休克容量复苏进展
低血容量性休克的复苏终点和预后评估指标
低血容量性休克的复苏终点和预后评估指标（一）临床指标对于低血容量休克的复苏治疗，以往人们经常把神志改善、心率减慢、血压升高和尿量增加作为复苏目标。
然而，在机体应激反应和药物作用下，这些指标往往不能真实地反映休克时组织灌注的有效改善。
有报道高达50%～85%的低血容量休克患者达到上述指标后，仍然存在组织低灌注，而这种状态的持续存在最终可能导致病死率增高。
因此，在临床复苏过程中，传统指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但不能作为复苏的终点。
（二）氧输送与氧消耗人们曾把心指数＞4.5L/（min•m2）、氧输送＞600ml/（min•m2）及氧消耗＞170ml/（min•m2）作为包括低血容量性休克在内的创伤高危患者的复苏目标。
然而有研究表明这些指标并不能够降低创伤患者的病死率，发现复苏后经过治疗达到超正常氧输送指标的患者存活率较未达标的患者无明显改善。
也有研究认为，复苏早期已达到上述指标的患者，存活率明显上升。
因此，严格地说，该指标可作为一个预测预后的指标，而非复苏终点目标。
（三）SvO2其变化可反映全身氧摄取，在理论上能反映氧供和氧摄取的平衡状态。
River等以此作为感染性休克复苏的指标，使病死率明显下降。
目前，缺乏SvO2在低血容量休克中研究的证据，除此以外，还缺少SvO2与乳酸、DO2和pHi作为复苏终点的比较资料。
（四）血乳酸血乳酸的水平、持续时间与低血容量休克患者的预后密切相关，持续高水平的血乳酸（＞4mmol/L）预示患者的预后不佳。
血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好地反映患者的预后。
以乳酸清除率正常化作为复苏终点优于MAP和尿量，也优于以DO2、VO2 和CI。
以达到血乳酸浓度正常（≤2mmol/L）为标准，复苏的第一个24小时血乳酸浓度恢复正常（≤2mmol/L）极为关键，在此时间内血乳酸降至正常的患者，在病因消除的情况下，患者的存活率明显增加。
（五）BEBE可反映全身组织酸中毒的程度。
低血容量休克复苏指南及新进展
低血容量休克的诊断方法和评 估标准
通过体格检查、血液检查和影像学等方法可诊断低血容量休克。评估标准包 括血流动力学参数、尿量和组织灌注等指标。
低血容量休克的现有治疗方法和指南
目前的治疗方法包括液体复苏、血管活性药物和营养支持等。随着研究的深入，指南不断更新以改进低血容量 休克的治疗效果。
低血容量休克的新进展和最新研究
最新研究关注于休克的早期识别和治疗、个体化治疗方案的制定，以及新型药物和治疗技术的应用等方面。
改进低血容量休克救治策略的建议
改进策略包括早期识别、积极的液体复苏、精确的血流动力学监测和个体化的治疗方案制定，以提高低血容量 休克患者的生存率未来的研究应该致力于改善早期诊断手段、探索更有效的 治疗方法，并提高患者的生存质量。
低血容量休克复苏指南及 新进展
低血容量休克是一种临床紧急状况，引起心脏无法有效泵血，导致组织灌注 不足。
低血容量休克的定义和原因
低血容量休克是一种由血容量减少引起的休克状态，常见原因包括出血、胃 肠道液体丢失和体液移位等。
低血容量休克的分类和严重程度
低血容量休克可根据血流动力学参数进行分类，严重程度从轻度、中度到重度。该分类有助于指导治疗策略的 选择。
低血容量休克救治指南【最新版】
低血容量休克救治指南【最新版】低血容量休克是一种常见且严重的急性循环功能障碍，需要及时和有效的救治。
本指南旨在提供最新的救治方案和指导，以帮助医护人员正确应对低血容量休克病例。
诊断标准低血容量休克的诊断应基于以下标准：- 血压下降：收缩压<90mmHg或平均动脉压<65mmHg；- 心率加快：心率>100次/分；- 皮肤湿冷；- 继发器官功能障碍。
急救措施在发现患者出现低血容量休克症状时，应立即采取以下急救措施：1. 立即通知急救团队；2. 保持患者头部低位；3. 维持呼吸道通畅；4. 保持患者体温稳定；5. 快速输液补充血容量；6. 快速识别并处理出血源；治疗方案针对低血容量休克，应采取如下治疗方案：1. 液体复苏：迅速输液以恢复有效血容量，推荐使用晶体液进行复苏；2. 血管活性药物：根据具体情况选用血管活性药物，如多巴胺、去甲肾上腺素等；3. 减少出血：快速发现和处理任何出血源，以减少血液丢失；4. 监测器官功能：密切监测心脏、肾脏、肺部等器官功能，及时发现和处理功能障碍；5. 压力支持：根据需要使用压力支持药物以维持血压。
预防和宣教在低血容量休克的治疗过程中，预防和宣教也是重要的环节：1. 教育患者：提供有关液体摄入和补液的基本知识；2. 增加液体摄入：鼓励患者合理增加液体摄入，以维持体液平衡；3. 定期随访：定期随访患者并进行复查，以监测疗效和预防低血容量休克的复发。
以上是低血容量休克救治指南的最新版，希望能为医护人员在救治过程中提供一定的指导和参考。
根据具体病情和医生的建议，治疗方案可以适当调整与修改。
休克患者心肺复苏指南
休克患者心肺复苏指南目录•休克概述•心肺复苏基本知识•休克患者心肺复苏的特殊考虑•心肺复苏的最新进展与指南更新•心肺复苏的培训与实践01休克概述休克是一种由于有效循环血容量减少，导致组织灌注不足，进而引发细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理状态。
定义休克可分为失血性休克、感染性休克、过敏性休克等类型，每种类型具有不同的发病机制和临床表现。
分类定义与分类休克早期可能出现口渴、尿少、乏力、头晕等症状，随着病情加重，可能出现意识模糊、昏迷、四肢厥冷等严重症状。
休克的症状与体征症状原因休克可由严重创伤、大出血、感染、过敏反应等多种原因引起，其中以严重创伤和大出血最为常见。
病理生理休克时，由于有效循环血容量减少，导致组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损。
同时，机体释放大量炎症介质和细胞因子，引发全身炎症反应综合征，进一步加重组织器官损伤。
休克的原因与病理生理02心肺复苏基本知识心肺复苏的目的与重要性目的心肺复苏的目的是通过急救措施来恢复患者的自主心跳和呼吸，以挽救生命。
重要性心肺复苏是一种紧急抢救措施，对于心脏骤停或呼吸衰竭的患者至关重要，及时正确的心肺复苏可以显著提高患者的生存率。
包括胸外按压、开放气道和人工呼吸三个基本步骤。
CPR（心肺复苏）通过有节奏地按压患者的胸骨下半部分来产生人工循环。
胸外按压清理并开放患者的呼吸道，确保空气能够进入肺部。
开放气道通过口对口或使用呼吸面罩的方式向患者吹气，以帮助患者呼吸。
人工呼吸心肺复苏的基本步骤心肺复苏的有效指标与终止条件有效指标心肺复苏成功后，患者可能出现自主心跳、自主呼吸、意识恢复等有效指标。
终止条件在心肺复苏过程中，如出现患者恢复自主心跳和呼吸、专业急救人员到达现场或患者被送往医院等情况，应考虑终止心肺复苏。
03休克患者心肺复苏的特殊考虑早期识别休克与心肺复苏的关联早期识别休克症状休克是一种紧急状况，需要及时识别并采取措施。
常见的休克症状包括血压下降、心率加快、呼吸急促、意识模糊等。
低血容量休克复苏指南
体温监测亦十分重要，一些临床研究认为低体温有害，可 引起心肌功能障碍和心律失常，当中心体温<34℃时，可导致严 重的凝血功能障碍。
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有创血流动力学监测
1 MAP监测 有创动脉血压(IBP)较无创动脉血压(NIBP) 高 5—20mmHg。
推荐意见 19：严重低血容量休克伴低体温的病人应及 时复温，维持体温正常(D级)。
谢 谢！
2 CVP和 PAWP监测 CVP是最常用的、易于获得的监 测指标，与 PAWP意义相近，用于监测前负荷容量状态和 指导补液 3 CO和 SV监测
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推荐意见 6：低血容量休克的病人需要严密的血流动力 学监测并动态观察其变化 (E级)。
推荐意见 7：对于持续低血压病人，应采用有创动脉血 压监测(E级)。
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推荐意见 2：传统的诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一 定的局限性(C级)。
推荐意见 3：低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸与 碱缺失检测(E级)。
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病理生理
有效循环血容量丢失触发机体各系统器官产生一系列病 理生理反应，以保存体液，维持灌注压，保证心、脑等重要 器官的血液灌流。
血小板输注主要适用于血小板数量减少或功能异常伴有 出血倾向的病人。
推荐意见 15：对于血红蛋白<70g／L的失血性休克病人， 应考虑输血治疗(C级)。
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新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与其它凝血因子。有研究 表明，多数失血性休克病人在抢救过程中纠正了酸中毒和低 体温后，凝血功能仍难以得到纠正。因此，应在早期积极改 善凝血功能。大量失血时输注红细胞的同时应注意使用新鲜 冰冻血浆。
休克液体复苏
用晶体液还是胶体液？ 用晶体液还是胶体液？ 休克时液体复苏采用胶体液还是晶体液一直存在争 论，无论对感染性还是失血性休克患者，晶体液复苏所 需的容量明显高于胶体液，但胶体液和晶体液复苏对肺 水肿发生率、住院时间和28日病死率均无明显影响。迄 今无证据表明哪种液体的复苏效果优于其它液体。 7.5%NaCl和7.5%NaCl-6%右旋糖酐溶液能迅速产生 强大的补液效应，比较适合于有效循环血量严重不足而 需要迅速扩容，院前急救因条件所限无法大量输液等场 合。平衡液可作为基本的复苏液，广泛应用于感染性休 克和失血性休克。当病者失血量非常大，已使用大量晶 体液而尚不能满意复苏，胶体渗透压又明显降低 （<20mOsm/L）时，可适当使用胶体液。多数情况下， 或病人已存在毛细血管渗漏，可采用中分子量的羟乙基 淀粉，如白蛋白明显低下，则须适当使用白蛋白。
输液量和输液速度 不同种类的休克，不同的病人所需补液量相差甚大， 临床上往往难以估计。 休克时由于容量血管扩张和毛细血管通透性增加，液 体外漏，有效循环血量急剧降低，因此，在休克早期， 为维持微循环的灌注和大循环的稳定，往往需要大容量 的液体复苏，每日的输液量往往高于出量。 输液量及输液速度应根据病人有效循环血量及心血管 功能状况、微循环灌注的改善以及病者对液体治疗的反 应情况综合考虑后决定。 在治疗开始时，推荐采用快速补液试验，即在30min 内输入500-1000ml晶体或300-500ml胶体液，同时根据患 者反应性和耐受性决定是否再次给予快速补液试验。
休克的液体复苏
深圳市人民医院
除心源性休克外，液体复苏是抗休克 治疗中最基本而又重要的手段。经过多 年的实践，这种古老的治疗方法不断得 到改进和完善，已经相当成熟。但也有 一些问题仍需要进一步探索和实践。现 就休克液体复苏的有关几个问题进行讨 论。
低血容量休克复苏指南
低血容量休克复苏指南1.确定休克的原因：首先要尽快确定低血容量休克的原因，例如是否是由于大量失血导致的，还是由于其他原因如失水、烧伤等。
这有助于确定复苏的具体方法和治疗方案。
2.迅速补充液体：在低血容量休克的治疗中，迅速补充液体是非常关键的。
输液的速度取决于休克的严重程度以及患者的具体情况，但一般来说，应迅速静脉滴注生理盐水或0.9%氯化钠溶液等。
3.控制出血：如果低血容量休克的原因是大量失血，那么应立即采取措施控制出血。
可以使用止血带进行止血，或者通过手术等方式停止出血源。
4.使用血管活性药物：在低血容量休克复苏过程中，有时需要使用血管活性药物来增加血管收缩和提高血压。
这些药物可以包括多巴胺、血管收缩素等。
5.考虑输血：如果低血容量休克的原因是大量失血，或者血红蛋白水平过低，那么可能需要输血来帮助恢复血容量和血红蛋白水平。
6.监测生命体征：在低血容量休克复苏期间，应密切监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等。
这有助于及时调整治疗方案并评估复苏的效果。
7.治疗休克的原因：除了进行急救措施外，低血容量休克的治疗还需要解决引起休克的根本原因。
因此，在复苏休克的同时，应积极治疗失血、失水、烧伤等疾病。
8.预防低血容量休克的复发：在低血容量休克得到缓解后，应密切关注患者的健康状况，采取相应的措施预防休克的复发。
这可能需要予以补液、输血、调整药物治疗等。
在低血容量休克的复苏过程中，应注意密切观察患者的反应和病情变化，根据情况调整治疗方案。
此外，对于休克患者，还需要提供足够的心理支持和护理，以促进其身体和心理的康复。
小容量复苏应用于脓毒症休克治疗的临床进展
液 （ Ｓ 复 苏方 案 的确 立 ， 进 一 步 完 善 脓 毒 症 休 克 时 的 液 ＨＨ ） 将
体 复 苏 治 疗 。 本 文 将从 近 年来 小 容 量 复 苏 的 出现 、 变 、 测 演 监 指 标 等 临 床 进 展 等 方 面 做 一 综述 。 １ 液 体 复苏 的背 景 和 重 要 性 虽 然 近 年 来 对 脓 毒 症 休 克 的 认 知 和 治 疗 获 得 了 长 足 进
早 期 液 体 复 苏 在 脓 毒 症 休 克 治 疗 中 占据 重 要 的 地 位 ， 但
盲 目大 剂 量 补 液 极 易 引 发 肺 水 肿 等 严 重 后 果 ， 误 后 续 治 疗 耽 的 时 机 。因 此 ， 容 量 复 苏 ， 小 尤其 是 高 晶 一高 胶 渗 透 压 混 合 溶
等 通过 动物 实 验 进 一 步 证 实 小 容 量 复 苏 应 用 于 脓 毒 症 休
鉴 于 脓 毒 症休 克 时 患 者 血 流 分布 异 常 、 环 血 量 不 足 ， 循 为 改 善 患 者 血 流 动 力 学 ， 持 重 要 器 官 灌 注 ， 一 步 干 预 多 器 官 维 进 功 能 障 碍 （ Ｄ ） 发 生 发 展 ， 要 及 时 补 液 以 纠 正 有 效 ＭＯ Ｓ 的 需 循环血量不足 ， 因此 长 久 以 来 液 体 复 苏 始 终 是 脓 毒 症 休 克 的
不 全 。
主 要 器 官 氧 供 及 减 少 休 克 并 发 症 的 发 生 。起 先 小 容 量 复 苏 常 被应 用 于 复 苏 失 血 性 休 克 ， 取 得 良 好 的 临 床 效 果 。 并
创伤性休克液体复苏进展PPT课件
西南医院 刘明华 1
20世纪以来，创伤造成的伤亡却有增无减。 我国创伤死亡率城市居第三位，农村第四位 在美国，创伤是44岁以下人群的首位死因。
2
21世纪初全世界交通伤发生情况
每 25 秒 每1秒
1人死亡 1人受伤
相当于每天有10架大型喷气客机 坠毁（按320人/架计算）
于恢复。但临床液体的“适量”很难掌握。
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5．限制性液体复苏具体策略
强调休克早期尽快外科处理活动性出血. 主张彻底止血前,采取“低度干预”：控制
液体输注速度，给予少量的平衡盐液，可 允许性低血压。
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5．限制性液体复苏具体策略
不同复苏方法预后与失血严重程度、速度 明显相关，液体复苏限制不能千篇一律， 应以临床评估及监测指标进行调整。
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2003年由美国加拿大等创伤学会推荐： 战场环境复苏时要求对受伤机制、严重程
度、意识和脉搏状态进行评估； 意识清楚、桡动脉有力者不须给予任何输
液； 脉搏微弱和意识水平降低者应给予输液； 复苏应使收缩压＜80-85mmHg（可允许
性低血压）。
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7．新复苏策略的局限
失血性休克合并脑损伤者维持足够脑灌注压 更优先
而快速液体复苏将产生持续的免疫抑制。
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4．争议与困惑
延迟的时间是多少？ 可允许性低血压的范围？ 限制性复苏/可允许性低血压对长期预后的影响？ 对微循环灌注、神经体液调节、机体免疫功能、
能量代谢等方面的影响？ 损伤程度、出血程度、基础疾病、年龄各不相同，
复苏时如何保证主要脏器灌注尚需更多研究。 大量液体复苏会降低存活率，适量液体复苏有利
598例创伤休克患者。即刻复苏组手术前平 均输注液体2478ml,延迟复苏组平均375ml, 但两组在到达手术室时的血压却基本相同, 且延迟复苏组的各项实验室检查指标、术 后并发症及患者病死率情况较即刻复苏组 为优。
低血容量休克复苏指南
3 CO和 SV監測 休克時，CO與 SV可有不同程度降低。連續 監測 CO與 SV，有助於動態判斷容量復蘇的臨床效果與心功 能狀態。除上述指標之外，目前的一些研究也顯示，通過對 失血性休克病人收縮壓變化率(SPV)、每搏量變化率(SVV)、 脈壓變化率(PPV)、血管外肺水(EVLW)、胸腔內總血容量 (ITBV)的監測進行液體管理，可能比傳統方法更為可靠和有 效。而對於正壓通氣的病人，應用 SPV、SVV與 PPV可能具 有更好的容量狀態評價作用。
機體對低血容量休克的反應還涉及代謝、免疫、凝 血等系統，同樣也存在對後續病程的不利影響。腎上腺皮 質激素和前列腺素分泌增加與泌乳素分泌減少可以造成免 疫功能抑制，病人易於受到感染侵襲。缺血缺氧、再灌注 損傷等病理過程導致凝血功能紊亂並有可能發展為彌漫性 血管內凝血。
組織細胞缺氧是休克的本質。休克時微循環嚴重障礙， 組織低灌注和細胞缺氧，糖的有氧氧化受阻，無氧酵解增 強，三磷酸腺苷(ATP)生成顯著減少，乳酸生成顯著增多 並組織蓄積，導致乳酸性酸中毒，進而造成組織細胞和重 要生命器官發生不可逆性損傷，直至發生MODS。
2 電解質監測與腎功能監測 對了解病情變化和指導治療 十分重要
3 凝血功能監測 在休克早期即進行凝血功能的監測，對 選擇適當的容量復蘇方案及液體種類有重要的臨床意義。 常規凝血功能監測包括血小板計數、凝血酶原時間(PT)、 活化部分凝血活酶時間(APTT)、國際標準化比值(INR)和 D-二聚體。此外，還包括血栓彈力描記圖(TEG)等。
低血容量興奮腎素-血管緊張素Ⅱ-醛固酮系統，使醛固酮 分泌增加，同時刺激壓力感受器促使垂體後葉分泌抗利尿激 素，從而加強腎小管對鈉和水的重吸收，減少尿液，保存體 液。
上述代償反應在維持循環系統功能相對穩定，保證心、
休克液体复苏的目标
休克液体复苏的目标休克液体复苏是一种常用的急救措施，旨在迅速恢复患者的血液循环，提供足够的氧气和养分供给各器官，以达到稳定患者病情的目的。
其目标可以总结为以下几点：1. 快速补充血容量：休克液体复苏的首要目标是迅速补充患者体内的血容量，确保足够的血液循环。
休克时，由于血容量不足，患者血压下降，心脏泵血量减少，导致各器官供血不足。
通过给予液体，可增加有效循环血量，提高心脏泵血量，从而改善各组织器官的灌注，确保重要脏器得到足够的氧气和营养。
2. 保持血流动力学稳定：休克液体复苏的目标之一是维持患者的血流动力学稳定。
在补充液体的同时，需要密切监测患者的血压、心率、尿量等指标，并进行合理的调整。
目标是使患者的血压维持在合理范围内，确保足够的灌注压力，防止多器官功能衰竭。
3. 恢复组织灌注：休克液体复苏的目标是恢复患者各组织器官的灌注，确保其正常功能。
当患者出现休克时，由于血液供应不足，各组织器官处于缺氧状态，病变和损伤将进一步加重。
通过及时给予液体，可以提高血液循环，改善各组织器官的灌注，从而降低组织缺氧和细胞损伤的程度。
4. 防止并发症发生：在液体复苏过程中，还需要注意防止并发症的发生。
液体复苏可能导致心肺功能不全、肺水肿、心力衰竭等并发症。
通过密切监测患者的生命体征，及时调整液体的输注速度和剂量，可以避免并发症的发生。
总而言之，休克液体复苏的目标在于快速补充血容量，保持血流动力学稳定，恢复组织灌注，防止并发症发生。
通过达到这些目标，可以提高患者的生存率，降低多器官功能衰竭的风险，为进一步治疗创造条件。
但需要强调的是，休克液体复苏并非对所有休克患者都适用，需要根据患者的具体情况进行个体化的处理。
液体复苏的新进展
液体复苏的新进展液体复苏作为一种有效的治疗方法，广泛的应用于各种导致有效循环血量不足的疾病中，如感染性休克，失血性休克，严重烧伤，重症胰腺炎，急性弥漫性腹膜炎围手术期治疗，战伤休克等，是一种拯救危重患者的的重要手段。
近年来，针对液体复苏方法及所用的液体的研究提出了新观点。
本文就近年来液体复苏研究取得的新进展进行综述。
标签：限制性复苏；延迟复苏；EGDT 等渗溶液；高渗溶液；胶体溶液传统的复苏方法是早期快速大量地输入液体，短时间内恢复有效循环血量，尽可能将血压恢复到正常水平，维持重要脏器的灌注，防止休克的进一步发展，直至出血被制止，这一理论被称为充分液体复苏。
传统的复苏方法主张积极快速复苏，并使用正性肌力或血管活性药物尽快恢复血压，但效果不尽人意，近年来许多实验及临床研究却观察到在活动性出血控制前积极进行液体复苏会增加出血量使并发症和病死率增加[1]。
国内外学者针对液体复苏的方法及所用液体进行比较和研究，得出了一些结论，现在以下分别论述：1液体复苏策略1.1即刻复苏与延迟复苏即刻复苏指以最快的速度，在短时间内恢复有效循环血量，维持重要脏器灌注，防止休克的进一步发展。
延迟复苏是指机体处于活动性出血的创伤性休克时，通过控制输液速度使机体血压维持在一个较低的水平范围，直到彻底止血后，再进行足量液体复苏。
液体复苏的时刻对于最终结果很重要，有研究表明与固有止血相关的晶体溶液复苏时间影响了出血患者的血流动力学反应，早期复苏会延迟止血，增加血液流失，出血过程中给予晶体液复苏会增加4～29%的失血，而晚期的复苏可能触发再出血[1]。
在创伤性休克的患者中，刘志祯等回顾分析40例创伤性休克患者在急诊科液体复苏1h内检验HCT及凝血功能变化，比较液体复苏前后数值变化。
结果显示在创伤性休克手术前1h内进行延迟液体复苏，可以保护机体凝血系统减少继续失血，并且能夠维持组织器宫最低有效灌注，保持容量及酸碱代谢基本平衡[2]。
在重症急性胰腺炎患者SIRS 期液体复苏治疗中，快速扩容达标组（入院24h内复苏）比控制扩容达标组（入院24～72h内复苏）扩容达标时间显著缩短，红细胞压积显著降低，液体潴留总量高，机械通气率显著高[3]。
低血容量休克复苏指南【最新版】
低血容量休克复苏指南1.简介低血容量休克是指各种原因引起的外源性和/或内源性容量丢失而导致的有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。
近三十年来，低血容量休克的治疗已取得较大进展，然而，其临床死亡率仍然较高[1,2,3]。
低血容量休克的主要死因是低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的MODS[2,3,4]。
目前，低血容量休克缺乏较全面的流行病学资料。
创伤失血是低血容量休克最常见的原因。
据国外统计，创伤导致的失血性休克死亡人数占创伤总死亡数的10~40%[5-7]。
低血容量休克的主要病理生理改变是有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注，无氧代谢增加、乳酸性酸中毒，再灌注损伤[5,6]，以及内毒素移位[5]，细胞损伤，最终导致MODS[6,7]。
低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关，因此，提高其救治率的关键在于尽早去除休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。
本指南旨在根据低血容量休克的最新循证医学进展，推荐临床诊断，监测以及治疗的共识性意见，以利于低血容量休克的临床规范化管理。
推荐级别依据Delphi分级法。
推荐意见1:临床医师应该熟悉与重视低血容量休克。
(E 级)2.病因与早期诊断低血容量休克的循环容量丢失包括外源性和内源性丢失。
外源性丢失是指循环容量丢失至体外，失血是典型的外源性丢失。
如创伤、外科大手术的失血、消化道溃疡、食道静脉曲张破裂、动脉瘤、宫外孕及产后大出血等疾病引起的急性大失血等。
外源性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致。
内源性容量丢失是指循环容量丢失到循环系统之外，但仍然在体内，其原因主要为血管通透性增高，循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内[9]。
低血容量休克的早期诊断，对预后至关重要。
传统的诊断主要依据病史、症状、体征，包括精神状态改变，皮肤湿冷，收缩压下降([10]。
创伤失血性休克小容量复苏进展
在于恢复并维持休克机体血管 内、 细胞 内和间质 内的液体容量 ，
改善器官和组织灌注，恢复并维持正常 的氧输送 ， 预防炎性介质
的激活和细胞再灌注损伤 。研究表明传 统的早期 大量快 速补液
因会造成泵衰竭 、 肺水肿 、 肺间质水 肿 、 血液过度稀释 、 色素降 血 低， 从而影响氧输送及 氧弥散 ， 破坏了机体 的代偿机制 和内环境 稳定 ， 引发再 出血 ， 所以并不能提 高此类患 者的存活率 ， 且可能 导致失血加重 、 死亡率升高【 １ ］ 。近年来在失血性休克患者 的容量 复苏中采用 了小容量复苏 ，即应用剂量少于失血量的高渗溶液 进行扩容 ， 可迅速改善循环 ， 增加组织 、 器官灌注 ， 减轻组织再灌
・
综 述 ・
２ １ 年 １ 月第 ４ 卷第 ３ 期 ００ １ ８ ３
刨伤失血性休克小容量复苏进展
孙 丹 杰
（ 江 省 嘉兴 市 第 一 医 院急 诊 科 ， 江 嘉 兴 ３４ ０ ） 浙 浙 １０ ０
【 摘要】 创伤失血性休克的容量复苏一直是急诊危重病 医学 的研究热点 ， 容量复苏的 目的在于恢 复并维持休克机体血管 内、
间隙 ， 而作用维持时间短暂 ， ２ ， 因 约 ｈ 因此 后 来 加 入 了胶 体 成 分
（ ６ 如 ％羟乙基淀粉、％右旋糖酐等 ）可 以提高血浆胶体渗透压 ， ６ ， 以延长维持时间 。故应用于小容量复苏的高渗 溶液由单 纯的晶 体液发展成 为晶体和胶体混合溶液。
３ 小 容量 复苏对机 体 的主要影 响
３１ 对 血 流 动 力 学及 血 气 的影 响 ． ３１１ 对 血 流 动 力 学 的 影 响 朱 志 鹏 等 分 别 用 ４ Ｌｋ 的 ． ． ｍ／ ｇ
７ ％高渗氯化钠溶液 （ Ｓ ） ４ ／ｇ的 ７ ％高渗氯化钠复合 ． ５ Ｈ Ｌ 与 ｍＬｋ ． ５ 右旋糖酐溶 液（ Ｄ） ＨＳ 治疗创伤 失血性休克 ， 组患者均用药后 两
休克的治疗与进展
性休克。
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感染性休克(septic shock):
• 指全身性严重感染病人在给予充分的容量复苏后, 仍无法纠正的持续性低血压,常伴有低组织灌流 状态或器官功能障碍.另外在某些病人中,由于应 用了影响心肌变力药或血管收缩剂而维持血压正 常, 但仍有低灌流状态和器官功能障碍,应视为 感染性休克. • 所谓感染引起的低血压状态是指收缩压<90mmHg), 或除外了其它原因引起的低血压的因素情况下, 血压下降幅度超过了40mmHg.
休克的治疗与进展
1
概
念
• 定义：休克是组织血液灌流不足造成细
胞水平的一种急性氧代谢障碍，导致细胞 受损的病理过程。 • 产生休克的原因: 组织灌流不足: 绝对血容量不足. 相对血容量不足. 氧合不足造成细胞代谢紊乱. 如DIC→SHOCK.
2
• 正常循环的基本条件: .
泵
回心血量 CVP PAWP 静脉 前负荷 C O 心输出量 动脉 后负荷 小动脉 微小动脉
28
• 在这一状态发生,发展过程中,机体不再 是受害者,而是一个积极参与者, 是导致 发生多系统功能损害的动力之一. • 例如:通常情况下，炎症局部血管扩张, 血流增加, 血管通透性改变及代谢增强 都可以增加局部组织的营养和氧供. 但 这一反应如不加以控制的扩大到全身,将 引起全身血管扩张,外周阻力下降,导致 低血压.血管通透性增加将形成间质水肿, 循环血量明显不足，这就是感染
33
休克时血液动力学变化特点
• (2）容量绝对不足——毛细血管渗漏: • 创伤，感染及休克时，血容量丢失的另 一个原因是毛细血管渗漏及对血浆蛋白 通透性增加。当血浆蛋白离开血管向组 织间隙转移过程中可带走大量的血浆和 水，引起组织和间质水肿，损害组织灌 注，最终结果导致组织缺氧。
休克复苏的容量管理-医学课件
休克复苏的容量管理-医学课件xx年xx月xx日contents •休克复苏概述•休克复苏的容量管理•休克复苏的血管活性药物应用•休克复苏的机械通气与氧输送•休克复苏的并发症及其处理•休克复苏的预后评估与展望目录01休克复苏概述休克是一种急性组织器官功能障碍，由各种病因导致循环血量不足或细胞代谢紊乱引起。
休克定义休克时，由于有效循环血量减少，心肌收缩力减弱，心排血量降低，导致组织器官灌注不足。
休克病理生理休克定义与病理生理早期休克复苏在20世纪中叶以前，休克复苏主要采用单纯补充血容量的方法。
现代休克复苏自20世纪90年代起，现代休克复苏开始强调在补充血容量的同时，还应纠正酸碱平衡、电解质紊乱和凝血功能障碍。
休克复苏的发展史原则迅速恢复循环血量，改善组织灌注；维持适当的血压；纠正酸中毒；防止DIC （弥散性血管内凝血）和MODS（多器官功能障碍综合征）。
目标维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg；尿量≥0.5ml/kg/min；中心静脉压（CVP）正常或偏高；中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%；混合静脉血氧饱和度（SvO2）≥65%。
休克复苏的原则与目标02休克复苏的容量管理包括中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)、心脏指数(CI)等，反映循环状态及心功能。
静态指标包括每搏量变异度(SVV)、脉压变异度(PPV)、反映循环状态及容量状态。
动态指标容量评估与监测容量治疗策略限制性液体治疗策略控制液体输入量，避免过度治疗，有助于减轻组织水肿，维持脏器功能。
目标导向液体治疗策略根据患者血流动力学状态，制定个体化补液方案，有助于改善患者预后。
早期目标导向治疗策略在休克复苏的早期阶段，通过动态监测指标，及时调整补液方案，有助于预防器官功能障碍。
如生理盐水、乳酸钠林格液等，可迅速提高血容量，但过多可致高氯性酸中毒。
容量治疗常用药物等渗晶体溶液如5%葡萄糖溶液、20%甘露醇等，渗透压高可迅速提高血容量，但过多可致高渗性脱水。
休克复苏的容量管理-医学
休克复苏的容量管理-医学xx年xx月xx日CATALOGUE目录•休克复苏容量管理的概述•休克复苏容量管理的基本知识•休克复苏容量管理的具体方法•休克复苏容量管理在不同医学领域的应用•休克复苏容量管理的并发症及处理•休克复苏容量管理的未来研究方向和发展趋势01休克复苏容量管理的概述休克复苏容量管理是指在休克状态下，通过控制液体的输注速度、种类、量和体位等多种手段，维持有效循环血容量，改善组织灌注，恢复器官功能，最终达到挽救生命和减少并发症的目的。
重要性休克复苏容量管理对于休克患者的治疗至关重要。
休克时，有效循环血容量减少，组织灌注不足，导致器官功能障碍，甚至危及生命。
通过休克复苏容量管理，可以迅速恢复有效循环血容量，提高组织灌注，维持器官功能，为患者的后续治疗创造有利条件。
定义定义和重要性VS创伤休克创伤休克是指由于创伤引起的全身炎症反应综合征。
其休克复苏应注重控制出血、纠正酸中毒、补充血容量等方面。
不同医学领域的休克复苏感染性休克感染性休克是指由感染引起的全身炎症反应综合征。
其休克复苏应注重早期抗生素治疗、控制感染源、纠正酸中毒、补充血容量等方面。
心源性休克心源性休克是指由于心脏功能不全引起的休克。
其休克复苏应注重病因治疗、改善心肌供血、减轻心脏负担、补充血容量等方面。
休克复苏经历了从简单的液体输注到复杂的治疗方案的不断发展过程。
早期认为补充血容量是休克复苏的关键，但后来发现，单纯补充血容量并不能有效改善组织灌注和器官功能。
因此，现代的休克复苏更注重综合治疗，包括病因治疗、液体治疗、血管活性药物应用等多个方面。
发展历程现代的休克复苏要求在早期快速诊断、稳定循环、控制出血、纠正酸中毒等方面进行综合治疗。
同时，也强调针对不同类型的休克采取不同的治疗方案，如创伤性休克和感染性休克的液体复苏、心源性休克的病因治疗等。
此外，随着血液净化技术、细胞治疗等新技术的发展和应用，休克复苏的治疗效果也得到了进一步的提高。
限制性液体复苏在低血容量性休克应用中的护理进展
４ 、０ ６ 、０ １ ０ Ｏ ５ 、Ｏ ８ 、 ０ ｍｍＨｇ及 假 手术 组 ， 比较肝 组 织
迅速上升至 ９ｍ ０ ｍＨｇ以上 ， 但在大量液体复苏过 程 中常遇 到出血 量增 多 的情 况 ， 亡率 较高 。本 文 死 将 限制 性液体 复 苏在 低 血 容 量 性休 克 应 用 中 的护
淀粉 结合物 进行 研究 ， 利用 非控 制性失 血性 休克 孕 兔 模 型 ３ 例 ， 为 限制 性 复 苏 组及 高渗 高 胶 限 制 Ｏ 分 性 复 苏组 ， 比较 肺脏 Ｓ ＯＤ、 ＭＤＡ、 Ｏ（ 过 氧化 ＭＰ 髓
手术止血 ， 可减缓血乳酸水平的升高 ， 减缓出血 ， 为 后续治疗创造了条件 ， 可提高非控制性失血性休克 动物的存活率及 存 活时 间。卢瑞 红等［］ １ 研究表 ８
调尽快 查 明 有 无 活 动 性 出 血 ， 确 定 止 血 措 施 前 在
定程 度 的恢复 ， 早期 限制 性 液 体 复苏 ， 减缓 了炎
（ 如手 术前 ） 给予 限制性 液 体复 苏 ， 出血控制 后 予积 极液体 复苏 ［ 。但 限制 性液 体复 苏有相 对禁 忌 证 ， 】 ］ 如颅 脑外 伤 、 血 压 、 高 老年 、 幼 、 能 及 时有 效 止 年 不 血 的大量失 血 患 者［ ， 可 强求 限制 性 液 体 复 苏 ， １不 ］ 以免 因限制性 液 体 复 苏造 成 重 要 脏器 血 流灌 注 不
中小剂量输液更有助于低血容量性休克预后 的改善 。王振杰等［］ １研究 表明， ９ 限制性液体复苏
（ 中小剂 量 ５ ～ ９ｍｌｋ ） 减 少 活 动性 出血 性 休 ７ ２ ／ｇ可
克 家兔模 型 出血量 ， 善 出血较 长 时 间后 （ １ｍｉ 改 ２０ ｎ
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液体复苏-天然胶体
浓缩红细胞 ——HB＜70g/L，应考虑输注 ——对于有活动性出血患者、老年人及有心
肌梗死风险者HB 维持在100g/L是合理的
休克
概述
定义 休克是指组织需氧和供氧失衡的循环功能障碍。
休克是全身组织低灌注的结果，伴静脉氧含量下 降和代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）。 休克可发生在血压正常的病人，而低血压不一定 是休克；碱基缺失或动脉血乳酸明显升高，提示 广泛低灌注，应该考虑休克；尿量是生命器官灌 注的可靠指征；心动过速，硷缺失明显加重，明 显少尿，应考虑休克。
组织酸血症 由于低灌注发生在血压下降之前，故先有组织酸血症。 乳酸＞4 mmol/L,硷缺失＜-4 mmol/L,提示组织灌注不良。
诊断
休克严重程度的诊断
轻度：非生命器官血流减少，其对缺氧耐受性强； 尿量正常或稍下降，意识正常；不伴代谢性酸中 毒。
中度：心脑以外的生命器官血流下降如肝肠肾， 对缺氧耐受性低。表现为少尿、酸中毒，无明显 意识障碍。
随着血压回升，保护性血管痉挛解除，使 血管扩张
输入的液体降低了血液粘度，增加出血量
液体复苏的终点
一但临床诊断血容量不足，应尽快积极液体复苏，最初6 小时达到液体复苏的目标（目标导向治疗，EGDT） CVP8~12mmHg MAP≥65mmHg 尿量＞0.5ml/kg.h ScvO2 ≥ 70%或SvO2 ≥65% 经过液体复苏CVP 已经达到了目标，但是对应的ScvO2 与SvO2 没有达到70% 或者65%，可以为患者输入浓缩 红细胞达到红细胞压积≥ 30％同时/ 或者输入多巴酚丁胺 （最大剂量为20 μ g/kg·min）来达到目标（血球比积为0.3时尚
胃粘膜的PH 以上指标的检测与评估具有较大的临床意 义
低血容量的评估-组织灌注指标
Svo2/Scvo2 能敏感反映全身组织是否缺氧 被认为是早期复苏治疗达到血流动
力学稳态最可靠的指标 可作为低血容量休克早期复苏效果
评估良好的指标，动态监测有较大 的临床意义
低血容量的评估-组织灌注指标
持指南（2006年） 创伤患者院前液体复苏指南（2009年美国出版） 严重创伤出血的处理指南（2007年的欧洲指南） 2010年中 国急诊 医师协会急性失血性休克液体
复苏专家共识。
概述
低血容量指的是细胞外液容量的减少，主 要是指有效循环血容量减少
容量复苏的根本目标是纠正低血容量，增 加有效循环血量，以保证有效心输出量和 器官的血流灌注
MAP ＞ 60mmHg 满足上述目标后，仍可发生组织低灌 注，长时间低灌注可导致MODS
液体复苏
0.9%NaCL
晶体液
等张平衡盐液
液 高张盐液
体
明胶
选
人工胶体
羟乙基淀粉
择
低右
胶体液
白蛋白
天然胶体
血浆及其血制品
液体复苏-晶体液
等渗晶体液 最常用的复苏液体之一 能较快时间内提升血压 输入后仅有25%存留在血管内 使用安全性 __大量输注可能进一步增加组织与细胞水肿机会 __增加休克病人因炎症反应产生晚期并发症发生率
按病因分
分类
按血流动力学分
诊断
常用休克诊断标准
有诱发休克的病因
血压 收缩压低于80 mmHg或脉压差 低于20 mmHg或原有高血压SBP下降 30%以上意识异常
组织脏器灌注不足 脉搏细数、超过100 次/分或不能触及； 四肢湿冷、胸骨皮肤指 压痕阳性，皮肤花斑、黏膜苍白/紫绀；尿 量＜30 ml/小时或无尿
诊断
诊断的线索（以失血性休克为例）
心率和血压 心率增快是休克的第一指征。 血压= 心排出量（↓）× 血管阻力（↑），则血压不变，但已有低灌注。严重失血可致舒张压 消失，Bp 60/40 mmHg，提示失血超过40%。 休克指数：心率/ 收缩压（0.5 - 0.7）。失血性休克如持续超过1.0 则预后不良。
血症的存在 BE与Lac结合是判断休克组织灌注良好的
指标
低血容量的评估-组织灌注指标
胃粘膜的PH
胃粘膜是休克时出现组织灌注不足最早， 恢复最晚的部位
能反映全身组织的氧合状态
液体复苏的时机
出血性休克
少于30分钟的院前转动患者，最好策略是 控制出血，尽快转运
对出血未控制的出血性休克患者，早期采 用控制性液体复苏，收缩压维持在 80~90mmHg，保证重要脏器的基本血供， 并尽快止血
容量复苏是诊断和治疗低血容量有效方法
容量复苏不当或失败往 死亡。
低血容量 的病因
绝对的血容量不足
绝对的血容量不足是指细 胞外液的实际丢失量—— 创伤、烧伤、外科手术等 导致的直接失血性和失液
相对的血容量不足
相对血容量不足是指体液
液体复苏-天然胶体
新鲜冰冻血浆 ——早期复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输
注比例为1：1 冷沉淀 ——适用于特定凝血因子缺乏引起的疾病、
肝移植围手术期及肝硬化食道静脉曲张等 出血
液体复苏-高渗高胶液体
由于高渗盐水平在静脉内半衰期与等渗盐 水相似，高渗盐水可与胶体液合用以延长 扩容效果
在未控制出血性休克的动物实验表明，高 渗盐水可能与出血、血流动力学恶化及死 亡率升高有关
液体复苏-晶体液
荟萃分析表明HSD扩容效果优于HS及生理盐水, 但对死亡率没有影响
——高张盐溶液通过使细胞内的水份进入循环而扩 充容量
——在出血情况下，应用HSD与HS可改善心肌的 收缩力
——有改善细胞免疫功能及机体内炎症反应作用 过量使用有高氯血症的危险并影响凝血功能
液体复苏-人工胶体
分布不均导致有效循环血 容量减少——重症急性胰 腺炎和脓毒症
低血容量的评估-血容量的检测
低血容量诊断的金标准是血容量的直接检测，即 用放射性同位素作为标记物稀释至血液中，通过 检测同位素的量可以直接检测血容量
临床绝大多数情况是在紧急治疗之前，此种技术 并不能迅速、准确的提供结果，较难实施；另外 这种方法能准确的评估血容量，但是需要把标记 物分布到血液循环中去，而失血性休克有时血容 量要流到体外，所以此种方法不一定有效。虽然 是金标准，因应用不方便，因而临床应用不甚广 泛
尿量 尿量是代表内脏灌注的敏感指标。尿量：1.0 ml/kg/h，提 示灌注正常；0.5 - 1 ml/kg/h，提示灌注减少； ＜0.5 ml/kg/h， 提示灌注明显减少。观测尿量应注意两点：早期肾脏对水分重吸收增 加，尿量可能不减少；观测尿量至少30分钟。
体位性低血压 发现体位性低血压有助于早期识别休克。病人站立3 分钟后测心率和血压，比卧位的心率加快15 次/分以上，血压下降 15 mmHg以上，则提示容量不足。失血病人如有体位性头晕、黑朦、 晕厥，则提示失血严重。
Lac
是反映组织缺氧高度高度敏感过指标，其 增高常比其他休克征象出现早
持续动态监测对休克的早期诊断，判断组 织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估具 有重要意义
患者的Lac水平与高Lac的持续时间与器官 功能障碍的程度及死亡率相关
低血容量的评估-组织灌注指标
BE
可间接反映血Lac水平 休克致组织供血不足血BE下降，提示Lac
病理生理
氧代谢 Hb通过肺循环时，1 分子Hb能携带4 个氧分子，此时血氧饱和度为100%。组织消耗 Hb所带的25%氧，静脉回到右心的血氧饱和度 （SmvO2）为75%。如供氧不能满足组织的需 求，首先代偿性心排量下降，组织从Hb增加氧的 摄取，同时SmvO2下降。
无氧代谢与乳酸生成 组织缺氧，无氧代谢逐渐 严重，乳酸形成乳酸盐（正常值0.5 - 1.5 mmol/L）， 乳酸水平明显升高，伴随SmvO2 下降至50%以下。乳酸盐增加是组织氧供需不平 衡的指标。乳酸酸中毒表现为氧运送不足，氧需 求过多，氧利用障碍。
液体复苏-高渗高胶液体
脑外伤患者，则高渗盐水与6%羟乙基淀粉 合用可改善神经功能和脑灌注压
羟乙基淀粉 __输注1L能使循环血容量增加0.7~1L __扩容效应有维持4~8小时 __体内主要经肾清除
液体复苏-人工胶体
安全性 对肾移植有不良影响，增加血淀粉酶，损害白细
胞的趋化性 ——分子量越小，取代级越低，肾清除越快 ——平均分子量越大，取代级越高，在血管内停留
时间越长 ——扩容强度越高，但对肾功能及凝血系统的影响
重度：心脑灌注不足，意识障碍；严重少尿、酸 中毒；心肌损伤 ECG 异常，心排量下降。
容量复苏（液体治疗）
背景
各种休克早期扩容策略缺乏大规模的临床 研究
临床医生对救治各种休克扩容策略缺乏明 确的指导，具有一定的盲目性。
国内、外的相关指南
严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008年出版） 低血容量休克复苏指南（2007年） 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支
出血控制后积极的液体复苏
液体复苏的时机
合并颅脑损伤的多发伤患者宜早输液以维 持收缩压＞90mmHg（或MAP ＞ 60mmHg
老年人、高血压及脓毒症休克患者应尽快 进行积极的液体复苏
控制性液体复苏的理由
开放的血管口出血部位与主动脉根部处的 压力差明显相关
在血压恢复后，小血管内已形成栓子被冲 掉，使已停止的出血重新开始
低血容量的评估-血容量的检测
报道一氧化碳标记红细胞比较有前途，但 是目前还不成熟，也没有应用到临床中
低血容量的评估
主要依靠
病史、症状和体格检查
有创的血流动力学指标检查
无创的血流动力学检查。