入院护理评估单

合集下载

入院护理评估记录单

入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：55岁住院号：2021001 入院日期：2021年1月1日二、主诉及病史主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳。

病史：患者有高血压病史10年，未进行规范治疗；无手术史；无过敏史；饮食习惯正常，无吸烟、酗酒等不良嗜好。

三、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，步态不稳。

2. 生命体征：血压：160/90 mmHg，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，体温：36.8℃。

3. 头部及颈部：头皮无异常，颅骨无明显畸形，颈部无肿物，甲状腺无肿大。

4. 眼部：瞳孔等大等圆，对光反射正常。

5. 耳鼻喉：耳廓无异常，鼻腔无分泌物，咽喉无充血。

6. 胸部：胸廓对称，呼吸音清晰，双肺呼吸音无湿性啰音。

7. 心脏：心率齐，心音有力，无杂音。

8. 腹部：腹平软，无压痛，肝脾未触及。

9. 四肢：无肿胀，无压痛，肢体活动自如。

四、专科检查1. 神经系统检查：患者神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射正常，颅神经无异常，肌力正常，腱反射正常。

2. 血液检查：血常规、肝功能、肾功能、电解质等指标正常。

3. 心电图检查：窦性心律，未见异常波形。

五、入院诊断1. 高血压病：10年，未规范治疗。

2. 高血压性脑血管病：头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳。

六、入院护理计划1. 监测生命体征：每4小时测量一次血压、脉搏、呼吸、体温，并记录。

2. 观察病情变化：密切观察患者的头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳等症状的变化情况，并及时报告医生。

3. 给予药物治疗：按医嘱给予降压药物，如卡托普利等。

4. 提供安静环境：保持病房内安静，减少刺激，有助于患者休息和康复。

5. 饮食护理：根据患者的饮食习惯和医嘱，提供低盐、低脂、高纤维的饮食，避免食用刺激性食物。

6. 床位护理：帮助患者调整合适的卧姿，定期翻身，预防压疮的发生。

7. 心理支持：与患者进行交流，了解其情绪变化，提供积极的心理支持和安慰。

入院护理评估记录单

入院护理评估记录单一、患者信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456二、主诉及病史主诉：患者主要症状为胸闷、气短、咳嗽、咳痰，持续2周。

病史：患者有高血压病史10年，糖尿病病史5年，冠心病病史3年，曾经行冠状动脉支架置入术，未进行心脏搭桥手术。

无过敏史。

三、体格检查1. 普通情况：患者神志清晰，面色稍苍白，体型中等，营养普通，卧床歇息。

2. 皮肤：皮肤湿润，无皮疹、瘀斑等异常。

3. 呼吸系统：呼吸频率20次/分钟，呼吸节律规则，双肺呼吸音清晰，无明显干湿啰音。

4. 心血管系统：心率80次/分钟，心律齐，心音清晰，无杂音。

血压140/90mmHg。

5. 消化系统：腹部平整，无压痛，肝脾未触及。

6. 泌尿系统：尿量正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。

7. 神经系统：神志清晰，语言流利，肢体活动自如，无明显感觉异常。

四、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。

2. 心电图：窦性心律，心电图正常。

3. 胸部X线片：双肺纹理清晰，无明显异常阴影。

4. 血气分析：动脉血氧分压正常，动脉血二氧化碳分压正常。

5. 心脏彩超：左心室收缩功能正常，无明显瓣膜异常。

五、诊断1. 冠心病稳定型心绞痛。

2. 高血压病。

3. 2型糖尿病。

六、护理计划1. 监测患者生命体征，包括血压、心率、呼吸频率、体温等，每4小时记录一次。

2. 监测患者症状变化，如胸闷、气短、咳嗽、咳痰等，每2小时问询一次患者症状并记录。

3. 赋予患者规律的药物治疗，包括抗心绞痛药物、降压药物、降糖药物等，按医嘱执行。

4. 定期进行血糖监测，每餐前、睡前测量一次血糖，并记录在糖尿病血糖监测表中。

5. 赋予患者合理的饮食，控制总热量、脂肪摄入，遵循低盐、低脂饮食原则。

6. 定期进行心电图监测，每天早上进行一次心电图检查，并记录结果。

7. 提供心理支持，与患者进行交流，关注患者的情绪变化，鼓励患者积极面对疾病。

入院患者护理评估单

入院患者护理评估单入院患者护理评估单一、一般资料姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、职业、文化程度、婚姻状况、入院日期、入院方式和入院诊断。

二、护理评估意识、语言能力、视力、听力、口腔黏膜、义齿、压疮高危、排泄情况、舒适度、心理状态、家属态度、自理能力、生活惯、睡眠、既往史、过敏史和跌倒/坠床风险评估。

三、入院宣教宣教内容包括主管医生、责任护士、科主任、护士长、病房环境、病房制度、陪伴、探视制度和健康指导等。

四、皮肤评估皮肤状态正常或异常。

五、压疮危险性评估使用Braden评分量表评估患者的感觉潮湿、活动能力、移动能力、营养（摄入）、摩擦/剪切力等因素，总分越低表示越容易出现压疮，应采取相应的预防措施。

六、跌倒/坠床危险因素量化评估使用Morse评分表评估患者的跌倒/坠床史、家具、使用助行器等因素，总分越高表示越容易出现跌倒/坠床，应采取相应的预防措施。

注：文章已经没有格式错误和明显问题的段落，因此不需要删除。

对于每段话，只进行了小幅度的改写，保留了原有的信息和意思。

本文描述了一种评估患者风险的方法，该方法根据患者的身体状况、认知状态等因素，给出相应的评分。

评估因素包括是否需要卧床护理、是否接受静脉治疗、是否存在残疾和功能障碍、步态虚弱等。

评分范围从10分到44分不等，分数越高表示患者的风险越大。

如果患者的评分达到10分以上，就需要进行动态评估和干预，同时填写动态评估及干预记录表二。

评分在10到24分之间的患者属于轻度危险，每周需要评估一次；评分在25到44分之间的患者属于中度危险，每周需要评估两次。

为了更好地评估患者的风险，我们需要仔细观察患者的身体状况和认知状态，并根据评估因素给出相应的评分。

同时，我们需要及时进行动态评估和干预，以确保患者的安全和健康。

入院护理评估记录单

入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁入院日期：2022年1月1日住院号：123456二、主诉及病史主诉：患者反复出现胸闷、气短、乏力等症状，伴有咳嗽和咳痰。

既往病史：高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病等。

三、体格检查1. 一般情况：患者意识清楚，精神状态良好，面色稍苍白。

2. 体温：36.8℃3. 脉搏：80次/分钟，有规律，强弱适中。

4. 呼吸：20次/分钟，呼吸平稳，无明显困难。

5. 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg。

6. 皮肤：皮肤干燥，无明显瘀斑、皮疹或糜烂。

7. 心肺听诊：心率齐，心音清晰，肺部呼吸音稍粗，可闻及少量干性啰音。

8. 腹部触诊：腹部平坦，无压痛或包块。

四、生活行为评估1. 饮食：患者进食正常，无厌食或过食情况。

2. 排尿：排尿正常，每日次数约为4-6次，无尿频、尿急或尿痛。

3. 排便：排便正常，每日1-2次，大便形状正常，无便秘或腹泻。

4. 睡眠：患者晚上睡眠较好，一般能保持6-8小时。

5. 洗漱：患者自理能力良好，能够自行完成洗漱、更衣等日常生活活动。

五、精神心理评估1. 情绪状态：患者情绪稳定，无明显抑郁或焦虑情绪。

2. 认知功能：患者意识清楚，对时间、地点和人物有较好的认知。

3. 社交能力：患者与家人和医护人员的交流良好，能够主动参与康复活动。

六、疼痛评估患者自述：胸闷、气短症状轻微，不影响日常活动，无明显疼痛。

疼痛评分：0分（无疼痛）七、护理诊断1. 呼吸困难相关于慢性阻塞性肺疾病（COPD）和冠心病。

2. 高血压相关于患者的基础病史。

八、护理计划1. 监测患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，以及动态观察症状变化。

2. 保持患者呼吸道通畅，定期协助患者进行气管抽吸和雾化吸入治疗。

3. 规范药物管理，按时给予抗高血压药物和支持性治疗。

4. 提供心理支持，与患者进行情绪交流，帮助其缓解焦虑和抑郁情绪。

入院护理评估记录单

入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁住院号：123456789二、入院评估1. 主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、四肢无力，持续时间3天。

2. 病史：- 既往史：高血压病史5年，未定期服药；冠心病病史10年，每日口服硝酸甘油。

- 过敏史：无。

- 家族史：父亲患有糖尿病，母亲患有高血压。

3. 体格检查：- 生命体征：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。

- 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，步态不稳。

- 头部：无明显外伤，头皮无红肿，无压痛。

- 眼部：瞳孔等大等圆，对光反射正常。

- 口腔：口唇无发绀，牙齿无缺失。

- 颈部：颈软，无抵抗，颈动脉无异常搏动。

- 胸部：胸廓对称，呼吸音清晰，无啰音。

- 心脏：心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。

- 肺部：呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

- 腹部：腹平坦，无压痛，无包块。

- 四肢：无水肿，肢体活动自如。

- 神经系统：生理反射正常，肌力正常。

三、入院诊断1. 主要诊断：高血压危象2. 次要诊断：冠心病四、入院护理计划1. 目标1：缓解患者头痛、恶心、呕吐等症状，稳定生命体征。

- 护理措施：监测生命体征，给予降压药物，观察病情变化。

- 预期结果：症状减轻，生命体征稳定。

2. 目标2：控制高血压，预防危象再次发生。

- 护理措施：合理饮食控制，定期测量血压，指导患者服药。

- 预期结果：血压稳定在正常范围内。

3. 目标3：监测冠心病病情，预防心血管事件的发生。

- 护理措施：定期监测心电图，观察心电变化，指导患者口服硝酸甘油。

- 预期结果：心电图正常，心血管事件未发生。

五、入院护理记录日期：2022年1月1日患者入院后，根据入院评估结果，开始执行入院护理计划。

1. 患者头痛、恶心、呕吐症状较前减轻，生命体征稳定，继续监测。

2. 患者饮食按照低盐、低脂、低糖原则，血压测量结果为130/80mmHg，指导患者定期服药。

医院入院患者护理评估单

医院入院患者护理评估单一、一般资料科室床号姓名性别年龄住院病历号职业文化程度入院/转入日期年月日时分入院方式：□步入□扶入□抱入□背入□轮椅□平车入院诊断二、护理评估意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄状态□其他语言表达：□清晰□含糊□失语□其他视力：左眼：□正常□近视□老视□失明□其他右眼：□正常□近视□老视□失明□其他听力：左耳：□正常□听力下降□失聪□其他右耳：□正常□听力下降□失聪□其他口腔黏膜：□正常□异常（□破损□充血□霉菌感染□溃疡□其他）义齿：□无□有皮肤：□完整□异常（□水肿□黄疸□苍白□紫绀□皮疹□瘀斑□瘙痒□其他）排泄情况：小便：□正常□异常（□血尿□失禁□尿潴留□尿少□尿频□尿急□尿痛□造口□保留尿管□其他）大便：□正常□异常（□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□造口□其他）生活习惯：吸烟：□否□是饮酒：□否□是饮食：□正常□减低□增加□其他；食物禁忌：□无□有睡眠：□正常□间断入睡□多梦□失眠□辅助睡眠：药物既往史：□无□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其他家族史：□无□有过敏史：□无□有：药物食物其他疼痛评估（任选其一）: ①疼痛程度数字评估量表：评估分值分②WHO疼痛程度分级标准：□0级□1级□2级□3级③面部表情疼痛评分量表：□无痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛疼痛部位：疼痛性质：□酸痛□胀痛□闷痛；□刺痛□切割痛□灼痛□绞痛□撕裂样痛□爆裂样痛；□跳痛□压榨样痛□牵拉样痛□其它自理能力评估：□无需依赖（100分）□轻度依赖（61—99分）□中度依赖（41—60分）□重度依赖（≤40分）压疮Braden评分分；跌倒/坠床风险评分分；管路滑脱评分分；MEWS评分分三、入院介绍/指导□医护人员□病区环境□床单位使用□住院须知（作息、订餐、探视陪伴、贵重物品保管、离院须知等）□呼叫器使用□安全教育□特别指导：行预防跌倒/坠床宣教；预防压疮宣教，协助翻身。

入院护理评估记录单

入院护理评估记录单一、患者基本信息1. 患者姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：65岁4. 入院日期：2022年1月1日5. 住院号：A123456二、主诉及病史1. 主诉：患者主诉右侧胸痛、呼吸困难。

2. 现病史：患者于3天前出现胸痛、呼吸困难症状，无明显诱因。

症状逐渐加重，伴有咳嗽、咳痰、发热等症状。

3. 既往史：患者有高血压、糖尿病等基础疾病，无手术史。

三、体格检查1. 一般情况：患者意识清楚，面色苍白，呼吸急促。

2. 呼吸系统：呼吸音减弱，双肺底部可闻及湿啰音，呼吸音粗糙。

3. 心血管系统：心率100次/分钟，心律齐，未闻及杂音。

4. 消化系统：腹软，无压痛，肝脾未触及。

四、护理评估1. 疼痛评估：- 患者自评VAS评分为7分（0-10分），表现为胸痛明显，呼吸困难。

- 护士观察到患者面容痛苦，呼吸急促，呼吸时表情紧张。

- 给予患者吸氧、止痛药物等缓解措施。

2. 呼吸评估：- 患者呼吸频率为26次/分钟，呼吸深度增加，使用辅助肌呼吸。

- 患者咳嗽频繁，咳痰为黄色，粘稠。

- 给予患者吸氧、支持性呼吸治疗、咳嗽辅助治疗等。

3. 体温评估：- 患者体温38.5℃，存在发热症状。

- 给予患者退热药物，密切监测体温变化。

4. 心血管评估：- 患者心率100次/分钟，血压140/90mmHg，存在高血压症状。

- 给予患者降压药物，密切监测血压变化。

5. 消化评估：- 患者无恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。

- 给予患者轻食、饮食控制等。

6. 睡眠评估：- 患者睡眠质量差，夜间频繁醒来。

- 给予患者良好的睡眠环境，适当的安抚措施。

7. 心理评估：- 患者情绪低落，焦虑、恐惧情绪明显。

- 给予患者心理支持，进行心理疏导。

五、护理计划1. 疼痛管理：- 监测患者疼痛程度，根据VAS评分调整止痛药物剂量。

- 提供舒适的环境，如调节室内温度、音量等。

2. 呼吸治疗：- 监测患者呼吸频率、呼吸深度、呼吸音等变化。

病人入院护理评估单

病人入院护理评估单病人入院护理评估单姓名：性别：年龄：入院日期：科别：床号：一、一般情况：1. 意识状态（清醒、嗜睡、昏迷等）2. 牙齿情况（正常、残齿、义齿等）3. 心理状态（平静、紧张、焦虑等）4. 头发情况（干燥、油腻、掉发情况等）5. 听力状态（正常、低下、双耳、单耳等）6. 视力状态（正常、低下、左眼、右眼等）7. 嗅觉状态（正常、低下、左侧、右侧等）8. 嗜好（吸烟、饮酒、运动等）9. 睡眠质量（良好、日夜颠倒、失眠等）二、生命体征：1. 体温（正常、低于正常、高于正常）2. 呼吸（正常、快、浅、深）3. 脉搏（正常、弱、快、慢）4. 血压（正常、高、低）5. 体重（正常、超重、消瘦）6. 身高（正常、高、低）7. 皮肤状态（健康、干燥、水肿等）8. 全身疼痛（无、轻度、中度、重度）三、系统评估：1. 呼吸系统- 呼吸道通畅与否- 咳嗽情况（有无、干咳、咳痰等）- 咳痰性质（痰液颜色、量、黏稠度等） - 呼吸音（清晰、异常、哮鸣音等）- 呼吸困难程度（无、轻度、中度、重度）2. 心血管系统- 心率（正常、快、慢）- 心律（正常、不齐）- 心音（清晰、听不清、异常等）- 血压（正常、高、低）- 充盈状态（好、差）3. 消化系统- 食欲（正常、减退、增加）- 饮食情况（进食量、饮水量、特殊饮食） - 厌食、恶心、呕吐（有无、频率、程度）- 排便情况（正常、便秘、腹泻等）- 腹部触诊（软、硬、有压痛等）4. 泌尿系统- 尿量（正常、多、少）- 尿频、尿急、尿痛（有无、频率、程度）- 尿色、尿味（正常、异常）- 排尿困难情况（有无、轻度、中度、重度）5. 神经系统- 意识状态（清醒、嗜睡、昏迷等）- 语言能力（正常、障碍、认知障碍等）- 运动功能（正常、无力、协调障碍等）- 感觉功能（正常、异常、有无麻木等）- 神经反射（正常、亢进、减退等）6. 泌尿系统- 皮肤情况（完整、有病变、湿疹等）- 肢体水肿（有无、轻度、中度、重度）- 疼痛（有无、部位、程度）以上为病人入院护理评估单，评估结果将用于制定个体化的护理计划，提供全面、具体的护理服务。

入院护理评估单

入院护理评估单入院护理评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的身体情况、病史、生活习惯等信息，为患者提供个性化的护理服务。

以下是入院护理评估单的标准格式及内容要求。

1. 患者基本信息- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：60岁- 住院号：123456- 入院日期：2022年1月1日- 联系电话：XXX-XXXX-XXXX2. 主诉- 患者入院时的主要症状或问题，例如：呼吸困难、胸痛等。

3. 病史- 过敏史：患者是否对某些药物、食物或环境过敏。

- 疾病史：患者曾经患有的疾病及治疗情况，包括手术史、传染病史等。

- 家族史：患者的近亲属是否有遗传性疾病或某种特定疾病。

4. 体格检查- 生命体征：测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征数据。

- 一般情况：患者的意识状态、精神状态、营养状况等。

- 皮肤情况：观察患者皮肤的颜色、湿度、完整性等。

- 呼吸系统：听诊患者的呼吸音、观察呼吸频率、深度等。

- 心血管系统：听诊患者的心音、观察心率、心律等。

- 消化系统：观察患者的口腔、腹部、排便情况等。

- 泌尿系统：观察患者的尿量、尿色、尿频等。

- 神经系统：观察患者的意识、运动、感觉等。

5. 诊断- 根据患者的症状、体格检查结果和辅助检查结果，明确患者的初步诊断。

6. 护理需求评估- 活动能力评估：评估患者的日常生活活动能力，如进食、洗漱、行走等。

- 营养评估：评估患者的饮食状况、体重变化等。

- 疼痛评估：评估患者的疼痛程度、疼痛部位等。

- 睡眠评估：评估患者的睡眠质量、睡眠障碍等。

- 心理社交评估：评估患者的心理状态、社交支持等。

7. 护理诊断- 根据护理需求评估结果，确定患者的护理诊断，如活动能力受限、营养不良等。

8. 护理计划- 制定个性化的护理计划，包括护理目标、护理措施、预期效果等。

9. 护理措施- 根据护理计划，实施相应的护理措施，如协助患者进行日常活动、提供营养支持等。

10. 护理效果评估- 根据护理措施的实施情况，评估护理效果的达成程度。

入院护理评估单

入院护理评估单入院护理评估单个人信息：姓名：性别：年龄：病床号：入院日期：住院天数：体征评估：1. 体温：最高：℃最低：℃脉搏：次/分最高：℃最低：℃呼吸：次/分术后：℃入室：℃BP： mmHg2. 血压：上肢：下肢：3. 身高： cm 体重： kg BMI：4. 血型： A型 B型 AB型O型其他：5. 意识状态：清醒昏迷茫然躁动烦躁6. 皮肤完整性：良好有破损有压疮有湿疹异色7. 疼痛评分：无疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛调查问卷：1. 饮食：正常饮食厌食液体饮食半流体饮食定制饮食2. 排尿：正常少多失禁有尿频3. 排便：正常便秘腹泻失禁录入软性便条数：4. 睡眠：正常失眠少量安眠药大量安眠药自理能力评估：1. 洗澡：能无助部分助浴完全依赖2. 穿衣：能需协助无助依赖3. 进食：能需协助无助依赖4. 梳洗：能需协助无助依赖5. 如厕：能需协助无助依赖病情评估：1. 主要诊断：2. 症状：3. 并发症：4. 入院时状况：5. 病情变化：6. 目前生活质量评估（0-10分）：处理方案与警示：1. 警示事项：- 动态监测患者的生命体征，及时记录报告异常情况。

- 定时检查患者的皮肤完整性，防止压疮和感染的发生。

- 根据患者的饮食、排尿、排便、睡眠状况，调整相应的护理措施。

- 患者的自理能力不足时，提供适当的协助和支持。

2. 处理方案：- 根据患者的病情，制定个性化的护理计划。

- 合理安排患者的饮食、活动和休息时间。

- 转移患者时，注意保护患者的安全，避免跌倒和受伤。

- 维持患者的个人卫生，保持身体清洁和干燥。

备注：评估护士签名：日期：评估结果与处理方案将作为护理团队对患者进行全程护理的依据，确保患者的安全和康复。

如患者病情变化，需及时调整评估内容和护理方案。

入院护理评估单

入院护理评估单1. 患者信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁住院号：123456789入院日期：2022年1月1日2. 主诉和病史主诉：患者主要症状为呼吸困难、胸痛和乏力。

病史：患者有高血压、冠心病和糖尿病病史，曾行冠状动脉支架植入术。

3. 体格检查一般情况：患者意识清楚，面色苍白，呼吸急促。

生命体征：体温37.2℃，脉搏100次/分钟，呼吸频率24次/分钟，血压140/90mmHg。

皮肤：皮肤湿润，无明显疤痕或损伤。

呼吸系统：呼吸音粗糙，双肺可闻及湿啰音。

心血管系统：心率齐，心音清晰，无杂音。

消化系统：腹软，无压痛，肝脾未触及。

4. 疼痛评估患者自述胸痛程度为7/10，疼痛性质为压迫性。

5. 活动能力评估患者行走时感到气短，需休息，无法完成日常活动。

6. 营养评估患者体重减轻5kg，食欲减退，无恶心或呕吐。

7. 排泄评估大便正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。

8. 皮肤评估患者躺床时间较长，有一处压疮，位于骶骨部位，面积约为2cm×2cm，深度为Ⅱ度。

9. 心理社交评估患者情绪低落，焦虑，需要家人的陪伴和安慰。

10. 安全评估患者步态不稳，需要辅助工具行走，存在跌倒风险。

11. 诊断评估诊断：冠心病稳定型心绞痛、高血压、糖尿病。

评估结果：患者存在呼吸困难、胸痛、乏力等症状，需要进一步检查和治疗。

12. 护理诊断护理诊断：气道清晰性受损、活动能力受限、营养不良、压疮风险、焦虑。

护理目标：维持气道通畅，改善活动能力，改善营养状况，预防压疮发生，缓解焦虑情绪。

13. 护理措施- 气道管理：定期吸痰，保持呼吸道通畅。

- 活动训练：进行适度的运动，如散步、肢体活动，帮助患者恢复活动能力。

- 营养支持：提供高蛋白、高热量的饮食，鼓励患者多饮水，补充维生素和矿物质。

- 压疮预防：定期翻身，保持皮肤清洁干燥，使用合适的床垫和护理品。

- 心理支持：与患者进行交流，提供情感支持和安慰，鼓励患者参与康复活动。

入院护理评估单

入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁住院号：123456入院日期：2022年5月1日入院科室：内科主治医生：李医生二、主诉及现病史主诉：患者因胸闷、气促、咳嗽已持续1周，伴有发热症状，加重时有胸痛。

现病史：患者于1周前出现上述症状，未就诊，未采取任何治疗措施。

三、既往史1. 高血压病史：患者患有高血压病10年，平时口服降压药物控制。

2. 糖尿病史：患者患有糖尿病8年，平时口服降糖药物控制。

3. 冠心病史：患者患有冠心病5年，平时口服抗心绞痛药物控制。

4. 高血脂病史：患者患有高血脂病6年，平时口服降脂药物控制。

四、家族史1. 高血压家族史：患者父亲患有高血压。

2. 冠心病家族史：患者父亲患有冠心病。

五、生活史1. 吸烟史：患者吸烟史达30年，每天吸烟20支。

2. 饮酒史：患者饮酒史达20年，每天饮酒量约为50ml白酒。

六、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，面色稍苍白，自主呼吸，呼吸频率20次/分，血压140/90 mmHg，心率80次/分，体温37.5℃。

2. 皮肤：皮肤干燥，无明显异常。

3. 呼吸系统：双肺呼吸音清，无明显湿啰音。

4. 心血管系统：心率齐，心音清晰，无杂音。

5. 腹部：腹部平坦，无压痛，肝脾未触及。

七、辅助检查1. 血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞占比80%。

2. 血生化：血糖7.8 mmol/L，总胆固醇5.5 mmol/L，甘油三酯2.0 mmol/L。

3. 心电图：窦性心律，ST段轻度抬高。

八、诊断1. 急性支气管炎：根据患者的咳嗽、气促、胸闷等症状，结合体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性支气管炎。

2. 高血压病：患者有高血压病史，并且入院时血压偏高，符合高血压病的诊断标准。

3. 冠心病：患者有冠心病史，且存在胸痛症状，需进一步评估。

九、护理计划1. 呼吸系统护理：监测患者呼吸情况，观察咳嗽、气促等症状变化，给予氧疗、吸痰等护理措施。

入院护理评估单

入院护理评估单入院护理评估单是指在患者入院时，护士根据患者的病情和个体特点，对其进行全面、系统的评估，以便制定科学、个性化的护理计划。

下面是入院护理评估单的标准格式。

1. 患者基本信息- 姓名：李华- 性别：男- 年龄：65岁- 职业：退休工人- 住址：XX市XX区XX街道XX号2. 主诉和病史主诉：患者因胸闷、气促、咳嗽已有1周，伴有咳痰、乏力等症状。

病史：患者有高血压病史10年，糖尿病病史5年，无手术史，无过敏史。

3. 体格检查- 普通情况：患者意识清晰，精神状况良好，面色稍苍白，体型适中。

- 皮肤：皮肤干燥，无皮疹、瘀斑等异常。

- 呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无明显干湿罗音，呼吸频率20次/分钟。

- 心血管系统：心率80次/分钟，心律整齐，无杂音。

- 消化系统：腹部平整，无压痛，肝脾未触及。

4. 专科检查- 胸部X光：显示双肺纹理增多，右肺下叶可见片状阴影。

- 血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞占比80%。

- 心电图：窦性心律，心电图正常。

5. 入院诊断- 主要诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期- 次要诊断：高血压、糖尿病6. 入院护理评估- 呼吸系统评估：患者存在胸闷、气促、咳嗽等症状，呼吸频率增快，需密切观察呼吸情况，监测血氧饱和度。

- 心血管系统评估：患者有高血压病史，需监测血压、心率，观察心律是否正常，注意心脏杂音等异常情况。

- 消化系统评估：患者无明显腹痛、恶心、呕吐等症状，需观察排便情况，监测血糖水平。

- 皮肤评估：患者皮肤较干燥，需进行皮肤护理，保持皮肤清洁、湿润。

- 精神状态评估：患者精神状态良好，需关注患者情绪波动、焦虑、抑郁等情况，提供心理支持。

7. 护理问题- 呼吸难点：患者存在胸闷、气促等症状，需观察呼吸频率、呼吸质量，提供氧气治疗，教育患者正确使用雾化器。

- 高血压：患者有高血压病史，需监测血压，控制饮食中的盐摄入量，教育患者合理用药。

- 糖尿病管理：患者有糖尿病病史，需监测血糖水平，控制饮食，教育患者胰岛素注射技巧。

入院护理评估单

入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456789入院日期：2022年10月1日入院科室：内科主治医生：李医生二、主要病情描述患者张三因胸闷、气促、心悸等症状入院。

既往病史：高血压、冠心病、糖尿病等。

目前主要症状为胸闷、气促，伴有轻度咳嗽。

体格检查发现患者血压偏高，心率增快，呼吸音粗糙，双肺可闻及少许干性啰音。

辅助检查显示心电图异常，血糖偏高。

三、入院护理评估1. 生命体征评估：- 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg- 心率：100次/分钟- 呼吸：20次/分钟- 体温：36.5℃- 血氧饱和度：95%2. 神经系统评估：- 意识状态：清醒- 瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏- 运动功能：四肢活动自如，无明显异常3. 呼吸系统评估：- 呼吸频率：20次/分钟- 呼吸音：双肺可闻及少许干性啰音- 咳嗽：轻度咳嗽，无痰- 氧疗：无需氧疗4. 心血管系统评估：- 心率：100次/分钟- 心律：窦性心律- 心音：听诊到S1、S2心音正常，无杂音 - 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg - 心电图：显示异常，存在心电图改变5. 消化系统评估：- 饮食：进食正常，无呕吐、腹泻等症状- 腹部：平整，无压痛、包块等异常- 排尿：正常排尿，无尿频、尿急等症状6. 泌尿系统评估：- 排尿：正常排尿，无尿频、尿急等症状- 尿量：正常尿量- 尿液：无血尿、蛋白尿等异常7. 皮肤评估：- 皮肤完整性：无明显损伤、溃疡等- 皮肤颜色：正常- 水肿：无水肿8. 精神状态评估：- 精神状态：配合检查，情绪稳定- 情绪：无明显异常四、护理计划1. 疼痛管理：- 监测患者疼痛程度，及时评估并记录- 根据医嘱，赋予合适的镇痛药物- 提供舒适的环境，如调节室内温度、减少噪音等2. 呼吸道管理：- 监测患者呼吸频率和呼吸音，及时发现异常情况- 协助患者进行有效咳嗽和痰液排出- 维持室内空气流通，保持良好的通风环境3. 心血管管理：- 监测患者血压、心率等生命体征，及时记录- 根据医嘱，赋予抗高血压、抗心律失常等药物治疗- 观察心电图变化，及时报告医生4. 营养支持：- 根据患者的病情和营养需求，制定个体化的饮食计划- 监测患者的饮食摄入情况和体重变化- 提供营养教育，引导患者合理选择食物5. 皮肤护理：- 定期检查患者皮肤完整性，预防压疮的发生- 保持皮肤清洁，定期更换床单和衣物- 赋予适当的皮肤保湿和按摩，促进血液循环6. 精神支持：- 与患者进行交流，倾听其情绪和需求- 提供情绪支持，鼓励患者积极面对疾病- 提供心理咨询和心理治疗，匡助患者调整心态以上为入院护理评估单的详细内容，根据患者的病情和需要，护理团队将制定相应的护理计划，并根据患者的实际情况进行监测和调整，以提供全面的护理服务，促进患者的康复和健康。

入院护理评估单

入院护理评估单1. 患者信息患者姓名：张三性别：男年龄：55岁住院号：123456入院日期：2022年1月1日2. 主诉患者主诉：持续胸痛，伴有呼吸困难和乏力感3. 现病史患者于一周前出现胸痛症状，疼痛性质为压榨样，可向左上肢放射。

伴随呼吸困难和乏力感。

患者未就医，自行服用了布洛芬缓解疼痛，但症状未缓解。

近两天症状加重，决定住院治疗。

4. 既往史4.1 糖尿病：患者有糖尿病病史，已被诊断10年，控制不佳。

4.2 高血压：患者有高血压病史，已被诊断15年，长期口服降压药物。

4.3 冠心病：患者有冠心病病史，曾行冠状动脉介入手术（PCI）治疗。

4.4 高血脂：患者有高血脂病史，长期口服降脂药物。

4.5 脑卒中：患者有脑卒中病史，患有轻度脑功能损伤。

5. 家族史患者父亲因冠心病去世，母亲患有高血压。

6. 体格检查6.1 一般情况：患者意识清楚，精神状态一般，面色稍苍白。

6.2 体温：36.8℃6.3 心率：90次/分钟6.4 呼吸：20次/分钟，呼吸平稳6.5 血压：140/90 mmHg6.6 皮肤：无黄疸、皮疹或瘀斑6.7 心肺听诊：心率齐，心音有力，无杂音。

肺呼吸音清晰，无干湿罗音。

6.8 腹部触诊：无压痛，无包块，肝脾未触及。

7. 实验室检查7.1 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。

7.2 心肌酶谱：肌酸激酶（CK）正常，肌酸激酶同工酶（CK-MB）正常，心肌肌钙蛋白（cTnI）升高。

7.3 心电图：ST段压低，T波倒置，提示心肌缺血。

7.4 血脂检查：总胆固醇升高，低密度脂蛋白胆固醇升高。

8. 诊断8.1 急性冠状动脉综合征8.2 不稳定型心绞痛8.3 糖尿病8.4 高血压8.5 高血脂9. 护理诊断9.1 心脏病患者的疼痛9.2 呼吸困难9.3 营养不良9.4 糖尿病患者的血糖控制不佳9.5 高血压患者的血压控制不佳10. 护理计划10.1 监测生命体征：每4小时测量一次体温、心率、呼吸、血压，并记录。

入院护理评估单

入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：张三年龄：68岁性别：男职业：退休入院日期：2022年5月1日入院科室：内科主治医生：李医生联系电话：XXX-XXXXXXX二、入院原因患者因胸闷、气短、咳嗽伴咳痰1周入院，曾经有高血压、冠心病病史，近期病情加重。

三、主要症状和体征1. 呼吸系统：气促，咳嗽，咳痰，声嘶。

2. 心血管系统：胸闷，心悸，乏力。

3. 消化系统：食欲不振，恶心，呕吐。

4. 神经系统：头晕，乏力，失眠。

四、生命体征1. 体温：37.2℃2. 脉搏：80次/分钟3. 呼吸：20次/分钟4. 血压：140/90 mmHg5. 体重：70 kg6. 身高：170 cm7. 体质指数（BMI）：24.2（正常范围）五、入院评估1. 疼痛评估：患者自述胸闷不适，疼痛程度为4/10。

2. 心理评估：患者情绪低落，焦虑，抑郁。

3. 营养评估：患者食欲不振，体重下降2公斤，血红蛋白水平降低。

4. 皮肤评估：皮肤完整无损，无红肿、溃疡等异常。

5. 神经系统评估：患者头晕，乏力，反应迟钝。

6. 呼吸系统评估：呼吸音清晰，有少量干啰音，呼吸难点。

7. 心血管系统评估：心率规则，心音正常，血压偏高。

8. 消化系统评估：腹部平整，无压痛，肠鸣音正常。

9. 泌尿系统评估：尿量正常，无尿频、尿急、尿痛。

10. 运动系统评估：四肢活动自如，无肌肉萎缩、关节畸形。

11. 睡眠评估：患者失眠，入睡难点，多梦。

六、护理诊断1. 气道管理障碍：因呼吸难点、咳嗽、咳痰，需进行气道管理，维持气道通畅。

2. 营养不良：因食欲不振、体重下降，需进行营养干预，提供适当的营养支持。

3. 心理压力：因情绪低落、焦虑、抑郁，需提供心理支持和心理疏导。

4. 疼痛：因胸闷不适，需进行疼痛管理，缓解患者疼痛感。

5. 失眠：因失眠、入睡难点，需进行睡眠管理，匡助患者改善睡眠质量。

七、护理措施1. 气道管理：定期观察患者呼吸情况，保持气道通畅，咳嗽时赋予支持性护理，如背部拍击、体位引流等。

入院护理评估单

入院护理评估单引言概述：入院护理评估单是医院护理部门在患者入院时进行的一项重要工作。

通过评估患者的身体状况、病史、生活习惯等方面的信息，护士能够更好地了解患者的需求，并制定出个性化的护理计划，为患者提供最佳的护理服务。

本文将详细介绍入院护理评估单的内容和作用。

一、患者个人信息1.1 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等基本身份信息，确保患者身份的准确性。

1.2 联系方式：记录患者的家庭地址、电话号码以及紧急联系人的姓名和电话号码，以便在需要时能够及时联系到患者或其家属。

1.3 既往病史：详细记录患者的既往疾病史、手术史、药物过敏史等，为后续的护理工作提供参考。

二、身体状况评估2.1 生命体征：包括测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以评估患者的生命体征是否正常。

2.2 疼痛评估：通过询问患者的疼痛程度、疼痛部位、疼痛特点等信息，了解患者的疼痛情况，并制定相应的疼痛管理方案。

2.3 营养评估：评估患者的饮食习惯、体重变化、食欲情况等，以确定患者的营养状况，并制定个性化的饮食计划。

三、心理社会评估3.1 心理状态评估：通过与患者的交流和观察，了解患者的情绪状态、心理压力等，为患者提供相应的心理支持和护理措施。

3.2 家庭支持评估：了解患者的家庭情况、家庭支持体系等，以便在护理过程中与家属进行有效的沟通和合作。

3.3 社会资源评估：评估患者的社会资源、经济状况等，为患者提供相应的社会支持和帮助。

四、功能评估4.1 活动能力评估：评估患者的日常生活活动能力，包括自理能力、行走能力、排便排尿能力等，以便制定相应的康复护理计划。

4.2 感知觉评估：评估患者的感知觉功能，包括视觉、听觉、触觉等，以便提供适当的护理环境和帮助。

4.3 认知评估：评估患者的认知能力，包括记忆、注意力、思维等，以便制定个性化的护理计划和康复训练方案。

五、护理需求评估5.1 疾病教育需求评估：了解患者对自身疾病的了解程度，以及对疾病治疗和护理的需求，提供相应的健康教育和指导。

入院护理评估单

入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：李某某性别：男年龄：65岁住院号：123456789入院日期：2022年1月1日入院科室：内科主治医生：张医生二、主要病史1. 现病史：患者主诉持续咳嗽、咳痰、气促、胸闷1周，伴有发热、乏力等症状。

2. 既往史：无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。

3. 家族史：无遗传性疾病史。

三、入院评估1. 普通情况：患者精神状态良好，体型中等，面色稍苍白，步态正常，行走能力良好，表情痛苦。

2. 体格检查：a. 皮肤：皮肤黏膜无黄染，无皮疹、瘀斑等异常。

b. 呼吸系统：呼吸频率20次/分钟，呼吸音清晰，无明显呼吸难点。

c. 心血管系统：心率80次/分钟，心律齐，无杂音。

d. 消化系统：腹部平整，无压痛，肝脾未触及。

e. 泌尿系统：尿量正常，无尿频、尿急等症状。

f. 神经系统：神志清晰，瞳孔等大等圆，双下肢肌力正常。

3. 专科检查：a. 胸部X线片：双肺纹理清晰，无明显异常阴影。

b. 血常规：白细胞计数10×10^9/L，中性粒细胞占70%，淋巴细胞占25%，血红蛋白正常。

四、护理诊断1. 呼吸难点相关护理诊断：由于患者咳嗽、咳痰、气促、胸闷等症状，导致呼吸难点，需采取相应护理措施。

2. 患者营养不良相关护理诊断：患者发热、乏力等症状可能导致营养摄入不足，需进行营养评估和相应的护理干预。

五、护理计划1. 呼吸难点相关护理计划：a. 监测患者呼吸频率、呼吸深度和呼吸音，观察是否存在呼吸难点的加重或者缓解。

b. 赋予氧气吸入，保持通气道通畅。

c. 协助患者进行有效的咳嗽和痰液排出，如采用体位引流、气道湿化等方法。

d. 监测患者血氧饱和度，及时发现氧合不良情况。

2. 患者营养不良相关护理计划：a. 评估患者的饮食摄入情况，制定个体化的饮食计划，确保患者摄入足够的能量和营养。

b. 监测患者体重变化，及时调整饮食计划。

c. 赋予必要的营养补充，如口服或者静脉注射营养液等。

入院护理评估记录单

入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三年龄：65岁性别：男住院号：123456789二、主诉患者主诉：右侧胸痛已持续两天，伴有呼吸难点。

三、既往史1. 糖尿病：确诊10年，控制良好，口服降糖药物。

2. 高血压：确诊15年，口服降压药物。

3. 冠心病：确诊5年，曾经行冠状动脉支架置入术。

4. 高血脂：确诊8年，口服降脂药物。

5. 青霉素过敏史：有。

四、家族史患者父亲患有高血压，母亲患有糖尿病。

五、入院检查1. 体温：37.2℃2. 血压：140/90 mmHg3. 心率：80次/分钟4. 呼吸频率：20次/分钟5. 血氧饱和度：95%6. 体重：70kg7. 身高：170cm8. 体质指数（BMI）：24.2六、入院评估1. 意识状态：清醒，语言流利。

2. 皮肤：皮肤完整，无瘀斑、湿疹或者破损。

3. 呼吸系统：呼吸音清晰，无明显呼吸难点。

4. 心血管系统：心率齐，无明显杂音。

5. 消化系统：无恶心、呕吐等症状。

6. 泌尿系统：排尿正常，无尿频、尿急等症状。

7. 神经系统：无明显运动或者感觉异常。

8. 精神状态：情绪稳定，合作度良好。

9. 疼痛评估：VAS评分为3，位置为右侧胸部。

七、辅助检查1. 心电图：正常窦性心律，无异常ST-T改变。

2. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。

3. 肝功能：ALT、AST、总胆红素、白蛋白正常。

4. 肾功能：血尿素氮、肌酐正常。

5. 血脂：总胆固醇、甘油三酯正常。

6. 血糖：空腹血糖正常。

八、诊断1. 冠心病稳定期2. 高血压3. 高血脂4. 糖尿病九、入院护理计划1. 监测生命体征：每4小时测量一次体温、血压、心率、呼吸频率，每天监测一次血氧饱和度。

2. 疼痛管理：根据VAS评分，定时赋予镇痛药物。

3. 药物管理：按时赋予口服降糖、降压、降脂药物。

4. 饮食管理：低盐、低脂、低糖饮食，限制摄入高热量食物。

5. 活动护理：卧床歇息，每2小时翻身一次，进行被动活动。

入院护理评估记录单

入院护理评估记录单一、患者信息姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456789二、入院信息1. 入院日期：2022年1月1日2. 入院途径：门诊转入3. 入院诊断：冠心病、高血压4. 入院原因：胸闷、呼吸困难、心悸三、生命体征评估1. 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg2. 心率：80次/分钟3. 呼吸频率：20次/分钟4. 体温：36.5℃四、健康状况评估1. 一般健康状况：患者自觉体力较差，容易疲劳，有时出现胸闷、心悸等症状。

2. 呼吸系统：患者有咳嗽、咳痰，无胸痛、咯血等症状。

3. 心血管系统：患者有心悸、胸闷、呼吸困难等症状，有高血压病史。

4. 消化系统：患者无恶心、呕吐、腹痛等症状。

5. 泌尿系统：患者无尿频、尿急、尿痛等症状。

6. 神经系统：患者无头晕、头痛、失眠等症状。

7. 运动系统：患者有关节疼痛、活动受限等症状。

8. 皮肤：患者无皮疹、瘙痒等症状。

9. 精神状态：患者情绪稳定，无焦虑、抑郁等症状。

五、生活自理能力评估1. 洗澡：患者需要他人帮助，不能独立完成。

2. 穿衣：患者需要他人帮助，不能独立完成。

3. 进食：患者能自己进食，但需要他人照料。

4. 如厕：患者需要他人帮助，不能独立完成。

5. 活动能力：患者行走时需要扶持，不能独立完成。

六、疼痛评估1. 疼痛部位：胸部2. 疼痛程度：VAS评分为6分（0-10分）3. 疼痛性质：钝痛4. 疼痛缓解措施：口服硝酸甘油七、精神状态评估1. 意识状态：患者清醒，无意识障碍。

2. 神志：患者神志清楚，思维敏捷。

3. 情绪状态：患者情绪稳定，无明显抑郁、焦虑等情绪异常。

八、护理诊断根据入院护理评估结果，初步确定以下护理诊断：1. 呼吸困难相关于冠心病引起的心功能不全。

2. 活动受限相关于关节疼痛和体力较差。

3. 自理能力受限相关于需要他人帮助完成日常生活活动。

九、护理计划1. 目标：改善患者呼吸困难症状，提高自理能力，减轻活动受限。