残胃癌致病因素分析及预防对策

残胃癌致病因素分析及预防对策

（作者：__________ 单位： ___________ 邮编： ___________ ）

作者：唐毓林，叶海洪，李振洪，张涌泉，甘雨，许景洪，李立志，黄文文，黄正锋

【摘要】目的探讨残胃癌发病原因及其预防措施。方法对30例残胃癌的临床病理资料及化验结果进行回顾性分析。结果残胃癌以腺癌为主，多见于胃空肠吻合口，距第一次手术时间平均为16.8年; 原行Billroth- H式胃手术25例；残胃过大23例；不吸收缝线残存及异物反应19例；幽门螺杆菌（HP）感染20例。结论残胃癌的发生与十二指肠胃返流、胃内细菌过度生长、胃粘膜细胞营养环境改变、HP感染、残胃过大、不吸收缝线残存及距第一次手术时间长等因素有关。针对病因进行预防可望减少残胃癌的发病。

【关键词】肿瘤，残余；胃肿瘤；病因；预防；腺瘤；胃切除术

胃部分切除术后易发生残胃病变，残胃癌是主要病变之一，已成为胃外科的新课题。1922年由Balfour首先描述，国内陈寿康于1974年首次报道。近年来大量资料显示］1,2］，胃切除使残胃癌发病

呈增高趋势，其发生率为0.6%〜21.4%。现将1986〜2006年我院收治的30例残胃癌资料，结合国内外文献作回顾性分析，探讨影响残胃癌发病的可能因素及其预防措施。

1资料与方法

1.1临床资料本组30例残胃癌患者，其中男23例，女7例。年龄41〜79岁，平均56岁。手术原发病均是溃疡病患者。原溃疡位于十二指肠球部21例，胃窦部4例，胃体部2例，复合溃疡3例。残胃癌发生距第一次手术时间：5〜10年2例，11〜15年7例，16〜20年16例，21〜25年5例，平均16.8年。

1.2手术探查结果①原手术方式：原行Billroth- H式胃手术25 例，Billroth- I式胃手术4例，Billroth- I式加胃迷走神经切断术1例。

②残胃大小：按术中所见的解剖标志及残胃容积判断，残胃50%占23例，残胃50%占7例。③残胃癌发生部位：胃空肠吻合口23 例, 其中6例累及输入袢，5例累及输出袢；胃十二指肠吻合口1例，近贲门小弯侧1例，胃体2例，全残胃2例，贲门部1例。④不吸收缝线残存及异物反应：本组有19例残胃癌组织中发现不吸收缝线残存，残存缝线的周围有明显的炎症反应，组织增生、水肿明显。镜下可见粘膜充血、水肿，部分呈萎缩性炎症改变。⑤残胃癌病理类型及临床分期：高、中分化腺癌5例，低分子腺癌18例，粘液腺癌4例, 印戒细胞癌3例。根据国际TNM分期标准，I期2例，H期8例，皿期12例，W期8例。

1.3幽门螺杆菌（HP）检测结果术前行13C尿素呼气试验，阳

性21例，阴性9例；术前胃镜下活检残胃粘膜组织作快速尿素酶

试验，阳性22例，阴性8例；术后组织切片作Giemsa染色见典

型HP占21例，9例未见典型HP。以上3项中任何2项阳性,可

诊断为HP感染，本组20例符合HP感染的诊断。

2讨论

残胃癌分为狭义残胃癌和广义残胃癌两个概念，前者是指因胃良性病变而行胃大部切除术后5年以上，在残胃发生的原发肿瘤；后者还包括因胃癌或者其他恶性病变而行胃部分切除后，在残胃出现的原发性胃癌，多发生于术后10年以上［3］。好发部位是胃空肠吻合口，其次是胃体和贲门部，亦可弥漫发生于整个残胃，以腺癌为主。影响残胃癌发生的因素较多，病因复杂，针对病因采取预防措施可望减少残胃癌的发病率。

2.1残胃癌的致病因素

2.1.1十二指肠胃返流胃大部分切除术后，残胃由于解剖生理改变，失去幽门的抗返流作用，存在不同程度的十二指肠胃返流现象。对不同术式的胃肠吻合术后返流定量研究表明［4］，不同的胃肠吻合术后返流程度有差别，返流量由高至低排列分别为Billroth- H式吻合、

Billroth- I式吻合、Roux-en-y吻合，三者之间、两两之间差异有显著性。Aoyagi等［5］研究表明Billroth- H式胃肠吻合术后残胃癌的发生

与十二指肠胃返流有关。在十二指肠胃返流中，造成粘膜癌变的因素较复杂。动物实验研究发现［6］，胰十二指肠液返流组的大鼠癌变发

生率高达71.4% ,认为胰液有诱发粘膜癌变的作用。另一方面，Dixon 等［7］研究表明，胆酸对胃粘膜有破坏作用，胆汁和十二指肠液的返流在胃炎、胃溃疡、慢性胃炎、返流性食管炎、食管癌和胃癌的发病机制中起一定的作用，并证实胆酸会促进细胞增生，提高细胞对致癌物的敏感性；脱氧胆酸在胃粘膜癌变过程中有增强作用。Powo Iny 等］8］也报道胆汁对胃粘膜也有较强的破坏作用，从形态学角度研究发现胆汁与胃粘膜接触后胆盐使表皮细胞大量溶解，细胞核变形或消失，造成永久性细胞损害。胃大部切除后，由于碱性肠液、胆汁

等长期返流、浸泡，引起吻合口附近胃粘膜发生残胃炎、肠腺化生、腺体囊性变、不典型增生腺瘤样变，以致癌变等一系列病理变化。本组30例胃手术后均存在十二指肠胃返流的病理基础，尤其是返流量最大的Billroth- H术占25例，提示十二指肠胃返流与残胃癌的发生密切有关。

2.1.2胃内细菌过度生长胃大部切除术后，切除了大部酸分泌腺体，加之胃肠吻合术后存在不同程度的十二指肠液返流，胃内pH 值较高。胃内pH值是决定胃内菌群的主要因素，pH值4的胃液总菌数较正常人胃液的总菌数增高。较高的胃内pH值使下消化道的一些细菌，如粪链球菌、厌氧菌、硝酸盐还原菌等，得以定居于胃内。Watt 等］9 ］认为残胃内大便菌群定植可催化亚硝基反应，促进亚硝酸盐和N-亚硝基化合物的形成，而亚硝酸胺是目前公认的致癌物之一。其次大

便菌群中的某些细菌还能分解返流入胃的结合型初级胆酸，形成游离型次级胆酸，如脱氧胆酸、石胆酸，后者既会损伤胃粘膜屏障，又能诱发粘膜癌变。

2.1.3 HP感染自从1983年Warren和Masrshall首先从人胃粘膜活检组织中分离出HP以来，大量的研究证实了HP感染和胃癌形成之间的相关性］10］。目前，HP被认为是一个确定的致癌因素，也是胃粘膜发生癌变的导火线。因为流行病学资料支持HP感染与慢性萎缩性胃炎和肠上皮化生都有一定的病因学联系。此外，分子生物学方面的研究显示HP可以通过不同途径造成上皮细胞DNA复制异常或基因突变。HP感染的胃粘膜增殖细胞核抗原(PCNA)过度表达，提示细胞增殖速度加快，可使DNA复制过程中错误概率增高，也可使DNA对外界致突变物或致癌物的敏感性增强。虽然残胃癌由于行胃大部切除术后，手术重建造成残胃内环境改变，胃粘膜去神经、去血管等，但Youngho等］11］研究发现HP感染是残胃粘膜发生慢性活动性炎症细胞增殖的原因之一。许多学者［12〜14］采纳HP根治疗法作为降低残胃慢性活动性炎症细胞增殖发生率的举措，效果显著。本组20例有HP感染，说明HP与残胃癌的发生密切有关。

2.1.4胃粘膜细胞营养环境改变胃泌素能够刺激胃泌酸部位

粘膜和十二指肠粘膜的DNA、RNA和蛋白质的合成，从而对胃粘膜起到营养作用，它是胃手术后胃粘膜细胞激素改变的主要激素。有学者认为［15］，胃泌素的营养作用可能是通过增加胃粘膜血流量，促进由致癌物质损伤的胃粘膜愈合，增加胃酸分泌等作用来抑制胃癌的发