾病预防控制中心的调查数据亦显示，细菌性脑膜炎发 病率随着年龄增长逐步降低，<2 月龄为 80.69/100 000；2~23 月龄为6.91/100 000；2~10 岁为 0.56/100 000；11~17 岁为 0.43/100 000。
• 细菌性脑膜炎发病的高危因素包括免疫缺陷或免疫功能抑制， 外伤性或先天性解剖结构缺陷（如皮毛窦、脑脊液耳漏或鼻漏 等），营养不良，未接种相关疫苗等。近期有呼吸道或邻近器 官（耳道和鼻窦）的感染、脑膜炎高发地区旅行史、与细菌性 脑膜炎密切接触者，患病概率增加。
• 颅脑 CT 及 MRI 平扫+弥散及增强扫描有助 于了解颅内病变情况，发现并发症；必要 时进行鼻窦及颅底高分辨 CT，脊 髓 MRI平 扫增强扫描有助于明确是否合并其他基础 疾病，如脑脊液鼻漏及耳漏、局部窦道、 骨质破坏、中耳胆脂瘤、脊髓内胆脂瘤合 并感染等。
六、鉴别诊断
• 1.细菌性脑膜炎主要和病毒性脑膜炎、隐球菌 脑膜炎、结核性脑膜炎等颅内感染相鉴别；
抗菌药物的疗程
• 1.对所有细菌性脑膜炎患儿均应坚持足疗程的抗菌药物治疗： • （1）肺炎链球菌，对青霉素敏感，可选择青霉素（30~40万U/kg/d，最大剂量2 400万U/d
4~6 h 1次）或阿莫西林、头孢曲松（100mg/kg/d,最大剂量4g/d,12h1次）或头孢噻肟 （ 300mg/kg/d,最大剂量8-12g/d,6h1次）；对青霉素耐药，可选择头孢曲松或头孢噻肟，替 代治疗可选择美罗培南（120mg/kg/d,最大剂量6g/d,6-8h1次）或头孢吡肟，疗程10~14天。 • （2）脑膜炎奈瑟菌，对青霉素敏感，可选择青霉素或阿莫西林，替代治疗可选头孢曲松或 头孢噻肟，对青霉素耐药，可选择头孢曲松或头孢噻肟，替代治疗可选用头孢吡肟或美罗培 南或氯霉素或环丙沙星，疗程7~10天。 • （3）金黄葡萄球菌，β-内酰胺酶阴阳性，可选用头孢曲松或头孢噻肟，替代治疗可选用头 孢吡肟或氯霉素或环丙沙星，疗程7-10天；甲氧西林敏感，可选用氟氯西林或萘夫西林或苯 唑西林，替代治疗可选用万古霉素或利奈唑胺，疗程至少14天；甲氧西林耐药，可选用万古 霉素，疗程至少14天。 • （4）大肠埃希菌，三代头孢菌素敏感，可选用头孢曲松或头孢噻肟，替代治疗可选用头孢 吡肟或美罗培南或氨曲南或复方新诺明，疗程至少21天；头孢菌素不敏感，可选用美罗培南， 替代治疗可选用氨曲南或复方新诺明，疗程至少21天。 • 2.当致病菌不明确时，结合临床疗效建议至少治疗2周。足疗程治疗后效果不满意者，应分析 原因，注意排查其他部位病灶及并发症，视情况决定是否延长抗菌药物疗程或调整治疗方案。
二、病原学
• 1~3月龄，常见病原为大肠埃希菌、B族溶血性 链球菌、肺炎链球菌；
• >3月龄，肺炎链球菌最为常见，且随年龄增大 所占比例逐渐增高；
• 其他病原如流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌常 见于3~6岁组，脑膜炎奈瑟菌和李斯特菌则多 见于6岁以上儿童。
• 免疫功能低下的患儿，除肺炎链球菌和大肠埃 希菌外，易发生少见病原菌引起的脑膜炎，如 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌。
• 2.对头孢菌素过敏患儿，经验性治疗阶段需兼顾其 他细菌，可选用美罗培南替代治疗。
• 3.大肠埃希菌是婴儿期细菌性脑膜炎常见病原菌， 耐药现象普遍，关于大肠埃希菌脑膜炎的经验性治 疗，尚没有统一的意见。
• 4.当考虑为高耐药性大肠埃希菌感染时，可选择三 代头孢联合美罗培南作为初始治疗方案。
• 5.一旦得到脑脊液革兰染色或培养结果，应根据病 原体药敏结果结合经验治疗效果调整抗菌药物。
四、实验室检查
1.脑脊液检查 (1)细菌性脑膜炎的典型脑脊液变化为外观浑 浊，压力增高，蛋白升高，糖低或脑脊液 与外周血糖比值下降。白细胞计数增多， 常高于1 000×106/L，但也可低于 100×106/L，分类以多核细胞占优势.病程早 期或使用抗菌药物治疗后脑脊液可呈不典 型改变。
• （2）未经抗菌药物治疗患儿脑脊液培养阳性率为 70%~85%，但腰椎穿刺前已经接受抗菌药物治疗者， 阳性率明显降低。在国内的多 项 研 究 中 ，病 原 菌 培 养 阳 性 率 为 25.6%~33.6% ］。
三、临床表现
• 1.细菌性脑膜炎大多急性起病，临床上常出现感染中毒貌、颅 内压增高症状和脑膜刺激征。可表现为发热、精神状态和意识 改变、呕吐、颈项强直、惊厥发作和局灶性神经功能障碍；在 严重颅内压增高时，可有血压升高、心动过缓和呼吸困难等； 出现皮疹、淤斑和紫癜常提示脑膜炎奈瑟菌感染。
• 2.婴幼儿细菌性脑膜炎临床表现缺乏特异性，可表现为低体温、 惊厥、前囟饱满紧张、激惹、意识改变等，但头痛、呕吐、颈 项强直等表现不典型，而且脑膜刺激征常缺失。
• （3）脑脊液涂片是一种快速病原诊断方法，脑脊 液离心后取沉渣镜检，有助提高阳性率，可以判别 革兰阳性与阴性菌、球菌与杆菌。
• （4）脑脊液PCR检测技术受抗菌药物治疗的影响相 对较小、检查耗时短，尤其适用于腰椎穿刺前使用 了抗菌药物的患儿，但检测时需特别注意除外污染 菌和皮肤定植菌的存在。
• 2. 外周血培养：血培养对于确定细菌性脑膜炎 • 致病菌和筛选敏感抗菌药物有重要意义。如果检查
儿童社区获得性细菌性性脑膜炎的发生与年龄相关，多发生在5岁以内，尤 其是婴幼儿。2006—2009年，中国疾病预防控制中心牵头对我 国4省近2 000万人的流行病学调查数据显示，人群总体发病率 为（1.84~2.93）/100 000，5岁以下儿童发病率为（6.95~22.30） /100 000。
• 3.细菌性脑膜炎患儿在有效抗菌药物治疗48~72 h后，体温不退 或体温下降后再升高；或一般症状好转后又出现意识障碍、惊 厥、前囟隆起、头围增大、颅压增高等症状，需警惕并发硬膜 下积液、积脓、积血、脑积水可能；头颅磁共振成像 （magneticresonance imaging，MRI）或CT增强见脑室管膜、脉 络丛强化需考虑脑室管膜炎，确诊依靠脑室穿刺。