全胃切除示意图

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常见内镜图象-胃癌

常见内镜图象-胃癌

进展期胃癌(BorrmannⅡ型)
• 胃窦小弯、 后壁、大 弯见巨大 溃疡,四 周环堤呈 结节状隆 起。胃镜 活检为低 分化腺癌。
进展期胃癌(BorrmannⅢ型)
• 胃底贲门 区,见不 规则型溃 疡向四周 浸润,与 正常组织 分界不清。 胃镜活检 为低分化 腺癌。
进展期胃癌(BorrmannⅢ型)
常见内镜图象
胃癌
早期胃癌分型示意图
• Ⅰ型:隆起型(息肉型)。病变向胃腔内突出,呈息肉状。Ⅱ型:平坦型。 病变隆起及凹陷均欠显著。此型又可分为以下三个亚型:Ⅱa型:表浅隆 起型,病灶轻度隆起。Ⅱb型:表浅平坦型,病灶凹陷和隆起均不显著。Ⅱc 型:浅凹陷较显著。Ⅲ型:深凹陷型。病灶凹陷较显著。混合型:常见的 有Ⅱa+Ⅱc;Ⅲ+Ⅱc;Ⅱc+Ⅲ等。小胃癌与微小胃癌:根据日本1979年第 17届内镜秋季年会制小胃癌癌灶6-10mm,微小胃癌〈5mm。内镜活检确 诊胃癌而手术标本未发现癌者,为超微小胃癌(一点癌)。
进展期胃癌(BorrmannⅣ型)
• 幽门前区及幽门 粘膜浸润增厚, 局部蠕动消失。 胃镜难以通过幽 门。胃镜活检为 慢性萎缩型胃炎, 中度肠化。钡餐 透视诊断为皮革 胃。手术证实, 大体标本病理为 胃粘液细胞癌, 侵及全层。
进展期胃癌(BorrmannⅣ型)
• 全胃粘膜皱襞因癌 浸润而形成恶性巨 大皱襞,皱襞间可 见溃疡形成,因肿 瘤主要在胃壁夹层 浸润,有时单凭胃 镜活检难以证实诊 断,本例胃镜活检 为胃溃疡并见少许 异形细胞。手术证 实为皮革胃。皮附 近脏器广泛粘连, 不能切除,关腹。
• 胃窦前壁见 不规则溃疡, 底苔多数有 出血,溃疡 向四周浸润, 无突然高起 的陡峭环堤, 与周围正常 组织无明确 界限。胃镜 活检为低分 化腺癌。

最新经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术(Hartman手术)-精品课件

最新经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术(Hartman手术)-精品课件

组织学分型
(1) 腺癌 占多数(75%~85%),癌细胞排列 成腺管或腺泡状。
(2) 黏液性腺癌 由分泌黏液的细胞组成,占 10%~20%,预后较腺癌差。
(3) 未分化癌 癌细胞较小,排列不整齐,浸 润明显,易浸入小细胞癌 较少见。
临床分期 - Dukes
• 1、Dukes分期 A期:癌肿浸润深度未穿出肌层,且无淋巴结转移。 B期:癌肿已穿出深肌层,并可侵入浆膜层、浆膜
• 或已有肝脏、腹腔内远处转移,不能耐受 或不适宜其他方法进行直肠切除术者。
经腹直肠癌切除、近端造口、远 端封闭术(Hartman手术)
直肠经腹腔、肛管拖出式切除术 (Bacon手术)
适应症
• 癌肿病变位于肛缘上方6cm以上,以及病 理条件适应进行前切除术,而吻合技术困 难者。
• 满足肿瘤切除要求,而直肠残端距齿状线 距离1~2cm范围者。
• (1)气滞血瘀证 行气祛瘀,解毒消瘀,方用膈 下逐瘀汤加减。
• (2)湿热毒蕴证 清热利湿,解毒消痞,方用清 肠饮加减。
• (3)气血虚衰证 益气养血,扶正解毒,方用十 全大补丸加减。
• (4)脾肾阳虚证 温补肾阳,健脾益气,方用四 神丸与参苓白术散加减。
• (5)肝肾阴虚证 柔肝补肾,滋阴清热,方用知 柏地黄丸加减。
临床分期示意图
辨证分型
• (1)气血瘀滞 情志抑郁,胸闷不舒,腹胀腹痛 或痛有定处,排黯红色血便,局部肿块坚硬如石, 舌质紫暗,或舌边有瘀斑,脉象细弦或细涩。
• (2)湿热毒蕴 发热,脘腹疼痛,痞满不适,食 欲不振,腹泻与便秘交替出现,里急后重,肛门灼 痛,黏液脓血便,腥臭难闻,小便黄赤,舌质红, 苔黄腻,脉濡数或弦数。
处理时。 • 5)严重水、电解质紊乱,未得到适当处理时。 • 6)直肠癌全身广泛转移,局部病灶无严重出血

消化系统疾病介入诊疗

消化系统疾病介入诊疗

基本操作
术前放置鼻胃管:减压、充气 左侧肋弓下,上腹部皮肤消毒 0.5-1 mg胰高血糖素或654-2抑制胃蠕动 胃腔充气:500-1000 ml 穿刺点:胃体中远1/3处,避免肝左叶、横结
肠和腹壁下动脉(术前CT、术中超声、X线透 视) 穿刺:快速、抽气、造影剂证实 锚钩固定:T-anchor等 通道扩张 推送置管
影剂显示幽门前区,导丝反复捻转 胃大部切除术后毕Ⅱ或Roux-Y吻合患者术
后胃瘫、吻合口水肿或肿瘤复发导致吻合 口狭窄,常合并胃潴留——需要置入三腔 营养管,寻找吻合口并将营养管送入输出 袢是操作成功的关键
2、经皮胃/空肠造瘘术
适应证
长期营养支持 慢性小肠梗阻减压 胃动力不足
禁忌证
绝对:1)不可纠正的凝血功能障碍;2)腹膜 透析或脑室-腹腔转流;3)革囊胃
穿刺点的选择
锚钩的使用
推送型置管过程
牵拉型置管过程
牵拉型置管过程
术后处理
观察生命体征:出血、腹膜炎,游离气体 常见
禁食6-24小时,逐渐过渡 伤口换药 10-14 天拆线
经皮胃空肠造瘘
G改GJ
关键是导管导丝配合通过幽门 穿刺方向决定了操作难度
PIG——指向幽门,难度小 PEG——指向贲门,难度大
适应证
急性大出血: 保守治疗无效 其他手段不能进行、结果不明确或失败
相对禁忌证
生命体征严重不稳定 胃肠道内有残存钡剂
动脉内血管加压素灌注
适应证
✓ 弥漫性粘膜出血: 炎症 ✓ 小血管出血: 如憩室
禁忌证
CTVE of colon
核素
99mTc-labeled RBC or sulfur colloid 敏感性高, 0.1mL/min 定位不准确,有假阳性 费时 适用于间歇性、小量出血以及内镜难以达

100例腹腔镜辅助下胃癌根治手术配合体会

100例腹腔镜辅助下胃癌根治手术配合体会

2 手 术切 口的建立 与手 术方 式
手术切 口的建立见 图 1 。远端 胃癌 根治 术分 为毕 I 即 胃 式 与十二指肠直接吻合 , 闭胃残端 ; I 式 即腹腔镜下关 闭十二 关 毕 I 指肠残端 , 胃与空肠吻合。近端 胃癌根治术 即食 管与 胃吻合, 关
闭 胃残端 。根 治性 全 胃切 除 术 是 将 整 个 胃切 除 , 管 与 空 治术 ; 手术配合 [ 中图分类号 ]R 3 .9 [ 70 4 文献标识码 ]B [ 文章编号 ]17 - 4 (0 7 0 -14— 2 6 25 2 2 0 ) 2 4 0 0 0
腹 腔 镜 胃癌 根 治 术 是 近 年 来 国 内 开 展 的 一 项 新 技 术 , 于 由
治性全 胃2 2例 , 术 时 间 平 均 为 3 5m n 术 中 失 血 量 平 均 为 手 2 i ,
4 5m 。其 中中转 5例 , 5 l 术后肛门排气平均为 3 7d . 。
a脐 下 1c 开 孔 放 置摄 像 头 ; : : m b 主要 操 作 孔 , 腋 前 线 肋 左
4 体 会
腹 腔镜 器械较多 , 护士应熟 练掌 握各 器械 的性能 、 构成 、 拆 卸及 正确连接。熟练 掌握 器械 名称 、 用途 , 中传递 器械 做到 术 快、 、 , 准 稳 保证手术高质 高效完成 。除 了熟 练掌握 腹腔镜 器械 外, 手术护士还应 掌握 吻合 器 、 合器 的型 号 、 闭 安装 、 用途 等 以 保证手 术顺 利开展 。手术过程 中病人 体位 变换较 多 , 回护 士 巡 注 意保 护病 人。巡 回 护士 注 意 物 品的 摆放 位 置 , 到 心 中有 做 数。术 中物品如 : 血 用 的小纱 条 、 试 血管 吊带等 物 品应严 格执 行“ 两人 四次” 清点 , 防止异 物遗留腹腔 。超 声刀手柄 的灭菌方 法 优选环氧 乙烷 ( O) 且连 接 主机 端切 忌浸 水 。缠 绕光 缆线 E , 时注意方法 , 防止打折而致光缆线 损坏 。术 中注意保 护超 声

人体结构示意图(20200926052933)

人体结构示意图(20200926052933)

人体内脏位置分布图主要包括人体胸腹部内脏器官的分布:肝脏、胆囊、胃、肾、小肠、脾、直肠、十二指肠、胰、输尿管、膀胱、子宫等重要器官的位置示意图。

人体内脏位置分布图上腔(M⅜主功菸下脏詐嫌JlB*顶骨豊骨斯骨下颌骨「一颔骨额骨下颌骨一一颈椎鐵骨——肩胛骨——]肱骨------- J助软骨膜骨股骨一-附骨腮骨金L趾骨神庭-头痛、鼻树阳白■头跚、fl窣、眼跳、f⅞W堂竹空-偏正头痛、目眩、∏⅛,龈琳睛第”眼部溝联崽四白-ι⅛神经麻痹*目部疾恿、K⅛⅛⅛巨悝-面神经麻痹.鬥部疾患‘牙柿、0 ft.泪蠹炎水沟-备迷、屮署* ⅛⅛兑S⅛- M⅛S邸息闵、牙血帥那上星・浜務、口痛、S⅛⅛攒竹-眼棉叛想、5U旅刃检骨繃、仏、洵肿趙子誓•眼祁疾恿、il⅛承泣-Bi神经麻熱肌跳、目部决恋迎香-鼻病、向神经麻群、直肿5S»- ^i∖l.邸息τ⅛r枷炎地仓-面种经Ift痹泾症挛、口他炎* 口腔炎桑浆-1⅛尿病、颇面摘、牙痛’不稱下关-血神经麻朋及遵挛.5Γ⅞⅛ΛΛ-耳聲、耳嗨、TfS 畔摘*面神疑麻啷及挣拿頫车-Mi神经飒御及痊爭、牙痛、下飆关节燐闭、«躍・面部神经麻辨及烧挛、三叉神经Sr牙痛牙痛、下埋肿痛、血邪存.11-天Λ- ⅛<⅛.咽喉肿病.咯JtK先音、唸調骊Jn-咳喘、明联肿攜神ift- ⅛i⅛. Ift肋脈摘、呕吐*仅號不撮华盖-岐喘*胸満£1 中-气乩∣LF⅛, <⅛⅞¾J⅛尾-目捕、宅吐*气晞、聃满±⅛⅛Λ1∕fl⅛⅛⅛梁门“耳脇脱MU煦泄、车厲It t⅛中腕宀刊肠按懸、P谢下⅛"^1!⅞¾⅛水分*水IK a⅞∣=<⅛ 腹痛、神劉-U⅛鸣、¾⅛>胭泄、僅脱乜編・泌尿、生殖系規诸症*{⅛⅛. KSIISi 水肿黃元•谢尿、生別泵址谧朋、⅛∣l⅛> ⅛∣jft⅛⅜i中摄”着尿."殖忝统诸症、rs⅛¾iiχ 虫肿曲骨•逍帝.亦白带、以闭横骨•轴条及翠丸晞、淋衲、遗苻、尿闭Λ边J啊呎肿5⅛. 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动物胃切开术

动物胃切开术

6.清理胃创口与缝合胃壁
当胃清理、处理结束后,用温青霉素生 理盐水冲洗或擦拭胃壁切口,除去附着的血 块、内容物等,然后用可吸收线做粘膜肌层 连续缝合,胃壁自上而下,连续内翻缝合,要求 平整、严密,并防止粘膜外翻。
再用温生理盐水冲洗净后,作无菌第二 层浆膜肌层连续水平内翻褥式缝合(库兴氏 缝合)。再用温青霉素生理盐水冲洗胃壁,后 将之还纳于腹腔,腹壁常规闭合。
• 垂直褥式间断内翻缝合法示意
内翻缝合胃 壁浆膜肌层
全层连续缝合 或康乃尔缝合
• 垂直褥式间断内翻缝合法示意
• 垂直褥式连续内翻缝合法示意
水平褥式连续内翻缝合法示意
•胃 水 平 褥 式 连 续 内 翻 缝 合
• 康乃尔缝合方法与Cushing相同,仅缝针要贯穿全 层组织,多用于胃、肠、子第二层连续伦 勃特氏缝合
库 兴 氏 连 缝 合 法
库兴氏缝合模式图
7.缝合肌肉、皮肤和术后处理
分层次节结缝合腹膜与肌层,连续皮下组 织层缝合,最后节结缝合皮肤。
术后处理
缝合好皮肤后,清洗伤口,以防感染,可用 防腐消毒纱布包扎创口。
术后两天绝食,3-4d后开始给以消化的流 食。以后10d内保持少量饮食。防止胃过于 胀满后撑裂胃壁切口。最初数天给静脉输液。 连续应用抗菌素5-7d。
牛 左 侧 卧 保 定 , 右 侧 在 脐 后 中 线 右 侧 23cm向后作一个10-20cm切口
切口为手术通路,不宜过小或过大,要防止 补作切口,防止切口易不平,呈锯齿状。切开 皮肤时注意结扎大血管或压迫毛细血管止 血。
脐前腹中线切开腹壁,暴露腹腔
切开腹膜
将镰状韧带拉出切口外
切口两边衬以纱 布后装置牵开器
大动物如牛可采用根底麻醉 配合传导麻醉方法。

胃十二指肠疾病病人的护理

胃十二指肠疾病病人的护理

2.手术后护理—并发症的护理
(1)胃大部切除术后并发症 1)术后胃出血; 2)十二指肠残端破裂; 3)胃肠吻合口破裂或瘘; 4)残胃蠕动无力(排空延迟): 5)术后梗阻(吻合口梗阻、输入段梗阻、输出段梗阻 6)倾倒综合征 (2)迷走神经切断术后并发症 1)吞咽困难; 2)胃潴留; 3)胃小弯坏死穿孔; 4)腹泻。
手术方式简介
手术方式: 1.胃大部切除术 2.迷走神经切断术 思考:1.切除多少是胃大部(范围)?切
除大部为什么能治愈溃疡? 2.迷走神经切断术可行吗?有没有
其他影响呢? 3.手术能达到治愈溃疡、消灭症状,
防止复发的目的吗?
胃大部切除术
定义:是切除胃的远侧2/3-3/4,包括胃体的大部、 整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部,然后行 胃肠道重建。(图胃的分区和胃大部切术范围示 意图)
包括夜间12小时基础胃酸、最大胃酸及胰岛素试验分 泌量。 4)瘢痕性幽门梗阻,术前3天开始每晚用生理盐水洗胃, 以减轻胃粘膜的水肿;输液纠正水电解质和酸碱平衡 失调。 5)手术前常规进饮食、插胃管。 (3)急症手术病人的护理(你思考的内容告诉大家)
3、急症手术的准备 (1)急性穿孔: ①如无休克,半卧位,勿过多搬动; ②插胃管,持续胃肠减压,防止胃内容物继
输出段梗阻:上腹部饱胀,呕吐食物和胆汁。 可先采用保守治疗,必要时手术。
3)胃肠吻合口破裂或瘘
多发生在术后5-7日。早期引起急性腹膜炎, 需要急症手术治疗。晚期则形成腹腔脓肿或 外瘘,行局部引流+胃肠减压+支持疗法。常 在数周后外瘘自愈。若经久不愈则手术治疗。
6)倾倒综合征
①早期倾倒综合征:进食高渗性食物后10-30分钟发 生;上腹部饱胀,心悸、出汗、头晕、恶心、呕吐 以至虚脱;伴有肠鸣和腹泻;可持续60-90分钟, 嘱病人卧位进食或进食后平卧20-30分钟,进餐时 少饮水;以高蛋白、高脂肪和低碳水化合物为主, 不食过甜、过热的流质。一年左右多好转,否则改 毕II式为毕I式。

胃部手术

胃部手术
2 术中需要多次消毒切开的胃肠残端,要认真清 点棉球数量。
3 术中接触胃肠内污染物的器械放于弯盘内,不 可再用与其它无菌组织。
谢谢观看!
1.BillrothⅠ式: ⑴优点:操作简单。吻合后胃肠道接近于正 常解剖生理状态,术后胃肠道功能紊乱等并 发症较少。 ⑵缺点:如果十二指肠有炎症、瘢痕、粘连 时,操作技术常有困难。切除的范围有一定 限制,术后易复发。 ⑶适应症:主要适用于胃溃疡及早期胃癌。
胃毕1式手术示意图
各种术式的评价
BillrothⅡ式: ⑴优点:能够切除足够的胃,而吻合口张力不致过 大,术后溃疡复发率较低。食物不再通过十二指 肠所以即使是未能切除的十二指肠溃疡也能愈合 。 ⑵缺点:操作较毕Ⅰ式复杂,吻合后改变了正常 的解剖生理关系,术后发生胃肠道功能紊乱等并 发症较多。 ⑶适应症:各种情况的胃、十二指肠溃疡,特别 是十二指肠溃疡。
NO.10-脾门淋巴结。 NO.11p-脾动脉近端淋巴结。 NO.11d-脾动脉远端淋巴结。 NO.12a-肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。 NO.12b-肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。 NO.12p-肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结 NO.13-胰头后淋巴结。 以上为第三站
NO.14v-肠系膜上静脉淋巴结。 NO.14a-肠系膜上动脉淋巴结。 NO.15-结肠中血管淋巴结。 NO.16a1-主动脉裂孔淋巴结。 NO.16a2-腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主 动周围脉淋巴结。
常见毕Ⅱ式手术步骤与配合
12、空肠处作荷包, 6×14号圆针1号线缝荷包
放入吻合器钉座
,递吻合器钉座
常见毕Ⅱ式手术步骤与配合
13、在胃后壁作胃—空肠吻合
常见毕Ⅱ式手术步骤与配合
14、缝合胃残端
15、冲洗腹腔,放置腹腔引 流管,逐层关腹。

胰十二指肠切除术手术记录

胰十二指肠切除术手术记录

胰十二指肠切除术胰头囊性包块,边界清楚,与其后方的下腔静脉及左肾静脉界限清楚,CT片未见远处转移。

图片附件: a.jpg (2005-7-8 19:46, 25.82 K)如图:可见胰头的囊性包块(液性暗区),胰体可见钙化。

胰体后方可见脾静脉,胰体囊性包块的右后方为或肠系膜上静脉。

胰头前方为胃窦及十二指肠移行部。

肝脏下缘可见胆囊的游离部分。

脊柱前方为腹主动脉及下腔静脉,腹主动脉前方为腹腔干。

上述结构之间界限清楚,不肿瘤侵犯的表现,术前判断手术成功的可能性很大。

术前诊断:胰腺囊性包块(囊腺瘤或囊腺癌)以上是我自己的读片,有不对之处,请大家指出。

图片附件: b.jpg (2005-7-8 19:47, 24 K)肿瘤的示意图如下:图片附件: c.jpg (2005-7-8 19:48, 17.42 K)胃、胰腺、门静脉和腹腔动脉干的相互关系图片附件: d.jpg (2005-7-8 19:50, 49.97 K)这张图显示的是肠系膜下静脉汇入位置,一般位于脾静脉和肠系膜上静脉的交汇处,有时变异,汇入到脾静脉。

在whipple手术中,了解上面这几个重要的血管走行及变异是非常重要的图片附件: e.jpg (2005-7-8 19:52, 52.24 K)胰腺的血供:胰头的血供来自胰十二指肠上前(后)动脉,他们发自肝动脉。

和胰十二指肠下动脉,来自肠系膜上动脉的分支。

胰体尾的血供来自脾动脉。

如图所示:上为腹腔干,发出干动脉、脾动脉和胃左动脉。

图片附件: f.jpg (2005-7-8 19:52, 24.74 K)如图显示的是术中情况,箭头所指分别为下腔静脉和门静脉。

图中可以看到部分的肝右叶和尾状叶。

术者手中为十二指肠第二段及胰头。

图片附件: g.jpg (2005-7-8 19:53, 24.64 K)图示:上为横结肠系膜,所见静脉为肠系膜下静脉(直接汇入门静脉)。

下为十二指肠第四段,可见屈氏韧带及空肠起始段。

人体内脏器官分布图

人体内脏器官分布图

人体内脏位置分布图主要包括人体胸腹部内脏器官的分布:肝脏、胆囊、胃、肾、小肠、脾、直肠、十二指肠、胰、输尿管、膀胱、子宫等重要器官的位置示意图。

人体内脏器官分布图1.人体器官七大系统组合有:消化系统、呼吸系统、循环系统、排泄系统、神经系统、运动系统、内分泌系统。

2.人体基本组织:上皮组织,结缔组织,肌肉组织,神经组织。

3.人体器官实在是太多了,说些主要的内脏器官吧。

心脏-负责把血液输送到全身各处。

肺--在肺部血液中的CO2排除,吸收氧气,交给心脏循环至全身。

肝脏--对身体吸收的一些有毒物质作出处理,如酒精。

肝不好的人不能多饮酒就是这个原因。

这个是和胆藏一起的。

另外在人体少量缺血的时候肝脏就给补充了。

如果大量失血就是骨髓造血了。

胃和下面的肠子管消化吸收。

肾很有意思,肾是统管人先天之气的,肾不好表现为性功能衰退,且肾属水,克火,火为心肾不好可以直接的对心脏产生影响。

脾脏。

中医上说思伤脾。

思念某人太厉害早晨起来嘴里就是发干,有异味,是由于脾不好影响了胃,进而对口腔造成影响。

4 人体主要的免疫器官:扁桃体,胸腺,脾脏,淋巴结,骨髓,淋巴管。

中医学把人体内在的重要脏器分为脏和腑两大类,有关脏腑的理论称为“藏象”学说。

藏,通“脏”,指藏于内的内脏;象,是征象或形象。

这是说,内脏虽存于体内,但其生理、病理方面的变化,都有征象表现在外。

所以中医学的脏腑学说,是通过观察人体外部征象来研究内脏活动规律及其相互关系的学说。

脏和腑是根据内脏器官的功能不同而加以区分的。

脏,包括心、肝、脾、肺、肾五个器官(五脏),主要指胸腹腔中内部组织充实的一些器官,它们的共同功能是贮藏精气。

精气是指能充养脏腑、维持生命活动不可缺少的营养物质。

腑,包括胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦六个器官(六腑),大多是指胸腹腔内一些中空有腔的器官,它们具有消化食物,吸收营养、排泄糟粕的功能。

除此之外,还有“奇恒之腑”,指的是在五脏六腑之外,生理功能方面不同于一般腑的一类器官,包括脑、髓、骨、脉、女子胞等。

完全腹腔镜胃癌根治术后消化道重建

完全腹腔镜胃癌根治术后消化道重建

Roux-en-Y Uncut 8
完成后状态 (一个改良的B-II,一个偷懒的R-Y)
我们要努力做的是:既要让病 人活着(根治性是前提)也要 让他们活得好——拥有理想的 近期生存质量(微创、快速恢 复)和远期生存质量(功能)。 既然保留了部分胃,就要最好 地发挥其功能!
B-II + Braun视频
众所周知,B-II有许多缺点,其中最显著 的就是“返流”,甚至被认为是残胃癌 的罪魁祸首。于是就诞生了Braun吻合— —目的是让输入袢的消化液“抄近路” 进入输出袢.图示如下:
B-II + Braun 6. G-J下方空肠-空肠吻合(J-J)
B-II + Braun 7.关闭J-J共同开口
B-II + Braun 8.完成后状态
说明
• 体位:采用仰卧人字位,头侧略高10~15度如图1; • 站位:术者位于病人左侧,助手位于病人右侧,扶镜手位于病人双腿之间,
如图2; • Trocar口设置常规采用U型分布的5孔法,如图3、图4; • 食管空肠吻合:完成区域淋巴结清扫后,拟进行消化道重建,具体方式分三
种分述如下
远端胃切除Billroth-I 吻合(三角吻合)
完全腹腔镜胃癌根治术后消化道重建
腹腔镜胃癌根治术后消化道重建途径选择
腹腔镜辅助
1. 胃周淋巴结的清扫和消化 道的游离:腹腔镜下
2. 标本的取出:上腹部小切 口
3. 消化道的重建:上腹部小 切口
4. 优点:降低手术难度,缩 短手术时间,节省手术费 用
5. 缺点:辅助切口较大、肥 胖患者及全胃手术重建视 野较差
图解:全胃切除Overlap & FETE重建
Overlap
1.切断食管后残端打孔

胃切除后消化道重建的演变与进展

胃切除后消化道重建的演变与进展

胃切除后消化道重建的演变与i进展赫叶再元张勤扬琼标准的胃癌根治性手术应包括胃切除、淋巴结清扫、腹腔游离肿瘤细胞杀灭和消化道重建4个部分。

胃肠道生理功能复杂,根治手术必然会改变原有的解剖通路,影响胃肠激素的分泌和营养物质的吸收。

除感染、出血等一般性并发症外,还有消化道瘘、排空障碍、反流、倾倒综合征、胆胰疾患和远期的营养不良与代谢紊乱等特殊并发症。

随着基础研究和手术器械不断发展,胃癌术后并发症的发生率正在减少。

为达到更全面的手术效果,当今的消化道重建已从强调解剖延续性转到重视功能保全和患者的生活质量研究上来。

本文主要阐述胃癌根治术创建以来各种消化道重建手术的演变历史,以及它们在未来胃癌手术中的应用趋势。

1胃切除后消化道重建的传统术式1881年维也纳Billroth为一名43岁的女患者成功实施了胃窦癌切除毕I式吻合术,1885年毕II式手术尝试成功。

12年后Schlatter与Brigham相继对全胃切除的胃癌患者实行了食管空肠端侧吻合和食管十二指肠端端吻合术,由此开始了外科学者们在消化道重建领域一个多世纪的探索历程。

将残胃或食管直接与十二指肠吻合是最早一类保留十二指肠连续性的术式,对消化道生理改变不大,对患者打击也较小,曾被认为是一种理想的再建方式。

但病胃的可切除容量极为有限,患者术后常遗留严重的反流性胃炎、食管炎及倾倒综合征,临床应用也因此受到限制。

相对而言,食管空肠吻合与BillrothII式手术通过上提空肠能有效减少吻合口张力,操作简单,在无需过多游离十二指肠的情况下,即可避免吻合口瘘的发生。

缺点是消化道解剖改变较大,相应的并发症也增多,由此引起的胆胰、十二指肠液反流症状依然严重,据报道,BillrothII式重建后的残胃和吻合口炎发生率高达作者单位:310014杭州,浙江省人民医院胃肠外科(叶再元、杨琼);浙江省中医院外科(张勤)通讯作者:叶再元.E—mail:zaiyuanye@163.corn69.1l%~97.12%,远期效果大不如I式【“。

远端胃大切重建方式

远端胃大切重建方式

远端胃大部切除术有几种重建方式?远端胃大部切除术后,常见的消化道重建方式主要有:(1)残胃十二指肠吻合术( Billroth I 式):胃残端直接与十二指肠吻合。

(2)残胃空肠吻合术( Billroth II 式):胃残端与空肠吻合。

又因吻合口的全口或半口,位于结肠前或结肠后,输入端对大弯或小弯而分很多术式:霍氏法(Hoffmeister)结肠后,部分胃断端与空肠吻合,输入段对小弯侧。

波式法(Polya)结肠后,全部胃断端与空肠吻合,输入段对小弯侧。

莫氏法(Moynihan)结肠前,全部胃断端与空肠吻合,输入段对大弯侧。

艾氏法(v.Eiselsberg)结肠前,部分胃断端与空肠吻合,输入段对小弯侧。

Braun吻合:在输入段和输出段间加做吻合。

改良Billroth II 式吻合:①距离空肠起始部20cm处对系膜缘切开肠壁约2cm切口;②自该切口置入100mm直线切割吻合器,钉仓和底座分别置于输入、输出袢行输入或输出袢侧侧吻合;③自空肠切口处置入25mm管状吻合器底钉座;④自残胃前壁开口置入25mm管状吻合器,与空肠行端侧吻合;⑤直线切割闭合器或单闭合器闭合胃壁开口。

(3)残胃空肠Roux-en-Y 吻合术:空肠长臂与残胃端端吻合,短臂在Treitz 韧带下10~15cm之空肠行端侧吻合。

两吻合口距离应在40cm以上。

(4)残胃十二指肠间空肠间置吻合术。

由于根治性胃大部切除术始终是治疗胃癌最基本的术式。

使得我们在考虑其指征和病人预后的同时,还必须重视选择合理的消化道重建方式,旨在减少该手术常见的一些并发症,以期在延长病人生存期的同时也兼顾到进一步改善病人的生活质量,应慎重选择重建方式改良Billroth II式吻合示意图Billroth II式Braun吻合示意图Roux-en Y吻合示意图在以上吻合方式中,我们推荐:1、如果患者残胃足够,能行Billroth I式吻合的,尽量行Billroth I式吻合,Billroth I式优点是手术操作简单,吻合后食物经过胃肠道接近于正常解剖生理状态,术后由于胃肠道功能紊乱所引起的并发症较少。

普外科教学查房

普外科教学查房

近年来新进展
?强调综合治疗: ? 单纯手术后50~60%在2年内会发生复发或转移,远期疗效差; ? 手术配合化、放疗-基因靶向治疗-其它治疗,可降低复发或转移的机会 ,提高远期生存率,且一种办法可多次使用。
学以致用——实时反馈
?该患者目前的首选治疗方案: 手术——胃癌根治术
?手术方式的选择 ?胃大部切除+区域淋巴结清扫?or全胃切除+区域淋巴结清扫? ?术后辅助治疗? ?化疗必须?放疗、免疫治疗、中医中药、靶向治疗? ?化疗方案选择?(单药or联合?)——希罗达?S-1?FOLFOX? ?术后随访内容?
病史归纳
?患者女,56岁,因“反复中上腹隐痛不适3月余”入院。 ?3个多月前无明显诱因出现中上腹隐痛不适,反复发作,可自行缓解。无明显餐 后嗳气,无纳差,无恶心、呕吐,无呕血、黑便,无进食梗阻感,无腹胀、腹泻 ,无乏力等症状。病程中患者睡眠尚可,食欲良好,体重无明显减轻。 ?患者既往一般健康状况良好,无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。无吸烟、 饮酒不良嗜好。无家族性遗传性疾病病史。 ?体格检查:神清,发育正常,营养良好。浅表淋巴结未及明显肿大,皮肤黏膜无 明显黄染。全腹平软,无明显压痛及反跳痛,无肌紧张,肝脾肋下未及,Murphy 征(-)。肝肾区叩痛(-),移动性浊音(-),听诊肠鸣音正常。直肠指诊未及 明显异常。
胃癌的PTNM分期
P--术后病理组织学证实 T--肿瘤浸润深度
T1--浸润至黏膜或黏膜下 T2--浸润至肌层或浆膜下 T3--穿破浆膜 T4--侵及邻近组织结构 N--淋巴结转移 N0--淋巴结无转移 ; N1--距原发灶边缘3cm以内的淋巴结转移 N2--距原发灶边缘3cm以外的淋巴结转移 M--远处转移 M0--无远处转移 M1--有远处转移

胃肠道息肉护理PPT课件

胃肠道息肉护理PPT课件
胃息肉
增生性息肉 错构瘤性息肉 炎性息肉 异位性息肉
恶变机会不高
肿瘤性息肉
扁平腺瘤即管状腺瘤 乳头状腺瘤即绒毛状腺瘤
很高的恶变倾向
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6
● 炎性息肉无恶变倾向; ● 错构瘤性和异位性息肉很少发生癌变。 ● 增生性( 再生性 )息肉由增生的胃小凹上皮及固有腺体组成 ,细胞分
化良好 ,有时伴有间质增生和排列紊乱的平滑肌束 ,这种息肉一般可 发生多个 ,但很少发生肠化 ,癌变率较低 ,仅 1% 左右。但增生性息 肉长大后可发生局部异型增生( 腺瘤性变 ) ,也可发生恶变 ,而且在 有息肉的胃内同时存在癌的发生率可达 7.4%-13% ,故在发现胃息 肉时应仔细检查整个胃。
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黑斑息肉综合征(Peutz-Jeghers syndrome) 是一种少见的遗传性良性疾病, 最初由Peutz年和Jegher两人分别在1921年和1949年分别报道而得名, 黑斑息肉综合征本身并无特异性症状, 患者常以反复发作的腹痛、腹胀、便血或皮肤黑斑等原因来就诊, 可根据其皮肤粘膜色素斑、胃肠道多发息肉 及家族史这三大临床特点而得到诊断。
黏膜内癌可占37.2%
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Pit pattern – Type V
Ⅴ 型包括ⅤA( 不规则型)或ⅤN( 无结构型), 此型隐窝形态紊 乱或结构消失, 见于癌, 黏膜下癌可占62.5%
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大肠息肉图片
单发性息肉
炎性息肉
家族性腺瘤性息肉病
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多发性息肉
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腺瘤性息肉
肠癌
腺瘤性息肉
腺瘤性息肉
肠癌
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● 1994年,日本学者竹越(Takekoshi)等发明了IT电刀,
是医师对于更大胃肠道粘膜病变进行一次性完整切除成为可能
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胃全切除术
Total Gastrectomy
[适应症]
1.肿瘤的体积较大、范围广。

2.上部胃癌距食管较近,如早期胃癌肿瘤上缘距食管在2cm以内、浸润型胃癌在6cm以内、局限型胃癌在4cm以内者都应行全胃切除术。

3.若肿瘤已侵犯周围脏器,可以联合切除部分附近已受累的脏器,如脾、胰体尾切除;部分横结肠及其系膜;侵及肝左叶可行左叶切除等。

4.已有远处转移或腹腔内已广泛转移,不适宜做此手术。

[术前准备]
1.术前纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。

合并贫血者,术前输血纠正。

2.横结肠已受侵犯者需行术前肠道准备如口服肠道杀菌药、清洁灌肠等。

3.术前全身使用抗生素,一般术前3天开始。

4.备血、备皮。

5.插胃管。

[麻醉]
气管内插管全麻。

[体位]
平卧位。

[手术步骤]
1.切口:取上腹正中切口,自剑突至脐,需扩大时可以绕脐左侧向下。

必要时可以切除剑突,以增大术野的暴露。

亦可胸腹联合切口。

2.探查:进入腹腔以后全面探查肝、胆、胰、脾、肠系膜、盆腔有无转移。

最终探查病灶,确定其位置、大小、范围及其与周围组织器官的关系,以确定是否行全胃切除(图1)。

图1
探查胰、横结肠系膜是否受累时,可以沿横结肠表面分离切开大网膜进入网膜囊,进一步确定胰腺、横结肠系膜和大血管有否受累及其受累的程度(图2),尤其胃左血管周围有无侵犯固定以及淋巴结转移的情况(图3)。

图2
图3
3.分离胃网膜右血管和胃右血管:将胃结肠韧带继续向右分离,至胰头、十二指肠处,小心分离出胃网膜右动、静脉,分离、切断,用7号线结扎、4号线缝扎(图4)。

图4
用“S”形拉钩将肝向上拉,将胃向下牵引,暴露出肝胃韧带,于无血管区剪开,小心分离出胃右动、静脉,将其切断、结扎(图5),小心勿伤及肝十二指肠内的胆总管。

图5
处理两血管的同时将周围淋巴结一并清除。

4.切断十二指肠:取一把无创伤肠钳距幽门前静脉2.5~3cm处将十二指肠夹住,于近端夹一把Koch er钳,在两钳之间切断十二指肠(图6)。

图6
用止血钳小心分离十二指后壁和胰头之间的纤维组织(图7)。

若需行空肠代胃,则将十二指肠残端封闭;若需行间置空肠和十二指肠吻合则保留断端,准备吻合。

图7
5.显露胃底和食管下段:右手托起肝左叶,剪开左三角韧带,有血管的部分切断后结扎(图8)。

图8
用S状拉钩将肝左叶向右上拉开,同时将胃向左侧牵拉,沿肝下缘分离、切断肝胃韧带(图9)。

图9
分离胃左动、静脉,靠近根部切断、结扎,清扫腹腔动脉周围淋巴结(图10)。

图10
继续向上将食管贲门前的腹膜剪开,并将胃底与膈肌之间的腹膜剪开,游离食管下段,其手法和膈下迷走神经切断术相似,将食管游离5~6cm。

用S状拉钩将食管向左侧拉开,显露出食管裂孔,若裂孔较大可用4号线于其下方缝合几针,用4号线将食管固定在膈肌裂孔(图11)。

图11
6.脾切除:若全胃切除同时行脾切除,应于胰上缘将脾动脉结扎。

游离脾周围韧带,分离出脾门,游离脾蒂,将脾蒂近胰尾处结扎切断,将脾切除。

7.切断贲门:因食管下段无浆膜,只剩肌层,缝合时易撕裂,因此可用1号线于切线的近侧全层缝合一排缝线,将食管肌层和粘膜固定,距缝线远侧0.5cm处将食管切断(图12、13),将胃管拉出食管。

图12
图13
8.切除、移走胃:将胃下端向上翻起,分离后壁和胰之间纤维组织。

若不需行脾切除,则将胃脾韧带和胃短血管分离结扎并切断,注意勿撕裂脾被膜,损伤脾蒂。

将胃切除移走。

9.重建消化道:消化道重建有多种方式,这里介绍常用的食管空肠吻合术和代胃术两种方式。

⑴空肠食管-Roux-en-y吻合术:距屈氏韧带30cm将空肠切断,系膜的处理必须保证游离的空肠段有足够的血供。

一般切断2~3个血管弓(图14、15)。

可以切除一小段无血管的空肠。

图14
图15
用1号线间断缝合远端空肠断端全层,浆肌层加强缝合予以封闭(图16、17)。

图16
图17
提起横结肠,于中结肠血管左侧近屈氏韧带无血管处切开,将空肠远端拉至系膜上(图18)。

图18
用Babcock钳夹起一段距离的远端空肠,断端向右拉平靠近食管(图19)。

图19
用1号线于食管的下方和两侧将膈肌和空肠浆肌层间断缝合数针,打结使空肠和食管靠拢(图20)。

注意距离要合适,可以减轻食管空肠吻合口的张力。

图02
用1号线于空肠和食管的两角处各缝1针作为标志线。

然后用1号线于空肠后壁和食管后壁间断缝浆肌层和食管肌层(图21),使食管和空肠靠拢。

图21
于食管断端的邻近切开空肠,长度和食管的直径相似,于切口两角将空肠和食管全层各缝一针做标志线(图22)。

图22
图23
用1号线间断全层缝合后壁(图23)。

用1号线间断全层内翻缝合前壁,关闭前将胃管送入空肠(图24、25)。

图24
图25
用1号线将空肠浆肌层和食管肌层间断加强缝合一层(图26)。

图26
将分离食管下段切开的腹膜和空肠浆肌层间断缝合以覆盖吻合口(图27)。

图27
用1号线缝闭横结肠系膜切口,并将系膜上空肠系膜和胰被膜间断缝合(图28)。

图28
将近端空肠距横结肠系膜切口5~10cm处和远段空肠行“Y”型吻合(图29)。

用1号线缝闭空肠系膜。

图29
可用1号线将“Y”型吻合处近侧两空肠浆肌层间断缝3~4针,使其呈正“Y”型。

⑵食管空肠袢吻合术:将空肠袢自横结肠系膜切口处拉至食管的下方,用1号线将空肠浆肌层和食管后方膈肌间断缝合固定,然后将食管和空肠袢行端侧吻合(方法同上),并将食管下段的腹膜和空肠浆肌层缝合以覆盖吻合口(图30)。

图30
用1号线缝合横结肠系膜和空肠袢,缝闭系膜切口(见图30)。

横结肠系膜下的空肠浆肌层间断缝合2~3针,以防扭转(图31)。

图31
于空肠袢的底部做两空肠之间的吻合,吻合口长2~3cm,其下方空肠再加缝2针,使吻合口无张力(见图31)。

⑶单空肠间置代胃术:将空肠袢提至横结肠系膜切口以上,取15~20cm的空肠,两侧的空肠紧靠肠管将系膜切断,保留良好的血管弓以供给保留空肠(图32)。

图32
将取好的空肠段分别和十二指肠、食管端端吻合(图33),于食管和十二指肠之间间置一段空肠,代替胃功能。

图33
图34
去除系膜的两侧空肠段可以切除至血运好的部位(图34),于横结肠系膜以下行两空肠端端吻合(图35),缝闭横结肠系膜切口,勿过紧,以免压迫间置空肠系膜,影响其血运(见图35)。

图35
⑷双空肠间置代胃术:游离两段带系膜的空肠,取一段空肠25cm,一端与食管吻合,再取一段空肠倒置与十二指肠端端吻合,两空肠之间做一大口径的侧侧吻合,形成一空肠袋,代替胃的功能(图36),需注意空肠空肠吻合的远侧和十二指肠吻合口之间的距离应在5cm左右(见图36)。

图36
10.关腹:清理腹腔,清点器械、敷料,按常规关闭腹腔。

[术后处理]
1.取半坐位。

2.持续胃肠减压,术后3天可以通过胃管注入20~30ml石蜡油,以促进肠蠕动,至恢复蠕动,有肛门排气、无腹胀可以拔除胃管,一般需5~7天。

1周左右先行少量低脂肪、低糖流质饮食,每次30~60 ml,患者无明显不适,可渐过渡至半流质饮食。

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