宫腔镜手术前知情同意书

宫腔镜手术前知情同意书

患者姓名性别年龄床位住院号

术前诊断手术方式

手术指征

同所有常规手术一样，宫腔镜手术术中术后也有发生并发症的可能，这些可能包括：

1.手术可能引起宫颈裂伤需行修补。

2.手术可能引起子宫穿孔、腹腔出血、肠管或膀胱损伤等需开腹或腹腔镜手术修补。

3.术中可能损伤子宫内膜血管，引起出血。

4.术中可能发生心—脑综合症，出现头晕、胸闷、出汗、呕吐、心率减慢等。

5.用葡萄糖等液体做膨宫介质可引起水中毒而出现低钠血症、肺水肿、脑水肿、心衰甚至死亡。

6.输卵管积水或闭锁的不孕症患者，术中通液可能发生输卵管破裂。

7.宫腔粘连分解后有再次粘连的可能。子宫内膜息肉切除后有可能复发。

8.由于子宫肌瘤过大，所承受的时间不足以一次将肌瘤完全切除，日后需配合药物治疗或再次手术。

9.粘膜下肌瘤肉眼不能发现者无法做肌瘤切除，仅能切除部分内膜，以求能减少月经。

10.粘膜下肌瘤切除由于保留了子宫，以后有肌瘤复发可能，必要时需配合药物治疗。

11.术后病理报告提示为子宫恶性肿瘤，需根据具体情况决定再次手术及手术范围。

12.宫内节育器断裂、变形或放置过久，可能无法在宫腔镜下完整取出。

13.宫内节育器已穿出宫腔进入基层或盆腔内其他脏器，则需行开腹或腹腔镜手术。

14.对某些诊断不明的疾病（包括不孕症）宫腔镜下可能无阳性发现，仅作探查术。

15.术后可能发生子宫或感染而出现发热、腹痛、阴道流血。

16.术中可能会有难以预料的情况可能要扩大手术范围，或要做以上没有提及的手术。

17.由于医学科学技术的局限，可能出现上述未提及的、难以预料的医疗并发症和意外。

作为医生，我们将严格按照中华人民共和国的法律、法规要求，尽忠职守，为您实施手术。

患者签字：我同意医师和他/她的助手治疗我目前存在的疾病。我的签字证明：①我已经看过本协议所述；②我同意进行手术；③我理解并同意协议书对我解释的手术过程，包括手术的危险性及的可能；④因此我签字如下：

时间患者签名患者家属签名

医师签名