入院护理评估单

病人入院护理评估单
科别：外科
住院号：200875
床号：13
姓名：冯俊
年龄：15岁
性别： 男□女
入院日期：2014年8月2日
入院方式：□门诊 急诊 □步行□平车 □轮椅 □转入
民族：汉族
宗教：无
职业：□无 学生 □工人 □农民 □个体□干部 □退休
家庭： 未婚□已婚 □离异
教育：□无□小学 初中□高中 □中专 □大学
口腔： 粘膜完整 □溃疡 □假牙 □其他
视物： 清晰 □模糊□其他
听力： 正常 □下降
心肺： 未闻及异常 □心律失常 □啰音
肝脾： 肋下未及 □肝脾肿大 □未查 □其他
脊柱： 未查 □无异常 □畸形
四肢： 未查 □无异常 □畸形
肛门： 未查 □无异常
神经： 正常 □克氏征 □布氏征 □颈项强直 □巴彬斯基征 □偏瘫 □癫痫 □帕金森 □其他
雾化吸入： 无 □qd □bid 其他：
导管： 无 □输液导管 □胃管 □净化用导管 □尿管 □引流管
自理：□完全自理 部分自理 □不能自理 □其他
其他：□医保 □社会保险 □新农合 自费 □重大生活事件
既往史
既往病史： 无□有
长期用药： 无 □有
手术史： 无 □有
家族病史： 无 □有
药物过敏： 无 □有
住院史：第1次住院
此次入
院原因
持续脐周疼痛3小时+入院。
腹水： 无 □有 腹围cm
水肿： 无 □有 部位
吸烟： 不吸 □吸支/日
饮酒： 不饮 □饮两/日
出血： 无 □呕血 □便血 □鼻衄 □牙龈出血 □皮肤瘀斑
睡眠： 正常□有时失眠 □失眠 □服安眠药
饮食： 正常 □纳差 □呕吐 □过敏
小便： 正常 □浓茶色 □肉眼血尿 □失禁 □潴留 □保留尿管
大便：□正常 □陶土色 □黑便 □柏油便 □便秘 □腹泻 □失Leabharlann Baidu □造口 停止排便
入院健
康教育
对象： 家属 患者 □陪护人员
宣教人：肖君君
环境介绍 医护人员介绍 病房制度 □探视制度 □安全防护 膳食介绍 □住院规则
护 嘱
护理级别：□三级 □二级 一级 □特级外科护理常规 陪护： 一人 □不需要
饮食规定：□普食□软饭 □半流质 □流质□低盐□低脂 □糖尿病饮食 其他
吸 氧： 无□□长期2L/min 心电监护： 无 □□长期
入院诊断：急性阑尾炎
体格检查和身体评估
T：38.8℃P：101次/分 R：22次/分 BP：100/60mmHg
神志： 清醒 □嗜睡 □躁动 □昏迷 □其他
表达： 清晰 □含糊 □失语 □方言 □其他
心理：□平静□焦虑 紧张 □抑郁 □恐惧
皮肤： 正常 □皮疹 部位□破损 部位□黄染 □蜘蛛痣 □肝掌 □巩膜黄染 □晦暗