宫腔镜手术前知情同意书

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宫腔镜检查术知情同意书

宫腔镜检查术知情同意书
姓名：年龄：诊断：
宫腔镜检查术是对宫腔内病变及宫颈病变进行诊断的微创检查手段，它可以直视观察宫颈、宫腔病变，对可疑病变进行定位活检。

但是宫腔空间狭小，宫璧血运丰富，子宫病变造成子宫正常解剖改变，检查过程中可能出现下列情况：
1、出血
2、穿孔及其它脏器损伤
3、人流综合症
4、空气栓塞
术后可能出现以下情况
1、出血
2、感染
了解此项内容是医患双方共同的责任。

医生在操作过程中,严格遵守治疗规则。

最大限度避免上述意外情况发生，由于患者健康状况，个体差异及一些不可预测的因素，宫腔镜检查术仍有意外发生的可能，医生将及时处理，必要时修补损伤。

希望患者及家属能够理解及接受。

患者签字证明：(1)我已经看过本协议所述；(2)我要求进行宫腔镜检查术，(3)我理解并同意协议书对我解释的宫腔镜检查术过程，包括宫腔镜检查术的危险性；(4)因此我签字如下：
患者签字：医师：
签字日期：日期：。

宫腔镜取胚术知情同意书

宫腔镜取胚术知情同意书尊敬的患者：您好！在您决定接受宫腔镜取胚术之前，我们需要您详细了解该手术的相关信息，并在此基础上签署本知情同意书，以确保您对手术的风险和可能的后果有充分的了解和认知。

一、手术目的和适应症宫腔镜取胚术是一种常见的辅助生殖技术，旨在帮助那些因不孕不育问题无法自然怀孕的夫妇实现生育愿望。

该手术适用于以下情况：1. 输卵管堵塞或功能异常：如输卵管积水、输卵管炎症等导致卵子无法顺利通过输卵管进入子宫。

2. 子宫内膜异位症：子宫内膜异位症是指子宫内膜在子宫外生长，可导致疼痛、月经不调和不孕。

3. 子宫肌瘤：子宫肌瘤是一种常见的良性肿瘤，它可能干扰受精卵的着床，导致不孕。

4. 其他原因：如子宫内膜息肉、子宫内膜腺肌症等。

二、手术过程宫腔镜取胚术是一种微创手术，通过腹腔镜和宫腔镜的联合使用，医生可以观察子宫腔内的情况，并进行取胚操作。

手术一般分为以下几个步骤：1. 麻醉：手术通常采用全身麻醉，以确保您在手术过程中不会感到疼痛或不适。

2. 穿刺：医生将在腹部进行一个小切口，然后将宫腔镜插入子宫腔内，以便观察子宫内膜的情况。

3. 取胚：一旦医生确定卵子的位置，他们将使用特殊的工具将卵子取出，并将其保存在实验室中进行后续的辅助生殖处理。

4. 结束手术：手术结束后，医生会将宫腔镜从子宫内取出，并缝合腹部切口。

三、手术风险和并发症宫腔镜取胚术是一种相对安全的手术，但仍存在一些风险和并发症，包括但不限于：1. 出血：手术过程中可能会出现轻度出血，但通常可以通过止血措施控制。

2. 感染：手术可能会导致子宫内膜感染或其他细菌感染，但我们会采取预防措施，如使用抗生素来降低感染的风险。

3. 损伤：手术过程中可能会导致子宫、卵巢、输卵管等器官的损伤，但这种情况相对较少见，且通常可以通过手术修复。

4. 异位妊娠：手术后，可能会发生胚胎植入子宫外的情况，即异位妊娠。

这种情况需要及时诊断和处理。

5. 其他并发症：手术还可能导致腹部肿胀、恶心、呕吐等一些常见的不适症状。

内镜手术知情同意书

名称：内镜手术知情同意书制度编号： YW编写：段永惠归属部门：医务部制定日期： 2016-02-20审核：张燕丽修订日期 : 2016-03-01批准：医院制度管理委员会版本号： 1 页码：内镜手术知情同意书姓名: 性别: 年龄: 病区: 床号:疾病介绍和治疗建议：医生已告知我需进行口宫腔镜口腹腔镜手术。

手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属内镜手术可能发生以下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同客户的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险；2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命；3.此手术可能发生的风险：1）出血；2）脏器损伤；3）感染；4）宫颈、宫腔粘连、腹腔粘连；5）栓塞；6）手术失败；7）其它不可预料的情况；4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大；5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素根据客户的病情，客户可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

医生陈述：1、我充分知晓该治疗方案的风险，已做好预防防范风险的准备及风险发生后的各种应急处理措施准备。

2、我已经告知客户将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了客户关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日时分客户知情选择：我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

1.我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

2.我理解我的手术需要多位医生共同进行。

3.我并未得到手术百分之百成功的许诺。

宫腔镜检查与知情同意书

宫腔镜检查与治疗同意书我已知晓宫腔镜检查临床应用广泛，操作安全、结果可信，他能进一步明确我的病情，但在检查和治疗过程中，仍有意外或并发症发生的可能，如：损伤、出血、感染、空气栓塞、心脑综合症、输卵管破裂、药物过敏、心脑血管意外等危机生命的可能。

根据病情，术中可能需要诊刮、上环、活检等相关治疗。

意见患者签名身份证号联系方式家属签字（关系）身份证号年月日·····································································检查须知：1、自备卫生纸一卷；2、取宫腔异物的患者须提前一天预约；3、要求静脉麻醉的患者需禁食水4-6小时；4、子宫畸形的患者必要时需预约书中彩超，联合检查；5、有合并症的患者需提前告知病情并提供近期检查结果；6、幼女、未婚患者及老年患者如需软镜检查须提前一天预约并由监护人陪同；超过60岁患者最好提供近期心电图报告；7、必须提供3个月内的病毒检测结果，外院化验单需加盖“结果公认医疗机构”印章。

宫腔镜手术知情同意书模板

宫腔镜手术知情同意书模板患者姓名年龄床号住院号术前诊断手术指征拟定手术名称拟行麻醉方式拟定手术医师拟定手术日期年月日根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。

该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，手术医生将严格按照操作规范进行手术，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此，医生不能向您承诺手术的效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。

现告知如下，包括但不限于：□ 1.麻醉并发症（另由麻醉师详细告知）；□ 2.手术可能引起宫颈裂伤，需进行修补；□ 3.手术可能引起子宫穿孔、肠管或膀胱损伤等需开腹或腹腔镜手术修补；□ 4. 术后可能发生子宫内膜、盆腔感染而出现发热、腹痛、阴道流血等；□5.术中可能发生心-脑综合征，出现头晕、胸闷、出汗、呕吐、心率减慢等；□ 6.用葡萄糖液体做膨宫介质时，可能引起体液超负荷综合征而出现低钠血症、肺水肿、脑水肿、心衰甚至死亡；□7. 宫内节育器已穿出宫腔进入肌层或盆腔内其他脏器，如膀胱、肠管，则须行开腹或腹腔镜手术，做子宫切开取环或子宫切除术、膀胱修补及肠修补等；□ 8. .粘膜下肌瘤切除由于保留了子宫，以后其他部位有肌瘤发生的可能；□ 9.宫腔粘连分解后有再次粘连的可能；□10.子宫肌瘤患者，由于肌瘤过大，一次不能将肌瘤全切除，日后需配合药物治疗或再次手术；□ 11输卵管积水或闭锁的不孕症患者，术中通液时可能发生输卵管破裂；□ 12.子宫内膜息肉切除后其他部位有发生可能；□13.术后病理报告若提示为恶性肿瘤，需根据病人具体情况决定下一步治疗方案；□ 14.宫内节育器断裂、变形或放置过久，可能无法在宫腔镜下完整取出；□ 15. 静脉空气栓塞，出现心肺衰竭、心脏骤停而死亡□16.对某些诊断不明的疾病（包括不孕症）宫腔镜下可能仍无阳性发现，仅做探查术；□ 17. 术中可能损伤子宫内膜血管，引起出血；□18.由于医学科学的局限，可能出现上述未提及的、难以预料的并发症和意外；□19.术中还可能出现一些难以预料的情况，这时可能要扩大手术范围，或者要做一些上面没有提及的手术；□20.本手术提请患者及家属注意的其他事项：我已详细阅读以上内容，对医生的告知表示完全理解，并愿意承担手术风险，经慎重考虑，我决定做此手术。

宫、腹腔镜手术同意书样式

肠肿瘤、大网膜肿瘤等，其医疗费用会相应增加；
7．原有糖尿病、心、脑血管等疾病恶化的可能；
8．如为输卵管妊娠须切除一侧输卵管时，术后怀孕几率会减少50%。保留患侧输卵
管时有再次发生宫外孕的可能；亦有出现输卵管持续性妊娠的可能；
9．不孕症手术不能绝对保证将输卵管疏通，亦不能保证100%受孕，即使受孕，有发
代理人签名：与患者关系：
医师签名：年月日时分
气肿、气胸、二氧化碳气体栓塞、高碳酸血症、下肢深静脉血栓形成及栓塞的可能；
4.与宫腔镜操作相关的并发症如：子宫穿孔、术中出血、TURP综合征、心脑综合征等；
5．术中发现病变与术前诊断不相符时、或病变在腔镜下难以完成时需更改手术方案或
中转开腹手术；
6．术中发现有其他病变需同时治疗时（须征得家属同意），如：卵巢肿瘤、系膜囊肿、
生宫外孕的可能；
10．如为子宫肌瘤剔除手术，术后有子宫肌瘤复发的可能；
11．术后感染、肠粘连、盆腔粘连，以及粘连分解后再次粘连的可能；
12．术后病检如为恶性病变，需行二次手术及放疗、化疗。术后病变有复发、转移的
可能，且预后不良；
13．其他无法预料或不能防范的不良后果和医疗风险。
以上情况医师已告知我，我同意手术。患者签名：
东莞市长安镇乌沙医院
宫腔镜、腹腔镜手术知情同意书
姓名：性别：女年龄：岁婚1.宫腔镜探查术。2.腹腔镜探查术。3.宫、腹腔镜联合探查术。
术中和术后可能发生的并发症及意外告知如下：
1．麻醉意外；
2．术中、术后出现宫腔内、腹腔内出血或出血性休克危及生命的可能；
3．邻近脏器的损伤，如：血管、输尿管、膀胱、肠管等。二氧化碳气腹时会发生皮下

宫腔镜检查同意书

妇科宫腔镜检查、手术知情同意书姓名性别年龄住院号床号术前初步诊断：手术方式：患者拟定于年月日施行手术，由于手术可能发生的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：1.损伤：宫颈撕裂、子宫穿孔、输卵管破裂或输卵管妊娠穿孔、甚至肠管、泌尿道、血管的损伤，则需开腹手术修补；2.出血：子宫出血，甚至腹腔大血管出血，严重可能危及生命；3.膨宫并发症：CO2气栓、气腹或过度水化综合症、过敏等；4.心脑综合症：严重可引起心跳骤停；5.电切割对宫壁甚至周围脏器造成灼伤；6.手术失败；7.术后复发、宫腔粘连；8.宫腔镜检有造成子宫内膜癌细胞播散的危险。

说明：本医师针对患者病情，已告知目前可行的治疗方案，且说明优缺点。

医患达成一致，选择上述方案。

由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或不能防范的不良后果和医疗风险。

本医师已向患者（或亲属、授权委托人）交待上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。

是否同意，请书面表明意愿并签字。

医生签字：年月日时患者手术签字同意书本人系患者（或亲属、授权委托人），因患疾病在贵院治疗，经医生向我说明各种治疗方案的优缺点，我选择手术治疗，且愿意承担如前所述（共计条）风险，同意医师实施前述手术方案，同时授予委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。

以上说明我已充分理解，目前以及以后不再对上述问题提出异议。

患者意见：患者（授权委托人）签字：患者近亲属签字：签字亲属与患者的关系：年月日时。

宫腔镜检查治疗知情同意书

医院妇产中心宫腔镜检查治疗知情同意书一、患者性别年龄床位住院号二、术前诊断三、拟定手术方案四、手术指征（理由）五、手术的危险或并发症包括以下内容但不限于以下内容（选择的打“√”不选择的打“×”）1、手术可能引起宫颈裂伤需行修补。

2、术中可能引起子宫穿孔、腹腔出血、肠子或膀胱损伤等需开腹或腹腔镜手术修补。

3、术中可能损伤子宫内膜血管，引起出血。

4、术中可能发生心—脑综合症，出现头晕、胸闷、出汗、呕吐、心率减慢等。

5、用CO2作膨宫介质时，可能气体逸入血管致患者心率不齐、心衰、酸中毒等危及生命，也可能引起CO2气栓致患者死亡。

6、用葡萄糖等液体作膨宫介质时，可能引起水中毒而出现低钠血症、肺水肿、脑水肿、衰甚至死亡。

7、输卵管积水或闭锁的不孕症患者，术中通夜时可能发生输卵管破裂。

8、宫腔粘连分解后有再次粘连的可能。

9、子宫肌瘤患者，由于肌瘤过大，所能承受的手术时间不足以一次将肌瘤完全切除日后需配合药物治疗或再次手术。

10、黏膜下肌瘤切除由于保留了子宫，以后有肌瘤复发可能，必要时需配合药物治疗。

11、黏膜下的肌瘤肉眼不能发现，则无法作肌瘤切除术，而仅能作部分内膜切除，以求能减少月经量。

12、子宫内膜息肉切除后有再次复发可能。

13、术后病理报告提示为子宫恶性肿瘤，需根据病人具体情况决定是否再次手术及手术范围。

14、宫内节育器断裂、变形或放之过久，可能无法在宫腔镜下完整取出。

15、宫内节育器已穿出宫颈进入肌层或盆腔内其他脏器，如膀胱、肠子，则需行开腹或腹腔镜手术，作子宫切开取环或子宫切除术，膀胱切开修补及肠修补术等。

16、对某些诊断不明的疾病（包括不孕症）宫腔镜下可能仍无阳性发现，仅作控查术。

17、术后可能发生子宫或盆腔感染而出现发热、腹痛、阴道流血等。

18、术中还可能会出现一些难以预料的情况，这时可能要扩大手术范围，或者要做一些上面没有提及的手术。

19、由于医学科学技术的局限，可能出现上述提及的、难以预料的医疗并发症和意外。

宫腹腔镜联合手术知情同意书

宫腹腔镜联合手术知情同意书
宫\腹腔镜联合手术知情同意书
病员姓名：性别：年龄：科别：住院号：
手术前诊断：
拟行手术名称：
宫\腹腔镜联合手术是综合运用宫腔镜及腹腔镜系统进行的微创手术，是一种比较安全的手术方式，但在极少数情况下可能出现：
1、麻醉意外
2、术中、术后大出血，休克，DIC，心脑血管意外。

3、术中副损伤：膀胱、肠管、输尿管、神经、血管等。

4、腹腔镜并发症：水中毒或子宫穿孔、烧灼伤、穿刺孔疝等，可能需要住院观
察治疗，如穿孔开腹修补。

5、术后感染：伤口延期愈合，肠粘连，肠梗阻、子宫或盆腔感染，出现发热、
腹痛、阴道流血等。

6、术后栓塞：肺、脑、下肢静脉栓等，术后可能复发需要进一步治疗。

7、视术中情况，有改变术式可能。

8、因医疗需要中转开腹手术。

9、以病理诊断为准，必要时行相关疾病等二次扩大范围手术、放、化疗等。

10、如因不孕而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功。

11、术后应适当休息。

遵医嘱进行继续治疗，禁性生活、盆浴4周。

出血超过2周或大于经量的及时来诊。

如因病情需要放环的，一般在3个月经周后取出。

12、对某些诊断不明的疾患，宫腔镜下也可能出现仍无阳性发现，仅作探查术。

13、由于医学科学技术的局限，可能出现上述未提及的难以预料的医疗并发症和意外。

14、上述并发症严重者可危及生命。

15、其他：
如您对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者（签字）：家属（签字）：
谈话医生：
时间：。

宫腔镜手术知情同意书

宫腔镜手术知情同意书
姓名：性别：年龄：婚姻：
术前诊断：
手术指征：拟施手术名称：
拟施手术方式：麻醉方式：
此次手术中及其后可能发生的一些风险（有些不常见的风险可能没有在此列出）：
1．任何手术、麻醉都存在风险。

2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．手术可能发生的风险和并发症：
1）出血；
2）脏器损伤；
3）感染；
4）宫颈、宫腔粘连；
5）栓塞；
6）其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。

4．如果您患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。

上述情况医生已讲明。

经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对此次手术及手术后可能发生的并发症和风险表示充分理解，（"同意"或"不同意"）
行，并全权负责签字，并同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整，并授权医师对手术涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。

已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

患方签字：与患者关系：日期：年月日
主管医师签字：日期：年月日
1。

宫腹腔镜手术同意书

宫腔镜手术知情同意书患者：性别：女年龄：岁床号：住院号：术前诊断：拟手术方式：宫腔镜探查术+刮宫术医方告知：根据《医疗机构管理条例》，现就上述手术相关事宜告知如下：一、宫腹腔镜手术虽然属微创手术，但鉴于患者个体差异等因素，手术仍可能发生如下风险：1.麻醉意外及相应并发症、后遗症等（详见麻醉同意书）。

2.术中可能发生空气栓塞，出现心肺衰竭、心脏骤停而死亡等。

3.手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常、损伤子宫内膜血管等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有可能损伤、切除邻近脏器或组织。

4.术后可能发生感染、形成瘘或窦道、组织和器官粘连等，也可能因术后出血需要再次手术。

5.术后有可能发生心、肝、肺、肾、脑等器官的并发症，或其它严重不良后果。

6.术中、术后有可能因出血需要输血，从而导致血源性疾病（详见输血同意书）。

7.宫腔镜手术中可能发生子宫穿孔，水中毒导致出现低钠血症，也可能出现月经紊乱，宫腔粘连及其它严重不良后果。

8.术中可能因子宫牵拉引起神经反射引起不适，重者可引起心跳、呼吸骤停，危及生命，需抢救治疗。

9.如果病检回报为恶性病变，则需进一步治疗，如再次手术、扩大手术范围或放疗、化疗等10.其它不可预知或无法预料并发症发生。

二、上述手术风险发生的可能性虽然很小，但我院仍将采取充分的预防措施，万一发生意外风险，将启动预先制定的救治预案，最多程度的降低风险的后果。

患方承诺：经医生的详细讲解，我们已充分理解上述告知的内容，在对利弊全面权衡之后，一致决定同意院方拟定的手术方案。

患者对上述承诺确认后签字：患者关系人（与患者属关系）对上述承诺确认后签字：经治医生签字：签署时间：年月日。

宫腔镜检查术知情同意书

医生在操作过程中,严格遵守治疗规则。

希望患者及家属能够理解及接受。

患者签字证明：(1)我已经看过本协议所述；(2)我要求进行宫腔镜检查术，(3)我理解并同意协议书对我解释的宫腔镜检查术过程，包括宫腔镜检查术的危险性；(4)因此我签字如下：
患者签字：医师：
签字日期：日期：
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
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打造全网一站式需求。

宫腹腔镜手术知情同意书

宫腹腔镜手术知情同意书宫腹腔镜手术知情同意书姓名性别年龄住院号诊断手术名称手术目的及原因：腹腔镜探查术是在腹壁开3~4个~1cm的微型口，将内窥镜置入腹腔，通过器械对病变进行治疗的微创手术；宫腔镜手术是通过阴道将内窥镜置入宫颈管和宫腔，直视管腔内的病变并治疗的一种微创手术，这是一种比较安全的手术，但在少数情况下可能出现： 1．麻醉意外2．肠管、输尿管、膀胱等副损伤及子宫穿孔，会通过细致手术操作来避免，如有损伤需修补；3．术中出血，通过细致操作和精细止血来减少出血量；如出血量多，可能需要输血治疗；因出血多或手术难度大术中有中转开腹可能；4．术后可能出现高碳酸血症，对症治疗；术后可能出现肩痛、皮下气肿症状，可在短期内自愈；5．术后通过应用抗生素预防切口感染，如感染切口延期愈合，需抗感染治疗； 6．宫腔镜手术时间长可能引起水中毒，术中通过监测液体出入量及观察生命征来预防，如发生需治疗；7如因不育而手术的目的是松解粘连；消除积水，疏通输卵管，改善性生活质量，治疗疾病，提高受孕机率，只能增加妊娠机会，而不能保证％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠8手术目的是松解粘连；消除积水，疏通输卵管，改善性生活质量，治疗疾病，提高受孕机率，但不能保证术后%怀孕，如怀孕同正常怀孕一样可能出现流产、早产、死胎、胎儿畸形、宫外孕、前置胎盘等，与手术无关；9、术后应尽早下床活动或在床上活动，以预防盆腔再次粘连和静脉血栓形成； 10、其他：您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字患者：_________ 谈话医生：_________ 家属：_________ _________年____月____日 _________年____月____日。

宫腔镜检查知情同意书

XX医院特殊操作/治疗知情同意书宫腔镜检查/手术1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关宫腔镜检查/手术的告知书。

目的是告诉您有关医生建议您进行的宫腔镜检查/手术相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次宫腔镜检查/手术有关的任何疑问，决定是否同意进行宫腔镜检查/手术。

3由于已知或未知的原因，任何宫腔镜检查/手术都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡等。

因此，医生不能对宫腔镜检查/手术的结果作出任何的保证。

您有权知道宫腔镜检查/手术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。

在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行宫腔镜检查/手术。

在宫腔镜检查/手术实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。

4拟施行的检查/手术方案：5医生会用通俗易懂的语言给您解释：5.1 宫腔镜检查/手术的性质、目的、预期的效果及大致费用：宫腔镜检查是利用窥镜，使用膨宫介质使宫腔稍微膨胀，从而进行宫腔内观察的一种方法。

此外，它尚能对部分妇科疾病如宫腔息肉、宫腔粘连、子宫畸形、宫腔内异物、粘膜下肌瘤等也可进行治疗操作。

5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：1）常规宫腔镜检查/手术可能出现下列情况：口宫腔出血增多口继发感染口子宫穿孔口麻醉意外口宫颈裂伤口心肺综合症口其它口空气栓塞2）若术中同时进行宫腔镜下手术操作，除可能出现上述情况外，还可能出现：a 子宫穿孔甚至导致腹腔脏器损失；b 水中毒，稀释性低钠综合症；c 宫腔粘连等。

5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于宫腔镜检查/手术过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使诊疗过程顺利完成。

1）术中规范操作，动作轻柔；2）严格无菌操作；3）必要时肌肉注射阿托品0.5mg来缓解心脑综合症；4）术中严密观察，尽可能缩短手术时间。

5.4 可供选择的其它检查/手术方法：6 担任您本次检查/手术的医生：助手：7 您签字后表明您同意学习者在检查过程中进行观摩，也同意拍摄不注明您身份的照片（有可能将其发表）作为医疗和教学之用。

宫腔镜取胚术知情同意书精选3篇

宫腔镜取胚术知情同意书(第一篇)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。

宫腔镜取胚手术是通过阴道将内窥镜置入宫颈管和宫腔，直视管腔内的胚胎，并可通过操作孔取出胚胎的无创手术。

适应症有：早早孕流产，习惯流产，胎停育等。

此术在门诊手术室进行，如无特别状况不需要住院。

这是一种比较平安的手术，但在少数状况下可能消失：1.因局麻可有下腹不适和稍微痛苦。

2.水中毒或子宫穿孔，可能需住院观看治疗。

3.如因胎停育而手术的，在术中发觉宫腔病变，局麻不能完成的，需改在硬膜外麻醉下手术。

4.术中赐予输卵管插管通液，准时除去进入卵管内的血块和胚胎组织，并赐予球囊压迫止血，乐观预防继发不孕。

5.术后应适当休息，尊医嘱进行连续治疗，禁性生活禁坐浴4周，出血超过两周或大于经量准时来诊。

6.如因病情需要活避孕要求可以同时放环。

您如对上述状况已经知晓，并能对术中消失的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者(签字)：****家属(签字)：****谈话医生(签字)：********年**月**日****年**月**日宫腔镜取胚术知情同意书(第二篇)宫腔镜取胚术知情同意书摘要：本知情同意书是根据国家法律法规及医疗伦理原则，以确保医患合作的基础上，为患者提供宫腔镜取胚术的知情同意书。

患者在签署之前应详细阅读本合同内容，并在全面理解并满意的基础上予以签署。

本合同的签署并不意味着放弃患者的权益，如有疑问可与医生沟通。

一、项目介绍：宫腔镜取胚术是一种常见的辅助生殖技术，通过使用宫腔镜对子宫进行检查和手术操作，以帮助患者实现怀孕和生育的目标。

二、手术目的：宫腔镜取胚术主要用于以下目的：辅助诊断子宫内膜异位、子宫内膜息肉、子宫内膜异物、不明原因不孕等问题，以及辅助体外受精（IVF）等辅助生殖技术。

三、手术过程：宫腔镜取胚术将在专业医生的指导下进行，患者会接受局部麻醉，然后通过宫腔镜引导下进入子宫腔，进行必要的检查和手术操作，以取得所需的胚胎组织。

宫腔镜手术同意书

妇科子宫腔镜检查与手术知情同意书姓名性别年龄门诊号住院号术前初步诊断：因病情需要，建议您采用以下手术治疗方案□宫腔镜检查术( Hysterosopy)□宫腔镜子宫腔粘连切开术(TCRA)□宫腔镜子宫内膜电切术(TCRE)□宫腔镜宫腔内异物取出术(TCRF)□宫腔镜子宫粘下肌瘤切除术(TCRM)□宫腔镜子宫纵隔切除术(TCRS)□宫腔镜子宫内膜息肉切除术(TCRP)□其他现将您的病情、预后、治疗方案以及相关的副反应、并发症等问题向您说明，希望您在了解病情的基础上慎重选择并积极配合治疗，以便提高疗效、减轻副作用、减少并发症和后遗症。

宫腔镜检查和手术是一种借助于宫腔镜进行宫颈管、宫腔内手术操作的侵入性检查与治疗方法，可能出现以下意外情况或手术并发症：1、麻醉意外及麻醉相关的其他并发症、后遗症(详见麻醉同意书)。

2、必要时进行术中冰冻病理检查，若报告为“恶性”则需扩大手术范围或请相关专家协助手术，如切除子宫、单侧或双侧附件、大网膜、阑尾、腹膜后淋巴结、肠管等。

但冰冻病理检查为快速诊断手段，有一定局限性，其结果可能与术后常规病理检查结果不相符，因而根据冰冻病理检查结果决定治疗方案时可能出现过度治疗或治疗不足，治疗不足者术后需再次手术、或补充化疗、放疗等。

3、术中、术后出血，必要时输血、血液制品，可致血源性疾病(详见输血同意书)。

严重者需要切除子宫。

4、术中可能发生“人流综合症”(宫颈扩张时出现迷走神经兴奋和呼吸、心跳骤停等)、水中毒、空气栓塞等，严重者危及生命。

5、术时可能损伤邻近脏器，如肠管、尿道、膀胱等。

必要时需开腹手术治疗。

6、必要时使用贵重药品、器械或仪器。

7、其他对于以上可能出现的意外情况和手术并发症，我们已给予了充分关注并做好了各种预防和应对措施，并将在术中尽一切可能避免其发生。

如果出现这些问题，我们会及时采取适宜的处理和治疗以将其危害降低到最小。

希望您能充分理解、消除顾虑、充满信心、积极对待，大力支持和配合我们的治疗工作，从而减少并发症和后遗症、提高疗效和您的生活质量。

妇产科腔镜手术知情同意书1

妇产科腔镜手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：目前诊断：拟施手术：术者：助手：此手术是当前治疗该疾病较好的方案，我们按照医疗常规做好一切必要准备，尽力达到治疗的最佳效果，但是由于医疗技术水平的局限，该项手术存在一定的风险，请患者及家属对以下事项充分注意，决定是否接受该手术。

术中或术后可能发生的情况：1.麻醉意外、过敏、休克、呼吸、心跳骤停；2.术中大出血危及生命：必要时输血，如输血不除外输血后传染病可能；3.术后伤口感染、延期愈合；4.术中根据病情需要有可能改变手术方式及范围；5.术中损伤周围脏器，如：膀胱、输尿管、肠管导致瘘形成，二次手术可能；6.目前诊断：7.手术试行腹腔镜进行，如术中操作困难或出血多中转开腹可能；8.术中肉眼观为良性，是否送快速冰冻病检，快速冰冻病检与术后常规石蜡病检不一致，二次手术可能；9.术中病检为恶性，扩大手术范围；10.术中常规探查双侧附件，如有异常酌情处理，如有输卵管粘连、积水，可行患侧输卵管开窗术，术后再次积水，二次手术可能；如无生育要求，也可行患侧输卵管切除术，术后自然受孕率下降50%；11.术后月经失调，继发不孕；12.患者术中二氧化碳气腹，气体栓塞危及生命；13.术后肠粘连、肠梗阻、二次手术；14.术后下肢深静脉血栓形成，肺栓塞危及生命；15.术中术后心脑血管意外的可能；16.术后发生低雌激素症状，术后补充雌激素可能；17.其他不可预见的风险；年月日时分医师已与谈及上述项手术可能发生意外及并发症，我对其中的内容已理解，我同意手术并愿意同时承担手术所带来的项风险。

术者（或一助）医师签名：患者或法定代理人和近亲属签名：亲属与患者的关系：年月日时年月日时。