恶性肿瘤并发VTE的风险因素

外科手术＞30mins
化疗
total ：420 patients
42catheter-related deep vein thrombosis (DVT) occurred
(10.3 %), 20 in those with no anticoagulation 8 in those receiving warfarin 14 in those receiving LMWH
5
我科情况
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时间：2013-9-16 至 2013-10-15
项目
出院患者
例数
154
比例
未查DD2和/或FIB者 18 纳入患者 出血患者 VTE患者 136 18 3（2例下肢深静脉血栓、
13.24% 2.2% 33.05% 80.15% 50.74%
6
应用活血药物 DD2升高 FIB升高
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恶性肿瘤并发VTE的风险因素评估 及肝素类药物预防策略
2012级研究生----王晓群
1 of 13
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目录
概念及流行病学简述
风险因素及风险评估 肝素类药物简介
肝素类药物预防策略 治疗
2
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概念
深静脉血栓形成 2010 NCCN (deep venous thrombosis, DVT) DVT） PE) 肺栓塞症 (pulmonary深静脉血栓（ thromboembolism,
试验组 3-12月后， 试验组VTE 发生率显著下降， 且不增加大出血 风险
自起始治 疗3个月 VTE发生 率 自起始治 疗12月 VTE发生 率
对照组
1.25%
9.87%
5.00%
15.13%
结论 ：进行化疗的晚期胰腺癌患者, 同时给予依诺肝素治 疗在深静脉血栓一级预防上是安全有效的。
26
Hale Waihona Puke Baidu
手术患者
导管
13
生物学标记
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PLT≥350×109/L WBC＞11×109/L Hb <10 g/d
14
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怎样预测VTE的发生？
——风险评估
治疗
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风险评估
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2013 ASCO推荐：
khorna评分 Ay评分
评分指标：Khorna评分
可自由活动 存在化疗相关血栓风险
DD2 P选择蛋白
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肝素类药物预防策略
治疗
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肝素类药物预防现状
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住院患者
手术患者
治疗
门诊患者
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住院患者
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MEDENOX PREVENT
ARTEMIS
依诺肝素 达肝素
磺达肝素
NCCN和ASCO治疗 推荐：住院恶性肿瘤患者若无禁忌证 均应进行预防性抗凝治疗 NCCN: UFH和LMWH的预防疗效没有差异
• 磺达肝素
治疗
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肝素类药物比较
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药物
分子量 生物 （Da） 利用度
5K~10K 最低
抗凝 效果
好
出血 倾向
监测
普通肝素
需要 较常见 （APTT） 少有 不需要
低分子肝素
4K~6k
90%
较好
超低分子肝素 肝素类似物
治疗 2K~3.6k 97.7%
1728 100%
较好 较好
少有 少有
不需要 不需要
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ENOXACAN II CANBESUR FAME
NCCN、ASCO推荐：
1、手术的肿瘤患者应用UFH或LMWH或磺达肝素进行预防性抗凝治疗。 （2013ASCO 强烈推荐） 2、并且建议存在高危因素的患者延长抗凝治疗时间。 研究显示:延长抗凝治疗至术后4周，对减少术后VTE是安全有效的。
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21.62% 60.00%
7
治疗 37
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我科情况
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FIB与活血药物使用关系
最高值：10.77 最低值：0.96
FIB 例 （mg/ml）数
＞4 4~6 6~8
＞8
使用活血 比例 药例数
18 12 5 1 26.09% 26.09% 29.41% 16.67%
69 46 17 治疗 6
8
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治疗
1例门静脉右前支栓子形成）
39 109 69
我科情况
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DD2与活血药物使用关系
最高值：32491.75 最低值：91.94
DD2 例 （ug/L） 数
＞500 500~1000
1000~2000 2000~5000
使用活血 比例 药例数
30 5
8 12
109 30
27.52% 16.67%
——药物简介
治疗
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肝素类药物分类
肝素衍生物 超低分子肝素 低分子肝素
20世纪80年代
普通肝素 治疗 1916
20
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具体药物
UFH LMWH • 肝素钠 • 肝素钙 • 依诺肝素 • 那曲肝素 • 达肝素
普通 ULMWH 低分子 超低分子 肝素 肝素 肝素
类似物
肝素
•semuloparin
激素治疗（他莫昔芬） 抗血管生成治疗
evaluable：407
放疗 Anticoagulation significantly reduced the incidence of
catheter-related DVT (p = 0.035)，with no difference between warfarin and LMWH. Safety was good
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治疗相关因素
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Cancer Chemother Pharmacol. 2013 Jul catheter-related deep vein thrombosis in cancer patients with low-dose warfarin, LMWH, or control: a randomized, controlled, phase III
但：获益和风险评估的证据仍不充分。
治疗 2013 ASCO ：
门诊肿瘤患者不建议预防性抗凝治疗（强）
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再发VTE的治疗（2013 ASCO）
增加低分子肝素的剂量：增加25%-50%有效率
- 90%患者有效 -＜5%出现出血并发症
下腔静脉滤器植入：不能治疗高凝状态或减轻症状
-可引起更多DVT、静脉性坏疽 -不能降低死亡率、不能减少住院天数
哪些肿瘤患者易并发VTE？
——风险因素
治疗
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风险因素
2013 ASCO
患者相关因素
肿瘤相关因素 治疗相关因素
生物学标记 治疗
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患者相关因素
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老年人 种族（北美高于亚洲人种） 既往VTE病史 肥胖
并发症（感染、肾病、肺疾病）
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肿瘤相关因素
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原发灶(如胰腺、脑、膀胱、肾等) 组织病理学（腺癌＞鳞癌） 转移 从最初确诊的时间间隔 最初3-6月风险最高
抗凝禁忌 LMWH抗凝仍出现再发VTE
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新的抗肿瘤药
UFH LMWH
生存期
抗肿瘤 作用
修饰
抗凝 抗肿瘤
肝素 衍生物
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总结
1、VTE是肿瘤患者常见并发症之一 2、肿瘤患者应定期进行VTE风险评估
3、根据风险评估，给予适当的预防性抗凝治疗
4、LMWH 是目前预防和治疗 VTE“最好”的药 治疗 物
新确诊 完全或部分好转后又进展 可自由活动
治疗
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风险评估
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Khorana-化疗相关VTE风险预测模型
预测癌症患者死亡风险
治疗
总分≥３为高危；1-２分为中危；０分为低危
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门诊Ay评分

Khorna评分+DD2+P选择蛋白
每增加1分， 死亡率增加56%
治疗
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如何预防VTE?--首选肝素类药物
1、Thromb Res，2010 2、cancer control，2005 3、2010 NCCN 4、2007 ASCO
治疗
4
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NCCN
ASCO
ACCP
但
多数肿瘤科医生仍然低估了肿瘤患者 VTE 的发病率及其对患者结局的影响， 很多肿瘤患者并未采取有效预防措施。
制定了肿瘤患者防治VTE 的相关指南
静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism, VTE)
肺栓塞（PE）
浅静脉血栓 狭义：VTE = DVT + PE 内脏静脉血栓 同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式
VTE
治疗
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流行病学 静脉血栓栓塞症（VTE）
——肿瘤患者第二位主要死因1
• • • •
VTE患者中1/5为肿瘤患者2 肿瘤患者VTE发病率较普通人群高出5倍3 VTE在恶性肿瘤患者中的发生率为４％-2０％4 尸解发现,50%的恶性肿瘤患者体内有血栓形成
低分子肝素
治疗
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肿瘤患者术后VTE风险(NCCN)
治疗
Agnelli et al.Ann Surg 2006
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门诊患者
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SAVE-ONCO研究2012
超低分子肝素
semuloparin
3212例局部晚期/转移的实体肿瘤(肺、胰腺、胃、结直肠、膀胧或卵巢)
结果：预防性应用semuloparin能减少症状性VTE事件
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CONKO-004： LOGO 依诺肝素伴化疗治疗晚期胰腺癌
晚期胰腺癌患者VTE的发生率高达17%-30%，容易预后不良。
减少VTE发生，可能改善晚期胰腺癌的预后。
312例晚期
胰腺癌患者
试验组：使用依诺肝素 100IU/kg，每天一次， 持续3月，以后每天 4000IU维持，同时 姑息性化疗。 对照组：化疗同时， 未使用依诺肝素