儿童社区获得性细菌性脑膜炎的诊断与治疗
儿童社区获得性感染的抗生素选择
社区获得性感染
机体在社区环境中遭受微生物感染而发生的疾病
包括入院时为潜伏期感染而在入院后发病的患者 不包括医院内获得而于出院后发作的感染
感染的病原体必须有明确的潜伏期
儿科最常见感染性疾病的病原学特点
儿科门诊、住院病人60%以上为急性呼吸道感染
门诊病人大多数为上感，其中90%以上为病毒性感染 住院病人多为急性下呼吸道感染，病原多为细菌或病毒
品种选择
经验性选择，根据
• 可能感染的病原菌 • 感染部位 • 感染严重程度 • 患者的生理、病理情况
有药敏根据药敏
给药途径
轻症感染，可接受口服给药者，选用口服吸收完全 的抗菌药物
重症感染、全身性感染
• 初治疗应静脉给药，以确保药效 • 病情好转能口服时应及早转为口服
应尽量避免局部用药
+克拉维酸
支原体
红霉素 10～15 q8h口服或q12h静滴 14～
28d
衣原体
罗红霉素 3～5
q12h口服
阿奇霉素 10
qd连服3 d，停药4 d为一疗程
化脓性脑膜炎
主要致病菌 药物 剂量[mg/（Kg.次）] 方法
病原不明 头孢噻肟 50～75 q6h静滴
时间
14～21d
头孢曲松 70～80 q12h静滴
病原微生物的目的
患者或家长乱用抗菌药
······
1
抗菌药物应用原则
2
抗菌药物治疗
3
抗菌药物应用注意事项
4
护理和健康教育
感染——一个永恒的话题
抗菌药物应用的指征—细菌性感染
主要指征：
根据症状、体征，血、尿等 检查结果初步诊断为细菌感 染
医学知识一儿童社区获得性肺炎
第一页，共二十三页。
• 社区获得性肺炎〔CAP〕：指原本健康的儿童在医院外获得的感染 性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期 内发病的肺炎。CAP是儿童期尤其是婴幼儿常见感染性疾病，是儿 童住院的组常见原因，也是5岁以下儿童死亡的首位病因。
第十二页，共二十三页。
• 儿童肺炎链球菌肺炎常有感染中毒病症如高热、精神反响差。大 叶性肺炎的肺部体征：早期只有轻度叩诊浊音或呼吸音减弱。病 程第2~3天实变后有典型叩诊浊音、语颤增强及管状呼吸音等。消 散期可听到湿罗音。出现胸腔积液时可出现语颤减低、叩诊实音， 呼吸音减弱或消失。
第十三页，共二十三页。
• 肺炎链球菌是小儿时期最常见的细菌病原。小儿肺炎链球菌的临 床表现：可有前驱病症，起病多急剧，突发高热、胸痛、食欲缺 乏、疲乏和烦躁不安，提问可高达40~41℃。呼吸急促达40~60次、 分，呻吟，鼻扇，面色潮红或发绀。最初数日多咳嗽不重，无痰， 后可有痰呈铁锈色。早期多有呕吐，少数患儿出现头痛、颈强直 等脑膜刺激征。重症时可有惊厥、谵妄及昏迷等中毒性脑病表现。 婴幼儿肺炎链球菌常为支气管肺炎，今年婴幼儿肺炎链球菌肺炎 很容易出现胸腔积液、脓胸和脓毒血症。
第二十一页，共二十三页。
并发症
• 未经适当治疗，5%~10%的患者可并发脓胸，15%~20%的患者可 引起脑膜炎、心包炎、心内膜炎、关节炎、中耳炎等肺外感染。 文献也有重症肺炎链球菌合并溶血尿毒综合征的报道，并且有较 高的死亡率。抗生素治疗后并发症心包炎、心内膜炎、关节炎， 现已少见。但文献报道引起肺脓肿、脓胸的患者有增加的趋势。 严重病例可引起感染性休克、急性呼吸窘迫综合征。也可合并脑 水肿。出现头痛、颈强直等脑膜刺激征。重症时可有惊厥、谵妄 及昏迷等中毒性脑病的表现，甚至有因脑水肿而发生脑疝者。
常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
抗菌药物治疗性应用的基本原则
❖二、尽早查明感染病原，根据病原种类及 药物敏感试验结果选用抗菌药物
抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种 类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感 试验（以下简称药敏试验）的结果而定。因此有 条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患 者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本 （尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以 尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药 物治疗方案。
抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、 症状消退后72～96小时，有局部病灶者需用药至感染灶控 制或完全消散。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑 膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B组链球菌咽炎和扁桃体 炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治 愈，并减少或防止复发。
抗菌药物治疗性应用的基本原则
常见细菌性感染的经验性 抗菌治疗原则
常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
主要内容
一、急性细菌性上呼吸道感染 二、急性细菌性下呼吸道感染 三、泌尿生殖系统感染 四、腹腔感染 五、急性感染性腹泻 六、细菌性脑膜炎及脑脓肿 七、骨、关节感染 八、皮肤及软组织感染 九、口腔、颌面部感染 十、侵袭性真菌病 十一、血流感染
常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
（二）急性细菌性中耳炎
【治疗原则】 1.抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等。 2.疗程7～10天，以减少复发。 3.中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。 【病原治疗】 1.初治可口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β-内酰胺
酶菌株多见时，也可口服阿莫西林/克拉维酸。 2.其他可选药物有第一代或第二代口服头孢菌素。 3.用药3天无效的患者，应考虑为耐青霉素肺炎链球菌感染可能，可选用
1、儿童社区获得性肺炎诊疗指南
沙坪坝区人民医院儿科儿童社区获得性肺炎诊疗规范【概述】社区获得性肺炎是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对于医院获得性肺炎而言。
是婴幼儿时期重要的常见病、多发病，是儿童住院的常见原因。
年幼儿50%由病毒引起，年长儿由细菌、支原体感染为主。
【病史要点】1、询问发热、咳嗽、气促、发绀及并发症的发展变化过程，了解发热程度、热型，咳嗽轻重，有无痰响、吼喘及进食呛咳。
2、询问病后精神状态，有无烦躁、呻吟、萎靡、嗜睡和惊厥；食欲的改变、进食减少程度，有无呕吐、腹泻。
3、院外诊断、重要检查和治疗情况，特别是所用抗生素种类及疗程。
4、病前有无上呼吸道感染、流感、麻疹、百日咳等传染病史及接触史，既往预防接种史。
【体检要点】1、测量体温、呼吸、心率，注意营养发育状况，精神、神志状态。
2、呼吸困难情况，有无喘憋、鼻扇、呻吟、点头样呼吸、胸壁吸气性凹陷，有无口周、甲床青紫，面色青灰或苍白；小婴儿尚须注意有无呼吸节律异常。
3、肺部体征：肺部有无中细湿罗音及语颤增强、叩浊等肺部实变体征。
4、是否有呼吸衰竭、心功能不全及其它脏器功能受累而出现的体征：注意心音强弱、心率和心律；有无腹胀，肝脏大小、质地及压痛，脾脏大小；有无下肢水肿。
5、注意有无皮肤化脓性感染灶及合并的气胸、脓气胸体征（提示金葡菌感染）。
【辅助检查】血常规、CRP、血沉、降钙素原、ASO，尿肺炎链球菌抗原，肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体，呼吸道常见病毒检测，痰液、气管吸出物、胸腔穿刺液等体液行细菌培养和药敏试验，拟诊细菌感染、病情严重或有并发症的患儿应做血培养，阳性者，治疗后应复查；心肌酶谱、肝肾功能、电解质、大便常规（3岁以下查轮状病毒抗原）、尿常规，危重病例应作血气分析，所有住院肺炎或疑似低氧血症者，均需监测血氧饱和度。
胸部X 线检查，（必要时CT）。
【诊断标准】肺炎有发热、咳嗽，呼吸频率增快（<2月,呼吸≥60次/分；2-12月，呼吸≥50次/分；1-5岁，呼吸≥40次/分；≥5岁，呼吸≥30次/分），胸壁吸气性凹陷，呼吸困难，喘鸣，肺部湿性罗音等临床表现，结合胸部X 线检查结果，可作出诊断。
儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019版)
儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）世界卫生组织资料显示，2016年肺炎造成92万5岁以下儿童死亡，其中98%来自发展中国家。
肺炎也是当前我国5岁以下儿童死亡的主要原因之一，其中绝大部分儿童肺炎为社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia,CAP）。
社区获得性肺炎中的重症难治性支原体肺炎和腺病毒肺炎等遗留的气道闭塞，是造成儿童患慢性气道疾病、影响生命质量的重要原因。
近年来，我国CAP诊疗水平有了长足进步，但在一些地方、一些医疗机构还存在抗生素应用不尽合理、检查方法选择缺乏针对性等问题。
鉴于此，国家卫生健康委、国家中医药局组织各相关学科专家，结合我国国情，制定了《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）》，进一步提高诊疗规范化水平，重点聚焦重症CAP的诊断和高危因素识别，经验性和目标治疗等，以期降低病死率和后遗症发生率。
一、简介本规范中CAP的定义是指在医院外（社区）发病的感染性肺炎，包括在医院外（社区）感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后发病的肺炎。
CAP为肺实质和(或)肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染症状，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、肺部湿性啰音等表现，并有胸部X线片(以下简称胸片)的异常改变。
本规范中CAP不包括吸入性以及过敏性等非感染性肺炎。
由于新生儿病原体及临床表现的特殊性，本规范仅针对生后29天到18岁以下儿童的CAP。
我国幅员辽阔，地域、经济、文化以及卫生环境等存在较大差异，因此本规范仅为总体原则。
二、主要病原谱和耐药现状（一）主要病原谱。
１.呼吸道病毒。
呼吸道病毒是婴幼儿乃至学龄前期CAP的常见病原。
常见的呼吸道病毒包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒和鼻病毒等。
新发病毒有人类偏肺病毒、博卡病毒、新型冠状病毒、人禽流感病毒等。
其他如巨细胞病毒等疱疹类病毒以及肠道病毒等偶可引起CAP。
2.细菌。
常见革兰阳性细菌包括：肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae,SP）、金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus，SA)、A群链球菌（Group A streptococcus，GAS）等；常见革兰阴性细菌包括：流感嗜血杆菌(Haemophilus influenzae，Hi)、卡他莫拉菌(Moraxella catarrhalis，MC)、大肠埃希菌（Escherichia coli，E.coli）、肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KP）、铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）等。
各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
1.给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做病原菌培养及药敏试验。经验治疗时按常见病原 菌给药；获知病原菌及药敏试验结果后，根据经验治疗效果及药敏试验结果酌情调整。
2.急性单纯性下尿路感染初发患者，首选口服用药，宜用毒性小、口服吸收好的抗菌药 物，疗程通常为 3～5 天。
3.急性肾盂肾炎伴发热等明显全身症状的患者应注射给药，热退后可改为口服给药，疗 程一般2 周。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，并应特别关注预防措施。
支气管扩张合并感染
支气管扩张合并急性细菌感染时，最常见病原菌为铜绿假单胞菌和流感嗜 血杆菌，其次为肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌，少见星形诺卡菌、曲霉、 木糖氧化产碱杆菌及分枝杆菌等。
社区获得性肺炎 【治疗原则】 1.依据病情严重程度决定门诊或住院治疗，以及是否需要入住 ICU，并尽
早给予初始经验性抗感染治疗。 2.注意结合当地病原体分布及抗菌药物耐药情况，选用抗菌药物。 3.住院患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温
菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。获病原学检测结果后应根据治疗反应 和检查结果调整治疗方案。 3.初始治疗时需静脉给药；病情好转后可改为口服或肌内注射。
骨、关节感染
骨、关节感染包括骨髓炎和关节炎。急性骨髓炎最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌，如 1 岁以上小儿亦可由 A 组溶血性链球菌引起，老年患者可由革兰阴性杆菌引起。需要注 意的是慢性骨髓炎患者窦道流出液中分离出的微生物不一定能准确反映感染的病原体。
有青霉素过敏性休克史的患者。
急性细菌性中耳炎 急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌 最为常见，少数为 A 组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。 【治疗】 1.初治可口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β-内酰胺 酶菌株多见时，也可口服阿莫西林/克拉维酸。 2.其他可选药物有第一代或第二代口服头孢菌素。 3.用药 3 天无效的患者应考虑为耐青霉素肺炎链球菌感染可能，可选用 大剂量阿莫西林/克拉维酸口服或头孢曲松静脉滴注。 4.疗程 7～10 天，以减少复发。
儿童社区获得性肺炎的诊断和治疗
2
• 对于初始抗菌药物治疗失败，需要验证是否存
在肺炎并发症或病情加重的患儿应及时做胸片
检查
3
• 胸部CT扫描和胸部侧位片不宜列为常规
4
• 在除外肺不张、肺梗死、肺出血等之后，胸片
实变征象可诊断肺炎
5
• 胸片征象对CAP病原学的提示性差
6
• 对于临床上肺炎已康复，一般状况良好的患儿，无需反复胸片复查
中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.
常见于小婴儿，多为双侧支气管肺炎，全身症状极重， 常有脓胸，但肺脓肿少见，这有别于SA肺炎 常并发脓毒症及休克，体温与脉率不成比例
咳嗽
可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可以并 发或继发其他病原肺炎，尚有部分病例系痉咳 后的吸人性肺炎
中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.
儿童CAP 实验室检查
病毒检测
• 拟诊病毒性CAP应常 规检测流感病毒与其 他常见呼吸道病毒
MP检测
• 临床怀疑MP感染者应进行MP 检测，急性期和恢复期双份血 清特异性IgG抗体比较有4倍以 上的升高或下降到原来的1/4是 MP感染的确诊依据
细菌培养与胸腔积液涂片
• 有胸腔积液者应尽可能进 行胸腔积液涂片染色与细 菌培养
➢ 对1岁以下肺炎患儿RR还有助 于提示肺炎严重度：RR>70次 /min与低氧血症的相关敏感度 为63％、特异度为89％
• 湿性哕音等体征对于3岁以上儿童，胸部 湿性哕音和管状呼吸音对诊断肺炎有较高 敏感度(75％)和特异度(57％)
胸壁吸气性凹陷
胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎，还提示病情严 重
中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.
儿童社区获得性肺炎
儿童社区获得性肺炎首都儿科研究所呼吸科康小会肺炎是儿科比较常见的一类疾病，全球每年有超过两百万小于 5 岁的儿童死于肺炎，约占该年龄段儿童死亡总数的 1/5 ，是儿童死亡的第一位原因。
在北美和欧洲 ,5 岁以下儿童肺炎年发病率为 3.4% ～ 4.0%,5 ～ 14 岁发病率为 1.6% ～ 2.2% ，发展中国家儿童肺炎更加常见与严重。
全球因肺炎引起儿童死亡的人数已经超过艾滋病、麻疹和疟疾死亡的儿童总和。
ppt3 图片显示的是 WHO 统计全球范围内小于 5 岁儿童死亡的疾病比例，其中肺炎占到了 19% 。
一、儿童社区获得性肺炎的定义及病原分析（一）儿童社区获得性肺炎的定义：是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎。
包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。
儿童社区获得性肺炎是肺实质和（或）肺间质部位的急性感染，有别于院内获得性肺炎。
院内获得性肺炎是指病人入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院 48h 后在医院内发生的肺炎，也包括出院后 48h 内发生的肺炎。
细菌是医院获得性肺炎最常见的病原，占 90 ％以上，耐药率高，常见大肠杆菌、绿脓杆菌，真菌、病毒及其他病原体较少见。
三分之一为混合感染。
（二）社区获得性肺炎的病原： CAP 常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等，此外还有真菌和原虫。
非典型性肺炎，是由支原体、衣原体和某些病毒（如汉坦病毒等）、细菌（如嗜肺军团菌等）感染引起的肺炎。
以区分肺炎链球菌等典型肺炎病原菌。
对于儿童来说，年龄是 CAP 病原的最好提示。
0 ～ 3 周患儿，其病原主要是病毒、大肠埃希菌、 B 族链球菌； 1 ～ 3 个月龄患儿的病原主要是病毒、沙眼衣原体、肺炎链球菌和百日咳杆菌； 4 个月～ 5 岁患儿的病原除 RSV 病毒外，主要病原是 SP 、 HI 和MC ； 5 岁～ 18 岁患儿，主要病原除 SP 、 MC 外，非典型微生物病原学地位突出。
儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)041019123716
儿童，MC 肺炎多见于婴幼儿，一般不引起重症 CAP。E.coli 和 KP 虽不是 CAP 的常见病原，但可引起重症肺炎，多见于婴 儿，或有慢性吸入、先天性心脏病、气道畸形、免疫功能低下、 重症病毒感染等基础疾病者。
3.非典型微生物。肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP） 不仅是学龄前期和学龄期儿童 CAP 的常见病原，近年来在 1～3 岁婴幼儿亦不少见。肺炎衣原体(Chlamydia penumoniae，CP)多 见于学龄期和青少年，但在我国肺炎衣原体独立引起的肺炎较 少报道。沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis）多感染 6 个月尤 其是 3 个月以内的婴儿。嗜肺军团菌（Legionella pneumophila, LP）虽不常见，但其可能是重症 CAP 的独立病原或混合病原之 一。 4.混合感染。儿童 CAP 可由混合感染所致，年龄越小，越 易发生。 （二）常见细菌耐药情况简介。 1.肺炎链球菌。对不同种类抗菌药物表现出不同程度的耐药。 其中，红霉素、克林霉素和四环素的耐药率最高，在 90%以上， 复方新诺明的耐药超过 70%。青霉素耐药的肺炎链球菌 (Penicillin-resistant Streptococcus pneumonia, PRSP)低于 10% （非脑膜炎青霉素注射标准）， 青霉素中介的肺炎链球菌 (Penicillin-intermediate Streptococcus pneumonia, PISP)高于20%， 在某些医院对头孢菌素类和美罗培南的耐药率高于青霉素。对 氟喹诺酮类药物敏感率超过 98%，未发现对万古霉素和利奈唑 胺耐药的菌株。
儿童社区获得ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ肺炎诊疗规范（2019 年版）
世界卫生组织资料显示，2016 年肺炎造成 92 万 5 岁以下儿 童死亡，其中 98%来自发展中国家。肺炎也是当前我国 5 岁以 下儿童死亡的主要原因之一，其中绝大部分儿童肺炎为社区获 得性肺炎（Community Pneumonia Acquired ,CAP）。社区获得 性肺炎中的重症难治性支原体肺炎和腺病毒肺炎等遗留的气道 闭塞，是造成儿童患慢性气道疾病、影响生命质量的重要原因。 近年来，我国CAP诊疗水平有了长足进步，但在一些地方、一 些医疗机构还存在抗生素应用不尽合理、检查方法选择缺乏针 对性等问题。鉴于此，国家卫生健康委、国家中医药局组织各 相关学科专家，结合我国国情，制定了《儿童社区获得性肺炎 诊疗规范（2019 年版）》，进一步提高诊疗规范化水平，重点聚 焦重症CAP的诊断和高危因素识别，经验性和目标治疗等，以 期降低病死率和后遗症发生率。 一、简介 本规范中CAP的定义是指在医院外（社区）发病的感染性 肺炎，包括在医院外（社区）感染了具有明确潜伏期的病原体 而在入院后发病的肺炎。CAP为肺实质和(或)肺间质部位的急性 感染，引起机体不同程度缺氧和感染症状，通常有发热、咳嗽、 呼吸增快、肺部湿性啰音等表现，并有胸部X线片(以下简称胸 片)的异常改变。本规范中CAP不包括吸入性以及过敏性等非感 染性肺炎。 由于新生儿病原体及临床表现的特殊性，本规范仅针对生
儿童社区获得性肺炎诊疗规范2019年版
儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）世界卫生组织资料显示，2016年肺炎造成92万5岁以下儿童死亡，其中98%来自发展中国家。
肺炎也是当前我国5岁以下儿童死亡的主要原因之一，其中绝大部分儿童肺炎为社区获得性肺炎（Community Pneumonia Acquired,CAP）。
社区获得性肺炎中的重症难治性支原体肺炎和腺病毒肺炎等遗留的气道闭塞，是造成儿童患慢性气道疾病、影响生命质量的重要原因。
近年来，我国CAP诊疗水平有了长足进步，但在一些地方、一些医疗机构还存在抗生素应用不尽合理、检查方法选择缺乏针对性等问题。
鉴于此，国家卫生健康委、国家中医药局组织各相关学科专家，结合我国国情，制定了《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）》，进一步提高诊疗规范化水平，重点聚焦重症CAP的诊断和高危因素识别，经验性和目标治疗等，以期降低病死率和后遗症发生率。
一、简介本规范中CAP的定义是指在医院外（社区）发病的感染性肺炎，包括在医院外（社区）感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后发病的肺炎。
CAP为肺实质和(或)肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染症状，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、肺部湿性啰音等表现，并有胸部X线片(以下简称胸片)的异常改变。
本规范中CAP不包括吸入性以及过敏性等非感染性肺炎。
由于新生儿病原体及临床表现的特殊性，本规范仅针对生后29天到18岁以下儿童的CAP。
我国幅员辽阔，地域、经济、文化以及卫生环境等存在较大差异，因此本规范仅为总体原则。
二、主要病原谱和耐药现状（一）主要病原谱。
１.呼吸道病毒。
呼吸道病毒是婴幼儿乃至学龄前期CAP 的常见病原。
常见的呼吸道病毒包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒和鼻病毒等。
新发病毒有人类偏肺病毒、博卡病毒、新型冠状病毒、人禽流感病毒等。
其他如巨细胞病毒等疱疹类病毒以及肠道病毒等偶可引起CAP。
2.细菌。
常见革兰阳性细菌包括：肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae, SP）、金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus，SA)、A群链球菌（Group A streptococcus，GAS）；常见革兰阴性细菌包括：流感嗜血杆菌(Haemophilus influenzae，Hi)、卡他莫拉菌(Moraxella aureus，catarrhalis，MC)、大肠埃希菌（Escherichia coli，E.coli）、肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KP）、铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）等。
宏基因组二代测序技术在儿童细菌性脑膜炎病原诊断中的价值
细菌性脑膜炎是儿童常见的中枢神经系统感染性疾病，具有较高发病率和病死率，每年在全球范围内造成数十万人死亡，且30%~50%遗留永久性神经系统后遗症，因此早期诊断尤为重要。
目前诊断细菌性脑膜炎的金标准仍然是脑脊液培养，但在进行病原学检测之前抗菌药物的广泛使用会影响脑脊液中活菌数量，使得培养阳性率减低从而增加临床病原确诊及目标治疗的难度。
因此，快速有效的病原学检测方法一直是细菌性脑膜炎的临床研究热点，亦是治疗成功的关键因素。
宏基因组二代测序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）技术可以检测患儿样本中的所有潜在微生物，较传统培养法具有检测周期短、检测范围宽、阳性率高的优点，尤其适用于传统培养法无法明确病原菌或需要迅速明确病原菌的患儿，近年来越来越受到临床医生的关注。
现回顾性分析2019年1月1日至2020年12月31日于复旦大学附属儿科医院住院并诊断为“细菌性脑膜炎”或“化脓性脑膜炎”或“中枢神经系统感染”患儿的临床资料，比较脑脊液mNGS与培养的结果，探讨mNGS技术在儿童细菌性脑膜炎病原诊断中的应用，为儿童细菌性脑膜炎的早期病原学诊断提供一定依据和帮助。
对象和方法一、对象回顾性分析2019年1月1日至2020年12月31日于复旦大学附属儿科医院住院并诊断为“细菌性脑膜炎”或“化脓性脑膜炎”或“中枢神经系统感染”的189例患儿的临床资料。
纳入标准：根据2019年“儿童社区获得性细菌性脑膜炎诊断与治疗专家共识”，确诊病例、临床诊断病例、疑似诊断病例均纳入本次研究；排除标准：（1）资料不完整且达不到疑似病例的诊断标准；（2）院内获得如颅脑占位、手术、外伤后细菌性脑膜炎；（3）实验室确诊非细菌性脑膜炎，包括病毒性脑炎、真菌性脑炎、结核性脑炎、支原体、立克次体和寄生虫颅内感染等；（4）免疫性脑炎、无菌性脑炎（川崎病、Still病等）、遗传代谢性脑损伤。
本研究获得复旦大学附属儿科医院伦理委员会批准［（2021）395］，豁免患儿知情同意。
儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)
儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）一、简介本规范中CAP的定义是指在医院外（社区）发病的感染性肺炎，包括在医院外（社区）感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后发病的肺炎。
CAP为肺实质和(或)肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染症状，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、肺部湿性啰音等表现，并有胸部X线片(以下简称胸片)的异常改变。
本规范中CAP不包括吸入性以及过敏性等非感染性肺炎。
由于新生儿病原体及临床表现的特殊性，本规范仅针对生后29天到18岁以下儿童的CAP。
我国幅员辽阔，地域、经济、文化以及卫生环境等存在较大差异，因此本规范仅为总体原则。
二、主要病原谱和耐药现状（一）主要病原谱。
１.呼吸道病毒。
呼吸道病毒是婴幼儿乃至学龄前期CAP的常见病原。
常见的呼吸道病毒包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒和鼻病毒等。
新发病毒有人类偏肺病毒、博卡病毒、新型冠状病毒、人禽流感病毒等。
其他如巨细胞病毒等疱疹类病毒以及肠道病毒等偶可引起CAP。
2.细菌。
常见革兰阳性细菌包括：肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae, SP）、金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus，SA)、A群链球菌（Group A streptococcus，GAS）等；常见革兰阴性细菌包括：流感嗜血杆菌(Haemophilus influenzae，Hi)、卡他莫拉菌(Moraxella catarrhalis，MC)、大肠埃希菌（Escherichia coli，E.coli）、肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KP）、铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）等。
其中SP是生后20天至儿童期各年龄段CAP最常见的病原，也是重症肺炎和坏死性肺炎的最常见病原。
SA多感染婴幼儿，分甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（Methicillin-sensitive staphylococcus aureus，MSSA）和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin- resistant staphylococcus aureus，MRSA），MSSA和MRSA均可引起重症肺炎或坏死性肺炎，我国也有儿童社区获得性MRSA （CA-MRSA）肺炎报道，该菌感染病死率较高。
儿科诊疗指南
儿科诊疗规范 2018-3-19肺炎【概述】肺炎(pneumonia) 是指不同的病原体或其它因素(如吸入羊水、动植物油和过敏反应等)所致的肺部炎症，是婴幼儿时期重要的常见病、多发病。
四季均可发病，尤以冬春气温骤变季节多见。
根据病因分为细菌性、病毒性、支原体、真菌性、吸入性、过敏性肺炎；按病理特点分为支气管肺炎、大叶性肺炎和间质性肺炎；按病程长短又可分为急性(病程＜1 月)、迁延性(1~3 月)、慢性(＞3 月)肺炎；按感染发生地点分为：社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)和院内获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。
支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎，以婴幼儿多见，全年均可发病，以冬、春寒冷季节多发。
病原以病毒和细菌为主，引起不同年龄肺炎的病原不同，肺炎链球菌是最常见的细菌病原，近年随着侵入性检查与操作的增加，广谱抗生素的大量使用，耐药细菌性肺炎有增加趋势，呼吸道合胞病毒是最常见的病毒病原体。
【病史要点】1、询问发热、咳嗽、气急、青紫的发生，发展和加剧过程，了解发热程度、热型，咳嗽轻重，有无痰响和进食呛咳。
2、询问病后精神、食欲改变。
有无烦躁、呻吟、萎靡、嗜睡和惊厥。
进食减少程度，有无呕吐、腹泻。
3、院外诊断、重要检查和治疗情况，特别是所用抗生素种类及疗程。
4、病前有无上呼吸道感染和麻疹、百日咳、流感等传染病史。
有无呼吸道传染病接触史。
【体检要点】1、测定体温、呼吸、脉搏。
注意营养发育状况，精神和神志状态。
2、呼吸困难情况，有无喘憋、呻吟、鼻扇，点头呼吸和吸气性“三凹征”，有无口周、甲床青紫，面色青灰或苍白。
尚须注意有无呼吸节律异常，尤其是小婴儿。
3、肺部有无中细湿罗音、捻发音，分布和密集程度。
严重病例注意呼吸音降低，管状呼吸音，语音(哭声)震颤增强，叩诊发浊等融合实变体征。
4、注意心音强弱、心率和心律。
有无腹胀，肝脏大小(叩上、下界)、质地及压痛，脾脏大小。
社区获得性肺炎诊断和治疗
血肌酐(SCr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L 血红蛋白<90g/L或红细胞压积(HCT)<30%
血浆白蛋白<25g/L
有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝 血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少
腔积液。
左移
CAP的病原学诊断
痰标本的采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱 口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查 分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分枝 杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进 行细胞学筛选。对于厌氧菌、肺孢子菌，采用BALF(支气管肺泡 灌洗液)标本进行检查的阳性率可能更高。
无意义 ①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、
表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)； ②痰培养为多种病原菌少量(<+++)生长；
CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价
住院治疗标准满足以下标准之一，尤其是≥2种时，建议住院治疗。 1.年龄≥65岁。 2.存在以下根底疾病或相关因素之一：
需 入 院 治 肺炎链球菌、流感嗜血杆 （ 1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内
疗 、 但 不 菌、混合感染（包括厌氧 酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射β－内
必 收 住 菌）、需氧革兰阴性杆菌、酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄
ICU的患 金黄色葡萄球菌、肺炎支 西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、
儿童社区获得性肺炎的诊断和治疗-2019年华医网继续教育答案
儿童社区获得性肺炎的诊断和治疗-2019年华医网继续教育答案2019年华医网继续教育答案-482-儿童社区获得性肺炎的诊断和治疗备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项一)儿童社区获得性肺炎概述1、（）是全球5岁以下儿童死亡的首位病因A、肺炎[正确答案]B、感冒C、痢疾D、感染E、手足口病2、下述不属于影响CAP病原检测结果的因素是（）A、地域、年代B、季节、气温[正确答案]C、卫生环境及社会经济D、病原学检测技术的敏感性与特异性E、新发病原出现、病原的变异、抗菌药物使用及耐药性3、下列不属于CAP引起的呼吸道征象的是（）A、发热B、咳嗽[正确答案]C、呼吸减弱D、胸壁吸气性凹陷E、肺部湿性啰音4、以下不属于感染性肺炎的是（）A、细菌性肺炎B、支原体肺炎C、真菌性肺炎D、吸入性肺炎[正确答案]E、病毒性肺炎5、（）是我国5岁以下儿童最为主要的死亡原因之一A、下呼吸道感染[正确答案]B、腹泻病C、脑膜炎D、新生儿窒息及产伤E、新生儿败血症6、以下不属于常见革兰阴性细菌病原的是（）A、流感嗜血杆菌B、金黄色葡萄球菌[正确答案]C、大肠埃希菌D、肺炎克雷伯菌E、卡他莫拉菌7、迁延性肺炎的病程在（）A、<1个月B、1-3个月[精确答案]C。
3个月D、3-6个月E。
6个月8、（）是各年龄期小儿CAP最常见细菌病原A、金黄色葡萄球菌B、肺炎链球菌[精确答案]C、流感嗜血杆菌D、大肠埃希菌E、肺炎克雷伯菌9、以下不属于造成肺炎感染的细菌是（）A、肺炎链球菌B、B型流感嗜血杆菌C、白色念珠菌[正确答案]D、金黄色葡萄球菌E、卡他莫拉菌10、（）对小儿CAP病原是最好的提醒A、身高B、体重C、年龄[正确答案]D、病程E、疾病严重水平二)儿童社区获得性肺炎诊断1、下列不属于CAP患儿临床特征的是（）A、发热B、咳嗽C、呼吸减弱[正确答案]D、呼吸困难E、胸痛2、以下不属于儿童CAP肺部并发症的是（）A、胸腔积液或脓胸B、肺脓肿C、脓气胸D、脓毒症[精确答案]E、急性呼吸衰竭3、下述关于细菌性肺炎特征描述错误的是（）A、腋温≥38℃[正确答案]B、呼吸增快C、胸壁吸气性凹陷D、喘鸣E、两肺干湿啰音4、下述关于WHO呼吸仓促标准描绘错误的是（）A、＜2月龄，呼吸≥60次/分B、2～12月龄，呼吸≥50次/分C、1～3岁，呼吸≥40次/分[精确答案]D、1～5岁，呼吸≥40次/分E。
2023成人社区获得性急性细菌性脑膜炎德国指南
2023成人社区获得性急性细菌性脑膜炎德国指南急性细菌性脑膜炎仍然是一种严重的疾病，大部分患者预后不良。
早期识别疑似患者，快速检查以及早期开始使用抗生素治疗已被证明是影响结局的关键因素。
近期，德国成人急性细菌性脑膜炎发布，关于急性细菌性脑膜炎的临床表现、诊断、影像学检查以及病程及并发症，指南主要提出以下建议。
1、临床表现和流行病学细菌性脑膜炎的主要症状是：头痛、假性脑膜炎、发热和意识受损。
如出现上述症状，建议考虑急性细菌性脑膜炎。
缺少个别主要症状不能排除细菌性脑膜炎。
在欧洲成人社区获得性急性细菌性脑膜炎中，应考虑的病原体有肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌和单核细胞增生李斯特菌。
2、诊断如果怀疑急性细菌性脑膜炎我们建议确定(i)脑脊液细胞计数和细胞分化,(ii)脑脊液蛋白，(iii)脑脊液乳酸或脑脊液/血清葡萄糖比值。
鉴别急性细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎的一个有用参数是血清降钙素原，在急性细菌性脑膜炎中几乎总是升高。
如果怀疑急性细菌性脑膜炎，建议测定血清降钙素原。
对于急性细菌性脑膜炎的病原体诊断，建议进行革兰氏染色，并尝试从脑脊液培养中鉴定病原体。
也推荐进行多重聚合酶链反应（PCR）检测，多重PCR检测不能取代其他标准的微生物检测方法（革兰氏染色以及培养病原菌鉴定及抗生素敏感性测定\建议所有疑似细菌性脑膜炎的患者在开始抗生素治疗前至少进行2组血培养（每组包括一个需氧和一个厌氧培养皿I3、影像学检查在疾病的初期，如果临床怀疑颅内压升高，推荐颅脑CT（CCT）作为首选影像学检查方法。
如果临床症状不能通过CT影像学表现解释，或在抗生素治疗期间出现临床恶化，或CT表现不清楚感染的主要病灶，建议进行脑部MRI检查。
4、补充检查建议患者在入院后尽快进行耳鼻喉科检查。
5、病程及并发症由于颅内和全身并发症的频繁发生，建议急性细菌性脑膜炎患者在疾病的初始阶段在重症监护病房治疗。
在意识明显受损的情况下，建议在具有治疗严重中枢神经系统疾病经验的重症监护病房进行。
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3.当出现颅内多发病灶、肉芽肿样改变时，需 要和中枢神经系统脱髓鞘疾病、肿瘤性疾病、 寄生虫病等相鉴别； • 4.还需与无菌性脑膜炎鉴别。
七、抗菌药物的选择
• 1.疑似或确诊儿童社区获得性细菌性脑膜炎对青霉 素和三代头孢的耐药率高，建议将三代头孢菌素加 万古霉素作为初始经验治疗方案。
前使用了抗菌药物，总体阳性率可显著下降。 • 3. 外周血血常规及炎性标志物：外周血白细胞 • 计数增高、分类以多核细胞为主。C-反应蛋白 • （C-reactive protein，CRP）和降钙素原
（procalcitonin，PCT，水平明显升高有助于区分细 菌性与病毒性脑膜炎。
五、影像学检查
• 美国疾病预防控制中心的调查数据亦显示，细菌性脑膜炎发 病率随着年龄增长逐步降低，<2 月龄为 80.69/100 000；2~23 月龄为6.91/100 000；2~10 岁为 0.56/100 000；11~17 岁为 0.43/100 000。
• 细菌性脑膜炎发病的高危因素包括免疫缺陷或免疫功能抑制， 外伤性或先天性解剖结构缺陷（如皮毛窦、脑脊液耳漏或鼻漏 等），营养不良，未接种相关疫苗等。近期有呼吸道或邻近器 官（耳道和鼻窦）的感染、脑膜炎高发地区旅行史、与细菌性 脑膜炎密切接触者，患病概率增加。
• 颅脑 CT 及 MRI 平扫+弥散及增强扫描有助 于了解颅内病变情况，发现并发症；必要 时进行鼻窦及颅底高分辨 CT，脊 髓 MRI平 扫增强扫描有助于明确是否合并其他基础 疾病，如脑脊液鼻漏及耳漏、局部窦道、 骨质破坏、中耳胆脂瘤、脊髓内胆脂瘤合 并感染等。
六、鉴别诊断
• 1.细菌性脑膜炎主要和病毒性脑膜炎、隐球菌 脑膜炎、结核性脑膜炎等颅内感染相鉴别；
抗菌药物的疗程
• 1.对所有细菌性脑膜炎患儿均应坚持足疗程的抗菌药物治疗： • （1）肺炎链球菌，对青霉素敏感，可选择青霉素（30~40万U/kg/d，最大剂量2 400万U/d
4~6 h 1次）或阿莫西林、头孢曲松（100mg/kg/d,最大剂量4g/d,12h1次）或头孢噻肟 （ 300mg/kg/d,最大剂量8-12g/d,6h1次）；对青霉素耐药，可选择头孢曲松或头孢噻肟，替 代治疗可选择美罗培南（120mg/kg/d,最大剂量6g/d,6-8h1次）或头孢吡肟，疗程10~14天。 • （2）脑膜炎奈瑟菌，对青霉素敏感，可选择青霉素或阿莫西林，替代治疗可选头孢曲松或 头孢噻肟，对青霉素耐药，可选择头孢曲松或头孢噻肟，替代治疗可选用头孢吡肟或美罗培 南或氯霉素或环丙沙星，疗程7~10天。 • （3）金黄葡萄球菌，β-内酰胺酶阴阳性，可选用头孢曲松或头孢噻肟，替代治疗可选用头 孢吡肟或氯霉素或环丙沙星，疗程7-10天；甲氧西林敏感，可选用氟氯西林或萘夫西林或苯 唑西林，替代治疗可选用万古霉素或利奈唑胺，疗程至少14天；甲氧西林耐药，可选用万古 霉素，疗程至少14天。 • （4）大肠埃希菌，三代头孢菌素敏感，可选用头孢曲松或头孢噻肟，替代治疗可选用头孢 吡肟或美罗培南或氨曲南或复方新诺明，疗程至少21天；头孢菌素不敏感，可选用美罗培南， 替代治疗可选用氨曲南或复方新诺明，疗程至少21天。 • 2.当致病菌不明确时，结合临床疗效建议至少治疗2周。足疗程治疗后效果不满意者，应分析 原因，注意排查其他部位病灶及并发症，视情况决定是否延长抗菌药物疗程或调整治疗方案。
二、病原学
• 1~3月龄，常见病原为大肠埃希菌、B族溶血性 链球菌、肺炎链球菌；
• >3月龄，肺炎链球菌最为常见，且随年龄增大 所占比例逐渐增高；
• 其他病原如流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌常 见于3~6岁组，脑膜炎奈瑟菌和李斯特菌则多 见于6岁以上儿童。
• 免疫功能低下的患儿，除肺炎链球菌和大肠埃 希菌外，易发生少见病原菌引起的脑膜炎，如 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌。
• 2.对头孢菌素过敏患儿，经验性治疗阶段需兼顾其 他细菌，可选用美罗培南替代治疗。
• 3.大肠埃希菌是婴儿期细菌性脑膜炎常见病原菌， 耐药现象普遍，关于大肠埃希菌脑膜炎的经验性治 疗，尚没有统一的意见。
• 4.当考虑为高耐药性大肠埃希菌感染时，可选择三 代头孢联合美罗培南作为初始治疗方案。
• 5.一旦得到脑脊液革兰染色或培养结果，应根据病 原体药敏结果结合经验治疗效果调整抗菌药物。
四、实验室检查
1.脑脊液检查 (1)细菌性脑膜炎的典型脑脊液变化为外观浑 浊，压力增高，蛋白升高，糖低或脑脊液 与外周血糖比值下降。白细胞计数增多， 常高于1 000×106/L，但也可低于 100×106/L，分类以多核细胞占优势.病程早 期或使用抗菌药物治疗后脑脊液可呈不典 型改变。
• （2）未经抗菌药物治疗患儿脑脊液培养阳性率为 70%~85%，但腰椎穿刺前已经接受抗菌药物治疗者， 阳性率明显降低。在国内的多 项 研 究 中 ，病 原 菌 培 养 阳 性 率 为 25.6%~33.6% ］。
三、临床表现
• 1.细菌性脑膜炎大多急性起病，临床上常出现感染中毒貌、颅 内压增高症状和脑膜刺激征。可表现为发热、精神状态和意识 改变、呕吐、颈项强直、惊厥发作和局灶性神经功能障碍；在 严重颅内压增高时，可有血压升高、心动过缓和呼吸困难等； 出现皮疹、淤斑和紫癜常提示脑膜炎奈瑟菌感染。
• 2.婴幼儿细菌性脑膜炎临床表现缺乏特异性，可表现为低体温、 惊厥、前囟饱满紧张、激惹、意识改变等，但头痛、呕吐、颈 项强直等表现不典型，而且脑膜刺激征常缺失。
• （3）脑脊液涂片是一种快速病原诊断方法，脑脊 液离心后取沉渣镜检，有助提高阳性率，可以判别 革兰阳性与阴性菌、球菌与杆菌。
• （4）脑脊液PCR检测技术受抗菌药物治疗的影响相 对较小、检查耗时短，尤其适用于腰椎穿刺前使用 了抗菌药物的患儿，但检测时需特别注意除外污染 菌和皮肤定植菌的存在。
• 2. 外周血培养：血培养对于确定细菌性脑膜炎 • 致病菌和筛选敏感抗菌药物有重要意义。如果检查
儿童社区获得性细菌性性脑膜炎的发生与年龄相关，多发生在5岁以内，尤 其是婴幼儿。2006—2009年，中国疾病预防控制中心牵头对我 国4省近2 000万人的流行病学调查数据显示，人群总体发病率 为（1.84~2.93）/100 000，5岁以下儿童发病率为（6.95~22.30） /100 000。
• 3.细菌性脑膜炎患儿在有效抗菌药物治疗48~72 h后，体温不退 或体温下降后再升高；或一般症状好转后又出现意识障碍、惊 厥、前囟隆起、头围增大、颅压增高等症状，需警惕并发硬膜 下积液、积脓、积血、脑积水可能；头颅磁共振成像 （magneticresonance imaging，MRI）或CT增强见脑室管膜、脉 络丛强化需考虑脑室管膜炎，确诊依靠脑室穿刺。