病历书写规范(2020版)
2020版河北省精神科病历书写规范培训课件-病程记录书写规范及要求
特殊治疗（如无抽搐电休克治疗）、会诊、输血、疑难病例讨论当日 必须有病程记录。
长期住院（连续住院时间3个月以上）且病情稳定的患者至少1周记录 1次病程记录。
按医嘱出院患者，出院前一天原则上应有上级医师查房的病程记录。 内容包括上级医师对患者出院时病情评估的意见及相关指示；下达出院指 示人员姓名、职称；患者一般情况如生命体征，饮食，大小便情况；对患 者诊治过程和治疗效果的简单总结；对患者出院后应注意事项和复诊要求 ；必要时让患者或家属签字。
2 .上级医师查房记录 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情 、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步 诊疗意见等的记录。
2.1.书写资质：查房医师可自己书写，也可是下级 医师或实习医师书写，下级医师、实习或住培医师书写 后应及时交查房的上级医师审签，查房的上级医师在记 录医师左侧审签，上级医师签名应与病程记录中的查房 医师一致。格式：XXX / XXX。
初步诊断中的第一诊断必须单独列出，有明确充足的诊断依据，对于 其他诊断，如果诊断依据相同或相似，可以一并写出，后面列出疾病的诊 断依据，能够导出诊断即可。
1.8.鉴别诊断：根据初步诊断列出需要进行鉴别的疾病 和鉴别的要点。如遇到疾病诊断非常明确的情况（诊断明确 的同一种疾病、反复住院患者），不能仅书写“诊断明确， 无需鉴别”。
如2020-3-20 9：30 今日为控制患者暴力攻击/自杀行为等精神症状，为患者进行无 抽搐电休克治疗一次。治疗前已向患者和或监护人交待无抽搐电休 克治疗目的及可能发生的风险，患者和或监护人同意进行治疗并签 署知情同意书。治疗前按照护理常规完成准备，测生命体征平稳， 患者取仰卧位，治疗前3分钟静注阿托品0.5mg，由李××医师行无 抽搐电休克治疗，治疗过程顺利，脑电监测发作良好，脉搏及血氧 饱和度良好，治疗后自主呼吸及意识恢复好，无不良反应。由护士 搀扶回病房，嘱2小时内禁食水，去枕平卧，严密监测生命体征。 ×××
2020年最新医院病历书写规范
根据原卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》和xx省卫生厅《病历书写规范》，制定我院《病历书写基本规范（修改稿）》。
第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、数据、图表、影像、病理等资料的总和，包括门（急）诊病历、留观病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
第四条电子病历录入应当使用中文和标准医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
住院病历中需要手写签名的部分应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。
门(急)诊及留观病历需要手写部分应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条病历书写应当文字工整，字迹清晰，病历书写及电子病历录入应表述准确，语句通顺，标点正确。
电子医疗记录使用原卫生部统一规定的项目名称、格式和内容，不得擅自更改。
记录日期用阿拉伯数字，记录时间采用24小时制，（如：2009-03-24 23:44 ）。
第六条病历书写者基本要求：（一）门（急）诊病历及急诊留观病历由门（急）诊接诊医师书写。
门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。
（二）入院记录由经过科室认定能够熟练书写完整入院记录的住院医师、进修医师或主治医师书写。
新来院的住院医师、进修医师需在科室工作的最初一段时间内书写完整入院记录，一段时间后若能够熟练书写完整入院记录，须经科室评定，完整入院记录书写质量合格后方可书写入院记录。
（三）电子病历系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录并予确认后，系统自动显示医务人员电子签名。
口腔病历书写规范最新版2020
口腔病历书写规范最新版2020第一节口腔科病历书写的重点要求1．一般资料及病史（一）常规资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。
这些项目对每一个患者都是不可缺少的，它们于疾病的诊断、治疗均有密切关系。
1、年龄：青少年性牙周炎好发于年轻人，而口腔癌多见于老年人。
2、性别：白斑多见于男性，而播散性红斑狼疮主要是女性患者。
3、民族：由于长期生活环境不同，患者体质及对疾病的感受性也不同，例如藏族的患龋率较汉族低。
又如牙骨质瘤常见于黑种人。
4、职业和劳动条件：有些疾病与职业有关，例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等。
5、出生地、成长地或久居地：一些地区由于饮水及食物种类关系，可以影响牙疾病的发生。
例如饮水中含氟量过高会引起斑釉症；因食物中缺乏维生素C等营养成分，而使牙龈炎或牙周炎特别严重。
（二）主诉用患者的语言，简明扼要地记录。
例如：“一周来左上后牙遇冷热痛”，“左舌缘溃烂已3个月”。
（三）现病史包括与主诉有关的自觉症状与检查结果。
例如：“左舌缘溃烂已3个月，溃疡逐渐扩大，有自发痛。
检查时溃疡大小为1、5cm1cm，边缘不整，有到悬，低面不平，有无数小结节，表面被覆污秽黄色假膜，基底不硬”等等。
在本栏内不要记录所有的口腔情况，因为这样不仅浪费时间，而且还容易遗漏。
（四）既往史既往史包括的内容见前述章节，在本栏内应将有关的重要部分记录下来。
例如：“一年前患过浸润性肺结核”，“注射链霉素时发生过敏性休克”等。
（五）家族史家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。
一、一般体格检查1、皮肤：皮肤表面有无皮疹和皮下脂肪。
2、淋巴结：重点检查头颈部淋巴结，因口腔颌面部恶性肿瘤如发生头颈部淋巴结转移，对治疗方法的选择和预后的估计都非常重要。
当颌颈部淋巴结肿大，凝为淋巴系统恶性肿瘤或嗜酸性淋巴肉芽肿等与全身淋巴系统有关的疾病时，应对全身各组淋巴结作详细记录。
3、头部：口腔颌面部与头颅相邻。
口腔颌面部的损伤、肿瘤或类肿瘤疾病，如骨纤维结构不良、浆细胞瘤等，均可累及头部。
山东省护理文书书写与管理基本规范(2020年版)
山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）出处：山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）发布时间：2020-10发布机构；山东省卫生健康委员会医政医管服务处护理病历是指由护理人员书写（填写）为主的、归入病历的医疗文书。
主要包括体温单、病重（病危）患者护理记录、手术物品清点记录、输血护理记录单、血糖测量记录单等病历资料，由相应资质的护士书写（填写）后归入病历。
第一节体温单填写要求及格式一、体温单填写要求体温单是用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况的医疗文书。
体温单项目内容包括眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏等。
填写时应根据各项目的填写要求使用正确的颜色、符号进行记录，对计算机打印的纸质病历不做颜色要求。
(一）眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号、入院日期等，使用黑色或蓝黑色笔填写。
(二）一般项目内容包括日期、住院天数、手术后天数等，使用黑色或蓝黑色笔填写。
1.日期：体温单的每页第1天应填写年、月、日（例：2020-03-26),其余6天不填年、月，只填写日期；如在本页当中跨越月或年度，则应填写年、月、日。
2.住院天数：自入院当日开始计数，直至患者出院。
3.手术后天数：连续填写7天，如在7天内又做手术，则第2次手术日数作为分子，第1次手术日数作为分母填写。
例：第1次手术1天又做第二次手术即写1(2)，1/2，2/3，3/4……7/8，连续填写至末次手术的第7天。
(三）生命体征1.在体温单40~42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目，除手术不填写具体时间外，其余均按24小时制，记录到分钟。
2.患者住院期间应每天常规测量体温、脉搏、呼吸等至少1次并记录，因做特殊检查或其他原因未在相应时间点测量时，顺延至下一时间点进行测量并记录。
3.体温、脉搏、呼吸、疼痛等(1)体温①体温用黑色或蓝黑色笔绘制，腋温以“×”表示，肛温以“O”表示，相邻温度用直线相连。
2020年病历书写基本规范
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查 结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等
急诊病历书写 就诊时间应当具体到分钟
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第二章 门（急）诊病历书写内容及要求
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第一章 基本要求
第十条 对需取得患者书面同意方可进行 的医疗活动 ,应当由患者本人签署知情同意书 。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当 由其授权的人员 签字；为抢救患者，在法定代 理人或被授权人 无法及时签字的情况下，可由 医疗机构负责人或者授权的负责人签字
第十四条 门（急）诊病历记录应当由接 诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情 需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间 病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明
患者去向
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 门 （急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病 历抢救记录书写内容及要求执行
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第三章 住院病历书写内容及要求
第十八条 入院记录的要求及内容 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年 龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院 时间、记录时间、病史陈述者 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状 （或体征）及持续时间
2002年版就已经取消了 对“可靠程度”描述的要求
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第三章 住院病历书写内容及要求
原规范：近亲属 /关系人
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第一章 基本要求
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况 的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近 亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲 属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者 的法定代理人或者关系人签署同意书
2020版病历书写规范解读
第三部分 住院病历书写内容及要求
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特 殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、 体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签 署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人 签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者， 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人 或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患 者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属 的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人 签署同意书。
八、抢救/成功次数：抢救次数、成功次数应当和病程记录相符合。 九、手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操
作）名称。
选自《 卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发〔2001〕286号）》
住院病案首页项目修订说明
一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目 。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可
以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存 的要求，并由相应医务人员手写签名。
病历书写基本规范 第一章 基本要求
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句 通顺，标点正确。
2020版精神科住院病历书写
2020版精神科住院病历书写住院病历书写第1次住院病历姓名：XXX出生地：河北省XX市X县性别：XXX现住址：河北省XX市XX小区XX号楼XX 单元XX室年龄：XXX岁工作单位：XXXXXXXX婚姻：XXX文化程度：XXX民族：汉族入院时间：XXXX年XX月XX日XX时XX 分职业：农民记录时间：XXXX年XX月XX日XX时XX 分宗教：无XXXXXXXX病史叙述者：XXX与患者关系：XXX主诉：心情差，伴疑人害己间断发作2年，复发2周。
现病史：患者2年前无明显原因慢性起病，表现：心情差，感觉非常压抑，高兴不起来，无兴趣，什么事情也不愿做，不能正常工作，打不起精神，不愿说话，感觉脑子反应慢，反应迟钝，有时控制不住的想事，总是想不好的事情，担心以前自己做的事情没有做好会发生不好的事情，有时悲观厌世，在想事较多时，曾出现自杀想法，曾想割腕自杀，但是未采取自杀行动，食欲欠佳，饮食量明显减少，病后体重减轻十余斤，睡眠减少，睡眠浅，多梦，早醒。
病情加重后出现凭空听见骂街的声音，多疑，怀疑家里被人安装监视器，认为有人要害她，曾在XXX就诊，诊断“抑郁症”，予中成药治疗，具体药物名称和剂量不详，患者用药后精神状态无明显改善，于XXXX 年XX月XX日在我院门诊就诊，门诊诊断：伴有精神病性症状重度抑郁发作，给予艾司西酞普兰日量至20mg、喹硫平日量至400mg等药物治疗，患者精神状态逐渐恢复正常。
坚持用药，照常生活，能胜任本职工作。
2个月前自行将艾司西酞普兰减量至日量至5mg治疗，喹硫平日量至100mg治疗。
2周前病情复发，表现：失眠，入睡困难，噩梦，早醒，白天1心情压抑，兴趣下降，整日没精神，反应迟钝，不能做家务，不能照顾孩子，影响正常工作，多卧床或呆坐，无食欲，饮食量减少，5-6天前逐渐出现凭空闻语，听见村里人骂她，说她有性病，威胁不让她出门，要把她的事情都传播到网上，认为全河北省的人都知道她的事情，为此整日烦躁不安，严重时想死，想割腕，但是惦记家人未采取实际行动，整夜不眠，近几日自行将艾司西酞普兰加量至日量至10mg、喹硫平加量至每日100mg、劳拉西泮每日1mg治疗，精神症状无明显改善，家人为求进一步治疗带其来我院，门诊以“伴有精神病性症状重度抑郁发作”收入院。
《山东省病历书写与管理基本规范(2020年版)》解读培训班标准课件PPT版
护理病历书写基本要求（病历书写基本要求）
每张PPT此区域尽量留
3. 格式规范，项目完整 • 必须按照不同文书的规定格式进行书写；
白，授课老师视频画面在 此处！
• 同一医疗机构的病历应统一纸张、字体、字号及排版格式；
• 每张记录用纸必须有医疗机构名称、眉栏及页码，眉栏填写完整，至少应有 患者姓名、病案号。
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山东省护理质量控制中心 Shandong Nursing Quality Control Center
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第一部 分
“护理病历记录书写要求及格式”修订说 明
修订背景
每张PPT此区域尽量留 白，授课老师视频画面在 此处！
近10年，国家修订、颁布了多项新 的法律、法规、规范、标准，原规范 内容与现行的政策要求存在偏差，已 不能满足医院管理和临床工作要求
4. 表述准确，用词恰当
• 运用规范的汉语和汉字书写；两位以上的数字一律使用阿拉伯数字书写； • 通用的外文缩写（如CT）和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称 可使用外文；
• 各类知情同意书、病危（重）通知书、出院记录等需告知患方有关诊断或诊疗方 案的医疗文书中，应使用中文书写。
护理病历书写基本要求（病历书写基本要求） 每张PPT此区域尽量留白，
山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）解读
《山东省病历书写与管理基本规范 （2020年版）》解读培训班标准课件PPT版
山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）解读
目 录│主要模块
一、住院病案首页填写要求及格式 二、病案病历书写质量评价标准 三、病历书写基本要求 四、处方医嘱辅助检查报告单 五、护理病历书写要求及格式 六、门(急)诊病历书写要求及格式 七、日间病历及部分专科病历书写要求 八、知情同意书书写要求解读 九、病案（病历）管理 十、病程记录书写要求及格式
2020版精神科住院病历书写
住院病历书写第1次住院病历姓名：XXX 出生地：河北省 XX 市 X 县性别：XXX 现住址：河北省 XX 市 XX 小区 XX 号楼 XX 单元 XX 室年龄：XXX 岁工作单位：XXXXXXXX婚姻：XXX 文化程度：XXX民族：汉族入院时间：XXXX 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分职业：农民记录时间：XXXX 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分宗教信仰：无电话：XXXXXXXX病史叙述者：XXX 与患者关系：XXX主诉：心情差，伴疑人害己间断发作 2 年，复发 2 周。
现病史：患者 2 年前无明显原因慢性起病，表现：心情差，感觉非常压抑，高兴不起来，无兴趣，什么事情也不愿做，不能正常工作，打不起精神，不愿说话，感觉脑子反应慢，反应迟钝，有时控制不住的想事，总是想不好的事情，担心以前自己做的事情没有做好会发生不好的事情，有时悲观厌世，在想事较多时，曾出现自杀想法，曾想割腕自杀，但是未采取自杀行动，食欲欠佳，饮食量明显减少，病后体重减轻十余斤，睡眠减少，睡眠浅，多梦，早醒。
病情加重后出现凭空听见骂街的声音，多疑，怀疑家里被人安装监视器，认为有人要害她，曾在 XXX 医院就诊，诊断“抑郁症”，予中成药治疗，具体药物名称和剂量不详，患者用药后精神状态无明显改善，于 XXXX 年 XX 月 XX 日在我院门诊就诊，门诊诊断：伴有精神病性症状重度抑郁发作，给予艾司西酞普兰日量至 20mg、喹硫平日量至 400mg 等药物治疗，患者精神状态逐渐恢复正常。
坚持用药，照常生活，能胜任本职工作。
2 个月前自行将艾司西酞普兰减量至日量至 5mg 治疗，喹硫平日量至100mg 治疗。
2 周前病情复发，表现：失眠，入睡困难，噩梦，早醒，白天心情压抑，兴趣下降，整日没精神，反应迟钝，不能做家务，不能照顾孩子，影响正常工作，多卧床或呆坐，无食欲，饮食量减少，5-6 天前逐渐出现凭空闻语，听见村里人骂她，说她有性病，威胁不让她出门，要把她的事情都传播到网上，认为全河北省的人都知道她的事情，为此整日烦躁不安，严重时想死，想割腕，但是惦记家人未采取实际行动，整夜不眠，近几日自行将艾司西酞普兰加量至日量至 10mg、喹硫平加量至每日100mg、劳拉西泮每日 1mg 治疗，精神症状无明显改善，家人为求进一步治疗带其来我院，门诊以“伴有精神病性症状重度抑郁发作”收入院。
病历书写规范(2020版)
间隔时间视病情和诊疗情 况确定，但每周至少两次， 内容包括查房医师的姓名、 专业技术职务、对病情的 分析和诊疗意见等。
主治医师日常查房记录
每周至少一次，内容包 括查房医师的姓名、专 业技术职务、对病情的 分析和诊疗意见等。
科主任或副主任医师以上专业技术 职务任职资格医师查房的记录
主治医师首次查房记录
上级医师查房记录
指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当 前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等记录。
（4）疑难病例讨论记录
指由科主任或具有副主任医师及以 上专业技术任职资格的医师主持、 召集有关医务人员对确诊困难或疗 效不确切病例讨论的记录。疑难病 例讨论记录： 讨论结论记入病历（主要指后续的 诊疗方案） 原始记录科室保存： 内容包括： 讨论日期、主持人、参加人员姓名 及专业技术职务、具体讨论意见及 主持人小结意见等。
手术病人应具备的病程记录有： ①术前术者查看病人的记录 ②麻醉术前访视记录 ③手术前一天的病程记录 ④术后首次病程记录 ⑤麻醉术后访视记录 ⑥手术后连续三天的病程记录 ⑦术后三天内手术者或我院主治医师查房记录
（3）上级医师查房记录
应当于患者入院48小时内 完成，内容包括查房医师 的姓名、专业技术职务、 补充的病史和体征、诊断 依据与鉴别诊断的分析、 及诊疗计划等。
主诉
指促使患者就诊的主要症状（或体征） 及持续时间。不超过20字。
现病史
指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的 详细情况，内容包括发病情况、主要症状特点 及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经 过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以 及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
2.入院记录的要求及内容
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进修医务人员、试用期（轮科）医 务人员书写的病历，应当经过在我 院注册的医务人员审阅、修改录、各类病例 讨论记录和手术相关记录上级医师查 房记录、会诊申请单、转科（转院） 记录、抢救记录、出院（死亡）记录、 死亡讨论等重要记录必须有我院主治 及以上医师签名。
2020年医院病历书写基本规范与管理制度
X X X 医院
2020 年医院管理制度汇编
病历书写基本规范与管理制度
1、病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3、新入院患者必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女患者月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
4、书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。
5、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。
如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。
6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。
7、患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。
《山东省病历书写与管理基本规范(2020年版)》第二章 第三节 上级医师查房记录书写要求及格式
第三节上级医师查房记录书写要求及格式一、上级医师查房记录书写要求上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、补充的病史和体征、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
上级医师查房记录包括上级医师首次查房记录和上级医师日常查房记录。
上级医师是指三个级别中的中间级别及以上的医师，包括但不限于主治医师、副主任医师和主任医师。
（一）上级医师查房记录书写格式要求1.书写上级医师查房记录时，第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。
上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称。
另起行空两格记录查房内容。
2.上级医师查房记录应体现上级医师及医院的医疗水平，下级医师应如实详细地记录上级医师的查房情况，尽量避免“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录，上级医师应及时修改、审阅下级医师书写的查房记录并签字。
（二）上级医师首次查房记录书写要求1.上级医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊疗计划的核准及补充等。
2.上级医师首次查房直接关系到患者整个的住院诊疗过程，查房医师应认真、详细地询问病史；既全面又有重点地进行查体，应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。
不能雷同于首次病程记录。
（三）上级医师日常查房记录书写要求1.上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应至少每天1次、病重者至少2天1次、一般患者应每周1～2次。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
可与日常病程记录合并书写。
2.对疑难、危重病例，必须有科主任或三个级别中最高级别医师及时查房并记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。
山东省病历书写与管理基本规范(2020年版)-门诊病历
记录人：xx主持人：xx记录时间：xx年x月x日
山东省病历书写与管理基本规范(2020年 版)-门诊病历
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门诊病历书写 质量评价标准
山东省病历书写与管理基本规范(2020年 版)-门诊病历
一、门诊病历书写质量评价标准使 用说明
01.
总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历 75-90分，丙级病历＜75分。
山东省病历书写与管理基本规范(2020年 版)-门诊病历
门诊手册封面（病历首页）书写要求及格式
二、项目填写说明（参照住院病案首页）
1.病案号：本医疗机构为每一位患者门诊病案设置的唯一编码。
（门诊号）
2.患者姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和
名称
3.性别：为患者生理性别
4.出生年月：患者出生的公元纪年日期的完整描述
07. 中医病历书写基本规范（2010年版）
08. 门诊病历保管
山东省病历书写与管理基本规范(2020年 版)-门诊病历
01概念
病历：医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门（急）诊病历和住院病历。
---《病历书写规范2010年版》 ---《医疗机构管理规定》（2013年版） 纸质病历：即书写在传统纸张上的病历。包括使用文字、图形、影像等处理软件编辑、 打印的病历文档（计算机打印病历）。 电子病历：医务人员在医疗活动过程中，使用计算机信息系统生成的文字、符号、图 表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录， 是病历的一种记录形式。
[医师签名]
xx医院 多学科门诊病历记录
患者姓名：性别： 年龄： 门诊病案号：
主持人：xx科xx（副）主任医师/xx科xx主任
医院日间病历书写规范(2020试行版)
XXXX医院日间病历书写规范（2020试行版）根据《XX省开展三级医院日间手术试点工作方案》文件，结合医院实际，制定本规范。
第一章相关基本概念第一条日间诊疗是满足患者短期住院观察治疗需求的诊疗服务模式，住院时间一般不超过48小时。
诊疗对象包括日间手术和日间非手术（如化疗）两类住院患者。
因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过72小时。
第二条日间手术是“病人在2日（48小时）内入、出院完成的手术或操作”，是有计划进行的，不含门诊手术。
第三条日间病历是患者接受日间诊疗服务的医疗记录，是基于《病历书写基本规范》而制定的专用病历。
本规范所指的日间病历适用于日间手术或日间非手术患者住院病历的书写，不包括非计划性的24小时入出院。
第二章日间病历书写要求第四条日间病历的书写要求参照国家卫生计生委《病历书写基本规范》的相关规定：突出患者入院准入、入院／术前评估、病情及诊疗记录、出院评估、出院后随访及非预期出院等方面书写要求。
第五条日间诊疗实行病种准入，临床科室推行日间诊疗服务模式，必须向医务科提出申请，批准后制定相应临床路径、准入标准、随访标准等内容，符合收治范围的住院患者，书写日间病历。
第六条日间病历入出院记录书写参照（病历书写基本规范》中24小时入出院记录的要求。
内容包括：患者基本情况、主诉、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等（见his系统日间病历入出院记录模板），具体书写要求如下：（1）入院情况应记录患者主要症状特点、伴随症状及诊断相关阳性或阴性资料、入院前评估、入院诊断等。
日间手术病历应包括《入院／术前评估记录单》（见his系统日间病历入院／术前评估记录单模板）；科室也可根据日间病房收治病种特点，制订相应的专科入院评估记录单。
（2）出院情况应记录患者出院时的一般情况、症状与体征、相关检查结果、出院诊断等；日间手术患者应填写《出院评估记录单》（见his系统日间病历出院评估记录单模板）。
2020年病历书写规范
• 术前讨论完成后，方可签署手术知情同意书、开具手术医嘱。
术前小结及术前讨论结论记录书写格式
年-月-日 时:分
术前小结及术前讨论结论记录
术前讨论由××医师（职务/职称）主持，讨论结论及术前小结记录如下：
• 书写要求及格式变动不大，主要关注 细节规定
一、主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名词或辅助检查结果 （除肿瘤放化疗、无症状体征的查体结果），体现 症状、部位、时间
二、症状一般不超3个，按照发生时间先后顺序列出，时间记录至最小 单位，时间要明确，忌用“数天”、“数小时”等
三、主诉 只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去 史写；同时若两种疾病都需要处理，两组症状要分段书写。如原有心绞 痛，本次因肺炎高热诱发心绞痛发作。主诉：高热、咳嗽3天。发作性心 前区疼痛4年，加重3天。
特殊情况下的主诉：
入院记录
入院记录
入院记录
24小时内入出院记录要求在患者出院 离开病房前完成
入院记录
病程记录
✸诊疗计划中不用再书写“以上诊疗计划在*** 医师指导下完成，需体现经治医师的临床思 维活动。
病程记录
✸会诊、输血及危急值处置后不再具体规定什 么时刻书写，但原则上仍不能超过24小时。
简要病情：
术前诊断：
手术指征：
拟试手术名称和方式：
拟施麻醉方式： 术前准备： 注意事项：
手术指征要列出进行手术的理由，不能简单把疾病 名称作为手术指征
手术者术前查看患者相关情况：
术者签名/经治医师签名
术中依手术部位的不同注意手术操作中可能出现 的损伤，术后主要记录生命体征、引流管的观察 及并发症等
肺炎完整病历书写范文求肺炎的病例写
肺炎完整病历书写范文求肺炎的病例写患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：20201001入院日期：2020年10月1日主诉：患者主诉发热、咳嗽、乏力已持续5天，伴有胸闷、气促。
现病史：患者5天前开始出现发热、咳嗽、乏力等症状，初时症状较轻，但逐渐加重。
患者未特殊职业接触，未进行旅行或接触过有疑似或确诊新型冠状病毒肺炎的患者。
咳嗽主要为干咳，咳出少量白色粘痰。
除呼吸道症状外，未出现其他不适。
既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
无长期吸烟或饮酒史。
个人史：患者无特殊饮食习惯，不吸烟，不饮酒。
家族史：患者无家族病史，无遗传性疾病。
体格检查：一般情况：患者有明显乏力现象，精神意识清楚，表情痛苦。
皮肤黏膜：无黄染。
呼吸系统：患者呼吸无困难，但伴有明显胸闷、气促，可触及双肺底部少许干湿啰音。
心脏：心率85次/分，律齐，无明显杂音。
腹部：腹部平坦，无压痛。
肢体：无浮肿，无活动障碍。
初步诊断：根据患者的主诉、现病史及体格检查结果，初步考虑患者可能患有新型冠状病毒肺炎。
需要进一步化验和影像学检查以做出确认诊断。
辅助检查：1. 血常规检查：血红蛋白：120 g/L（参考范围：130-175 g/L）白细胞计数：8.5×10^9/L（参考范围：4.0-10.0×10^9/L）淋巴细胞计数：2.0×10^9/L（参考范围：1.1-3.2×10^9/L）血小板计数：210×10^9/L（参考范围：125-350×10^9/L）2. 呼吸道病原学检查：采集患者的咽拭子样本进行呼吸道病原学检查，以排除其他呼吸道病原体感染。
3. 胸部X线片检查：患者胸部X线片显示双肺纹理增多，局部可见散在斑片状浸润影，提示可能存在肺部感染。
诊断和治疗计划：1. 诊断：暂定为新型冠状病毒肺炎（待进一步实验室检测结果确诊）。
2. 采取隔离措施，特别是对家庭成员和密切接触者。
2020医院《病历书写规范》学习课件ppt
“科主任”栏签字者的条件
⑴科主任；⑵科主任指定的负责人
【三级查房内疗。审查新
入院、疑难病例或危重患者的诊断、治疗 计划 审查重大手术的适应症及术前准备情况 决定重大手术及特殊检查治疗 重点帮助主治医师解决诊疗工作中未能解 决的问题 抽查医嘱、护理执行情况与病历书写质量
愈合 乙级 愈合欠佳，即愈合有缺点（如血
肿、积液、皮肤坏死、切口破裂 等），但切口未化脓 丙级 切口化脓，即因化脓须将缝合的 切口分开或切开引流
【病历首页的书写】
阑尾切除术 胆囊切除术 脑脓肿清除术 清宫术 疝修补术 扁桃体摘除术 脑膜瘤切除术
舌癌根治术 清创缝合术 骨折切开复位术 肺叶切除术 包皮环切术 剖宫产术 输卵管切除术
【三级查房内容】
2△主治医师查房
对所管病人进行系统查房，尤其对新入 院、重危、诊断未明确、分型不清、治 疗效果不好的患者进行重点查房
对出院、转院标准进行判断并及时上报 上级医师
检查下级医师病历书写质量及其他医疗 质量，及时发现问题并给予指导
检查医嘱执行情况及治疗效果
【三级查房内容】
3△住院医师查房 重点巡视重危、疑难、诊断不清、新入院
一般项目填写齐全
主诉体现主要症状或体征及持续时间， 能导出第一诊断
现病史必须与主诉相关，能反映本次疾 病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 况。包括发病情况、主要症状特点及其 发展变化情况、伴随症状、发病后治疗 经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的 变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳 性资料等
入院记录书写要求（2）
【病历首页的书写】
输血病人输血前的9项检查 特殊检查项目指病人在本次住院期间进
行的CT、MRI、彩色多普勒检查以及其 他单价超过100圆的检查项目
2020年病历书写基本规范免费课件
第三章 住院病历书写内容及要求
第二十条 患者入院不足24小时出院的，可 以书写24小时内入出院记录……
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的， 可以书写24小时内入院死亡记录……
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第三章 住院病历书写内容及要求
第二十二条 病程记录是指继入院记录之 后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记 录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅 助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、 会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗 措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近 亲属告知的重要事项等
4
第一章 基本要求
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文 字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点 正确
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当 用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并 注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写 的病历的责任
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特 殊情况
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第三章 住院病历书写内容及要求
（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相 关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序 记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查， 应当写明该机构名称及检查号
（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时 情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多 项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性 较大的诊断
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、 及时、完整、规范
3
第一章 基本要求
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳 素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色 油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病 历保存的要求
第五条 病历书写应当使用中文
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病历书写规范(2020版)
病历是指医疗工作中，医生、护士等医疗人员根据对病人的诊断、治疗和康复过程等相关医学信息的记录而形成的一份书面文书。
病历的撰写规范意义重大，它不仅是诊断和治疗的基本依据之一，更是保证医生、护士和病人之间信任关系的重要手段之一。
本文将重点介绍2020版病历书写规范。
一、病历书写的目的与原则
1、病历的编写目的是明确患者的疾病情况、诊断结果、治疗
方案、康复进程及预后等相关信息，并便于日后查阅和分析。
2、病历书写原则：真实、准确、规范、完整。
二、病历书写的格式
病历书写格式主要包括三个方面：病历头、病历体和病历尾。
1、病历头
病历头应包含患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、住址、职业、婚姻状况、联系电话等。
同时，还需写明患者主述的主要症状、就诊日期、就诊科室和医生姓名等。
2、病历体
病历体包括以下内容：
（1）病史采集：病史采集主要包括个人病史、家族史、过敏
史等方面，同时还要了解患者的个人行为习惯、生活方式等情况。
（2）体格检查：体格检查需要指出患者的身高、体重、体温
等基本体征，同时也要记录相关器官的检查结果，例如心、肺、脾、肝、肾等。
（3）辅助检查：辅助检查包括化验室、影像学等检查结果，
其中化验室结果包括血常规、生化检查、病毒感染等检查项目，影像学结果则包括X光、CT、MRI等检查方式的结果。
（4）诊断与治疗：诊断是病例书写的重要内容，它需简洁明
了地写明诊断结果、可能的原因以及治疗计划等。
3、病历尾
病历尾包括就诊日期、主治医师签名、就诊科室、诊断编码等内容。
三、病历书写注意事项
1、行文规范：病历需要按照标准处理方法，行文规范、内容
简洁，不可使用缩写、省略号、拼音等不规范的书写方法，以免产生歧义。
2、内容完整：为了完成日后查阅、比较病例的目的，病历要
写足够详细和全面，尽可能的记录患者一切有关疾病的情况。
3、记录时间：在病史中应记录病人病情发作的时间，病情持续时间以及患者在治疗过程中药物的使用情况等，从而方便医生做出合理的诊断。
4、科学化描述：在病历中描述患者情况时应采用科学化的描述方法，比如精确到公制单位，体温应采用摄氏度等。
5、注重语气：在书写完整的病历时应注重语气的温和，避免使用攻击性语言，保持对患者的尊重。
总之，对于医护人员而言，病历具有重要的指导和参考意义，是判断医疗水平高低的一项关键指标。
医生和护士在病例记录过程中应保持责任心、认真精神以及严格的规范标准，以便更好地为患者提供质量高的医疗服务，促进病人的早日康复。