2020年导尿知情同意书

导尿知情同意书

科室：床号：姓名：年龄：岁住院号：

诊断：

尊敬的患者（家属）：

由于您所患疾病原因，须进行导尿和/或留置尿管，现将导尿及留置尿管相关事项做如下告知：

一、导尿目的

1.为尿潴留患者引流尿液，减轻痛苦。

2.采集尿标本做细菌培养。

3.测定膀胱容量、压力、残余尿量，向膀胱注入造影药、气体、药物等以协助诊断及治疗。

4.准确记录尿量、比重等，为病情变化提供依据。

5.用于患者术前膀胱减压以及下腹、盆腔器官手术中持续排空膀胱，避免术中误伤，便于术后引流和冲洗，减轻手术切口的张力。

6.引流尿液，保持会阴部清洁、干燥。

7.为尿失禁患者行膀胱功能训练。

8.其他：

二、可能出现下列并发症

1.无法插入尿管、反复多次插尿管、尿管脱落。

2.尿道损伤、出血，尿道穿孔、直肠损伤、膀胱损伤等。

3.阴茎水肿。

4.虚脱。

5.尿道挛缩、狭窄。

6.尿路结石、尿路感染、严重时可致菌血症、败血症。

7.拔管困难，必要时需手术拔除尿管。

8.拔尿管后无法自行排尿，需再次留置尿管。

9.其他：

三、留置尿管病人注意事项

1.保持引流管的通畅，防止尿管受压、扭曲。

2.翻身、活动时避免牵拉尿管，以防尿道损伤。

3.尿袋固定应低于导尿管，防止尿液倒流，下床活动的患者，，可将尿袋固定在腿部，既避免倒流，又保证活动自如，不能压迫尿袋，防止尿液倒流造成感染。

4.保持会阴部清洁，病情允许每日用温开水清洗会阴部至少2次。

5 当尿袋中的尿液达尿袋的1/2时，通知护士放尿。

6.留置尿管期间，多饮水，达到冲洗尿道的目的。

7.留置尿管期间，如出现烧灼感、疼痛、尿液混浊、沉淀、结晶、血尿、尿少、尿管脱出等，及时告知医护人员。

8.必要时护士给予病人约束器具，以避免患者自行拨出引流管。

9.长期留置尿管或拔管前，应夹闭导尿管，2-4小时开放一次，锻炼膀胱功能。

护士陈述：

我已经告知患者导尿和/或留置尿管目的、操作可能发生的并发症及注意事项，并且解答了患者关于此次操作的相关问题。

谈话护士签名：时间：年月日时分患方意见：

护士已经告知我导尿和/或留置尿管目的、操作可能发生的并发症及注意事项并且解答了患者关于此次操作的相关问题。愿意接受导尿和/或留置尿管。对可能发生的风险，表示理解。如果不幸出现上述意外或并发症，我们表示谅解，并积极地配合医生治疗。

患者签名：时间：年月日时分如果患者无法签署意见，请其授权委托人或法定监护人在此签名：

签字人与患者关系：时间：年月日时分

护理部2019年1月5日修订