胃次全切除术(Billroth Ⅰ式)[手术图谱]

胃次全切除术(Billroth Ⅰ式)[手术图谱]

2010-9-6 16:34:0

胃次全切除术(Billroth Ⅰ式)

Subtotal Gastrectomy (Billroth I Method)

【适应症】

1．胃窦、幽门部的病变：溃疡和良、恶性肿瘤以及所导致的并发症。

2．十二指肠球部前壁溃疡：可以切除者，估计十二指肠宽度够用(吻合口应≥3cm)，吻合口无张力。

【术前准备】

1．术前营养欠佳者，予以纠正。可给予高脂肪、高蛋白和富含维生素B、C的饮食。纠正贫血。

2．合并幽门梗阻，有水、电解质紊乱者，术前应予以纠正。

3．幽门梗阻患者术前3天开始用生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜水肿。

4．术前插胃管，灌肠1次。

5．术区备皮。

【麻醉】

一般取硬膜外麻醉，亦可用全麻。

【体位】

平卧位。

【手术步骤】

1．切口：取上腹正中切口或上腹旁正中切口(图1)。

2．探查：进入腹腔以后，全面探查，先依次探查肝、胆、胰、脾、小肠、结肠和盆腔脏器有无异常，最后探查病灶，确定病变的位置、大小，与周围脏器的关系，以及胃周围淋巴结的情况(图2)。若为胃后壁的肿瘤，还应确定其与胰腺的关系，可于肝胃韧带无血管区打洞，右手示指由此处伸入网膜囊内，以进一步明确肿瘤和胰腺的关系(图3)。

3．游离十二指肠：探查完毕，确定可以手术。用Babcock钳将十二指肠前壁轻轻提起，用S状拉钩将肝向上拉开，显露并剪开十二指肠侧腹膜(图4)，用手指钝性分离十二指肠降部，直至显露出胰头(图5、6)。十二指肠降部的游离，并非用于每一位患者，手术探查估计病变切除后，十二指肠和胃残端吻合有张力者，可游离十二指肠降部。否则，无需游离。由下向上沿肝十二指肠韧带右缘剪开腹膜，显露出胆总管，以免损伤(图6)。

4．游离胃大弯：将肝向上拉，胃窦向下拉开，暴露肝胃韧带，将左手示、中指自肝胃韧带无血管区剪开处伸入，并绕过胃后壁于胃结肠韧带无血管区穿出，引入一纱布条以备牵引(图7)。

如病变为非恶性肿瘤，胃结肠韧带可以靠近网膜血管切断；若为恶性肿瘤，则需自横结肠缘切除大网膜。现以良性病变为例。

将胃向上牵，左手4指自肝胃韧带切口处伸入达胃后壁，将胃结肠韧带顶起来，使其和横结肠系膜分离，以防伤及横结肠系膜内的中结肠血管(图8、9)。靠近十二指肠，将胃网膜右动、静脉分离、切断、结扎(图10)，残断用4号线贯穿缝扎。并沿网膜血管走行方向向左剪开胃结肠韧带，到胃网膜左、右血管交界处，分离切断胃网膜左血管的最末一分支。

5．分离、切断胃右血管：继续向上拉开肝显露出胃右动、静脉，仔细分离，靠十二指肠将其切断，用7号线结扎，残端再用4号线贯穿缝扎(图11)。注意勿伤及肝十二指肠韧带内的胆总管和门静脉。

6．切断十二指肠：处理完胃右血管和胃网膜右血管后，胃窦部、十二指肠的上部已完全游离(图12)。取2把Kocher钳或1把Kocher钳和1把无创伤钳，距幽门1．5~2cm处，将十二指肠夹住(图13)，注意无创伤钳远侧必须有1．5cm 游离的十二指肠，以备吻合用。于两钳之间将十二指肠切断，用酒精棉球处理残端，十二指肠端用湿纱布覆盖准备吻合，胃端裹以干纱布用Allis钳夹住(图14)。

7．处理胃左动脉：沿小弯侧将肝胃韧带分段分离、切断、结扎，小心分离出胃左动脉，切断进入胃壁的分支(图15)。若为恶性肿瘤，胃左动脉需于其起始部近腹腔动脉处切断、结扎，并清扫淋巴结。

8．切断胃：取2把Kocher钳，于大弯侧、胃网膜左右血管交界处的偏上方垂直大弯侧夹住胃壁，其宽度应和十二指肠的宽度相当(图16)，将胃和十二指肠对拢，以试其长度是否足够吻合之用。用刀于两钳之间切断胃。再取2把Kocher 钳于前两钳之远处斜行向上至胃小弯中点稍上方将小弯侧胃壁夹住(图16)，于两钳之间将胃完全切断，并移走。

9．胃十二指肠吻合：小弯侧胃断端用4号线连续全层缝合，抽除Kocher钳，收紧缝线、打结(图17)，再用1号线间断缝合浆肌层加强(图18)。将残胃向下拉，使其和十二指肠靠拢，用1号线水平褥式间断缝合后壁浆肌层(图18)，使两者靠拢，切除被钳压榨的胃壁，松开Kocher钳，用1号线间断缝合胃、十二指肠

后壁全层(图19)。再用1号线间断内翻缝合前壁，浆肌层用1号线间断缝合加强(图20、21)。

吻合完毕，示拇指通过吻合口对掌，以试其通畅情况。

10．关腹：清理腹腔，清点敷料、器械，按常规关腹。

【术后处理】

1．取半坐位。

2．持续胃肠减压，肠蠕动恢复、肛门排气以后停上，可进流质饮食，渐增加。

3．静脉输液，补给葡萄糖液、生理盐水，亦叮补给全血、血浆。

4．全身用抗生素。

5．术后1周拆线。

图1

图2

图3

图4

图5

图6

图7

图8

图9

图10

图11

图12

图13

图14

图15

图16 图17

图18

图19

图20

图21